Sunteți pe pagina 1din 186

Lidia NICA LDANGIU Radu MIHAILESCU

BAZEI,E 6I,IIUOE

PS I MOI}ERI{E

,cfiffirz o dIru. .

r llllll;;Tt.rcar.trl
llllll gi,;:Vr"b*"',
Bucure$ti 2003

r
I
F
;

s
;
Descrier-ea Cll' a Bibliotecii N::{ionale a RomAniei
;
L IlAlic!Ll, l-ttllA li{C,t
Bazeie clinice ale psiilia{riei moderne /
L r d j a Ni ca- iJclan gi u, .liLach-r lu'l i hdi lcsc u ;
Bucure5ti: Eiijtura Universitzitii Titli lvlaiorescu, 2003
p;cnl
Bibiiogr. ;

ISiIN 973-ii62'12-9-5
;

s
r|
r|
rr
Tipdrit la S.C. ii4edeea Company S.R.L.
Str. Tunari nr. I l. Sector 2, Bucuregti
Tel: 021 212.49.51 I
I
I
-Y--\
I
I
, t.-,1 , "
O Copyright 20fi3
Toate drepturile asupra acestej editii suni rezervate edihrrii.

L
E
fJ ,'4

,-..* ., I ;.::
i" t* -i-
'' !.'
-"i 1:

\..j
Cuprins

Capilolul I .
Introducere Pag. 3
Capitolul 2.
Personalitatea normald gi Pag. l7
patologictr

Capitolul 3.
Diagnosticul in psihiatria Pag. 3l
moderni
Capitolul 4.
Semiologia psihiahictr Pag. 5l
Capitolul 5.
Sindromologie psihiatrici Pag. 99
Capitolul 6.
Terapia in psihiatria modernl Pag.l49
B ibliogra{ie selectird Pag,l77
CaPitolul 1' lntroducere

al
o
-" Scurt istoric Psihiatriei
la sfdrpit de miteniu
,rr*tttt psihiatriei
o ConcePiiabio-Psiho-social'a

"i: ^JH
nd inle i *"1
*:;;;",r; j -il:'T I
i n pofida te i: ;.fi]"il-,'""ilJ
rbmdne valaott" o'-"-";.,,
disciplina medicall sru
"'r,, r 18991: stiinla b{Ef ll!:Sjffb--"
g!,lt' aParutd in
' u"^;;;"';;tatului
F..':l-lltl":llllli
bolilor psihice esre susrinuta,
in primul rdnd, de
arsumcntc'l'u:n':,"]:t'"'
ftrartc costisltoarc'
i*portunlu n nalional sunt
cr studiile epidemiologice
*':':".":.i",t,. race cstimiri
;;;;";".rsd unui astfel de dcmers' ;;:,"
r"t face
Totugi' sc pot
cs

Pufine pri iqi permit t'*Ut' "tt"'t6


p-n ex'1rapo'1ar'::i::l1i
raportam la datele turniz
T'#,:T*:,:'l;:ffi:ru;;f,':il"1"::.;
pg$#*-E$'tpp.$gjf7*
ltfe-jry r-. viattr) u botilo,
pr-evalqirta
e"ttr".du (suA),

este de
urare Psihic6 ?)
uu tuu uolrnu Romdnia (aproximativ
16
ffi-"oun" la nivelul populaliei
ao.ie din
atare' recand
?0e1i,::1t::rra pe 6 luni (aoceptind-o ca
^p:g''*!'"
,tJfllt"
milioane a"
de oameru) $1 aplit
9i &ptrcauu
ro'" de prevalen|r
rata
I, .
l,^ r^ta
rat[ (cregte
creste propodional cu densrl'lreo
densttatea
-^.^*o
-^^^cti rata
de ipoteza conform cereia aceastl de aststare
deci abstraclie 000 de persoane cu necesitXfi
*
tt^ttt "ttdr de 3'200 elaborat de
factorilor de stres) sd facem un "calcul
de necesitate"'
de psihiatrr
psihiatric[ in urmdtoarele 'il;;;-t existtr aproximativ 800
(Mih";;;tt' 2000)' in Romdnia
alttr lucrare
noi int 'o
pcntru adu,ri,,", .,
:::"il,::i':."fl ;*:: :"til' J ;T":"'T:lll*
infantila) oblinem pe zi cu
ncuropsihiatrie
"T pe lun[, peste 16
:t:"-^"::',":.amn[ 500

;;";' "llli1;::''":::.',,'.,-fi^:,T"f;u-
si lucreze Ut
o."*o 30 de minute unui
ca toate cele 8
ore
cr.rndilia ca psif,ia'.rul :':":':^.-^,r.,nat\ insearnna
intemalional)
ci 3:"c sub standardul
bolnav (ceea
3

lntroducere
CaPitolul'1'

o Scurt istoric "t o:t::l::'.rn


de nrileniu
o Bilanful Psihiatriei
o ConcePliabio-Psiho-socrata

in TT jffi:;'J*:.j ;Hff.,"""il.:'i::J:'T':iill
pon<ia tendinlei
psilice-(nriqtqtg)
;;#;;t medicall 'ut*u Yut1t" rau trrqi), Etiinla boiilor
in ? gasd "-
edilie a trataturui '
k raenclin, aplrutd
^Ftrotioiu"-"-tt* rlogrce.
rAnd, de argumente epidcmic
este sustinut[,
in primul
',H: ;.] :il: ;
ffi;: X :;'[ffi;, " o'.' :: ";:"JTff
**' "'"
*'

pri iei permit logistica


**t1:":r:,1i** ,"" nalionale riguroase' Dacd ne
Pufne
(NIMH)' de ra
o'*'*o"otu""f"ili:::"T.:H:t
la ele
dattTlll ffi' "'
on"n'ut Hearth
-q'"-*1Pi-cgtsJ;3'
fe *,
'^*un,'. (su A), qrelai:l!:-- in e.e*rl0gjgl-Pvs::-c*s
ti r

e.d'.rdu o. vea. la un G***rr"-pg*Syty:t'*


^, .,
6 luni
Prevalenla Pe
'/ -- de
nsihicl ?) este
tulburare' psrtrr\'o
arele 6 luni o
-au sau vo:- (aproxru""' ("pt"*it":ll^1:
(cite persoane au jt:
ffiro*. . , .,onulatiei aouie din Romdnia
adulte
::'^:;;;-e1u1
-:-.-r,rl populaliei
ca atue' ncdnd
(aoceptind-o
p**r*ta p' 6 luni
*#*#iil"";ff;;;;;' *"" aceastd ratl creqte propo4ional
cu densitatea
ipoteza
deci abstriclie
de ""t"'""" de persrcan:iil":#':il::;
factorilor de stres)
* tt*U' de 3 ZOO 000
'""tn'

::[i]*:*r;::#:'';ll#:#*iT:**r[:,'"rf;,":;
:";;:::1,*,:,xx,:i":"'.l{ili: ii*k:::g:: unur
;;;, r ns'rfatru,'l:i,:,".:.':l',rffi:iT.,ffi"-o..ro
s6 lucreze
30 de minute
ce toate cele 8
ore
condilia ca psihiatrul : ::ffij;al)
intemalional
inseamntr
csle sub standardul
bolnav (ceca cc
t
t
4

::. '...:.:.: .r: ;:.iuncd ale psihiatmlui ar fi cheltuite pe cazurile noi gi deci, niciunul
:-: -:: :l:i::
'.'ii: r:.3 r::ediar
::--::n1i nu ar putea fi rev[zut in urm5toarele 6 luni.
cd nu tofi acegti oameni ajung la psihiatru. Este adevirat. t
T':.r';r:ril:
"bsenalia
psihice sunt rrareori recunoscute ca atarc ai de la inceput de purtdtorul lor. De
J
obrcei sunt sesizatc doar unele manifestdri dc orclin somatic ai, la rdndul lor, ac€stea sunt
supuse unur proces de intcrpretarc .st.ti generi.r, cic rcprezcntire in funcfie de gradul de
t
culnrrd al persoanci in cauzi. Urmarca csitc u$or dc intrezdrit. prima vizitd pe care o fac
acegti suferinzi csle la rnedicul tle mcdicinir gcncrali sau chiar la un spcciaiist somatician.
t
Se cstimeazl cd frecvenfa tulburirilor psihice, singularc
consultaliile dc mcdicini gcncrali sc apropic dc 50%.
sau in comorbiclitate somaticd, in
t
concluzia cstc de ciourcniul cr.idenlci. Absolvcnhrl unci racultrfi de medicind, mai ales
unul carc va practica rrcdicina in urmirtorul rnilcniu, are nevoie de o solidd formare t
psihiatricd.
t
Scurt istoric al psihiatriei.
t
t
Ca gi in cazul altor gtiinfe ale uma'-nului, istoria dczvoltdrii psihiatriei arunctr o lumintr
l[muritoare asupra conlinutului insugi al psihiatrici. Fdrd a ne substitui studiului cle

specialitatc vom incerca sd parcurgem cdteva repcre istorice semnificative.


CuvAntul psihiatrie se pare cd a fost inventat de J. C. Reil in 1802, cu o construclie
t
etimologicd greacl (psyche - suflet, iatros, iatrcin - medic, vindecare) gi ortografiat
inilial conform normelor de atunci ale limbii germane. Cdliva ani mai tarziu (1809) il
I
gdsim intr-o versiune francezd. Totugi abia peste jumiiate de secol cuvdnh-rl psihiatrie
tinde si inlocniascd termenul consacrat pdnd atmci de medicind alienistd. t
Preocupdrile pentru bolile sufletului gi ale minlii sunt insd cu mult mai vechi. Astfel, in
teracotd" il
II
"Cn4ile de este descris ca o
tulburare psihicl S"$qrgq&_.tiy4;Biblia descrie suferinla de tip "maniaco-depresiv" a
regelui Saul precum gi legendarele accese licantropice (credinla deliranti de a fi
transformat in lup) ale lui Nabucodonosor.
Parurtele nrcdicinii, Hippocrate (450

ie
.'--:---'=:-*-*&. tempcramentald
tipc,l-,._e

:r:.i:-tului
- 377 i. Hr.) a avut o pasiune cu toful particulara
pentru dimensiunea psihologicl a suferinfei umane. Celebra sa teorie a umorilor descrie

bazal\ pe jocul a patru umori. Este de relinut cd etimologta


nteloncctlie este de sorginte hipocraticd melas kole, bila neagri). Este foarte
c'

ti
I
5

important faptul ca lcoaia hipocraticd localizeazd corect (cerebral) sediul gAndirii, al


moralitdlii 9i al delirului. Pe de altd parte, in pofida unor descrieri magistralc asupra crizei
isterice, teoria "etiopatogen ici" a uterului migrator rdmAne doar pentru pitorescul ei in
istoria medicinii.
Asclepiade din Bittinia (130 - 56 i. Hr.) a diferenfiat halucinaliile de iluzii Ei a introdus
un termen care va face epocd, alienatio ntentis. Areleu din Capadochia (81 - 138 d. Hr.) a

descris foarte exact simptomatologia episodului expansiv (maniacal) ca gi echivalenfele

somatice ale depresiei. Galen din Pergam (129 - 201 d. Hr.) a scris un admirabl "Tratat
despre pasiunile gi defectele sufletului".

Erul Mediu prilejuiegte o tragici interferenfd religioasd. Ideea c[ boala, in general, este o

pedeapse divinl blocheazd practic orice dezvoltare medical[. Boala mintali este insd
consideratd ca frind expresia poseddrii satanicc de unde apare soluJia cxorcizirii. Femcile
"posedate" sunt considerate wljitoare gi v6nate cu obstinafie pcntru a fi dcfcritc
mecanismului inchizitorial creat de Papa Innocentiu al Ill-lca in 1199. Exorcizarea
insemna abominabile.!gl5{r,.lJpggli3flg-i\ljlE printr-o monstruoas6 crcatie. manualul
"Maleus maleficarum" scris de c ugdrii dominicani Sprenger pi Kramer. De cele mai
multe ori bietele "wEjitoare" sler$eau prin a fi arse pe rug (autodafeuri).
Str facem observafia cd in zona orlo_9o*I.a.greflllislnJllj bolgvji$hrgi_e,q-{or*l**lg*iti
plljctllggijl ggSl"g]lgi intr-un ldudabil spirit de tolerante,
Curentul renascentist a revigorat cunoa$terea, in general, gtiinta medicali, in particular. in
pohda unor progrese evidente in inlolegerea suferinlei psihice, progrese datorate
indeosebi lucr6rilor lui Sydenham, Plater gi Willis (secolul al XViI-lea), soarta bolnavilor
psihici nu a cunoscut weo ameliorare, depozitarea lor in spafii carcerale alimentdnd in
continuare €onotalia de penitenfi a suferinfei.
O asemenea atmosfertr dar 9i ideile enciclopedigtilor francezi qi, mai ales, spiritul
revolutiei franceze de la 17.85 au favorizat ceea ce s-a numit "pjFg r?glglie in
pstht aft i@ Psihiatrul fr ancez Phi lippgH$L desch ide drumul
umaniztrrii instituJiilor psihiatrice prin desfiinfarea lanfr.rilor de la spitalul Bic6he.
Reforma pinetiand s-a extins in Italia (Chiaruggi) 9i Anglia (Tuke 9i Connolly).
Urmtrtorul pas istoric a fost aparilia primelor legi pentru asistarea bolnavilor psihici.l.n
1838 in FranJa este promulgat{ prima lege privind bolnavii psihici, o lege tipic
republicand, care corlsacra azilul ca institufie de tratament ceea ce, in fond, inseamnl
F
6
)

:.:= -l:: )
recunoa$terea prin lege a statuhrlui de boald pentru suferinla psihicd. Acest n;s

ulterior 9i in Angiia gi Belgia'


)

t
Secolul al XIX-lea, indeosebi in a doua sa jumdtate, este remarcabil de ie.-':-: :t'-.:-
dezvoltarea psihiatriei. Este epoca in care se acumuleazi excepfionale
obsena:;: ;':--::

descrieri minutioase ale marilor sindroame psihopatologice sau ale unor


boli. Es:e :

de e,s3y.1L-s-eyy2!ggig P" acest fond se afirmd principalele gcoli na;ionar:


francezA (Esquirol, Lasdgue, Morel, Magnan, Chaslin 9i allii),
gcoala gcrmana tHc:'-:::-
:-:i
::-:.:
t
Griesingcr, Hecker, Kahlbaum, Kraerclin), englczS (conolly, Prichard.
Maudsler. ''''':;: '
F
scoalarusd(Kandinski'Korsakov,Balinski)giamericanS(Woodward,Brig}am.R"-'.
Beard). in acelagi timp, la noi se afirm5 profesorii Alexandru $ulu 9i Alexandru Ob:e :- a s
intemeietolii scolii romdncqti dc psihiatrie.
Jonctiunea dintre secolcle XIX gi XX estc marcatd de doul mari personaliti]i ale istc;ie: I
psihiarriei: germanul Emil Kracpclin ( 1856 - 1926) 9i ausfiacul Sigmund Freud (1856 -
I
I
r 939).

ln conditiile acumulSrii unei impresionante cantitdli de observaJii clinicc, de escnii


infre
precum gi alc unor semnificativc diferenfe de viziune nosologicd
semiologica,
diversele $coli nalionale aflate in plin proccs de afirmare, se simfea
nevoia imperioasa a
I
I
ale "Tratatului de
unei sinteze clarificatoare. Este ccca ce a fhcut Kraepclin in cele 8 edifii
psihiatrie" (prima edilie ap5rdnd in 1883 9i ultima, postume, in 1921), construind rur

sistem nosografic ce a rezistat mai bine de


jumltate de secol'

Deqi neurolog de formalie, Freud va r6m6ne in istoria psihiahiei


printr-o eleganta
I
modelare a psihicului: id.ul (sinele), ego.ul 9i superego.ul;
patogenic[
printr.o modelare de esen|tr

diverselor categorii de tutburtrri psihice 9i, mai ales' printr'o


a abordare I
terapeuticX aparte, psihoterapia analitic[' S-ar putea adduga
faptul' nu lipsit de
importanfd,cddatoritaluiFreudqipsihanalizeiconceputedeel'psihiatriaapah.uns I
spectaculos in cultura mondiala, indeosebi in filozofie
pg!4glggt
gi artd. Pe bunl dreptate, aparilia

unii teoreticieni "a C.glKIgYgluILe in psihiatrie"'


I
I
a fost consideratd de
conceplii 9i
ln prima jumltate a secolului al XX-lea apar 9i se dezvoltl diverse teorii,
gcoli:

o teoria fenomenologicd (Jaspers, Mayer-Gross, Schneider);


I
o
o
behaviorismul (Watson);
existenlialismul (Binswangwer, Minkowski); I
I
T
r| 7

r o
o
gestaltismul(Le$'in);
psihobiologismul (MaYer);

r| o organodinamismul (Ey) 9i altele.

r Pe de altd parte,
terapii de goc:
in aceea$i perioad[ de timp apar primele terapii biologice, aqa-zisele

I o malarioterapia ( 1917) din paralizia generald progresivd, pentru care Wagner von
Jauregg ( I 857 - 1940) va primi Premiul Nobel in 1927;

r| o insulinoterapia (1932; consta in producerea unei bome hipoglicernice prin injectarea


de insulin[) utilizatE de Manfred Sakel ini]ial in tratamentul toxicomaniilor 9i ulterior

I o
al psihozelor;
qocul cardiazolic (1934; consta in producerea unor crize convulsivante cu ajutorul

! o
acestei substanfe), inventat de psihiatrul maghiar Joseph von Meduna;

terapia electroconvulsivantd (1938; Cerletti 9i Bini o supun atenliei Academici de

T Medicinb de la Roma, sub numele de electro-Eoc);


psihochirurgia (1936, prima lobotomie; pentru aceast[ metod[ dar Ei pentru

t o
inventarea angiografiei cerebrale, Antonio Gaetano de Egas Moniz primeqtc Prcmiul

r Nobel in 1949).
cu exceplia electrogocului (care qi-a diminuat considerabil indicaliile rdmandnd totugi o

I metodi valoroasd) toate celelalte teorii biologice au rlmas de domeniul istoriei medicinii.
A doua jum[tate a secolului al XX-lea va cunoalte ceea ce s-a numit "a l|eia lev,olufie in
psihiatrie", revolutia Ai4ol[armg9!:29!gL
Totul a incepirt ln 1950 cAnd Charpentier a sintetizat clorpromazina (Largactil), utilizatd
de c[he H. Laborit in 1952, in cocteil anestezic cu prometazina 9i petidina' Intrarea

ctorpromazinei in psihiahie are loc prin folosirea sa izolatd in tratarea cu succes a 40 de


