IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: JUAN CARLOS VALERO ORONA

NOMBRE: ESMERALDA CASTAÑON RAMIREZ EDAD: 19 AÑOS SEXO: FEMENINO
TIPO DE SANGRE: O-
EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: PROMOTORA DE EDUCACION
LUGAR DE ORIGEN: EJIDO TEJABAN DEL ESFUERZO
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO TEJABAN DE LA ROSITA, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: PREPARATORIA COMPLETA
FECHA DE ELABORACIÓN: 07 MAYO 2014 HORA: 09:13 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: VIVE, NIEGA PATOLOGICOS
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: VIVE, NIEGA PATOLOGICOS
Hepatopatías, HERMANOS: 2, VIVEN, APARENTEMENTE SANOS
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: NINGUNO
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA RURAL DE ADOBE. CUENTA CON AGUA, LUZ. CON FOSA SEPTICA
ZOONOSIS: VACAS, AVES, PERROS, MARRANOS, GALLINAS
PROMISCUIDAD: NEGATIVA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, PATOLOGICOS NEGADOS
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
CIRUGIAS NEGADAS
alergia a medicamentos, HOSPITALIZACIONES NEGADAS
transfusiones, alcohol, TRANSFUSIONES NEGADAS
tabaco, drogas
TABAQUISMO NEGADO
ALCOHOLISMO NEGADO
ALERGICOS NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARCA: 12 AÑOS RITMO: 30 X 7 FUR: 15/12/13 IVSA: 19 AÑOS NUMERO PAREJAS: 1 G: 1 P: 0 C: 0 A: 0 FUP: -- MPF: NINGUNO

PADECIMIENTO ACTUAL

FEMENINA DE 19 AÑOS, ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL PRENATAL, CON 20.4 SDG POR FUR Y ULTRASONIDO. AL
INTERRROGATORIO DIRECTO PACIENTE SE REFIERE ASITOMATICA. NIEGA SIGNOS DE ALARMA
 SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia NINGUNO
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, INTERROGADO Y NEGADO
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales

FC: 76 lpm TA: 120/70 mmHg FR: 18rpm Temperatura: 36°C Peso: 72 kg Talla :1.62 mts
IMC: ----

Exploración general (hábitus)

FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, REACTIVO, ORIENTAD Y COOPERADOR. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE MUCOSAS

Exploración regional
Cabeza SIN DATOS PATOLOGICOS
Cuello SIN DATOS PATOLOGICOS

Tórax SIN DATOS PATOLOGICOS

Abdomen FONDO UTERINO 18, PUVI CON DORSO IZQUIERDO, FCF 145 LPM

Genitales SIN DATOS PATOLOGICOS

Extremidad SIN DATOS PATOLOGICOS

es
Columna SIN DATOS PATOLOGICOS

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

DxTx: 98 mg/dL
Hb CAPILAR: 12.8g/dL
BILLABSTRIX CON LEUCOCITURIA +++

PLAN DE MANEJO
1.- MHD
2.- ALERTA A SIGNOS DE ALARMA

DIAGNÓSTICO ACTUAL

EMBARAZO DE 20.4 SDG + IVU

TRATAMIENTO

1.- ACIDO FOLICO 5 MG CADA 24 HORAS

2.- FUMARATO FERROSO 200 MG CADA 24 HORAS
3.- NITROFURANTOINA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS
4.- CITA ABIERTA A URGENCIAS//CITA EN 15 DIAS

PRONÓSTICO

BUENO

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INFORMA Y RECALCAN SIGNOS DE ALARMA, ESPECIALMENTE SOBRE ESTADOS HIPERTENSIVOS, DIABETES GESTACIONAL Y SANGRADOS
ANORMALES.

MPSS MARIANA ACOSTA RDZ

98054122

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Nombre, Matricula y Firma