IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Catedra de Chirurgie, ortopedie şi anesteziologie pediatrică

Șef catedră: Gavril Boian, d.h.ș.m., profesor universitar

Referat
Atreziile și stenozele
intestinului subțire

Coordonatorul grupei: Revenco Ina

Studenta: Rîșnic Doina, M1410

Chișinău 2019
 Atrezia si stenoza duodenului
Definitie: malformaţie congenitală caracterizată din punct de vedere anatomo-
patologic prin lipsa completa (atrezie) sau incompleta (stenoza) a unui segment
duodenal sau transformarea lui într-un cordon fibros, fără structură şi lumen, iar
clinic printr-un sindrom oclusiv neonatal.
Incidenta: 1/5000 nou-nascuti.
Etiologie:
Mecanism intrinsec:
1. Dereglarile de recanalizare ale duodenului in saptamina 8-11 de gestatie
(teoria lui Tandler)
2. Rezultat al perforarii intrauterine, determinate de mucoviscidoza, volvulus
3. Genetic (autosomal recesiv).
Mecanism extrinsec (specific stenozelor):
1. brida Ladd (aderenta a ligamentului parietocolic drept)
2. pancreas inelar (intretaie portiunea a II-a a duodenului)
3. pseudochistul de coledoc
4. duplicatia duodenala
5. vena porta preduodenala (traiect anormal)
6. pensa aorto-mezenterica.
Patogenie:
Dilatarea si dereglarea functiei motorico-evacuatorie a segmentului aferent cu
micsorarea in diametru a lumenului segmentului eferent:
 Se dezvolta ocluzie intestinala cronica, care cauzeaza hipertrofia
tunicii musculare a segmentului aferent
 Creste pragul de sensibilitate a baroreceptorilor fata de presiunea
din lumenul intestinal
 Modificari atrofice si sclerotice in regiunea fragmentului orb
N.B! In caz de efectuare a decompresiei intestinale in timpul operatiei, se poate
conditiona dezvoltarea atoniei intestinului!
Clasificarea atreziilor intestinale:
-tipul I, atrezia membranoasa, este cea mai frecventa forma de atrezie pe duoden.
Lumenul este blocat de un diafragm format din mucoasa intestinala. Segmentul
proximal este hipertrofiat si dilatat. Brusc apoi duodenul se ingusteaza pana la
dimensiunea unui creion.
-tipul II, atrezia cordonala in care segmentul proximal dilatat si hipertrofiat se
continua printr-un cordon fibros fara lumen cu duodenul subatrezic ingustat.
-tipul IIIa, agenezia duodenala, cand intre segmentele inchise ale duodenului nu
exista nici o legatura. Partea proximala este mult dilatata si are peretele
hipertrofiat.
-tipul IIIb, scurtare evidenta a ansei intestinale, iar mai jos de atrezie, intestinul
subtire cu mezoul sau sunt situate in spirala („coaja de mar”, „pagoda”)
-tipul IV, atrezii multiple sub forma de „margele”.
Tabloul clinic:
Atrezia duodenului fiind o ocluzie inalta, se manifesta de timpuriu. Simptomul
dominant este varsatura bilioasa ce apare in toate cazurile si se repeta des din
primele 24 de ore ale vietii. In caz de obstructie cu sediul supravaterian, din
lichidul varsat lipseste culoarea bilioasa (sub 10% din cazuri). Varsaturile sunt
frecvente si reduse cantitativ. Exista foarte putine alte cauze care provoaca
varsaturi bilioase si sunt usor de aflat. Ocazional apar in hemoragia intracraniana si
foarte rar in asa-numita gastrita meconiala. Varsaturile duc rapid la deshidratare,
alcaloza si pierdere in greutate. Starea generala se altereaza rapid si grav (in 2-3
zile). Constipatia este un semn important, scaunul meconial lipseste. Dupa
stimulari rectale poate aparea o cantitate mica de materii fecale colorate cenusiu
murdar.
Stenozele duodenului atat cele intrinseci cat si cele extrinseci se manifesta clinic
variat in functie de calibrul lumenului duodenal. Daca lumenul intestinal este
ingust simptomatologia clinica se confunda usor cu cea din atrezie. Evolutia este
nefavorabila in totalitatea cazurilor. Varsaturile bilioase si alterarea starii generale
duc la pierderea acestor cazuri in timp relativ scurt. Daca orificiul stenotic este mai
larg varsaturile se manifesta in zilele, saptamanile sau lunile ce urmeaza. Ele sunt
mai rare si au continut alimentar. Adeseori varsaturile apar in episoade de cateva
zile sau saptamani. In cazul stenozelor mai largi tranzitul intestinal meconial apare
normal sau in cantitate mai redusa. Copiii sunt constipati si dupa crizele de
varsaturi apar uneori perioade diareice. Sunt distrofici, abdomenul este dilatat si se
observa unde peristaltice, de lupta, ale stomacului. La copiii mai mari cu forme
fruste stenoza poate fi tolerata mult timp, cu varsaturi mai rare si hipotrofie
staturoponderala.
Diagnostic: Radiografia toraco-abdominala simpla in pozitie ortostatica
precizeaza diagnosticul. In atrezia duodenului apar doua imagini hidroaerice in
etajul abdominal superior de o parte si de alta a coloanei vertebrale. Restul
abdomenului ramane opac. Aceste inagini caracteristice au fost comparate cu
talerele unei balante. La nou-nascuti folosirea substantei de contrast (bariu)
comporta riscuri pentru ca exista pericolul varsaturii si aspiratiei pulmonare, care
poate duce la deces imediat. Acest accident survine mai frecvent la prematuri.
Substanta de contrast aspirata produce atelectazii si pneumopatii chimice. Aerul
patruns natural in tubul digestiv, ofera un mediu de contrast bun si lipsit de pericol.
In stenoza duodenului imaginea radiologica este mai greu de interpretat.
Punga duodenului deasupra obstacolului este mai putin dilatata. Aerul trece prin
orificiul stenotic si pneumatizeaza intestinul. Uneori pentru precizarea
diagnosticului suntem nevoiti sa recurgem la radiografie cu substanta de contrast.
Pentru atenuarea reflexului de voma, substanta de contrast se va introduce in
stomac printr-o sonda trecuta prin nas. Dupa expunere substanta de contrast se
aspira pe cat posibil. Imaginea in taler de balanta apare si in aceste cazuri. In
functie de dimensiunile orificiului stenotic, o cantitate mai mare sau mai mica de
bariu trece in restul intestinului. Cand bariul se opreste in prima ansa jejunala sub
forma de tirbuson, este vorba de un volvulus intestinal.
Diagnostic diferential: In atrezia inalta de intestin, jejunala, varsaturile au aceeasi
frecventa si acelasi aspect. Distensia abdominala este mai evidenta. Radiografia
cuprinde o arie mai mare de nivele hidroaerice. Malformatiile cardiotuberozitare
(hernia hiatala) in care varsaturile alimentare apar de la nastere, au adesea striuri
sangvine si dispar in pozitie inclinata.
Tratament: duodeno-duodenoanastomoza.
In atrezia tip I se efectueaza rezectia diafragmei prin duodenotomie longitudinala si
inchiderea transversala a duodenului.