(o
cazuri de psihozd acuttr, de cEhe Delay, Deniker 9i Harl, in mai 1952. Clorpromazina
fenotiazinl) este primul neuroleptic (antipsihotic) 9i prezen]a sa in arsenalul terapeutic al
psihiatrilor a schimbat literalmente imaginea spitalelor de psihiatrie. Descoperirea primei
substanle antidepresive, i-njpl4rning are loc trei ani mai tdrziu (l$f)
prin perseverenJa

gi mai alcs rtrbdarea elvelianului Roland Ktihn (acliunea antidepresivd se produce'cu o


larcnla de 2-3 slptirnini). Tranchilizantele apar in l9i1 (ggBB'b*R3gD i^. in 1958 se
descoperr) primrrl tranchiiizanrbenzodiazcpinic, c-I:ic[Kg*!l Doi ani mai tdrziu, este

dcsct-rpcril diazcnamul (Valium). Clasa tirnostabilizatoarelor are o istorie mai aparte


8
I1
deoarece ideea australianului John Catie (1949) dc a utiliza carbonatul de titiu
stabilizarea psihozelor afectir,e a arut nevoie de aproapc doud <.lecenii pdnl ce clanezul
in
I
Mogens Schou a pus la punct tchnica de monitorizare prin dozarca
plasmatice (ceea ce evitd accidcntelc provocate prin acumulare).
concentrafiei a
Utilizarea pe scarl largd a substanleior psihotropc a prilejuit, in afard de beneficiul a
terapeutic evidcnt,
tulburlrilo! psihice.
un
in
fced-back valoros de ordin conceptual asupra patogeniei
acclagi timp au fost impulsionate cercetdrile de psihiatrie I
biologicd, de
etiologic.
la care se aiitcapt[, in continuarc, riispunsuri fimdarnentals de ordin
a
Ptin urmarc, carc cstc bilanful psihiatrie i la sfArgitul mileniului al doilea ?
s
.l\'.
Si rcJirn un rlsnuns sitttctic:
,ffcon..nt,.al: s-a ajuns la conclttzia cir
ordin biokrgic, psihologic_$i stlcill.
psihicir dc
I
,( 2.).,J
\'-r": -:-r- - ; ::*
"*ononlic:
s-it tlcsprins ncccsitatca untrr de l'inilii opcrali']na,lg, atooretice (in afara
a
supoziliilor etiopatogenicc) carc si
psihotic", "cndogcn-- exogcn", "rcactiv
tlcpapcasca dilrotorniilc tradilionale "newotic

- prttccsital".
-
I
(1.) in plan diagrosric: au first adoptate crircrii riguro;rsc ce inciud." D]r !:i
' .J : '-' --+e,*;-,e
calitative]
i
.-#+ ;c
numai variabile
tlc orJin clirric (scnri,rl,,gic1 ci pi varirblc ca!14.q!ry9;-l-19- ju vizi I
si6fit._tmir.,lugicd lcatc simpturnr 5unr ncccsirrc dintr-o listd maximald) fie cu vizd
temporald (intervalul de timp minim necesar pentru a fi validate drept criterii de I
diagnostic).

(1)t.'u0"..,i., o,*Hggiqllg*gq5li!i.*e.{4#qf$ff, o interventie optimd trebuie sl I


"u
fie fdcutd at6t pe versantul biologic (farrnacologic, cel mai Aecvent)' cdt 9i pe plan
psihologic (psihotcrapic) $i social (programe de reabilitare).
I
Organizatoric : componenta curatiy@
psihiatriei comunitare fiind una dintre prioritdlile pentru urmdtorul mileniu, esenta
(de:rvoltarea
I
acestui concept flind tratarea bolnavilor in interiorul societafii, in proximitatea
I
mediului familial 9i profesional,
Sg jttesge-ti llprin
prin programe nalionale qi regionale de sdn[tate mintald.
izotare, iar in plan profilactic

I
parten"
:;"-***
legislativ: inlocuirea concepfiei patg"t45p prin
in plan etic ai-*------.-i--. ***-'*+
riai'Jlui ;ii a alianfei tcrapeuliceo-iar pe rle altd parte pr6tnolarea, printr-o
concepfia

I
lclr::-1ic aclccvatS, nu numai a dimensiunii rcsfrictive (asistarea psihiatricd
I
I
I

involuntara) ci gi, mai ates, a prin prezervarea qi promovarea


{rye-lsrgnllfg$*,
drepturilor persoanelor atinse de tulburdri psihice, a$a cum de altfel a prevdzut 9i
Rezolufia 46/119 a Aduntrrii Generale a Organizaliei Nafiunilor Unite ("Principiile
protejlrii persoanelor atinse de hrlburlri psihice 9i ale ameliordrii ingrijirilor de

sdnetate mintaltr").

Conceplia trio-psiho-sociali
Faptul cd de-a lungul timpului receptarea suferinlei psihice de cltre opinia publicd a fost
marcate de prejudecdfi, mai simple sau mai elaborate, mai mult sau mai pulin congruente
cu diverse, progrese ale cunoagterii gtiinlifice, a creat un "al doilea front", cel al imaginii
bolii psihice.
De departe cea mai prejudiciantd gi chiar terifiantd prejudecatd este aceea conform cdreia
"nu existi boaltr psihicd". ln fond aceasta este esenla cwentului antipsihiatric (un curent
mai degrab[ filosofic decdt medical qi gtiinfific) aplrut in deceniul al 7-lea al secolului
nostru, in fruntea cdruia se aflau americanul Szasz gi italianul Basaglia. Structuratd in
doutr cdrfi ap[rute la 9 ani distan]5 (in l96l "The Myth of Mental lllness" 9i in l970 "The
Manufacture of Madness"), filosofia lui Szasz este, in esenld, cam aceasta: nebunia este
un concept artificial; noliunea de normalitate psihicd a fost creati gi utilizattr pentru a

controla pe aceia care gindesc altfel decdt majoritatea, prin intermediul conceptului de
boal6 mintaltrgi prin intervenlia psihiatrului majoritatea victimizeazl $i opreseazd
dezirmanizant minoritatea 9i c5, in frne, psihiatrii sunt implicaJi, congtient sau nu, in
practicarea unui jalnic confornrism. Cam acelagi lucru, dar intr-o formd mai elaboratd,
spunea gi scria psihiatrul scolian David Ronald Laing (1927 -1989), denunf6nd caracterul

fals-gtiintific al psihiatriei tradilionale ("The Divided Self', 1960; Sanity, Madness and
the Family", 1964) 9i mai ales folosirea psihiatriei ca pe un mijloc de a e)ctrage societSlii
pe aceia care sunt diferifi, sunt altfel. odatd cu hecerea anilor filosofia lui Laing a devenit

mai ponderat?i gi este probabil cd istoria psihiatriei va accepta finalmente opera sa ca pe o


contribufie la explorarea versantului social al psihiatriei.
Una dintre consecinlele gi astdzi controversate a fost desfiinJarea spitalelor de psihiatrie
din Italia.
Lista prcjudecltilor poate continua. "Boala psihicd este ereditard" reprezintd, deopotrivb,
consccinla unor obsenalii empirice indelungate dar qi o exagerare a curenfului
I
10
I
biologizant din psihiatrie. "Boara psihicr este rezultatul
unei dezvoltdri psiholo::;: I
dibtorsionate, in perioada copildriei" constituie un reflex
psihologizante, indeosebi de tipul teoriilor invtrJdrii
excesiv ar teoniir:
sociale sau ar psiholog:e:
I
comportamentale. "Boara psihicd este rezultatul unei
sexuaritS|i anormale" esie
echivalentul folcloric ar exagerlrilor psihanaritice freudiene. ,,Boara
psihicd esre c
I
consecinfd a stresului" reprezintd aglutinarea unor exageran
versiunii exogene a cauzalit5fii in psihiatrie gi, poate, intr-o
teoretice ale partizaniloi
I
I
anumitd mdsurd. o modd
intre{inut{ de mass media.
Fiecare dintre prejudecdfile de mai sus conline o doz[
mai micd sau mai mare de adevdr.
Pentru a infelege cum stau lucrurile astfzi, vom introduce
trei notiuni: I
fl),r;tnerabilitate
2. factor dc risc I
3. etap[ de via]6
Prin vulnerabilitate inle!egem prer!ispozilia intlivirluald. I
a. biologicr (genericd, bi;;;;;;;;*-rr"atic{,
fi
b. psihologicd (personalitate normald, tulburdri de pcrsonalitate)
c. sociali (rnicrogrup, macrogrup)
ziologicd);
I
Prin factori de risc inJeregem factori biorogici, psihrrogici
si sociari a cd.ror acriune
T
asupra indtvidului este grevatd de un anumit risc de producere

a. biologici (conduite adictive, mediu toxic, alli factori


a bolii.
I
I
mezologici, katamentui
medicamentos al unor boli / rezerpina, corticoizii
A
b. psihologici
c, sociali
Ultimele doud tipuri pot fi aglutinate sub geuericul/a ctori
I
de stres.
in fine, etapa de vialr (sau ciclul vielii) este o noliune inhodustr de Erickson, I
I
reprezentand o anumiti secvenld biograficd, {Ertr limite
temporale absolute (exista o mare
variabilitate individuald) cdreia i se poate descrie o anumitd
identitate axioroeicd.
Boala psihictr pare a fi rezultanta celor trei variabile:

Rn = \/Y'rIL'
+ F,./r'\ -r- tr'
L_r sau Ltp=l(v, Fr.Et) I
I
I
I
11

Ne vom strddui, pe parcursul acestui curs, s[ respectdm spiritul concep]iei bio-psiho-


sociale, aga cum a fost cldditA ea de-a lungul ultimelor decenii, relevdnd de fiecare dat?i
elementele semnificative penbu fiecare versant, atdt in plan patogenic c6t gi in plan
terapeutic.

Si schitdm, in cdteva cuvinte, principalele coordonate ale acestor trei axe determinante,
biologictr, psihologicd gi social5, dimensiuni fundamentale ale psihiatriei moderne.

Dimensiunea biologici

I . Genetica.
Este cel mai promil5tor domeniu de cercetare pentru psihiatria mileniului al treilea gi este

probabil cd odat6 cu finalizarea Proiectului Genomului Uman sd avem -prin coroborare


cu studiile specifice psihiatriei genetice- o alt[ imagine asupra etiologiei multor tulburhri
psihice.

Observatia empirictr u ugt.gArii fu.illi"l" a unor tulburdri psihice nu este dg loc nouh. ln
ultimele decenii problema a fost pusb inft-un mod pragmatic: care este riscul
(probabilitatea) de a dezvolta boala in condiliile in care ea exist5 la rudele biologice (de
obicei, pdrinli) ? Studiile "de risc", efectuate dupd o metodologie riguroas[ Si prelucrate
cu ajutorul unor insfumente matematice adecvate, au reugit sd productr unele date
interesante, De pildI, riscul morbid pentru rudele de gradul I este de 24,5%o in tulburarea
afectivd bipolartr, de 18,5% in schizofrenie, de 9,6Vo in tulburarea anxioase paroxisticd
episodictr, de 4,6Yo in anoiexia nervoastr etc.
Calcularea unui asemenea risc nu genereazi inferenle asupra caracterului genetic al bolii,
a<lictr nu reuge$te str discrimineze intre factorii genetici 9i mezologici intrafamiliali. Acest
obiectiv este instr satisfdctrtor atins de studiile pe geryg4ig]_pe adoptati. Constatarea unei
rate de concordanti sernnificativ mai mare la gemcnii monozigoti fa1[ de cei dizigofi
rcplczintd'un argument serios pentru caracterul genetic al tulbwdrii. Spre o concluzie
similarl conduce constatarea unei frecvenfe semnificativ mai mari a tulburlrii psihice la
copiii adoprali provenili din ptrrinli bolnavi in raport cu cei provenili din pdrinti indemni.
Rczultatc cu o semnificafie incd neclarX au produs studiile de tinkage, de citogeneticd gi
dc geneticA molcculartr. Totugi, este aproape cerftr implicarea cromozomilor 5,6,8 gi 22
in schiz-ofrcnic yi a cromozomului I 8 in tulburarea afectivd bipolard.
I
1a a
a
2: Biochimia cereLnaltr
cercetdrile de biochimre cerebrala tlin ultimele
trei decenii au dus la elucidarea cdtorr;' a
noliuni fundamentale pentru acest domeniu: neurosecrelia
neuroransmildtori cerebrali, sirapsa neuronal6 9i
cerebrald' sistemele de
receptorii pre- qi post- sinaptici' a
Neurosecrelia cerebrald priveqte produclia neuronal[
anumit[ specificitate receptologicd' Aceste substar4e
de substarlfe biochimice cu '-
pot fi:
a
I neurotransmil[tori (neuromediatori)
I neutohormonl
a
I neulomodulatori a
Neuromediatoriisuntelibera}ilanivelulfanteisinaptice;iasigur[trarrsmisiainfluxul::
nervos, a$a cum s-a aratat mai sus. Neurohornronii
(TRH, CRf' opioidele) su'::
implicati in fiziologia endocrin;
I
reprezentali de peptide 9i monoamine 9i sunt
Newomodulatorii(neurotensindgiendorfine)Suntelibera|iexfasinaptic,reprezentrl: I
modificatori ai excitabilit[1ii nrembranare a neuronilor
invecinali' se pare ce er'i-':

posibilitatea ca o acceagl substanl5 biochimica str indenlineascd


doud sau chiar toate ce.: I
trei frurctii descrise mai sus
Sistemele de tteurotransnildtori cerebrali reprczinttr interfala cea inai
sensibil'r 3 I
psihiatriei biologice cu pasihofarmacologia' Cei mai
I acetilcolina
cunosculi sunt:
I
I dopamina
I ncradrenalina
I
I adrenalina I
I serotonrna
I histamina t
I acidul gama-an'ino-butiric
I acrdul glutanltc
(GABA)
I
I acidul asPartic
E ncuroPePtidele 9. a.
Pentrupsihofarmacologreceimaisemniflcati'''imediatorisuntacetilcolrr.i
I
serotonira 9i GABA'
catecolaminele (dopamina, noradenalina 9i adrenalina)'
13

cu uo a $1ere a uno
r chestiuni t:-: i";
Este importanta pnn :"::.t ;::'1ffiili"""'*jt
sintetizata riin acid ai:etic 9i colin6'
Acetilcolina este
colinesterazer'
se refac prin ac!iunea se rnctabolizeazA
ATP'
"on"i*"nlii prin decarboxiiare enzimaticd'
0,"
GABA este sintetizat "";;;";"-ic, gama-hidroxlbutiric carc sc ciclcazd
acidul
gi dehi<lrogejare re zultand
prin transaminare

rrlterior.

fu*:tT,::,:l'J:::.Jl:1:fi1#:;1T.,.,1.":l,iJ::il::
a unor colacl
s,rplimcntarl , --:-x -.,,nr1rcnalin[ - ad!9gd!]g..-
:i'ffffil*;;;iu"*.*e*ll=
i"iiiiiiif 'e,t'sintetizatrttffig';;ffi ::::::::;l;1";::ti;,kt'"
, .u r,.,u"nr, u suprinrcntard
a un'lrr tori c'lr I rtc

#STiilJ:J11'Hffifr
relinut,,';;';' pentru fiecare,siT:-:
Este important
de
:::::'j], ;.il,:"''-"" ''
*,*te,izateo''i
7,::",:;::,',:;";:';:';;0",,;;:,
Astfel
l:":::T,,T'1"
existi cel puiin 5 ."J;J."::"i:;'"
subtipuri dc rcceptort
atp'i'n'
inrl:licalii farmacologice '
dopaminici,TsubtipuriOt'"""pto'iserotoninici'3subtipuridereceptoriadrencrgici'2

in care se
;ffi'::i*ffTiil'u""'"'
pentru care dispunem mai degrabl"-*'::;T:"::il:T:"
de modelare mai
o
" mult
complexe' locul in
clcctrofiziologice
re bazaiApe probe vizuale' Este
de o reprezenta
''"
sar., mai pufin
convetlabilb decdt datoritf,
transforml in potential postsinaptic
p'""*O"t
care poteniiaiul U' """trr" transmisia sinapticd
se produce
in principiu
sistJme biochimice.
jocului complex al unor
in trci etafe:
presinaptice de citre
influxul nervos
I invadarea terminaliei
fanta sinapticd
(mediatori chimici) in
r eliberarea unor substanie
a influxului
I transmisia postsinaptictr -- ^-
nervos
T::t
rr
rn terminalia presinapticl duce 1a
tsrrtr'.;;:.";"
de sosirea impulsului
Dupolariz-arca produsd de Na Ei Ca' ccca ""
O"t'
ce determtna
p"'*tuUifitatii pentru ionii
crt$tcrea consccutive " chimic Dupd deplasarea
numdr de molecule
de mediator
unui marc
clibcrarea postsinaptic cu depolari2are
are loc fixarea sa de rcceptorul
mccjrar.rulr:i prin fanti
s-a
sccundarf,.
ipotczd' ttn nrodcl
unidimensional Ultertot
rnilial' o cu
Il<'ttptttriirLt conslitr'rit o

c. ci reJ'rczttrta strucgi'-pr*19jJg!9l3l9Jtl1!9!lio!gle
durlr)rl\rri.rr
t
rr
remarcabil5 specificitate chimica, adaptate fiecdrui sistem de neurotransmisi". nA* -"i, I

::;,iH." ;TiT:1":ffi;:rili:ffi "T"ru;. ;.#'[i " ; r


f::;:#'i::;3tr".."-*1u."," reag6 (rls*!ru de un anumit receptor onu,. ll
;ffil;:;';
fundamental interferdnd
,*'il?"?'';H"#j*Hl;ff
cu "zona aplicati" prin
ff *:-Ti:i::Hf:ffi
conexiunile profunde
f
psihofarmacologia. Aqa cum am ntai subliniat, unul dintre efectele foarte interesar ;: f
progresului in psihofarniacologie este fecd-back-ul conceptual in zona sliopatosenica
I
Astfel, descoperirea neurolepticelor 9i elucidarea acfiunii lor de blocadd dopaminergicd la
nivelul receptorilor D2 au gencrat tcoria dopaminergicd a schizofreniei duRa cum l
descoperirea antidepresivelor au dus la contutarea conceptelor depresiei serotoninergice _--
sau noradienergice. Sigur, lucrurile nu sunt aga simple cum apar in aceastl sintezf. I
intdmpind incr o serie de dincultdli metodologice precum u,o"
|;:]i:il::"ffi:ice I
2. F'lectrof:ziologie gi imagisticI cerebral6 t
Dincolo de rolul discriminant in procesul de diagnostic diferanlial (excluderea ipotezet
organice), electroencefalografia, polisomnografia 9i ?nregistrarea potenfialelor evocate au I
produs informalii interesante
psihoactiv6.
in patologia afectiv[ 9i in dependenfele de substanJd
I
Pe de alt[parte, imagistica cerebrald inalt tehnologica (tomografia computerizat[,
I
rezonanla magnetica nucleartr, tomografia cu emisie de pozitroni sau de "single photon")
contribuie'nu numai la un diagnostic diferenlial corect in suspiciunile de organicitate ci 9i
r
la redefinirea unor supozilii patogenice (de pildd, studiile SPECT -single photon
emission computed tomography- in schizofrenie). t
f)im ensiunea psihologici
Chiar lbcdnd abstracfie de modelul psihanalitic (asumat totugi de o bund parte a t
psiliiatrilor din intreaga Iume), dimensiunea psihologicd a practicii psihiatrice este
evidentd. Pentru a rdmAne in aceast6 relalie cu psihanaliza ar trebui sd ddm exemplul I
psihodinamic al "mecantsmelor de apdrare" (refularea, proiecfia, regresia, formarea
t
I
15

reactivl, deplasarea, iafionalizarea, sublimarea 9i identificarea), folosite pe o scar6 foarte


mare in tentativa & a intelege comporiamentul bolnavutui.

