Asuhan keperawatan

A. Pengkajian
Nama pasien : Tn. R
Tanggal masuk RS : 1 januari 2015 melalui : poliklinik / igd / Rwi
Tanggal masuk ICU : 1 januari 2015
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 24 tahun
Ringkasan riwayat pasien sebelum masuk icu/iccu hingga saat ini (anamnesa,
pemeriksaan fisik, penunjang)
Tn. R (24th) masuk IGD tgl 1 januari 2015 pukul 03.00 karena kecelakaan lalu
lintas (KLL). Kondisi soporkoma GCS 10 (E3M4V3), TD 70/50 mmhg, N 115x/menit
sinus ritme, P 28x/menit, perifer dingin, CRT >3detik, P battle sign (-), Racoon eye (+),
otorrhea (+), rinorrhea kemerahan (+), ring sign (+), fraktur femur 1/3 distal, perdarahn
++, masuk zona merah. Setelah 3 jam kondisi pasien kesadaran somnolen, TD 90/50-
100/60mmhg, HR 115x/menit, P 28-35x/menit. Dan dilakukan operasi craniotomi dan
revisi fraktur femur.
Setelah operasi pada hari yang sama pasien dipindahkan ke ICU, kesadaran
tidak dapat nilai karena dibawah pengaruh obat (DPO), pasien sudah terpasang ETT
dengan bagging. TD 120/70mmhg, N 100x/menit, SaO2 98%. Intruksi knock down.
Pasien menggunakan ventilator mekanik mode CMV dengan fraksi O2 100%, 5 cm
H2O PEEP, a mandatory respiratory rate 12x/menit dan VT 700ml.
Tanggal 3 januari 2015 ventilasi Tn. R berubah menjadi SIMV 10 FiO2
diturunkan ke 60%. Hasil AGD menunjukan PH 7,355 ; PaCO2 40 ; PaO2 100 ; HCO3
25mmol/L ; BE +1.
Tanggal 4 januari 2015 sedasi distop, FiO2 diturunkan ke 40%, pasien cepat
sadar dan dilakukan weaning aktif. Hasil AGD pH 7,48 ; PaCO2 45; PaO2 100 ; HCO3
25 ; BE +1 dan ditemukan cairan residu NGT pasien merah segar.
Tanggal 10 januari 2015 TD 110/60mmhg, N 120-130x/menit P 35-40x/menit,
AGD PH 7,48; PCO2 25 ; PO2 110 ; HCO3 60mmol/L ; BE +1, SaO2 98%. Hasil lab
menunjukan (+) pseudomonas aeruginosa. luka fraktur femur pus (+).

B. Analisa Data

No Tanggal Data Fokus Diagnosa

1. 1 januari 2015 DS : - Resiko Syok d/d
(di IGD) DO : - kekurangan
volume cairan

1 januari 2015
(di ICU)
2. 1 januari 2015 DS : - Resiko Perfusi
(di IGD) DO : - Serebral Tidak
Efektif d/d Cedera
Kepala
1 januari 2015
(di ICU)
 3 januari 2015
(di ICU)

4 januari 2015
(di ICU)

10 januari
2015 (di ICU)

3. 4 januari 2015 DS : - Gangguan

(di ICU ) DO : pertukaran gas b/d
1. PCO2 meningkat (45mmhg) ketidakseimbangan
10 januari 2. PO2 (100mmhg) ventilasi-perfusi
2015 (di ICU) 3. PH arteri meningkat (7,48)

