UNIVERSIDAD PRIVADA CÉSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIA MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

XII CICLO: MODULO PREINTERNADO

HISTORIA CLINICA DE UN RECIEN NACIDO

Fecha de ingreso: 18/11/18

Nombre: CR RN Fecha de nacimiento: 17/11/18 Edad: 6 horas Sexo: Masculino
Domicilio: Porvenir
Lugar de nacimiento: CS MATERNO INFANTIL
Informante: Personal de salud
ENFERMEDAD ACTUAL
Molestia Principal: Dificultad respiratoria, convulsiones
Tiempo de Enfermedad: 6 horas
Forma de Inicio: Brusco Curso: Progresivo
RN producto de parto eutócico con historia de parto prolongado y con líquido
meconial ++/+++ y que necesita ambú con VPP para que tenga una ventilación
espontánea y presenta dificultad respiratoria que progresa hasta llegar a tener
cianosis de uñas y labios , observando el personal de salud movimientos de tipo
chupeteo y supraversión ocular aprox de 20 seg por lo que le administran
oxígeno, le colocan una vía ev y es referido al Hospital Belén para su manejo,

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: No evaluado. Orina: presente
Deposiciones: No ha presentado

ANTECEDENTES
Prenatales: Controles durante su embarazo: 8 . No se reporta enfermedades
importantes durante su gestación. Se reporta Ruptura de Membranas
aproximadamente 4 horas antes de nacer. No se reporta fiebre materna ni
molestias urinarias. Natales: Producto de parto vaginal, con circular simple al
cuello. Nació en el Centro de Salud Peso al nacimiento: 3,800gr. APGAR de 5 al
minuto y 7 a los 5 minutos, con líquido amniótico meconial,, regular cantidad. EG
por CAPURRO: 38 sem.

Familiares: Padre de 28 años. . Ocupación: Comerciante.

Madre: 23 años, primaria completa. Ocupación: Ama de casa. Ambos
referidos sanos.
Hermanos: mujer 6 años
Ingreso mensual: 1300 - 1600 soles
Vivienda: De adobe, tres habitaciones, toda la familia duerme en una. Cuenta con
servicio de agua y luz eléctrica. Cocinan con gas. Tienen silo.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: T° 37.0°C FC: 136 latidos /min FR: 78 x min
respiraciones/min PA: Sat O2: 90% ( FiO2 21%)
SOMATOMETRIA:
Peso: 3.3 Kg Talla: 50 cm
APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE:
Mal estado general, actividad disminuída, llanto disminuído, acrocianosis, con
signos de dificultad respiratoria, tiraje intercostal y subcostal , quejumbroso ,no
ictericia, llenado capilar 2-3 seg.
EXAMEN REGIONAL:
Cabeza: Cráneo normocéfalo. Fontanela deprimida
Piel: Turgencia y elasticidad disminuida. , palidez leve y cianosis ungueal y labios
que desaparece con oxígeno por cánula binasal
Mucosas orales secas +/+++
Orofaringe: No congestiva
Aparato respiratório. Tórax algo enfisematoso, com respiración ruda, no se
ausculatan crepitantes.Moderado pasaje de murmullo vesicular
Aparato cardiovascular: Ruídos cardíacos rítmicos, regulares Se ausculta soplo
sistólico II / VI en mesocardio. Pulsos periféricos palpables, sincrónicos, de regular
intensidad.
Abdomen: Globuloso, depresible, no distensión abdominal. Ruidos hidroaéreos
disminuídos, hígado palpable a 2 cm DRCD, con AH: 6 cm, no se palpa bazo,
timpanismo presente .Cordón umbilical con leve tinte verdoso.
Genitales: Testículos descendidos, pene sin alteraciones
Aparato Locomotor: Extremidades normales, Barlow y Ortolani (-)
Neurológico: Tono muscular levemente disminuído , pupilas isocóricas, reactivas,
no signos de focalización, responde a estímulos dolorosos. Reflejos
osteotendinosos .presente. Moro presente.FA: Ligeramente deprimida.
Exámenes Auxiliares:

Hm: Leucocitos 23500 Ab: 05 Seg:60 E:2 M:10 B:0 L: 28

PCR: 6 mg/dl Glucosa: 49mg/dl Hto: 63% Rx de tórax PA: Opacidades

bilaterales hiliofugales

Metodología:

1.- Elaborar relación de datos relevantes

2.- Plantear problemas de salud

3.- Cada problema de tener una o más hipótesis diagnóstica( la principal y dos
diferenciales)

4.- La Hipótesis diagnóstica principal se acompaña de su respectivo:

- Plan Diagnóstico

- Plan de Tratamiento.

- Plan Educativo: (Incluir acciones a realizar en la familia y comunidad)