Evaluarea psihologictr a caarlui este o etaptr obligatorie gi, de obicei, este parcursd prin
colaborare cu psihologul specialist in psihologie medicaltr. AceastA evaluare prive$te atet
diversele etap€ secvenfiale ale dezvolt[rii psihologice cdt gi defurirea personalititii
'premorbidb. Acest ultim obiectiv este deosebit de dificil, mai ales in cazul a ceea ce s-a

convenit a fi "personalitatea normald" (vezi capitolul urmtrtor).


Evaluarea psihologicd a bolnavului psihic reprezint6 un proces laborios, in al c6rui
algoritm intrtr un numtrr insemnat de teste psihologice, ufile mai ales in investigarea
personalitlilii (teste proiective) sau a deficinrlui cognitiv.
In fine, sE nu uitdm ci aceagi dimensiune psihologicd este miezul versantului
psihoterapeutic al iratamentului tulburtrrilor psihice, indiferent de modelul asumat sau
mctoda folosittr.

Dimensiunea social6
Unul dinhe meritele oarecum neagteptate ale exagerErilor curentului antipsihiatric
dezvoltat ih anii '60 a fost acela & a fi ahas intr-un mod brutal atenlia asupra dimensiunii
sociale a bolilor psihice. Dezvoltarea psihoterapiilor familiale este consideratd ca fiind o

.emergenftr fericitil gi constuctivd a acestui curent. Este limpede ctr inlelegerea persoanei
cu tulburiri psihice nu poate face abshaclie de studiul relaliilor sale in microgrupul
social, familial 9i profesional.
Tot de domeniul socialuhii este analiza "evenimentelor de viaftr" subiacente patologiei de
stres. ln de constituire a unui ceea ce omul in

:oglqfj! yipt!! qab e_ste sc,&rr?Dgrea, uneori indiferent de semnificafia pozitivtr sau
negativtr a acestei schimb6ri. Pomind de la o asemenea constatare, americanii r. Holmes
qi R. Rahe (1967) au elaborat "Scala de cotare a readaptbrii sociate". Aceasttr scaltr
confine un mare numir de evenimente de viaftr, cuantificate in "unitnfi de schimbare a
vielii" (life change units, LCU). Etalonarea scalei a fost fdcut?i cu ajutorul unui mare
numtrr de cvaluatori, pomind de la valoarea conventionald de 50 de LCU pe care ar
rcprezenta-o cdsdtoria. ln partea superioaril a scalei, se afl[:
I . dccesul partenerului marital 100 Lcu
2. divo4ul 73LCU
I
16 I
3. separarea maritald 65 rcU I
'
'
4. detenlia
5. decesul unui membru de familie apropiat
63
63 LCU
tau
I
6. boaltr sau lezare fizic6 personali
Trebuie fdcutd observalia c[
53 LCU

impactul acestor evenimente de viafl psiho-stresante I


depinde de etapa de viafd pe car€ o kaverseaz{ individul, sau cum a numit-o Eiickson'
"ciclul vieJii" (vezi mai sus). I
Pe de alttr parte, unele teorii de sorginte sociologictr cum este, de pildI, "teoria lnvtrffuii"
(sociale) i9i g[sesc o anumitA utilitate in explicarea unor tulburiri, indeosebi din sfera
a
tulburdr^lor de personalitate.
a
IntervenJia terpautictr pe versantul social remane, inh-un anume sens, piatra de incer''ale
a orictrrei psihiahii nalionale gi este evident cd succezul acestei intervenlii depinde 9i de o
I
factori non-medicali. Procesul de reabilitare (resocializarc) cuprinde o serie

I
serie ,Je de

secvenle, de la apartamentele terapeutice la atelierele protejate, totul in contextui

principial al unei psihiatrii comuuitare.

I
I
I
I
I
a
I
I
I
t
I
17

Capitolul 2. Personalitatea normali si oatologici

Personalitatea normald
o Personalit6!i accentuate
o Personalitatea ilnormalS (tulburdrile de personalitate)

L Personalitatea normald
ln mod paracloxal, necesitatea de a discuta despre personalitatea nornrald derivd tocmai
din afrmarea unei (unor) versiuni patologice, adictr a ceea ce s-a numit tulburarea de
personalitate.
Amatorii de definilii vor fi dezamtrgifi, cu exceplia celor care igi vor aminti cuvintele lui
Samuel Butler, ...Sintagma
' p,g.s9r"tit?t"- !9n""1@, ambele componente ("personalitate" gi
"normald") fiind sursh de inepuizabile disculii gi controverse. in urmtr cu vreo 40 de anr.
un cercetdtor (Mc clelland) inventariase peste 100 de definilii ale personalitdfii.
Dactr este sr urmdrim frul etimologic, afunci s6 sprurem cd prin .,persona" anticii
desemnau masca pe care o purtau actorii penfuu a sugera o anumiltr linearitate
c3lllP.@qMl! caracteriali, un...personaj. Cum in piesd aptrreau mai multe astfel de
mtrgti, de la bun inceput se sugereazd doutr componente definitorii:
! ideea ae
lipgfg3ig.aormalh, de @ui;
r ideea de fixitate, de st?rbilitate a,*3|g$gy_tjg (masca rtrmdnea aceeagi pe parcwsul
inhegii piese).
ln termeni modemi, aceastd slabilitate a unor hdsIturi psihologice gi a unor scheme
comportamentale este mai bine cuprinsd in noliunea telnic| de pg!!g!!. Ideea de pattern
este sftans legatd de cea de predicllibililalg. ln principiu, tofi cei care sunt definiti prinh-

un anumll de trdsdnri psiholosice tale vor


intr-un conlext identic.
De-a lungul mileniilor. d,.:inla de a infelege diversitatea tipologicd a oamenilor a dus la
clasificAri simplifica:c:re. Je la teoria "elementelor" a lui Empedocle (pdm6nt /
mclancolic, acr , c.-ie::;. a:a apatic, foc / sanguin) gi a umorilor a lui Hippocrate la
T
18
t
biotipurile lui Pende, Kretschmer pi Sheldon. (Ca sd nu mai vorbim despre "partizanii", t
uneori fanatici, ai teoriei zodiacale).
Ideea adepfilor unor clasific[ri biotipologice era chiar seducdtoare pentru cA aceqtia t
pomeau de la necesitatea de a putea reconstitui o anumitd tipologie personologicA
pomind de la date exterioare, somaticc, uEor identificabile. De pild[, Sheldon gi-a t
construit biotipologia cu ajutorui a cdtorva mii cle fotografii IEcute studenJilor, cu ajutorul
unor mdsur6tori sofisticate gi al unei grile antropometrice. in final et ajunge la concluzia I
unei biotipologii tcrnarc (visccroton, somatotun 5i cercbroton), fiecarc biotip cu cdte de
20 de hdsihui carac tcrist icc.
t
Psihologii vorbesc despre o anurnitf, structurd a personalitdlii. Schema structurald ccl mai
ries folositd cuprincle trei entitdfi:
I
I temperamenlu1, noJiune ce ar dcfini componenta dinamico-cnergeticd a personalitAtii,
F
mdsurattr prin

n-er-v-os_99nf
rJgg![&!g-p,:U94;
1l q! Ulggu ! gn_dm rin)
este interfaia personalitAlii cu biologicul (9"1."F-"t{

t
a aptitudinile, notiune cc ar defini un complex de i{rs$E! ce determind 9i condilioneazd
cgp-q{9lg&-gS499-rSarea, elabo{$c de tip tchnic sau artistic; t
I caracterul, notiune cc ar defini un ansamblu de qtilP,*ni fatd de viafd' fafd de
societate gi norrnele ei. t
Aptitudinile qi caracterul pot fi considerate interfafa personalitdiii cu socialul
O altd abordare a personalitalii normale apa4ine lui Sjobring (M. Gelder, D. Gath' R t
Mayou, 1994). El utlizeazd trei dimensiuni pentru a caracleriza personalitatea (a 4-a fiind
inteligenla):
I
a. stabilitatea; szperstabilul este rece, inrovertit gi cu interes pentru idei in timp
I
t
ce srbstabilul este ca1d, sociabil qi activ.
b. soliditatea; sapersolidul este de nddejde. cumpdtat 9i sigur de sine in timp ce

szbsolidul este inconstant, pripit gi subiectiv in aprecieri


c. validitatea; supervalidul este aventurier. expansir' 5i increzdtor in sine in timp
t
.
ce sarDvalidul este retras, precaut gi nelinigtit.

in principiu, variantele sabdimensionate au o I'ulnerabiliare mai mare la stres. t


I
I

air-,are. Personalitatea definegte


i
Vom incheia acest clemers printr-o formuld simplific
modul de af al .||rlei persoane,.frea sa. Este o sintezd tcarte piastici in limba romand, ay
cum maeistral a subliniat-o Constantin Noica.

I
I
19

au resimlit neVoia de a construi tr


De-a lungul anilor, tcoreticienii psihologiei 9i psihiatriei
,,zona de tranzilie" intre personalitatea normali 9i cea patologicd, un fel de "fard a

nimdnui". Schema constructivd cea mai productivd pare a fi cea in


care traseul dinspre
,'duce" spre un anumit risc patologic. Exemplul cel mai cunoscut vine
zona normalului
din..cardiologie.
studiind riscul de
intre 1959 Si 1964, cercet[torii americani M. Friedman 9i R. Rosenman,
tip A' 9i un
boal[ coronarian5, au rlescris un tip de personalitate cu risc crescut, denumitd
tip de personalitate cu risc minim, denumitd tip B- Tipul de personalitate A se

caractefizeazi- prm prezenla a mai multor trls5turi de


personalitate din urm[toarea listd

(Shafer, 1983):
tt/i\ al senzalla
- uner Dermanente lipse de timp: presiunea timpului' nerdbdare'
\,/'
dificultatea de a tolera aqteptarea;
,( U)p,rtsiutt. competitivd puternicd, motivaJia de a cagtiga in situalii de competilie
\,/
reald sau imaginar5;
/ c. ilswinta de a trece la ostilitate de a blama pe allii, de a ciuta in exterior cauza
erorilor sau e$ecurilor personale;

G tendinta de a fi tot timpul in activitate, absenJa pauzelor pentru destindere, chiar


\-l
9i acas6;

I e) Ilxarea unor terrnene nerealist de scurte.pentru diverse sarcini, planificdri


nergallste;
in functie de numdrul realizdrilor, privit ca indice al proprlel
@autoaprecierea

material, starea materiald fiind o validare a

reaiizirilor gi o mdsurd a stimei de she.


Tipul A de comportament duce la perceperea evenimentelor shesante neconholabile
drept mai intense gi mai stresante dec6t sunt ele pentru celelalte persoane
(witenberg,

te79).
Vcnind rnai aproape de sfera noastri de interes va trebui sd evocdm contribulia unui mare
tcorctician, Karl Leonhard. Acesta a creat noliunea de personalitate dccentuatd' nolirlJj.'e
prin
Drin carc a vrut se de linilezc .' arumita categorie din zona normalului, caracterizatd
I
I

::=-;::.-, i i i !,,, :i:rrj,rj, ii ir.iii-.i: .:lr: iir,i .trt'aSf.i FartiCUlaritate


.r-,-.il'il;iir-,.-:i
I
rnLiili,.iua ii:e ezi cc :..,:ritr,iilrit ri.,i ,:-r1r:-,fiirrilr: llil t,tiialir, Ir: conierA atributul .t;
predictibi litate tllr;ru ii gri:srezi in ,.1:rh ilirr)r-rjr:rir.riui, a patolcgicului. estrel, Lconhar|
descrie, printre alfclc, unl ii iir:u i: ir.-- ,,.2r1.t5, r,

l.firea tlentr:tt.stnt;i'ri, -ir1,r.;l:r:.llii r''ii;iil-r, scr;i:illcr,liiva ca|acitat" da ,"frtu.f


Dentonstrativtr i ;iriittL: r;t,-.,ri::,.iilt:i.:ri: frllsc:t,.:i l,.,iiitrrl in ci:ltrul atenfioi fie i
po:tturA po7:itii'i (lrjrr ,r ,jir'iri..';l iiir,l*tititl.diij.l r:nCr nterite minOre) t" ;::j
posturz: ncgaL:\'i i1.:.,e i,liisiri,.,i. iilif-() p':,.!fic acccnhlat victimolol '
Denronstrativul ;iji. i1:rriiir;rii, ::r.: j .i, j;ri,i::Ii]itiili si,jjiaie ricgsebiic darorita
"r;::l
facile a unci nliri Jirir.rirliii rii-'jr,ltjij
ZJirea h iperettlr'1i'i, r,'ri:rai,'i !Zitiri irt;lr i;, :tr;ti-:ilulc t!u rdiuiar0. Hipcrexactul execute c!

r";j":";;i.,.,'. , ,,, ,,",. .'. ..', ,.,,, ,,, l"i'::.;,;;:.:::::il; jI


facc cu pi'e1Lrl 1!j-rtii rr-]i:ir I ii.t:,, .1,:
'j:r
r'' ,'- i,.Lr,'-. 1-;rtr i.: tir.rr:d ,rariante egaie ca efeil
reprczintl l ,';1111:: i-r 1l'l irr,:r-r-:.,,.'
lfirea h tperper.\ et,i::'t,:i i ri f \i.-- La..;!i.j! r; ,;irli t,rir;,rl--it ;rii-l'iiilir: hip,cr trofiatd. de Obicef
pusd in sh5l,'a nlir priri,:li,j r,-,;riir-.r-. /l:.ii r)ii..it, 1; varianl*lc cr-l conotalii negatlve:
Interpunct'ea, rin.i t.)'!irr;|i( i,j Ci) l!i., accslirr plciecie dcclangeazd aiecte cu
I
remancnl5 deosebiri'i. !:{ipcr pi:isc f c|r:fitu1 csic ,iu obicci suspicios gi ranchiunos.
lfrea zi trirjri-L) slubi capacitate de rjeliberare, p.irrr-f
nestdpir;11i; scr caracleriz{r:r
reactjvitale itnt:r'l:rrr;. prir,,r'.In ., :nrr,,ririnenl dezinhibat. Din acest motiv
nestdpanitul intrd dr::eori in lri:Llaiir r;cnfllctliale c(lea ce are diverse repercuri"*l
indeosebi in pian profcsrr:nal (i9i sclriirrld cicseori locul de nturcd).
lfirea hipertimrc,j sr .iil act*.;:carij piurtL-uri lonii,j aibcliv riciicat, prink-o i-p6.u.I

fi ;1"',il:::l..:, :' ::T' :1,,:i:::: ;;.,: : H#:ff:":"Jil


semnificalie; prin lanoriar'- la .ri-*:isi:t. li:si:r'ieret,,le mai sus corespunde unei schige
de hipertirnic.: trt():;i i'. ,1). I
Jfrea cli5lintllrT
corespoldet'r{.r
e:;i. ,,,i i t:. itr rilir: t,l iiiil iiili:itri):i.r, j-rLr, pcnhu a pasha
s, ;, ,,1 ,,t:.'r 'r',1,r .. ,:.jritir li irj}_-,:r.tt:-1lir:t rr.:gative. Distimicul este
,;

I
pOStlmOi'6ti;1 .r)|i -r tr ::. ,,i,.,,i , ,,,1..; ;j i,j,,ii!: iltfti.rrj ii: CaSE". ViaJa Sa eSte
I
t
temd, reallliirij,: '., . : :, ,rr:,i.::::,-

I
21

a vl
descriere tipologicd pentru ca rostul ei a fost doar acela de
Nu vom continua aceasti
personalitate accentuat[' Existi aici' desigur' deshrle
sensibiliza asupra ideei de
gcoala Kleist - Leonhard a fost criticat[ tocmai
ambiguitdli 9i exagertrri' De altfel'
datorit[acesteitipologiistufoaseazoneidetranzifiecdtretulburareadepersonalitate(au
nurneroase subtipuri ale tipurilor de mai sus)' prea pufin operationali'
fost descrise
exageratd aminteqte oarecum sofismul-antic
t,tt::::i::-l:
Segmentarea aceasta
o.** ..t'u rui L'
il;;;;;;;* t"'tou'a"'o'i"on'
Y 4'-r^-^hlarx nentnr
fundamenlali, sr psihiatri
nsiholosi si
pentru pstnotqgt Pqtt"o"' e' ""' o
9i chiar
accentuate", 1972) rdmine. O lecrurl
din
o""J-i"t"1"ctuu1' datoriti bogatei exemplificdri cu personaje
lecturi agreabil[ pentru
literatura universal['

(tulburirile & personalitate)


2. Personalitatea anormalE de
conhoverse din literatura medicalI privind tulburdrile
Pentru a dvita nenumtrratele
personalitatenevomreferistrictlaal0.aClasificarelnternalionaldaBoliloroCDl0'
j99)),promovati de OrganzaliaMondial[ a Slndtdfii (OMS)'
capitolul F ;
Pohivitde|mitiilorlCD,tulburdriledepersonalitatecuprindpattern-uricomporlamentale,
invariabile intr-o
inridlcinate $i p€rsistente' care se manifesti ca rdspunsuri
profuncl sI
personale sociale' Aceste pattern-uri tind sd fie stabile 9i
gam[ larg[ de situaJii 9i
psihologice' Frecvent
domenii multiple ale comporlamentului gi ale firngion[rii
cuprindd
darnuintotdeatmaeleseasociaz[cudiferitegradedesuferinJtrsubiectivtrgicuprobleme
in functionarea 9i performanta socialtr'
au practic un debut' Ele devin
vizibile in adolescen{d
Tulburtrrile de personalitate nu
este
Spre deosebire de ele' modifcarea de personalitate
(uneori chiar in copil[rie)'
cum ar
viala adulti' ln urma acqiunii unor factori deshrl de diverqi
dobindittr, de regulE in
€xtreme sau tulburdril psihice
severe '
fi stresul sever s&u prelungit, deprivfil generale
specifice sebuie spus c[ existtr un set de criterii
lnainte de a discuta tulburfile
Acestea sunt:
pentru tulburdrile de personalitate'

implicAnd de obicei cdteva


arii de
marcat dizarmonice'
o Atitudini 9i componament
funclionare;
nu se
anormal este persistent' existl de mult timp 9i
D Pallcrn-ul de componament

limitcazi la epist-'aCe de boal6 psihicl;


F
I
: Pattern-ul de comportament anormal este maladaptativ faJA de o gamd largd de situali:
I
personale qi sociale;
Manifestirile de mai sus apar totdeauna in cursul copiilriei sau adolescentei $: I
continuA la vdrsta adultd;
Tulburarea duce la suferinJd interpersonald considerabild, dar acest fapt poate s[ nu I
devinI aparent decit tirziu;
Clasificarea fulburdrilor de personaiitaie este o intreprindere anevoioasd.Aga cltrr am I
spus, noi ne vom referi la Clasificarea OMS. Merita totugi amintita clasificarea
a
t
americand, in clustere :

I Clusterul A ("ciudafi sau exccn'.rici"): tulburdrile de personalitate paranoid6.