Atrezia si stenoza jejunului si ilionului la copil

Definitie: malformaţie congenitală caracterizată din punct de vedere anatomo-
patologic prin lipsa completa (atrezie) sau incompleta (stenoza) a unui segment al
jejunului sau ilionului sau transformarea lui într-un cordon fibros, fără structură şi
lumen, iar clinic printr-un sindrom oclusiv.
Incidenta: 1:5000 n.n vii, distributie egala intre sexe.
Rar se asociaza cu : boala Hirshprung, fibroza chistica, malrotatie intestinala,
sdr.Down, malf anorectale, vertebrale, de tub neural, cardiace.

Etiopatogenie: dereglari de vascularizare a duodenului in perioada intrauterina

(volvulus, invaginatie, strangulatii ale mezoului de cordoanele embrionare).
Macroscopic: intestin supraiacent marit in volum, destins, peristaltica deficitara;
intestin subiacent hipoplazic, cu lumen prezent.
Tablou clinic de ocluzie intestinala inalta sau joasa, in dependenta de localizarea
obstacolului:
 Varsaturi bilioase – cu atat mai precoce cu cat ocluzia e mai inalta
 Distensie abdominala – uneori asimetrica; mai accentuata in ocluziile joase
 Icter
 +/- Esecul eliminarii meconiului.
Diagnostic:
Antenatal - polihidramnios 24% din cazuri
- anse dilatate
Postnatal
Radiografia abdominala:
- aerare normala a stomacului
- imagini hidroaerice grupate in partea centrala a abdomenului
- calcificari meconiale; pseudochist meconial
Irigografia – microcolon functional.
Diagnostic diferential:
Alte cauze de obstructie intestinala
• Malrotatia +/- volvulus
• Ileus meconial
• Duplicatie intestinala
• Hernie interna
• Atrezie colon
• Ileus paralitic
• Aganglionoza colonica totala
• Prematuritatea
• Hipertiroidismul
Tratament:
In atreziile jejunului si ilionului cel mai des se recurge la aplicarea anastomozelor
termino-terminale.
In cazurile sindromului de “pagoda” se recomanda efectuarea jejunoplicatiei cu
aplicarea ulterioara a anastomozei termino-terminala, sau reconstructia dupa
Santulli (anastomoza intre capatul terminal al fragmentului eferent cu peretele
lateral al celui aferent, capatul terminal al caruia se scoate pe peretele anterior al
abdomenului sub forma de stoma).
In cazul cind efectuarea anastomozei nu este posibila se recurge la aplicarea
ileostomei dupa Mikulcz.