C. Outcome dan Intervensi

Diagnosa SLKI SIKI

Resiko Syok d/d Setelah dilakukan askep Intervensi utama
kekurangan selama 1x24 jam diharapkan  Pencegahan Syok
volume cairan resiko syok dapat teratasi Observasi
dengan kriteria hasil : 1. Monitor status
1. Tingkat kesadaran kardiopulmonal (frek.
membaik Nadi , nafas, TD dan
2. Saturasi O2 membaik MAP)
(dalam batas normal) 2. Monitor status oksigenasi
3. TD sistolik membaik (AGD, oksimetri nadi)
(dalam batas normal) 3. Monitor status cairan
4. TD diastolik membaik (masukan dan haluaran,
(dalam batas normal) turgor kulit dan CRT)
5. Tekanan nadi membaik 4. Monitor tingkat kesadaran
(dalam batas normal) dan respon pupil
6. Pengisian kapiler dalam Terapeutik
batas normal 1. Memberikan O2 untuk
7. Frek. Nadi dan mempertahan saturasi O2
pernafasan membaik >94%
(dalam batas normal) 2. Persiapakn intubasi dan
ventilasi mekanik, jika
perlu
3. Pasang jalur IV, jika perlu
4. Pasang kateter urin untuk
menilai produksi urin, jika
perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
transfusi darah jika perlu
 Pemantauan Cairan
Observasi
1. Monitor frek. Nadi ,
nafas, TD dan waktu
pengisian kapiler
2. Monitor turgor kulit
3. Monitor intake dan output
4. Mengidentifikasi tanda-
tanda hipovolemia
Terapeutik
1. Dokumentasi hasil
pemantauan
2. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Edukasi
1. Informasikan hassil
pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
Intervensi Pendukung
 Manajemen Hypovolemia
Observasi
1. Memeriksa tanda dan
gejala hypovolemi
2. Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi modified
trendelenberg
Edukasi
1. Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (Nacl
0,9%)
2. Kolaborasi pemberian
produk darah
 Manajemen Perdarahan
Observasi
1. Monitor terjadinya
perdarahan (sifat dan
jumlah)
2. Monitor nilai hb dan ht
3. Monitor TD
4. Monitor intake dan output
 5. Monitor tanda dan gejala
perdarahan masif
Terapeutik
1. Tinggikan ekstremitas
yang mengalami
perdarahan
2. Pertahankan akses IV
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan
2. Kolaborasi pemberian
darah, jika perlu
 Pencegahan Infeksi
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
1. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
2. Pertahanan teknik aseptik
pada pasien beresiko
tinggi
Resiko Perfusi Setelah dilakukan askep Intervensi Utama
Serebral Tidak selama 1x24 jam diharapkan  Pemantauan TIK
Efektif d/d Cedera perffusi serebral efektif Observasi
Kepala dengan kriteria hasil : 1. Monitor peningkatan TD
1. Tingkat kesadaran 2. Monitor iregulitas irama
membaik nafas
2. TIK dalam batas normal 3. Monitor penurunan
3. TD sistolik membaik tingkat kesadaran
4. TD diastolik membaik 4. Monitor
(dalam batas normal) ketidaksimetrisan respon
5. Refleks saraf membaik pupil
Terapeutik
1. pertahankan posisi kepala
dan leher netral
2. dokumentasi hasil
pemantauan
Intervensi Pendukung
 Pengontrolan Infeksi
Observasi
1. Identifikasi pasien yang
mengalami penyakit
menular
Terapeutik
1. Terapkan kewaspadaan
universal (cuci tangan
aseptik, menggunakan
 alat pelindung seperti
masker, sarung tangan,
pelindung mata, wajah
dan apron)
2. Sterilisasi dan desinfeksi
alat-alat, furnitur lantai
sesuai kebutuhan
3. Berikan tanda-tanda
khusus pada pasien
dengan penyakit menular
Edukasi
1. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
2. Mengajarkan etika batuk
dan bersin
Gangguan Setelah dilakukan askep Intervensi Utama
pertukaran gas b/d selama 1x24 jam diharapkan  Pemantauan respirasi
ketidakseimbangan tidak terjadi gangguan Observasi
ventilasi-perfusi pertukaran gas dengan 1. Monitor irama, frekuensi,
kriteria hasil : kedalaman dan upaya
1. Tingkat kesadaran nafas
membaik 2. Monitor pola nafas
2. Tidak ada dispnea 3. Monitor adanya produksi
dan bunyi nafas sputum
tambahan 4. Monitor adanya sumbatan
3. PCO2 dan PO2 dalam jalan nafas
rentang normal 5. Auskultasi bunyi nafas
4. Tidak ada takikardi 6. Monitor saturasi oksigen
5. Ph arteri dalam batas 7. Monitor nilai AGD
normal Terapeutik
6. Tidak ada sianosis 1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur dan
tujuan pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan ,jika perlu