I
schizoidd gi schizotipali;
I Clusterul B ("dramatici, emoiionali'): tulburlrile de personalitate antisocialE-

I
borderline, histrionic[ 5i narcisictr;
x Clusterut C ("anxioqi, temltori'): tulburdrile de personalitate evitanti, dependentli 9i
obsesiv-compulsivh.
Existd, de' asemenea, o "listd de agteptare" cu alte entitdfi ce agteaptl validarea lor I
qtiinlificd. intre acestea, cea mai importantd este tulburarea de personalitate de tip
depresiv. I
C6t de r[spindite sunt tulburirile de personalitate ? Studiere a epidemiologiei

psihice, in general, este confruntattr cu o serie de dificultXfi. lntre acestea, fundamentalA


este definirea lor Din acest p.rnct de vedere tulbur[rile de personalitate
riguroasd.
tulburtrrilor
t
constituie un subiect complicat, astfel cd rezultatele studiilor epidemiologice sunt ;
cwacterizate de o mare variabilitate, producend valori ale prevalentei life-time situate
I
I
intre 5 9i 15% din populafia generald. Probabil cd valoarea medie de l0% este r€zonabile. i

Stadiul actual de cunogtinle gtiinlificein psihiahie nu ne permite sb vorbim, cu


despre o anumit[ etiologie a tulburdrilor de personalitate. Consensul

I
argumente, 1

teoreticienllor privilegiaz[ modelu! multifactorial, in care sunt incluqi factori genetici,


factori biochimici (la rrrvelul sistemelor de neurotransmildtori cerebrali), factori
psihologici (indeoset'i 1a nivelul copiltu'iei), factori rnezologici, educalionali etc.
I
Pe de altl parte, trebuie sd recunoagtem
de personalitate are o anulitd coeren|6:
cd modelul psihanalitic (freudian) al tulburtrrilor

I
I caracterele orale, corelabile cu pasivitatea gi dcpendenfa;
I
I
23

I caracterele anale, corelabile cu punctualitatea, exactitatea, obstinafia;


I caracterele narcisice, corelabile cu exagerarea autostimei;
I caracterele obsesionale, corelate cu rigiditatea gi indecizia.

ln acelagi timp, in interpretarea psihodinamicl a tulburtrrilor de personalitate igi g6sesc

locul mecanismele de aplrare (de defensl), prezentate in cursul anterior:


Exist! totugi suficiente motive (discutate abundent la ultimul Congres Mondial de

Psihiafie, Hamburg, august 1999) str credem ctr dezvolttrrile din domeniul geneticii ar
putea pune in cu totul alti lumini acost capitol conkoversat al psiliatriei.
Atragem atentia insl c6, dacl in cursul investigdrii unui pacient la care simptomatologia
este evocatoare pentru o tulburare de personalitate, identifictrm prezenla unor factori

organici (leziuni consecutive unor traumatisme craniocerebrale, a altor boli cerebrale sau
sistemice, etc.) diagnosticul de tulburare de personalitate este invalidat. (Tehnic vorbind,
se va folosi diagnosticul de tulburare organicd de personalitate).
De altf€l, ev. aluarea unei tulburdri de personalitate este un proces destul de laborios, ce
include oblinerea unor dote confidente at6t de la pacient cat gi de la membrii grupului
familial gi profesional, de la "aparfinltori" 9i efectuarea unor teste de personalitate
(Minnesota Multiphasic Personality Inventory - MMPI, Thematic Apperception Test -
TAT, Rotschach, etc).
Dificultatera evalulrii const?[, printre altele tr urmdtoarele:
I caracterul egosintonic al ttrsdturilor determintr, cel mai frecvent, imposibilitatea
pacientului de a coqtientiza aceste trEsdturi;
I interferenta "stare - &ds6tur6", adictr suprapunerea simptomatologic[ I un€i stilri
momentane peste o caracteristici semiologicd structurald; de exemplur o stare

hipomaniacaltr (evident, tranzitorie) va hebui diferenfiatd de elementele structurale de


tip narcisic sau hishionic;
I interferenJa "boaltr somaticd - h[sdtur5";
r interferenfa "context situalional - htrsbturd"
I existenla unor factori de variabilitrate culturaltr.
ln privinla concepualiztrrii tulburdrilor de personalitate existA tendinla, pe care noi o
considerdm o veritabild capcand, de a considera o anumitd tulburare de personalitate ca o
poarlil spre tulburarea psihicl din acelagi spectru fenomenologic. De exemplu, tulburarea
pnnanoidA de pcrsonalitate ar putea fr vdzutA ca o hanzilie spre tulburarea delirant2i
24

anankasg
persistentE, tulburarea schizoidd ca premergdtoare a schizofreniei' tulburarea
ca fiind tranzitorie sDre flllburarea obsesiv-cornpulsivd, 9.a.m.d'

Este adevdrat c6, inprocesul de diagnostic diferenJial, aceste apropieri concepru;':

trebuie fdcute, in cadrul unei analize rafionale. Dar ar fi cu


totul gregit s[ se consiJe::

constatarea unei anumite fulburitri de personalitate ca fiind un


prim pas spre o fulbwr:

psihicd specific5.
pe de altd parte, trebuie s[ acceptf,m cd tuiburlrile de personalitate nu respecta mo'le'u'
clar de debut sau :
medical al unei boli, in sensul c6 nu li se poate identifica un moment
remisiune, naturald sau terapeutica. subordonarea reducfionist[
unui asemenea modei :-

este ins[ specifica psihiatriei, in general ;i cu atdt mai


pu|in Zonei tulburfuiloi C3
sau inuii':'
personalitate. ceea ce nu inseamna cd intcrvenfia terapeutului este inoporhrnd
in pofida prejudeclJilor incd dominante.
Vom incerca, in continuare, sd aborcldnr cdteva din problemele specifice |rec4rui
tip ::
OMS'
tulburare de personalitate, urmlrincl, a$a cum am mai spus, clasificarea

l. Tulburarea de personalitate paranoild


(prince;'
cuvdntul paranoid are o istorie plin[ de ambiguit[1i. Termenul de referinll
este parano ia (e$nglggf* e aldh:ri), consacrat de Kraepelin (dar folosit cu mir':
(facrx
timp inainte). sg|1*-gl-el4i9qg*!:g[$,t11gtr93 9i este frecvent in medicin[
Cushingoid,mongoloid,etc).Asttrziseutilizeaztrformulaenglezeascl(deta3
american6), like. Am putea spunea deci, paranoia-like. Kraepelin
avea in vedere I

posibilitatea evolutivd de la tulburarea paranoidd la paranoia. Problema este


c[ 1:
paranoid a incep';:
psihiatria ewopeantr, indeosebi francezd (9i de aici, 9i la noi), termenul
(ideile delirante) !-:
sE desemneze sindromui in care coexistd productivitatea noeticd
productivitatea perceptr,ralS (haiucinaiiile) in timp ce pentru sindromul
pw delirant ( fb:
lim::
productivitate perceptual6) s-a rezelvat termenul paranoiac. ln psihiafria
de

englezbaceastl distinclie nu existd, paranoid insemndnd, in general' delirant'


AceastA inftoducere sugereazd faptul, destul de apropiat de adev6r,
cd tulbularea c3

personalitate de tip para:rcirl se caracterizea zA, mzi ales, prinh-un mod


anormal d: :

gnndi.
Un tablou mai complet este toh:;i urmdionrl:
I Sensibilitate excesivl fap de piedici girefuzuri;

I
25

Tendin![ de a fi ranchiunos, incapacitate de a ierta insultele 9i injuriile sau jigtirile


minore:
Tendinttr de a distorsiona situaliile trlite prin interpretarea acfiunilor neutre sau

prietenoase ale altora ca ostile sau disprefuitoare;


I Sentiment combativ gi tenace asupra drepturilor personale, dispropo(ionat faf[ de

situetia real6;
I Suspiciuni recurente, nejustificate, privind fidelibtea partencrului marital sau sexual;
I TendinJd la resimlirea unei importan;e de sine excesive, manifestati printr-o atitudine
persistenttr de a se lua pe sine ca termen de refelurfd;- - '- -"..,.

",1 h.i
Miezul simptomatologic rtrm6ne combinalia faltori: ;ggp!9!9!@!93,
intemretativitatea si lipsa de incredere.
Este greu de spus cdt de frecvent[ este aceast[ hrlburare de personalitate. Estimlrile tind
si nu o acrediteze cu mai mult de l% din populalia general[.
Fdrd indoiald, diagnosticul diferenfial cel mai greu de fdcut este cu tulburdrile psihice din

spectrul delirant, survenite la o persoanb tdnirl.


Tratamentul este dificil, chiar gi psihoterapia fdcAndu-se cu greutate, pe fondul general de
neincredere al bolnavului. Dacd se utilizeazd produse uqor de tolerat (cu efecte secundare

reduse), tratamentul de tip neuroleptic poate da unele rezultate, mai ales in perioadele de

decompensare.

2, Tulburarea de peisonalitate schizoidd


Denominativul schizoid trebuie interpretat de o manierl analogl celui de paranoid, adictr
schizo(frenia)-like. Corespunde descrierilor clasice de "inchigi,h -sine" (Hoch),

"schizoidie" (Bleuler) gi "personalitate autisttr" (Kraepelin).


Aceasttr fulburare de personalitate ar coresp.rnde descrierii urmEtoare:
I Puline activittrli sunt generatoare de satisfacfie, de bucurie;
I Rtrceald emofional[, detagare sau afectiviiate aplatizatl;
I Capacitate limitati de exprimare a ctrldurii, a sentimentelor tandre sau a mdniei fatl
dc al;ii;
t Aparenti indiferenp la laude sau critic6;
r Interes redus pentru relaliile sexuale;
I Preferinl{ aproape invariabild pentru activiteli solitare;
I
zo
I
I
t
Preocupare excesivE cu fantezii 9i introspeclie;
Lipsa prietenilor apropiali gi chiar a dorinlei de a-i avea;
I
I Marcati insensibilitate fa|6 de norme gi convenfii sociale.
Trebuie sd spunem c[ in literahra de specialitate exist2i gi o variantd numitf. spJtigllpqlg
a
varianti care in taxonomia nord-americand face parte, ca gi tulburarea schizoidA, din a
clusterul A. clasificarea oMS o plaseazd in zona nosologic[ (spectrul) a schizofreniei. ln
varianta schizotipali accentul semiologic cadc pe tff.[!g1h3gg.g, pe gqgJggiilg 4e a
gdndire eiggg3gggggl:
Prevalenfa tulburlrii schizoide este estimat6 in plaja 2 - 5% din populafia generald. I
Nu existd un algoritm terapeutic standardizat. Se pot incerca diverse variante
psihoterapie, mai alcs dc grup, rezultatcie fiind cu totr.rl modeste.
de
I
3. Tulburarea de personalitate dissociald
I
Acest tip de tulburare de pcrsonalitate ajungc iie obicci in atenfia medicului din cauza
un.i di*fpgllg-Tg.igint'. -.uTp*ort'^ttrq glgl,i-llJ,olgLlor.4g, in
I
I
1835

Pritchard descria "moral insanity", cntitate considcratd, intr-un anume sens, punchrl de

I
plecare al istoriei tulburdrilor dc pcrsonalitate. La sfdrgitul secolului al XIX-lea se vorbea
despre "personalitatea psihopaticd" prin care se inlelegea cam ceea ce intelegem astezi
prin personalitate dissociala (antisociald).-U_11e_ii91

extensia nefericit?i asupra tuturor tulburdrilor de personalitate.


tennenyf d7 nsihonatil
-l_:_T:::"t
t
Tulburarea de personalitate dissocialI este caracterizattr prin:
r O totald lipstr de preocupare pentru simfdmintele altora; t
I Atitudine grosier[ 9i persistent?i de iresponsabilitate gi neglijare fattr de normele,
regulile 9i obligaliiie sociale; I
I Incapacitate de a menfine relalii de lungd duratd;
I !-ltll'jlr".g**:9ryI9 h,.ryqqg9 !! p19e-ge-b-ot4! lqlqr4-",cs-e'-".41"eq. agresiunii,
I
I
*-:lvel9-:igl.$e;;
Incapabitate de a asuma vinov[]iq;
t
! i,
Inclinafie marcati de a blama pe al1ii sau de a oferi ralionalizdri plauzibile ale
comportamenfului care l-a adus pe pacient in conflict cu societatea.
I
Ca element asociat poate sd existe de asemenea i$$]:jggg"q Diagrosticul I
poate fi suslinut gi de prezcnla, degi inconstantd, a urei tulburdri de conduittr in

t
I
ZI

copildrie gi adolescenid.
Se estimeazd o prevalenlE a acestei tulburdri la aproximativ 30lo din erald. ln

mediul penitenciar se pare cd se intehe$te la aproximatig-80i/o dinteti*t1i.


in ultimul deceniu existd tendinta de a aborda farmacologic tulburarea de personalitate
dissocialtr. in acest sens se folosesc, mai ales, 3$i8!jkg$ (din cele clasice un rol
propericiazlru) (9-91!a,ry-zgp115
imporlant au ryIglg$jlgglsi $:9$.eg,fry-gp-
rqlgggg q._j:gu gi clonazepamul). Uneori, poate fi util5 9i o anumitd abordare

psihoterapeutic6.

4, Tulburarea de personalitate instabild emolional


Este o tulburare de personalitate in care exisUt o tendinld marcatd d. u g:[glg$l*{X
fdrd luarea in consider.?,re lmpreund cu j$J9!il!9Jag&gily,3' Sunt
"g--Sgl999j$Slgr,
specifrcate dou[ variante ale acestei tulburlri de personalitate, ambele avdnd in comun
tema generali a impulsivitllii gi lipsei de auto-control: varianta impulsivd 9i varianta
borderline.
Varianta carcalerrzeaza pnn:
r tendinfl marcatd de a reacfiona imprevizibil, fdr[ preocupare pentru consecinte;
g comportament confl icfu al;
r difrcultatea de a se mentine inh-o activitate ce nu are o recompensare imediat?l;
E dispozilie afectivtr instabilI, mai degrabl disforicd 9i capricioas[.

@suntprezentec6tevadincaractcristicileinstabilitn}iiemoJionale;in
plus:

E de regulI exist6 sim|dminte cronice de "gof su{tgtEg;


r tcndinfa negativE de a se implica in relalii intense 9i instabile poate produce repetate
crize emofionale, put6ndu-se asocia cu amari[]6ri suicidare sau cu acte de auto-
lezare.
'fermenul borderline a awt de-a lungul ultimelor decenii gi alte semnificaJii. intre acestea

cea mai importantd a fost aceea a unei forme "soft" de schizofrenie.


Prevalcnfa in populalia generald se situeazd in jurul a 2-3 procente.
I
28 I
I
mbi ales cognitiv-comportamentale.
I
5. Tulburarea de personalitate histrionicd
I
Termenul histrionic il pe clasicul isteric atdt la nivelul fulbur6rii de
intocuiegte
personalitate cAt Ei la nivelul sindromului, la fcl cum termenul (tulburare) disociativ-
I
conversivd s-a impus in detrimentul noliunii clasice. Motivul principal il constituie
conotafia negativ[, chiar peiorativd a cuvdntului isteric.
I
Aceast[ tulburare de personalitate este caracterizatd prin:
I Dramatizare, teatralitate , exprimare exageratA a emoliilor;
I
r
I
Sugestibilitate; I
Afectivitate superficiald li labi16;

t C6utarea continud a aprecierii din partea celorlalli 9i a activitIlilor in care pacientul t


I
este in cenful abntiei;
Preocupare exagcrattr cu atractivitatea fizicd. . I
Prevalenla acestei tulburfui de personalitate este estimatd in
populalia gBneral[.
jurul a 2-3 procente din
I
Tratamentul este aproape exclusiv psihoterapic, indeosebi psihanalitic. Abordtrrile
farrnacologice sunt auxili are gi tranzitorii.
I
6. Tulburarea de personalital"@
I
Termenul
'anancast
a fost introdus de doi clasici ai psihiatriei gennane' Kretschmer 9i
Schneider. in literahua nord-american[ se prefeld varianta obsesiv'compulsivd. in fond,
I
ambele definesc ceea ce Freud gi psihanaliqtii inJeleg prin "caracter anal":
Aoeastd tulburare de personalitate este caracterizatl prin:
I
r i:ls E:rp:*:glt*esi:e; I
I Preocupare cu detalii, reguli, liste, organizare, planuri calendaristice;
I f erfect!93-i1p_cg--9o-lilggrytle_!1l!*e13ig:u!lg.;
I
a Con$tiinciozitate excesiv6, scrupulozitate, pedanterie 9i convengionalism;
I !eldi!*!:"*-t':*filanare; I
I
I
29

I Insistenfe nerezonabile din partea pacientului ca alfii str se supunA strict modului sdu
de a face lucrurile, sau retinerea nerezonabilI de la a permite altora s[ facd diferite
lucruri;
I Intruziunea unor sanduri sau impulsuri insistente si nedorite.
Cea mai dificil[ problemd de diagnostic este diferentierea de fulburarea obsesiv-
compulsivd, o specie de tulbware anxioasd pe care o vom studia mai t6rziu.
Prevalenfa acestei tulburfui de personalitate este estimattr la aproximativ l% din populalia
general[.
Tratamentul, oarecum influenfat de modelul terapeutic al tulbur6rii anxioase omonime,
este atAt farmacologic (benzodiazepine, inhibitori ai _teg+pt6tl--:gg!_ogileD cat 9i
psihoterapic, mai alesrcognitiv.

7. Tulburarea de personalitate o*a^@)


Deoarece termenul "evitanti" folosit in spaliul nofJamerican a cr€at numeroase confuzii
semantice, experfii OMS au preferat atagarea parantezei cu atributul "anxioas5", ceea ce
are meritul unei clarifictrri rapide, in pofida faptului ctr unii autori nu cred cd intre cele
dou[ no]iuni existll o deplin6 superpo z.abilitate.
Aceastl fulburare de personalitate este caracterizattr prin:
I Simftrminte persistente de teami, tensiune gi aprehensiune;
I Convingerea de a fi inferior social, lipsit de ahactie personali;
f Preocupare €xcesive faftr de ideea de a fi criticat sau respins;
f ResficJii in stilul de viali din cauza nevoii de a avea securitate fzictr;
I Evitarea activit4lilor sociale sau ocupationale ce necesitd contacte interpersorale
semnificative din teama de critic6, dezaprobare sau rejecfie.
Elementele asociate oot include Tulburarea de
pcrsonalitate de tip evitant are o prevalenJi de aproximativ lolo. Tratamentul este de tip
psihoterapic, eventual de gn,p, 9i farmacologic, cu produse hanchi lizante (episoidc) qi
ortotimizante serotminice sau chiar cu IMAO.

8. Tulburarea de persunalirct{dependentd
SupcrpozabilA "tipului orai" dir modelul psihanalitic (Abraharn, | 927 ), aceasttr tu lburare
de pcrsonalitate este carzcrerizaii prin:
I
30 I
Tendinla persistentd a pacientului de a incuraja-pe-gllift"g*-:g! I
I
pJgpjl,ylgs sau supunerea pasivd fafd de o asemenea atitudine;

Subordonarea propriilor nevoi fald de nevoile altora de care este dependent; I


I Frica de a fi abandonat de o persoantr cu care are o relalie apropiattr 9i de a
gi poarte singur de grij6;
fi l6sat str'
t
! Capacitate limitatl de a lua decizii obignuite fdrd o cantitate excesivtr de sfaturi 9i
I
reasigurdri de la allii.
Elementele asociate pot include perceperea de sine ca neajutorat, incompetent 9i lipsit de
t
vlagtr.

Prevalenla acestei tulburSri pare a deplEi 3% din populafia generall' Tratamenhrl este
I
mai ales de ordin psihoterapeutic, inclusiv cognitiv-comportamental.
Cu aceasta incheiem incursiunea noastrd in zona personalitii normale 9i patologice. Deqi I
capitolul tulburarilor de personalitate apa(ine, de drept, patologiei psihice, ni s-a ptrrut
interesant sd-l survollm acun ca pe un spaJiu de tranzilie de la psihologia normalft spre I
psihiatrie gi aceasta pentru cel pulin douS motive: pentru a vd oferi un prim e$antion
asupra modului in care "privesc" psihiatrii lumea gi pentru a avea o prirnd imagine, fie
gi I
intuitiv6, asupra dificulttrlilor de diagrostic in psihiatrie.
I
I
I
I
I
t
I
I
I
t t
31

Capitolul 3, Diasnosticul in psihiatria moderni

o Taxonomie Psihiatricd
o Metodologia procesului diagrostic
o Interviul clinic
o Examinarea stdrii psihice prezente
Evaluarea paraclinicb

Taxonomie pslhlatrici
in pofida unor importante progrese inregistrate in psihiatria ultimelor decenii, clasificarea
tulburirilor psihice rdmdne locul unor semnificative discufii 9i dezbateri. Acestea se

referd. indeosebi, la:


I abordirile categoriale in raport cu cele dimensionale;
I numErul minim de simptome necesare pentru definirea cazului;
r gradul de deteriorare (disfuncfie);
r criterii de diagnostic obiective in raport cu criterii teoretice;
I simptome episodice in raport cu simptome "h6s6turS";
,,
---*---.--r- -:.-".@-#
I rolul gi semnificafia cazurilor atipice sau subclinice.
Totugl, ata cum rem&rca L€vi-Strauss (1962; citat de A. Bourguignon, 1984) "orice
clasificare este superioari haosului; gi chiar o clasificare la nivelul proprietdlilor sensibile
este o eta$ spre o ordine ralionald".
Istoria abordfuilor taxonomice in psihiahie este o istorie a compromisului epistemologic
gi euristic, Nevoittr, deocamdatii, str renunfe la criterii etiologice, fiziopatologice sau

anatomopatologice, taxonomia psihiatricd actuald se limiteaztr la "nivelul proprietililor


sensibile",@qeg1ig[,

Pc de alttr parte, clasificdrile pe criterii descriptive au avantajul de a deptrgi deosebirile


concepfuale ce existd inhe diverse $coli nafionale. Este sugestiv in acest sens un celebru
"expcriment" diagnostic SUA - Marea Britanie, din anii '70, in care doud grupuri de
clinicieni reputali din cele doud fdri au diagnosticat Ia aceiagi bohavi intr-un raport de 2/1
pi respectiv de 1/2 schizorlrenia cu psihoza maniaco-depresiv6 (tulburarea afectivl
bipolartr de astizi). Fiind vorba despre doui boli importante 9i despre dou.[ gcoli na]ionale
I
32 rr
importante devenise limpede cd lipsa unor criterii riguroase de diagnostic ca gi a unui I
consens in privin{a acestor criterii constituiau un obstacol major in evolufia psihiatriei.

Astdzi dispmem de doui sisteme taxonomice: t


1 . World Health Organization (.1992): "International Classification
(rcD-10);
of Diseases"
I
2. American Psychiahic Association ( 1994): "Diagnostic and Statistical Manual"
(DSM-IV), cu varianta rccent rcvizuitd, DSM-IV-TR (2000).
I
Modul in care au evoluat acestc sisteme reprezintd un subicct interesant al istoriei
psihiatriei dar carc depdgegte cadrul acestui curs. Este de rclinut insd cd, destul de diferite
F
in stadiile lor ini{iale, in acest moment se inregistreazd o sensibili tendinfd de apropiere.
s:*ggyi .*::i.u1.".1: tilp :"
F
g:
I
in
'.i.:ig'j,:"',,,i1:i':_gl ":*gxTrt*y9r li:::.nur
ICD este mai dcgrabd orientativ. S-a spus deseori cd sistemul american este util mai ales
cercetlrii gtiinJifice, pentru ce in cercetarea gtiinlific[ sunt necesare "toturi pure". ln
practic[ insd intdlnim deseori cazuri "impure" care trebuie gi ele diagnosticate qi, mai I
ales, tratate. De fapt, totul se reduce la ceca ce am putea numi "dilema taxonomiei".
Daci, in cadrul unr,ri anurnit capitol (de cxemplu, tulburdrile afective) vom t
req!!gs%jlg]j*3!9{ vom obline un anumit numlr dc entitati (a, b, c, d...n) precum gi o
categorie reziduald (non-a, non-b, non-c ctc). ln acuste taxonomii categoriite reziduale I
:=:{-=i-T='.g:F.
sunt numite "hilburdri (afective, ir exemplul nostru) NOS";
sintagmei "not otherwise specified". Sistemul este coerent
,I?:_ t*O prescurlarea
gi practic atdt timp cdt t
categoriile reziduale nu au o fiecvenil de aparilie prea mare.
Daci se utilizeazd itii mai tunci numdrul de enti6fi este semnifrcativ mai mic,
I
de pilda entitxtile (imaginare) a, b gi c pot fi reunite inh-o entitate "alfa", entittrlile d 9i e
int-o entitate "beta", etc. 9"g|3ggg*I9g_pgg*_.ggg$4r9q ln realitate, existd oricum
I
o pierdere de informafie, problema fiind unde o plasdm, in irteriorul categoriilor dehnite
"la extrernitate", in afara lor. Problema are wr corespondent gi pe plan conceptual,
I
I
sau
definiliile restrense ilustrdnd conceplia "dimensionald" (a continuum-lui) asupra
tulburdrilor psihice in tirnp ce definiliile largi reflectd conceplia "categoriald " (numitX 9i
"discretd". dupd modelul matematic). I
Clasiilcarea OMS este clasificarea oficial[ in majoritatea itrrilor lumii, inclusiv in
Romdnia, gi din acest motiv cunoaqterea sa este obligatorie. Marile sale capitole sunt t
redate mai ios:
I
t
F 33

F F00-F09 Tulburdri mintale organice, inclusiv simptomatice


FlO-Fl g Tulburdri mintale 9i calmportamentale datorate uzului de substanle

F
psihoactive
F2A-F29 Schizofrenie, tulburlri schizotipale gi delirante

F
F30-F39 Tulburtrri dispozilionale (afective)
F40-F48 Tulburfui newotice, legate de stres 9i somatoforme

F F50-F59 Sindroame comportamentale asociate cu perturb[ri fiziologice 9i factori


somatiii

F F60-F69 Tulburlri de personalitate 9i comportament ale adulnrlui


F1 0 -F7 9 Retardare mintald

E F80-F89 Tulburdri ale dezvoltirii psihologice


F90-F9E Tulburdri comportamentale 9i emotionale cu debut obignuit in copildrie 9i

l.
-
adolescenftr

Una dinte deciziile revolulionare ale taxonomiei_moderne in psihiahie este abandonarea


unor dihotomii hadifionale, cum sunt "nevrotic psihotic" 9i "endogen - exogen". La
-
jumltatea secolului hecut termenul "psihotic" desemna o perturbare a func;iilor psihice

- superioare. ln l9l? Freud ardta c6 psihoza este caracterizattr prin perh[barea p6n6 la
pierdere a posibilitnfii de testare a realitiifii. ln mod nadilional prin termenul "psihotic" se

- desemneazf, manifestiri hatucinator-delirante sau confuzionale cc duc la afectarea majord


a'ltesttrrii" realitiltii. Sensul de astizi este mult llrgit; vom reveni asupra acestui aspect la
- momcntul pohivit.

$coala britanicd de psihiatrie suprapune dihotomia newotic-psihotic


dihotomiei endogen-

fi
- exogen in timp ce gcoala americand renunftr complet la nofiunea de "nevrotic" (ceea ce
desfiinfeazd dihotomia)
"endogen".
gi utilizeazA termenul "psihotic" ln sens restrictiv fat/ de

Metodologla procesului diagnostic


Conforminrlu-se modelului medical psihiahia trebuie str-gi asme metodologia medicald

I a proccsului diagtrstic. Aceasta inseamnl parcl[gerea algoritmului diagnostic: semne 9i


diagnostic diferenfial diagnostic pozitiv. Este necesard insd

I'
simptorne sindroame
= = =
t
34 1
o refleclie particulard asupta modului pqrticurctr de cottstituire a simptomului
1r"*nuiul
in examenul psihiatric.
EJamen psihil4€nggamn[, in esenf6, r/g/?g inrre medic pacient. Acest dialog (-^l
Ai
ilber sau mai strdns), intr-o pcrspectivd sernioticd, rdmdne, in fapt, o vehicul
informaliei outr^'-rr'"^lu,utor (pacientur) ra un receptor (psihiatrur). ,".,"";u",.f
acestei interrelatii o constituie fluiditatea vehiculului purtdtor al informaJiei,
cuv
Dificultatea acestei intenelafii consti in faptul cd presupr.rne cet pufin ,
c o d iJi c ar e_ / d ec o d iJi c ar e :
"o*.r,# oI
l. dodificarea prig-rard: ccca ce simte pacienhrl in ceeace spune, cu alte cuvinte,
hq.&g.q!9q_gl-e-i q4{rylte llEiu ig|i-*q.9_qgr114-rSg9_y-Srb-*!4, adic6 inh-o propozilie; a
2. decodificarca de cltre psihiatru a acestei comunicdri, adictr traducereaF
. plgpolililgy" !im,b-1gl pa"c i enru I u i in li..-
mbal ut psih iatrutui;
--; __ '_
3. codifi carellsecu!dard: transformarea propoziliei intr_o nofiune
vom observa cd 66%o din cfort apagine psihiatrurui. E drept cd el poate spori
acest
eforturl
paciennlui prin intrebdri dirijate, prin reveniri, atJicd prinfeed_back-uri. I
Faptul cd g9j'93-{
9jl,g.l",*r.. pr9gylu19 _ti ceea ce se nume$re exctuderea ipotezei
o:g!!ix genereazd obligativiratea parcurgerii unui argoritm de evaluare
sfmauca.
algoritm ce rdmdne, deocamdati, nespecific.
Particularitatea evidentd a psihiatriei este insd aceea
cd evatuarea diagnostictr
se sprijin{,
in esenfi, pe interviul clinic, cliar dactr in ultimele decenii
putem vorbi despre variante
mai elaborate ale acestei metode (interviur e structurate gi
semishucturate) sau despre
inskumente auxiliare cum s'nt
chestionarele, scalele, inventarere de simptome. Si
refinem deci ctr metodele evalutrrii psihiatrice sunt:
I interviul clinic
I alte tipuri de interviu (struch-uate, semistructurate)
I insbumente de cuantificare (scale, chestionare, etc.)
I examenul psihologic.

Interviul clinic
Interviul clinic are 4 firnc1ii, relativ distincte:

{ I li funcJia de idenrificare
a) a pacientului
35

b) a circumstanlelor de moment (de ce a vent / a fost adus)


c) a problemei (acuzei) principale.
6t funcfia anamnesticI
v a) istoricul episodului actual

b) istoricul psihiatric
c) istoricul somatic (inclusiv uzul / abuzul / dependenJa de substanfc)
d) istoricul dezvolt[rii individuale (inclusiv viaJa sexual[)
istoricul familial (AHC)
functiB insfumentall (examinarea stirii psihice)

5e poate observa imediat cd functiile anamnestictr gi instrumental[ au o clartr conotafie


diagnostictr.
Vom prezenta, in continuare, prollematica interviului clinic, duptr urmetoarea structurd:
t funclia de identificare
I -)

I
funcfia anamnestic[
( dq.
funcfia inshumentaltr
JI
Funcfia de identificare
Funclia de identificare are kei obiective: pacientul, circumstanfete de moment gi acuza
(problema) principald.

In ceea ce priveSte pacientul, vom tebui sI aflEm:


r Date generale de idontificare: nume, data gi locul nagterii, a&esa, telefon.
r Statutul marital: separarea sau divogul reprezint[ evenimentele cele mai stresante de
viali.
r Ocupatia actualtr, locul de munctr
Educafia: vor fi notate motivele inheruperii studiilor precum gi orice neconcordan|[ infe
nivelul educaJional gi cel profesional-ocupafional.
r a

r
Stagiul militar; cum suportat regimul cazon de viaf[, motivele eventualei
intrcruperi .

I Religia: in special apartenenla la anumite secte poste avea o influenfi asupra modului

I ;;
I
in care pacientul inlelege problematica sa medicaltr.
Existcnla unei persoane "responsabile de pacient", care str-i apere interesele.

I '),;

t
I'
I
36
I
circumsloprere de nromenr' in genorar, rcgislafiilc nationale prevdd
<Joud tipuri <ie
I
intcmiri in spitalur dc psihiatric. Intcrnirire volunrarc (cu
consimldmantul pacienturur
au, in principiu, acceagi tipologie circumstanliali cu l!
intemdrile in spitalele penrru
afecfiuni somatice. Totugi, crriar in aceste situafii,
psihiatrur va trebui sa verificf
eventuala col.rafurd non-rncdicard a motiveror
internlrii. in situalia intemdrilor non_
voluntare ("impotriva vor trebui erucidate prind la ccle n'ai mici detaliil
'oinlei")
condiliilc q;i notivcle cc au gcnerat accastd proccdurA
de excepric.
situafia consurtuiui psihiatric ambulatoriu estc, in princrpiu,
ciespovdratd dc conjunctull!
"non-medicalc" sau mcdico_lesalc_

, in ceea ce priveste at:uza (probrenta) principnrd: spre


T
deosebirc de ceea ce se intdn
alte specialitdli medicalc, in cazur nostru crificurtatca
conste in deslugirea *r"r;t:l,:: I
acuzei principale. Deseori ceea ce expliciteazi
bolnau.,r este departe de a fi problema de
fond. Aga se intilmprd atunci c6nd tabloul clinic
este dominat cre acrze cie tip somatic (ca I-
in tulburarea anxioasd paroxisticd episodicd sau in
"depresia mascata,,) sau, afunci c6nd
r
pacientul este in plin puseu psihotic, fhrtr
critica borii, situalie in care problema principald F
este dedu'sd din comportamentur halucinator-derirant
bornawlui. in fine, ,a noum
ar
posibilitatea ca, dincolo de tabrour crinic
aparent, cre esenfd psihiatricd, sd existe o
I
suferinld somaticd gravi' uneori cu caracter de
urgenfd, a$a cum se poate intampra intr-un
t- dt {:.lgtug*gjlf:lg:o*.j.$.*yl$*-bgg4sg1rshC_gral I
I-l
sau inrr-un atac de panica
secundar unui infarct miocardic. tI
Funcfia anamnestici
I
I
Aceastd funclie a interviului clinic din psihiahie
se referd la:
r
istoricul episodului actual

I
r istoricul psihiatric
r istoricul somatic (inclusiv uzul / abuzul / dependenia
de substanfe)
r
I
istoricul dezvoltdrii individuaie
istoricul familial (AIIC)
{inclusiv viafa sexuald)

IJ
I
I
J/

Istoricul episodului actual.Identificarea momentului de debut al episodului este deseori o


dificiltr deoarece intervalul de timp scurs lntre debut 9i momenhrl examintrrii duce la
modificarea tabloului clinic. pin?mica semi-ologicd. $i-sTgoTjllgigd-s|e.:9q!t9-
rqllglgg-O stare depresivd poate debuta cu un sindrom anxios-agipnic Ai abia dupd

cdteva strpf5mAni s[ devin[ evidente semnele majore ale hipertimiei negative. Pe de alttr
psrte este necesard tx.gg93,_qgpylg1lgl

Istoricul psihiatric. Antecedentelq


diagrosticului $,i "eSsl 1!t9$
qqte- 99*44!- qi ldgyilel-9y-:31-X3ggl1-gqt
cg9 s..9iggg*fe]Eiil&JugguA. Din acest motiv, in ftrrile dezvoltate camerele
:de garde ale serviciilor de urgenJd sunt informatizate astfel inc6t, pornind de la datele

generale de identificare ale pacientului, exist{ posibilitatea de a accesa o bazd de date. in

cazul uuui pacient necooperant acest ajutor este exhem de pr$ios.

Trebuie consemnate cu grijd internfuile in spital, diagnosticele anterioare, tratamentele


ambulatorii. anterior are o valoare

Istoricul somatic.
Existi cel pufin hei variante ale interferenfei psihic - somatic:

tulburlri psihice care se exprimtr prin simptome de ordin somatic (atacui de panictr,
-i-"#.a-l--*.F.

depresia
---4-ry- mascattr, trlburdri
-
disociativ-conversive, etc.)
.o.nditiiroryti9g Mg***:{g"
(boli endocrine, boli sistemice, boli neurologice, etc.)
. (fiz:ce)|glrrenlat. (boli psihosomatice):
""$j!l_t"*uti".
boala coronariand, astnul brongic, hipertensiunea arteriald etc'
incd din etapa anamnestictr, psihiatrul hebuie s[ igi formeze o idee despre tipul de
interferenli in fala cdreia se afl5.

I storia d ezvo I t dr i i t udi,. iduale.


Este neccsat sa se urrnareascd sistematic etapele cronologice (naqterea 9i perioada
pcrinatald, coprli:i:. :..j-ri:scenla, maturitatea) in cadrul ctrrora hebuie identificate cel

pulin trr-i scturi :l :.:: :.:llcale, psihologice gi sociale. Vor fi notate prematuritatea,
I
3B
I
neces:Gr.a -:i-r.3''r3i.r de resuscitare la nagtere, principalele evenimente medicale ale
copilJriei (tr'aumarisme cranio-cerebrale, crize conlulsive, bolile infecfioase) precum gi
I
principalele evenimente psihologice ale acestei perioade (abuzuri fizice sau sexuale,
rl
divorful pdriniilor); modalitatea de rezolvare a crizei de adolescenfd (inclusiv egecuri
sentimentale gi sexuale). Se va incerca reconstituirea haiectoriei gcolare gi mai ales a
evenfualelor evenimente care au rnarcat-o. in psrioada maturitdtii se vor nota datele
t
privitoare la viafa sexuald" viafa farniliald (rclafiile din familia nuclearh dar gi din familia
1
tle originc) gi viala profesionald (traiecrorie, modul prin care poate
momentul acfual, factori de stres).

Istoricul familial. Antecedentele hercdo-colaterale sunt semnificative


fi particularizat

in
II
II
demersul
diagrostic psihiatric pentru ceea cc se poate numi "testarea ipotczei genetice". Din pdcate
insd oblinerea unor informalii corecte asupra accstui subiect este un proces anevoios, fie
datoritd reticenJei fie datorit[ faptului cd pur r;i simplu un anumit eveniment de esenfd
psihiatricd este cu totul altfel interpretat dc bolnav 9i familie.

Funcfia instrumentall (exanrinarea stirii psihice)


Fiind o
disciplin[ medicald, psilriatria beneficiazd de o tehnicd gi o metodicE a
t
4
I
examenului stdrii psihice a$a cum medicina somatici dispune de o metodicd a
examenului clinic general gi "pe aparate gi sisteme". ln loc de aparate gi sisteme in
de "sfere py!ce", ceea ce

I
p"*iggi:."*y_-""ftj*-.1l.-1**"1t:q!g-,. presupune investigarea
sistematicl a surse de simptome psihice. Se obline, in acest fel, o schemtr
...:l:"8!l?gd:_"'lfrltgglg:!'i1.,9_g$gi_I:spectare riguroasd este chiar mai
important[ decet in medicina somaticd dgtoritd diferentelor care rezultd din ceea ce ce
"/.'"^^- t
relateazd spontan pacientul gr ceea ce se

Tendinfa in psihiahia modernd este de a


constata obiectiv.

ctia instrumentald a inteviului clinic t


in interviuri structurate gi semistructurate, chestionare in care ordinea gi tipul intrebArilor
I
II
sunt prestabilite iar modalitatea de dezvoltare este cea a algoritmului diagnostic (arborele
de decizie).

Psihiatrul ,poate utiliza $i alte instrumente, cum sunt inventarurile de simptome


(autoevaluare; cel mai folosit este Hopkins Symptoms Check List; HSCL-90), gglg*e
.-g{{:::g

It
(de exemplu scalele Hamilton penku depresie gi an_tierare) sau de evaluare
39

(cum este Mini Mental State Evaluation; MMSE; utilizat?l la evaluarea deficitului

cognitiv). Ca gi interviurile skucturate gi semistructurate, aceste instrumente provin din


cercftarea 9ti inf ifi cI.

Schema de examinarc a stArii psihice arattr Bstfel:

f | . .l Descrierea qenerall
\./
a. aspect
b. comportament motor
c. atitudinea in timpul interviului
/tr\-,'
2.,r Sturea emotionall

a. dispozifie
b. , expresie afectivd
c. adecvare

halucinatii
c. pseudohalucinatii
{ .5.1Gdndirea
-v
a. tutburfui formale

b. tulbulri de corginut

;v
d 6"1 Sensorium si cosritie
a. , constiintit
b. orientare gi memorie
c. atenlie
d. citit, scris
e. abilitate vizual-spaliali
f. gdndire abstracttr
g. informa;ie pi inteligenp
I /. Uontrolul lmDulsunlor
' 8.1 Constiinta bolii
t..,Al
rl
-'!
rl
Aceastd schemr include doar ceea ce se poare ccnslaia texamina) 9i exclude informalia
anamnesticd. Sugerdm sh-rdenfilor o reintoarcere la schema de examinare.a stArii psihice
dupd parcurgerea capitolului fezen'at semiologiei psrhiatrice.
It
1.
a.
Descrierea generali
Aspect
Pentru medicii cu mare expcricnfx clinicl aspecn-rl general al bolnawlui poate fi foarte
t
sugestiv pentru un anumit diagnostic. Aceastii realitate a alimentat de-a lungul istoriei .|
medicinii adevirate legende, in centrul ctrrora se aflau clinicieni celebri pentru abilitatea
lor de a pune un "diagnostic fulger". Este o tentalie ctrreia hebuie sd i se reziste, mai ales al
acum c6nd psihiatria se afld la ora criteriilor riguroase de diagnostic.
Analiza aspech.rlui bolnavului presupune o atenfie cu totrll particulartr acordatl mimicii, F
privirii (inclusiv posibilei midriaze sau mioze, importante pentru diagnosticul intoxicaf

cu droguri), gesturilor, imbrtrcdmintei, coafurii, stdrii generale de igien[,


iei
f
t
tatuajelor,
prezenlei unor obiecte insolite.

b. Comportamcntul motor
Tipologia comportamentului motor se situcazA pe un continuum de la retardarea
;
pj$o.Totgl'-e_"xtremd (ca in s_i$grul _q*gpnic in h.aCrglia psihomororie

f
p-t-upol)
"sau
Se vor nota, de e;semenea, miq;dri
":Ig9(":-lll,[1olgr_+-1g931$_s3q_q*rlellgs).

f
anormaie, tr:morul. ticuri, stereotipii, manierisme, akarisia, echopraxia etc.
Atitudinea in timpul intcrviulrri
'c.,,
ln principiu trebuie depdgittr grila geneialtr "pacient cooperant - pacient necooperant"
prin iruanftrri descriptive (apatic, Tlrft..nq iritabil, selcaslic, ?ffelly, etc.). Trebuie I
menlionate indeosebi schimbirile de atitudine din timpul interviului gi notate intrebtrrile
care au generat aceste schimbdri. f
2. Starea emofionali
a. Dispozili; t
Descrierea generaltr a fondului dispozitional (a9a cum reiese fie din cee: ce relateaz6
spontan pacientul fie din ceea ce se obline cu ajutorul unor intrebdri tintite) trebuie f
completatd cu rnformalii privind unele variabile specifice cum sunt
intensitatea, dr.rrata gi fluctua;iile dispozilionale.
profunzrmea,
fl
b. Expresia afectivd
I
I
J
A1

Expresivitatea facialtr, tonalitatea gi infleiluniie


'ocii ca 9i, de altfel, intregul
comportament al pacientului sunt principalele elemente care permit configurarea
reponsivitdtii emofionale (expresivitatea afectivA) care poate fi sau nu congruenta cu
fundalul dispozilional.
c. Adecvare

Adecvarea afectivd hebuie interpretatl at6t in contextul general al interviului clinic c6t
9i
in raport direct cu continutul gdndirii, indeosebi cu tipologia ideilor delirante. gg"*r|{!
c:t#g!.s-t*999tr1'lJg-ceglrgr-et,eht'::L4u-qr-e_e3rHlg"r:.!s-s::t4.jgg9t!i9l
in spectrul schizofreniei.
3. Vorbirea
Trebuie notate aici ritmul exprim[rii verbale, spjq!gqq!_t4!94 inflexiunile,
Tgre$a,
prezenla unor s.tgreglUlji, a glosolaliei sau echolaliei, djg44%
nesativismul sau afaziile.
4. Tulburiri ale percepfiel

constituie o Aici vor fi


identificate tipurile iluzii gi contextul apariliei lor dar ales productivitatea
halucinatoiie
Productivitatea percephrall nu este intotdeauna ugor de obiectivat, bolnavul poate avea o
remarcabiltr capacitate d" 4qqnglqlq .{lipJUrufd&-d_.pgr* it
Str not[m fuptul
rg!""l"gfil
-Cg4lit. -9 {rtel€ffi-*ib*l d._maliqi.ulgglllltqr cgz ajqnj p //
Camera de Gardd.

5. Gindirea
a. Tulburdri de formtr
Modul in care o persoantr g6ndegte se poate desfdgura pe un colrtinuqr
4g_!g]9giilgo-
ilosic. de la coerent Ia incogq5 de -la comgrehensibil
-_:I:i=::::; la incomqg.lgnsjbil. Acest proces,
*3 =:--;
numit sfuch:rare formaltr a'g6ndirii, tebuie descifrat cu grij6. veli nota aici, de
asemenea' {uga-4e- ide-i, g-andirga tangen}ialr, circumstantialtr, pierderea asocia}iilor,
jo.cgi*dg bl ocgje etc
l$inre,
b. Tulburlri de con]inut
Va fi verificati eistenla tunror tulburdrilor calitative ale gdndirii: idei dominante,
obsesive, prevalente, delirante. Constatarea igeaJiei autolitice sau homicidare confer6 i ../
cazului o notd de giavitate deosebittr. a ,.
T
.+z
t
6. Sensorium qi cognifie
t
.{ceaste secventd a examindrii stdrii psihice este extrem de relevanttr in diagnosticarea
gi evaluarea sindroamelor psihoorganice.
I
a. Congtiin|[
Trebuie alute in vedere at6t lulburdrile cantitative: obtuzie, hebetudine (dezinsertie, t
perplexitate), torpoare (hipokinezie, somnolenld), obnubilare (bradipsihie, bradikinezie,
dezorientare), shrpoare (nu mai rdspunde la intreblri), sopor (somnolentd marcatd), T
comd; cdt $i tulburdrile calitative: de
amentiv gi de tip crepuscular.
tip delirant (delirium), de tip oneiroid, de tip
F
b. Orientarc si mcmorie
in evaluarea abilitdlii bolnawlui dc a se orienta reperele sr-rnt spafiul, timpul, mediul
t
ambiant (inclusiv uman) gi propria persoantr.
prezcnta sindromului de derealizare -
ln
depcrsonalizare.
raport cu ultimele doub se va nota
r| j

Identificarea dismneziilor memoriei imcdiate, recente gi indepdrtate se poate face at6t


I|
t
prin interviul clinic cAt gi cu ajutorul unor teste simple:proba cifrelor, a oragelor, a

figurilor, a cuvintelor etc.


c. Atenlie
Psihiatrul are posibilitatea ca pe parcursul desfdgurdrii interuiului clinic s6-Si formeze o
t
imagine destul de clarl asupra func]ionalitd]ii pacientului in domeniul prosexic. Se pot
utiliza, de'asemenea, probe clasice : proba Kraepelin (numdrdtoarea inverstr de la 100 cu t
pas de 3,7
d.
sau 13) sau proba Bourdon (a barajului).
Citit, scris t
Trebuie avut in vedere nivelul instrucfional al pacientului. in principiu, este bine sd fie
utilizate propozilii simple. t
e.
in general, i
Abilitate vizual-spaJiald
se dd pacientului str copieze un set de figwi de complexitate variabild. T
f. GAndire abskactE
Acest tip de abilitate noeticl este testat, in mod tradilional, prin proba asemindrilor gi a T
diferenlelor (intre o
proverbelor.
fetifl gi o pdpuq6, inhe un avion gi pastrre etc.) precum gi prin proba
t
I
T
t
!*
E g. ' informaf ie 9i irteligenfl
43

Ambii itemi sunt deductibili din desfdqurarea interviului. Se pot folosi 9i intrebtui
- directe.

7. Controlul impulsurilor
- Este destul de dificil de evaluat. Practic vorbind, doar capacitatea de a controla

impulsuri agresive este accesibilS la nivelul primului contact psihiatric.


8. Constlinfa bolii
Exist6 o mare variabilitate privind pozilia pacientului fafd de propria sa boali, dc la
a necesitltii hatamentu Este

.
important, inclusiv din punct de vedere juridic, ca psihiatrul sd aibl o imagine clartr
asupra,congtiinlei bolii incd din acest stadiu al relafiei sale cu pacientul.

Evaluarea somatici gi neurologici


ln cele ce urmeazb ne vom referi la examinarea somatictr 9i neurologicl, pentru cd
procesul de evaluare somaticd gi neurologicd a debutat in zona anamnesticl a interviului
clinic prin clarificarea istoricului somatic al pacientului gi se va incheia odatd cu
evaluarea paraclinic6.

Celor hei vadante ale interferenlei dintre somatic ai psihic menfionate anterior:
r hrlburiri psihice care se exprim6 prin simptome de ordin somatic;
r condifii somatice in al clror tablou clinic intrA semne qi simptome de ordin psihic;
r condi;ii somatice (fizice) influenlate prin factori psihologici (boli psihosomatice).
li se adaug[ co m orb idi tatec s om aticd a unei afecliuni psihice clarificate sau rdsunetul
ca in cazul dependenlelor de substante psihoactive'
M
Nu vom insista asupra metodologiei examenului somatic pentru cA aceasta face obiectr:l
formdrii bazale a oric[rui medic. Subliniem insd
@
,rEq"Jgltt _c"ad*Le&.*ep1ut. +. Reludrn, penhu ilustrare, doud exemple prezentate
de noi intr-o lucrare anterioarb (l.Jica-Udangiu, Prelipceanu gi Mihailescu, op. cit.):
a starea de nutrilie gi de hidratare, sau semnele unor traumatisme cranio-cerebrale, sau

semncle unor injeclii la toxicomani (atenfie la persoanele cate poartd rneneci lungi pe
vrcme caniculart l),
o pacient cu depresic stuporoasA, intelectual, fdrl apartinitori, la care se constate

r
exislcnla unor leziuni importante la nivelul tegumentelor plantare, mdrturie a

I
I
I
.

A4

comportamentului deambulatoriu excesiv a cdrui posibild semnificalie este cea


episodului exapansiv anterior celui depresiv, qi deci a contextului bipolar al depresiei.
a
I
De asemenea, monitorizarea semnelor vihle
I
I
I
presiune arteriald
I alura ventriculard
I
r
frecvenlarespiratorie
temperatura I
reprezintd o obligafie la nivelul Camerei de Gardtr Psihiatrie. inice.
Examinarea neurologic6, degi inclusi in examinarea somaticd, trebuie sd constituie o I
obiqnuinld a psihiatrului. in examinarea ncurologicd metodica, ordinea gi sistematizarea
culegerii gi proceslrii infiormaJiilor sunt decisive in actul diagnostic. FirI sd dorim si ne t
. substituim shrdiului tratatelor de specialitate prezentdm,
examenului neurologic (conform Arscni et col.)
in continuare, o gri16 a
I
r
,4\
( a,,IAtitudinea (pozilii particulare)
"trigger" (cocog de pugctr) I
I
r
redoarea cefei

rottea in afard a unui membru inferior. etc.


I
r
./-\
(!)Motilitatea
elementar4 (ROT, reflexe cutanate)
I
I
r
===*.-:*ffi
automatic4 (mers, migcdri involuntare, coordonare etc.)
=:*-"*.-'F:
migcdri fazice (yoluntars)
I
i I
/$.*itliG#*- I
, I
r
elementar6 (superficialI, profundi, visceral[)
integrarea sinestezicd I
r
groziile elementare
gnoziile complexe I
lt
I
\
'r1!l Nervii cranieni t
r
I
perechea I: mirosul

perchea a II-a: acuitate vizuall, cdmp vizual, fund de ochi t


r perechile III, IV 9i VI: motilitatea globilor oculari, pleoape, pupile
I
I
t
I perechea a V-a: sensibilitatea fe1ei, ochilor, gurii gi limbii 9i motilitatea (forla de
confaclie) a maseterilor gi pterigoidienilor
I perechea a VII-a: motilitatea pleoapelor gi a musculahrii faciale

I perechea a VIII-a: auz gi echilibru

r perechile a IX-a, a X-a gi a XI-a: reflexe ale faringelui gi vdlului palarin, ronusul
sterno-cleido-mastoidienilor gi hapezilor, timbrul vocal, gust.
I perechea a XII-a: migcdrile gi troficitatea limbii

i e. I vorolrea
.)€<.
i(! Troficitatea gi sistemul vegetativ
r amiohofii
I escare

r tulburdri vasomotorii
l,,lrQurIri secretorii
; g. Stincterele gi funclia sexuald
Ca gi in cazul examinlrii somatice, examinarea neurologictr efectuatd in urgenya
psihiahicd are o valoare orientativd. Identificarea unor suspiciuni necesittr confirmarea
specialistului neurolog.

Evaluarea paraclinici
Din ptrcate, la data redactdrii acestei lucrlri, gtiinfa medicaltr nu a reutit inc[ str
promoveze m[car o singur'l investiga]ie paraclinictr specificd, patgromonicd pentnr o
tulburare psihictr non-organicd. Altfel spus, investigaliile paraclinice au ca obiectiv

Inves tiga\ii bio-umorale


Testele specifice de laborator vor fi solicitate ahrnci cdnd annrnneza sau evaluarea clinici
sugcreazI'o anumita problemd ce poate fi confirmattr sau infbmattr prin analize. De

r
excmplu, modificarca starii psihice la un diabetic hebuie sd fie intotdeauna un motiv de
:

verificarc imediata a glicemiei, cetonemiei, eleckolitemiei gi a osmolarittrlii plasmatice.


a
i

I a

I
F.
l-
L*
.:.:

Efectuarea bilanlului hidroelectro litic este.biigrtorie in cazul unor pacienfi cu bulimie qi


r,[rsdturi frecvente (la care apare hipopotasemia) sau ia un pacient psihotic cu polidipsie
psihogend ( la care apare hiponatremia de dilufie).

Pacienlii cu anemie, avitaminozi sau alecfiunr ale sistemului limfopoetic (leucemie


limfaticd cronicd) se pot prezenta la psihratru pentm fatigabilitate, sldbiciune musculard,
scdderea inifiativei 9i a elanului vitai, tulbureri de memorie, confuzie sau modific6ri ale
personalitAlii- Hipertiroidismul mirneazd frccr'ent o tulburare anxioasd, in timp ce
mixedemul se insofegte de disforie. Toate aceste condilii trebuie evaluate prin teste de
laborator specifice care includ: hcnrolcucograma completd, dozarea hormonilor tiroidieni
plasmatici; evaluarea deficitului dc acid folic Ai a ciancobalaminei.
ln camera de gardtr medicul trebuie sI analizezc posibilitatea implicdrii consumului de
droguri in etiologia rranifcstdrilor psihice. Astfcl, iin"i-e.!1g1rl9!e..c-ol?1lr"-q.il plqlglldina
pJ-g!u9 sigdro_g1g,p.Ill9!1"9, 93l"_np:-ec-ql s9$19"$e.93; consumul excesiv de marijuana

determind letargie, iar sewajul acesteia se poale manifesta ca o depresie, o schizofrenie


cu simptome negative sau o tulburarc de personalitate de tip schizoid sau schizotipal.
Folosirea acestor droguri este de obicei negati de pacient in timpul interviului de urgentd
gi de aceea orice suspiciune impune efecnrar.a''ft1U.tot lgT.ic"glggjge. Aceste tcste rapide

de diagnostic permit excluderea sau demonstrarea prezenlei uneia sau a mai multor clase

de subsian{e (de exemplu, benzodiazepine sau barbinrice). Efectuarea lor este 9!l!gg}-9.rle

in urmdtoarele situafii de urgenfi:


r dac6 anarnneza indicl e13.grlggg pacientului la substan]e nocive - accidental sau in
scop suicidar;
r dacd manifesttrrile psihice, somatice sau istoricul bolii ridic[ suspiciunea
_.J!-**_-"'_
unui abuz de
droguri sau alcool;
I dac[ un pacient se afltr-sub hatamg!]! cu un anumit medicament 9i semnele fizice qi
psihice sau istoricul sugereazd posibilitatea unor concentralii plasmatice peste limitele
teraoeutice stabilite.

E I e c t ro enc efalo grama ( EE G)

ln cei 70 de experienfd cliric[ in EEG utilitatea sa a iruegistrat o anumiti tendin]d de

restrdngere. Dacd in diagnosticul gi monitorizarea tratamentului epilepsiilor valoarea


EEG rdmdne indiscutabill in restul patologiei organice cerebrale EEG se constituie mai
47

degrabd cu un t"sr _d"_gige,.-qgjge-41,rq"FlojAlg*urmAnd


ca procesul diagnostic sd se
deruleze pe calea altor investigalii (ultrasonografie,
tomografie computerizatd, rezonanla
magneticf, nucleard).
in s in teze, plL,'11!-q t g-l*qlgg1 i i a c-Er g le,g I q. E
LG q-un t :

ljr"} Epilepsia (petit-mal, grand-mal)


- sd o probeze

- sI o defineasci (sd o clasifice)


- sd o localizeze (identificarea focarului)

- sE permitd monitorizarea
Intercritic, traseul poate fi quasi-normar,. motiv pentru care sunt
necesare inregistrari
repetate gi prelungite, cu activdri
"d".uut..
ecventtr in cdmpul u.r.ffi
p{hiahice (din pdcate, nu intotdeauna
' \-_----_-..--.-=- Aiugnor,i.uffi
r2r ltumorile '
- sernne de suferinli rocarizata (ritmul deta porimorf locarizat, teta
polimorf, sirentium)
- ritmuri hansmise la distanfd
- . grafoe lemente paroxistice

- sernne de suferinfi difuzA, a ambelor emisfere


-- .rh^.iifi^:;:
modificiii^l^ -:c----:r
ale rifmurilor- cerebrrale fiziologice
(alfa 9i beta)
Obiectivarea unui delirium incipient
--.'- '--- . - ,'

-_::_
sau a deliriumului de (traseu de fond incetinit tn
demenfi sau delirium ui nq-Ir.n:l*
4"pl:tgt-m]":g ggqqg cu vdrsta dar, in
geleral nu coboari sub g cicli / secrmdi.
(S.J test d0 orientare
5.-) Test diagnostictr in
orientare diaonoqrini ao+^t^^ g9l9bry:ya-q:glqq,
in patologia infeclioasE (meningite,
meningo-encefalite) $i haumatic[ (TCC).

Neuroimagistica
Este deosebit de utilb in excluderea unor afeclituri somatice, cu precidere neurologice,
care se manifestd clinic prin simptome psihiatrice.
Dintre acestea, menfionim demenp
multiinfarct, hematomul subdural, tumorile cerebrale,
meningoencefarita. In tabroul clinic
al entit6filor amintite pot aperea: sindroame confuzionale,
tulburdri de memorie,
modificarea tr5saturiror personarit6lii, scdderea
atenliei gi a iniliativei, manifestdri
F
dcpresive, suspiciozitate sau ch ia:
-:

:.:i- ::
T
idci delirante).
s j ._.:i - ::c_ { haiuclnaf ii - mai ales vizuale $iF
a. Efectuarea unei lomoqr,t:it cerehrale
urmdtoarele situaJii clinice:
computerizate este indicatd i"l
I sindrorn confuzional sau demenliai
de eriologie neprecizatf;
I primul episod psihotic fErd o cauza :

t
decelabild;
r debutul tardiv unei tulburlri alec[i."e
majorc;
I modificarea personalitdlii survcnird

I
dupd vdrsta de 50 de ani;
r istoric de traumatism cranio_ccrcbrai
recent;

irl
I anorexie nervoasl cu picrderc ponderald
marcatA;
r alcoolism sau abuz de altc substanfe
psihoactive cu sefine sau simptome
de deterioare
a funcf iilor cognitive.

I+
b. Indicalii diagnostice pentru RfulN.

Acest examen paraclinic este preferabil


unui TC in urmdtoarele contexte crinice:
r neoplabme primare qi mctastaze insof ite de edeme,
hemoragii, ne croze:
t
H,
cel
"S4: ry*gg*; detectarea timpurie 9q,q-e&1'tgi"qg.hgrpjggiqRkr
mai bine realizati cu
a
sje
:-::,::l-:'r*-..3Stj3la__99,ffi.

r
asemenea vizualizate, incluzind

qrygl1lJjglgpgglg{npgg
Alte infecJii (adeseori
toxoplasmoza, limfoame, neurosifilis:
(deoarece osul sfenoid deseori
in legdturd cu sIDA) pot de
tr
semne prezente in aceasttr regiune);
mascheaztr anumite
,+
r AVc acut in special, infarcte ischemice
ale trunchiului cerebrral sau ale cerebelului
(RMN nu este evident inainte de g
ore de la AVC): {

q
I q9l$Ikl$!*l4e*mai vechi in creier:
I leucoehcefalopatie multifocald progresivE.
! h,lq,9::r"Iqry$
t
II
9l$iSlag.-gg_llo_Tryle (o mai bund rezolulie gi lipsa artefactelor
v rzualizarea glandei pituitare);
osoase in
I
I
It
49

Ni se pare destul de
ciar cd un psihiatru al mileniului al treilea trebuie sd aibi, in primul,
rdnd, o solidi formafie medicali. Pe de altd parte, credem ce este la fel de limpede, ctr
orice medic va profesa in urmitorul mileniu, va avea nevoie de o temeinici instruc;ie
psihiahicI. Nu trebuie uitat nici un moment ctr aceasti segregare ,,somatic psihic" este
-
artificial5 9i justificatd doar de argumente didactice sau organizatorice. in realitate, fiinta
umantr este unicr 9i indivizibil4 dupd cum tot unic[ este gi suferin]a. p6n{ la
materializarea intr-o manierd generalizatd a soluliei ideale pe care o reprezintd ,,echipa
pluridisciplinartr" este de datoria fiectrrui medic de a avea o viziune globald. gi,
bineinteles, o preg5tire pluridisciplinartr.
cl

Capitolul 4. Semiolosia psihiatrici

lntroducere in semiologie

ca disciplind medicald cu statut clinic, psihiatria opercazd cu noliunile fundamentalc dc


diagnostic Ai tratamentlPro.*ru| liugnorti._lfrugyeJ ca 9i in cazul altor disciplinc
slinice:

/f)
\J
+ o etapd analiticd, in care clinicianul, pe baza unui algoritm de exarninare abolnavului,

tA."tin.a wrir a
"
61
sindroame clinice.
ln frrnclie de complexitatea gi specificul disciplinei medicale acest procos are gi o replica.
paraclinici, mai mult sau mai pulin elaborattr, urmdnd ca datele obtinute sd fie folosite
ozitiv c6t gi pentru parcurgerea etapei de
diagnostic diferenlial.
Toate aceste etape gi procese sunt valabile gi in psihiahie, firegte, cu unele aspecte
specifice. Algoritrnul de examinare este inclus in interviul clinic (funcfia instrumentald),
ca examinare a stlrii psihice (prezentat2t intr-un curs anterior).

construittr cu minuliozitate in a doua jumatate a secolului trecut, zeskea semiologicr a


psihiakiei este remarcabil de bogatd. Afirmarea principalelor gcoli de psihiatrie euopene
a prilejuit descrieri clinice de o exceplionaltr acuratefe. o dezvoltare aparte a awt loc in
al doilea deceniu al secolului nostru prin conturarea gi evolutia curentului fenomenologic
in psihopatologie (Jaspers).
Pc de alti parte, o analizind critic pahimoniul semiologic al psihiahiei descoperim o
serie de suprapuneri, de inconsecvente, de forfiri taxonomice gi chiar filologice (de
cxcmplu, s-a spus despre terminologia folosit?i ln fobii cd este o "adeviratd gr{dinI de
rddicini greceqti"). Unii autori vorbesc chiar despre o anumiti inflalie terminologicI. o
reaclic pragmaticd (poate excesiv[ gi deci criticabild) la aceast2i situalie vine din psihlatria
nord-amcricanA. \larile r-ra,*ate de psihiatrie americane (Kaplan gi Sadock, Hales,
Yudofsky ;;i ralbcrtr r, in pcfida celor cdteva mii de pagini (cu un numlr crescdnd de la o
cdilic la alta) al.r: i::t s:.;iu nesemnificativ semiologiei, sau, mai corect spus, nu ii
I
az
t
rezervd un capitol distinct. S-a ajuns
irraclic la s,-)iulia unei liste cle termeni Semiologlct.
enrpafi pe categoriile examcnului sterii prezente, cu <iefini1ii T
capitolele de patologie in care se pot intdlni.
in cele ce urmeazd vom incerca o solulie dc compromis,
lapidare $i trimite. la

t
I
acloptAnd o linic simplificatoare
in raport cu tradifia gcolii romAne;ti de psihiatric,
renun,And la clasificdri multicriteriale.
$t, mat tles Ia rfotcze asupra unor mccanismc etiopatogcnicc.
Vom p[stra distribufia semiologiei p..,,{Itllh!l jggglrrroa.fuf ,,p. up t
I
medlilq loTqtrgu Un at principiu a. .lisn*r"]in interiorul fiecdrci sfere, va fi <1e tip
descriptiv, cu valoarc mai mult mncmotehnicd:
r tulburdricantitative
- prin exces, hiperfunclie
r|
- prin deficit, lrpofunclie

i
tt
r tulburdri calitative (prin dJstorsiune, ri3.funcfie).
In acest fel, dacd ne raportAm, de exemplu, Ia sfera atenliei Qtrosexre, in limbaj
psihiatric), vom ob;ine ca schemd semiologicI
orientativd:
- hiperprosexii I

- nlpoprosexll
- disprosexii.
Degi vom exemprifica deseori cu secvenre de patorogre t
I
psihicr in care se pot intrilni
entitifile semiologice prezentate suntem congtienfi
ctr o mai buntr fixare a noriunilor se va
putea face prin st'rdiul patologiei, mai ares,

t
9i prin stagiul practic in clinica psihiatricd.

Semiologia conduitei

t
(activitifii) motorii
Am preferat si incepem studiul semiologiei cu
aceastd sferd din considerente practice.
conduita motorie este, de obicei, prima accesibild

T
observatiei clinice, incd din momentul
in care bolnal'l intrd pe uqa cabinetului nostru,
cu alte cuvinte inainte de a debuta
interviul clinic' De asemerea, am preferat noliunea
de conduitd. celei de acrivitate I

deoarece, prin hadifie, in aceasd sferd


se includ: ;
! aspectul general al bolnawlui (inclusiv vestirirentalia); E

r mimica;
F
r activitateamotorie (migcarea, /.znesrs)propriu_zisi.
I
t E

r i.
6?

a. Aspectul general al bolnawlui


Ca si in medicina somaticd aspectul general al bolnavului are o anumitd valoare
orientativd. Chiar in privinfa biotipului existd observalia clasicd a predominanlei
biotipului longilin-astenic in schizofrenie gi a celui picnic in boala afcctivd bipolard
(psihoza maniaco-depresivd).

Totuqi, biotipul este inndscut, este "tm dat genetic" in timp ce ideea de conduitd
presupun€ participarea volitivd. Din acest motiv, pentru noi este mai intcrcsantd

Vestimentafia
Aspectul excesiv.
O vestimentalie ce excede nor,ma statisitctr se poate intdlni in
(maniacal) al tulburdrii afective bipolare (fardare excesivl, prezenla unor amenunte

decorative de genul florilor, caracterul multicolor, fauvisl) sau la tsteflce

(demonstrative) de personalitate. Neconcordanfa cu vdrsta poartl numele de cisvestitism


(vestimentafie tinereascd la o persoantr de vdrsta a treia). in judecarea aspectului

vestimentar psihiahul va avea in vedere gi citerii de tip cultural.


ln frne, o observafie deja clasictr din zona aspectului excesiv este aceea a unel
vestimentafii cu mdneci lungi in plind perioadl caniculard. ln acest caz clutafi urmele
dermice ale unor injecfii, pe care bolnavul le ascunde a$a cum se pricepe el. Evident, este
vorba despe o toxicomanie majortr.
Aspectul def.citar.
De foarte multe ori este vorba despre un marker al condiliei economice decrepite a

interviul cu
apa(inltorii, constatim o discrepant6 net.[ lnhe aspectul deficitar $i reale ale

bolnavului atunci este probabil ctr ne afltrm in fata unorlhrlbur[ri de in cadrul

DouA modalitdli de exprimare sunt deshrl de frecvente:

I i -
', mooaillalca Dlzara
i.y
F
.:f
Prezenla unor obiecte insolite lpseuj.nec.ra
iii. insemne ciudate, criptice) fddeazil
dimensiunea psihotic. a bolii. unul din pacienlii
nottri purta un coif confectionat dn
staniol menit str il apere de radialiile cu care il agresa
serviciul secret al unei mari pu,..i
I
- modalitatea havesritd
Adoptarea vestimentafiei sexului opus este departe t
de a fi patognomonictr. contrar ptrrerii
comune' nu este vorba (de obicei) despre homoscxualitate.
De artfel, psihiatria ,noa.-a
nu recunoa$te homosexuaritatea ca boartr (psihic6). varianta I
egodistonictr (in
persoana in cauzd suferd) beneficiaza de
asistcnfr psihiatncd nespecifictr,
cu a persoanelor heterosexuale. rrqyv*rlr'.ur y"LU
r*rv. Travcstitismul "r"r,,o."rlLl I
,c cxpresra Fanssexualismului
estc fie transsexualismului fi"
unor tulburdri delirante. "
!

Mimica
Fie gi numai intuitiv este de agteptat ca un bun psihiatru
sa exragtr un maximum de
informafie din ceea ce s-ar putea numi ,.citirea" expresiei
mimice a pacienfului.
Aspe ctu I excesiv (hipermimi ile)

o mobilitate gi o exprglvitate excesive are miqi-cii


se int6rnesc episodur maniacar,
st5ri delirante cu conlinut mistic, in isterie gi in toxicornanii
(in fazade intoxicalie). o
notA aparte este dat6 de mobilitatea privirii.

Asp e ctul def cit ar (hipomimiile)


un facies imobil, cu privire inexpresivi, detagatd, stinsd, se poate intdrni in episodul
depresiv din tulburarea depresivE recurenttr sau
din turburarea biporartr, in schizofrenie
sau in stdri caracterizate prin deficit cognitiv
important (oligofrenii sau sindroame
deteriorative).
Asp ectul dis torsrozaf (dismimii, paramimii)
Dactr admitem in g.n".ul, utun.i
"6,
distorsiunile mimice se caracterizeazi, in priml!.Tdr!1p-Xj!E99r*l'}9 cu aceste htriri,
cu coniinutul relatdrilor borna'ului. un pacient cu schizofrenie
ne poate povesti cu
zdmbetul pe buze ctr "ieri i-a murit mama". in aceea$i
boaltr se descie zambetul misterios,
"giocondic". Existd cdteva specii de
{r,1,*1gurt.,
F
F I \* b@Ide.rnimice, constAnd
55

in expresii faciale ciudate, neinteligibile, numite uneon


IF
- jargonomimii sau psitacism mimic (de obicei se intdlnesc in schizofrenie qi in

-
li ,tl in imitarea de clbe bolnav a expresiei mimice a

I
':
\

.
il
Activitatea motorie propriu-zisi
-

I A:fg{:lgu *.lhiperkinezia paroxisticl, agitatia psihomotorie)


Existtr o anumitd conrroversE p$vind caracterul de simptom (semn) sau sindrom al
- agitafiei psihomotorii. oricum am privio insx ceea ce este sigur este frecvenfa mare
de
aparilie intr-o diversitate de tulburiri psihice. Nu putem vorbi deslre gpggific p.6p1x1
i1_1a1q
- c6agita1iapsihomotoriepoatecaracterizu9iffiffi.,,n.,
somatici (unele cu caracter de urgenftr) obligtr la un minutios pro.", d. clarificare
- E
diagnosticd. Se apreciazr ctr aproximativ o cincime din stlrile de agitalie psihomotorre
ajunse la serviciile de urgentd psihiahicI rtrmdn neclare din punct de vedere etiologic
la
- 24 de ore de la internare.
,
Se descriu cAfi catori) cantitativi 9i calitativi ce pot ajuta clinicianul in
-
E

Ir
r *

r cu actet iz,ca7,A o scrie d intoxicalii, boli somatice acute (infecJii grave,


dc exernplu), b<lli ncurolosice (procese fumorale, tromboflebitd de sinus cavemos,
etc).

I in ace.tc cazuri nc crn fr,..::i tim cu un tablou clinic dominat de dezorientarea temporo-
spaliald, uneori arl;- :: ::.:- isih:ci, halucinalii (de obicei vizuale), tulburare

I t calitafive

r f
T
de congtiinfd dc tip oneiroitJ. La cei:iiaii p.,i sc
:itueazi agitalia psihomntorie dint.-,!
I
fulburare acutd de stres- Aici arc un caracter
comprehensibir, evolufia agrralrer
petrecdndu-se pe fondul clar al congtiinlei,
cororatura afectivl fiind de tip hipertirnif
negativ iar legdtura cu un factor de psihostres
major fiincl intelisibiltr.
Aspectul deficitar (hipokinezii)
ca gi in cazul hiperkineziilor gi in aspectur creficitar t
al activitdtrii motorii se poate vorbi
dcspre o anumitl gradualitate. Asrfel, forma
minimald ," nu*"qt@gti.nrr,.nl9i, af at,rif
de bradipsihie, bradilarie qi hipomirnic sc intdinc'tc
in strrile deprcsive dar qi in
conrlilii caracterizate dc deficit cognitiv, 0um
sunt, de exemplu, ,,r*""."tiil

I
psihoorganice dctcriorativc_
[--\
wle!:c1)vizttr slrict ca trrlburarc moturjc, consrd intr-o
imobiriratc ai o incrlic aparte,
. sugerand"o aaeffiimregi
mutism sc poate intirni atet in stiri rcactivc
cc survin in c.ndiJii de psihostros ma_;or F
,,
(reacfii catastrofice) fie in stiri cJcprcsive.

llt,rnul Ed, in tulburiri psihice cu substrat


mclancoriforme fic in schizofrenie sau,
organic (inclusiv toxic).
\Q*/"p"'"f t"ciazd carrcteristicii dc imobilitate extrema un grad semnificativ crescut de
nu in
t
W:.olryg Din acesr *",i", ;; ;;;;;;;.*" *,,,._,""-;;; ;';",,r, F
o anumittr corpor
e gsttcttate
imprimattr de examinator este trarsformate
, in care migcarea
intr-ortir*aaffiilute ."t pulin ts F
secunde.9atalepsia constituie o colnqonentl_a
Sindromul catatonic se caracterizeazd prin
s indronulu, catatonic.

urmdtoarele trdsdfuri clinice:


T
a) Imobilitate motorie manifestattr prin:
T I|
t
stupoare (reducerea marcat' sau absenfa
migcdrilor spontane gi voluntare. sctrderea
semnificativd a reactivitdtii la stimulii din
mediu):
r
t
catalepsie (menlinerea unei pozilii fixe
sau incomode penku o perioadd lungd
de
timp)' o formx particuiard a acesteia este flexib
itatea ceroasa, amintiti mai sus.
r mutism (reducerea sau absenla discursului
intreblri).
spontan, precum gi a rdspunsuriror ra
t
':":::ffi* t
b) Negativism, care poate fi pasiv (o rezistenJd.
aparent nemotivatd la
sau incercdrile de mobilizare)
$, activ (exeattarea de cdfe pacient

c)
opuse celei comandate).

Rigiditate (Vezenta unei re zistenle la migcirile pasive). t


T
t
d) Grimase, manierisme, posturi catatonice (prezenta unor expresii faciale inadecvate,
gesturi artificiale sau atirudini bizare, care pot fi trecdtoare sau pot fi menJinute
perioade indelungate de timp).

e) Stereotipii de migcare (migc6ri nepohivite, fdrd scop, cu caracter repetitiv).


f) Ecomimie, ecolalie, ecopraxie (imitarea expresiei mimice, cuvintelor 9i gesturilor
interlocutorului). .i..
...,
Deseori tabloul clinic cuprinde gi semne de hipertermie, deshidratare S( malnutriliu. a

cdror semnificaJie evidentd este de gravitate.

Sindromul, catatonic este in primul rdnd o problemi de evaluare a cazului, ceea ce


presupune parcwgerea tuturor pagilor prezentali la evaluarea somaticd, neurologicd gi
paraclinicd.

Aspe ctul dis torsio nat (diskinezii)


Activitatea motorie poate avea, in versiunea sa patologicd, aspcct distorsionat. Ca gi in
cazul tulburirilor mimice, se descriu aici:
I manierismul 9i alte diskinezii bizare
r stereotipii
dar gi:
I diskineziifarmacogene

inlelege o secventd a activitdtii motorii con$tiente caracterizat|printr-o


dispropo(ie grosierd intre scop (care rdmene totu$i inteligibil) gi exprimare, materialiae.
-biD)scopul
Gesturile capdtA nuanle grotegti. Pe mlswd ce se accentueazd caracterulf
%
miqclrii i9i pierde din consistenla inteligibilE.
exprimlri motorii definite prin caracterul iterativ, fie ce sunt statice
Wtunt
(atitudinale), exemplul clasic fiind cel al "pemei psihice", fie cE sunt dinamice (de
miScare), in care bolnawl gest sau a$iune. Ambele varietifi se
rypetd I? infinlt gn anumit
intAlnesc, ca gi manierismele, mai ales in schizofrenie (cu deosebire in forma catatonic[)
dar 9i in patologia dementivd.

Diskineziile farmacoge e reprezi-ntd un efect secundar al medicaliei psihotrope, indeosebi


ncurolepliqc; r'or fi srudiate in capitolul rczervat terapiei farmacologice.
t
58 I
Ti.urile reprezintd o varietatc apartc dc mi;cari itcrative, de obicei ,purro.li.".
caracter parazitu, congtientizate $i trdite i'
mod pcnibil de c[tre pacient. in forma lc
"l
mai gravd (din fericire rard) au o notd incoercibilil gi au fost descrise .,boald
ca
de cdtre Gilles de la To'rettc. Dcstul dc frecventc sunt onicofagia (roaderea
",,.rn,"r1
unghiir,
tricotilomania (rdsucirca gi smulgerea unor
|u'ifc de pdr), intAlnite mai des ," ;; F
adolescenfi, la structuri dizarmonice vv cJc pcrsonalitatc
Ju'rurrraru prccum qi in rrr patologia
l'!r l't!\'urrr lr I'arulogia uot"t't'f
obs
compulsivS.

Semiologia percepfiei F
Percepfia cste un proccs funclamcntal <Je cun.a;tcrc. S,portul sIu anatomo-fiziotoni" *rtF
analizatoml. Procesul in -sinc poate fi aproximat in termcni cibcrnctici:
F
stimul-----+scnzor (componcnta pcriferici)-----+cale dc transmisie-------+corte
(unitatea cen trall). .. . (fccd-back). . . -+scnzor

Este foarte importantd cxistcnta unei rccurcnlc (fccd-back), de la niverul cortex-ur


nivelul senzorului, cu rol de clarificare gi, cvcntual, de corijare. procesarca
,rr"""rr,", irF

limpede ca, pentru a fi realmente tlv, presupune o confnrntare -


.,99:I!erienJa anlgjggd. Pe de altd parte, deqi putem spune c6 existd tot atatea
procese perceptuale cdJi analizatori, prin procesarea informafiei
la nivel cortical se
asigurl catacterul unitar al percepfiei gi numai considerentele medicale sau didactice
determind sd analizdm fenomenul in unitdti distincte. Caracterul unitar
"" I
este senerat si de
semnificalia globald a procesului de cunoa$tcre, inclusiv de rdsunetul afectiv.
Revenind la dimensiunea patologictr, sd spunem de la bun inceput cd serniorogia
tulburdrilor perceptuale, alaturi de cea a tulburdrilor gdndirii, preocupat int.-o usemenea
a
!|
masurd pe teoreticienii psihiarriei incdt. de-a h-urgul anilor, s-a acumulat
o sumrinzitor de
bogatd literaturd analitic6, chiar excesivd in raport cu finalitatea terapeuticd (sE
oxemplificim cu clasica monogiafie a lui Henri Ey, Traitd des halucinatioirs, in dou6
volurle, 1973). Pe de altA parte. aceasrd secverrfd semiologicE a ajuns si fie pe nedrept
59

enlblematicd, neofitul sinonimdnd boala psihictr cu prezenla halucinaliilor 9i a ideilor


delirante.

Schema generald propus[ pentru studiul semiologiei psihiahice (hipofunclie,


hiperfunclie, disfunclie), degi utilizabilI, este prea pulin relevantd in cazul semiologiei
percepJiei. Motiwl il constihrie disproporfia existentd intre aspectele cantitative gi cele
calitative (iluzii 9i halucinalii), ultimele fiind cu mult mai importante.

Asoectul excesiv.
Hiperfuncfia perceptuald, sau mai bine spus, tulburarea a ctrrei semnificalie este

hiperfturclia percephrald, poartd numele O.@l Pacienful nu mai suportd, sau


tolereazd cu greutate asalful diverselor informalii ce vin pe canalele analizatorilor. Cel
mai des este vorba despre o sensibilitate auditivd sau vizuald, dar nu rarcori bolnawl se
pldnge c[ nu suportd nici atingerea propriilor haine. ln general este vorba dc tulburdri
psihice asociate unui sindrom de suprasolicitare (oboseald cronictr), de stdri prodromale
ul9
Tglbg!l!&"!io*.,d. drblJulytgl bgl'_p''!ry" diy! .

O discufie. ceva mai complicatd comport[ hiperestezia limitatd la senzorii interoceptivi.


Aga-zisa stare de "bf". t"t"."..pti Cel pufin din punct de
vedere statisitc ea corespunde unei bune functionalitdti somatice degi este cunoscut faptul

cd deseori o boald incipientd (chiar una gravi, de exemplu un neoplasm) este "mutA" in

plan clinic, semiologic. O hiperestezie interoceptivd genereazA cenestopatii (poate mai


corect discenestezii), adicd o sumtr de senzalii penibile, cu diverse localizlri (fumicdturi,
dureri, arsuri, etc.) dar fdrd cauzd obiectivd. Dupi ptrrerea noastrd discenesteziile respectd
gi schema definitorie a iluziilor (vezi mai jos). Oricum, sindromul cenestopat este
lrecvent in psihiatrie, in tulburdri de esentd newoticA, in depresii gi stiri anxioase (ca

constituind -in pofida lipsei de gravitate- o patologie greu hatabil5, pundnd la grea
incorcare pacientul gi psihiatrul.

-{spectul deficitar
I H ipocstczia dcqi mai rard, are o conotalie de gravitate. Este vorba despre o diminuare a
J

acuitSlii scnzorialc, bolnavul rrspunde parfial adecvat la diverqi stimuli. Asemenea stdri
\s dcsuriu in nrlburdrilc dc con;trinld, in rcacfii acute la factori de shes major (reaclii
:,

catustrofice), in patologia disociaLir-c.riri cr\1., :. in ;chizotienie dar 9i in uncle tulburar i

ale personalitdfii (borderline, dc piirlri) in earc idcnritlcam uncori o anumit[ h ipoestezre


algicd, bolnavul auturnutildndu-sc cu non galanlA.

s nccful dlslinclronai (distors ron ar

Aga curn spunearn, in scmiologia pcrccpfici tulbLrrdrile de tip calitativ au o scmnificagic


apartc. Este vorba despre iluzii ,ri htlucittulii. tlar inaintc de a le trata separat rneriti si
discutdrn c6teva aspcctc corlunc.
Dacd ne intoarcem la schema cibcr-ncrrcii a pcrccplici, am putea clefini normalitatea
perceptuald prin cgalitatca dintrc stirnulul cxtcrior;i rcprczcntarca sa mcntald:

(s): I (m)

Anormalitatea anulcaz[ aceasH c€alitatc:

continuand aceasta minimd modelare matematictr putem spune c6 in cazul iluziilor I (s)
apa4ine mullimii numerelor naturale N+ in timp ce in halucinalii I (s) = 0. Cu atte
cuvinte, atat in iluzii cat 9i in halucinafii avem de-a face cu o reprezentare mentald I (m)
cracterizatd prin falsitale, dar in iluzii aceasttr reprezentare porne$te de la.un stimul real
in timp ce in halucinalii nu existr un asemenea stimul. Este important sd subliniem ci in
ambele situafii recurenta informafionald (feed-back-ul) se caracterizeazd prin ineficienla.

Iluziile
sunt erori cognitive definite prin perceptii false ale unui stirnul real, sau mai corect spus,
p.in t"pr.r.nte.i n i fizioiogice (iluziile
"trt
optice, de exemplu) subiecEl corect eazd pe cale rafionali eroarea perceptuald.
in principiu, aceste erori perceptuale pot aplrea in sfera oricdrui analizator dar in practica
psihiatricl ne intAlnim cel mai des cu iluziile vizuale gi auditive.
ol

in cazul iluziilor vizuale de obicei este vorba de distorsiuni spafiale, obiectele din

realitate fiind percepute in {-irlgglgnr sau / 9i la.tggllgcu mult modificate fafd de cele
reale. De o complexitate mai mare srntt@3!e
regunoa$terL un fel de confuzii patologice
pe cei din jur. Se intalnesc in episoadele
de persoane, in care bolg-q1ul identificI gregit !
expansive ate bolii bipolqrg"gi in unele sindroame P;ih99;qanice.':
o form[ extremr este
iluzia sosiilor, dar numai aspectul formal al fenomenului ne determind s[-l
amintim
(descrisa ca atare de
pentru c6, in fond, aici avem de-a face cu o tulburarb delirantE
Capgrasin:lg24)incarebolnawlareconvingerea(delirantl)c6persoanelecelemai
dar ostile'
apropiate lui au fost inlocuite cu altele, identice ca fizionomie
ale iluziilor pun deseori
Versiunile. auditive, gustative, olfactive 9i mai ales interoceptive
problema di
incarel(s)=I(m)darduratadevia}6aacesteireprezent[rimentalecorecteestefoarte
pentru cA eqlg lllggqq
scurttr de interpretare grepit6, deci printl
Mai exact spus' ceea ce
tulburare de gdndire),cu-o 4BI9.PI9*-4S9r***93:933!i
se schimb[ este semnif.calia reprezentlii dar modificarea este atet de profundd incat
'---
-
offiare'BolnawlpeIcepecorectzgomoteleaspiratorului
pornirii unor
din apartamentul vecin dar acestea sunt interpretate ca fiind mIrturia
ma$inirii menite s[-l extermine. ..

Halucinaliile
Definilia slasictr a halucinaliilor este cea a unor Petceptii fulte EI obie
ce€a ce in modelul propus de noi inseamnd lreprezengri mental
pot
absenfa unui stimul real. spunem "de tip perceptual" pentru c6 reprezentdrile mentale
fr 9i de tlpjn4ghctjJ. Distinclia este clard: in caanl halucinaliilor este 'tespectat"

degrabI un rol potenlator y tocmai datorittr acesht fapt halucinalia rdm&te cantonatll in

de termeni al ciror
Literatura semiologicA a percepfiei a perpetuat o serie de noliuni sau
conlinut semantic este greu de dedus din aspectul pur filologic, etimologic'
Dup[ pSrerea

noastri unele ilusteazA ideea de inflalie terminologicd.lncercind si facem


pufinl ordine

va trebui sA pomim de la o listi de termeni.


a
,' 1. ,
\_/'
Halucina{ii psihoscrrzorialc. Sunt halue rnair;i-' ::. lrrt,-zise, I {s)
respect6ndu-se algoritmul unui anumir analizatcr. motiv pentru care vorbim despre
* I (m); I (s) = 0.
a
halucinalii vizuale, auditive, gustative, olfacttve etc.
p) Huru.inutii
a
a
fiziologice. Noliune neinspirati (creatd probabil prin simetrie cu cea de

iluzie fiziologicd), desemnAnd acele halucinalii care apar la omul normal, fie in faza
de inducfie a somnului (halucinalie hipnagogice) fie la
hipnapompice). Ideea de normalitate este l'aqa, deoarece frecvent este vorba de
trezire (halucinafrr
I
oboseald excesivd, de folosirea abuzir,tr in timpul zilei a unor substanle psihoactive
(cafea dar nu numai) 9i deseori descoperim gi un factor de psihostres important. I
Oricum, existd o recurenfd critictr asupra acestei producfii perceptuale.
g$glglg rl
II
! ).t Halucinatii Alt termcn nefcricit, dcsemndnd condilionarea unei pcrcepJu

halucinatorii dc cxistenla unei altc ncrccflii. in modclul nostru avem ll (s) = Il(m) 9i

12 (s);t I2(m); l}(s) = 0, adicl avcm doud reprezentdri mentale (una corectd 9i una
falsd) gi un singur stimul real. Bolnaml aude distinct soneria telefonului dar

II
concomitent aude o voce ameninfdtoare. Oprirea soneriei anuleazd existenla vocir.
Dupd pdrerea noastrd reprezintd un balast terminologic al unei noliuni clare, aceea de
halucinalie.
14. ,Halucinoze. Dupd o serie de tribulalii lingvistice s-a convenit asupra semnificaliei de

I
\_,:-r-=,
halucinalii al c{ror confinut patologic este recunoscut de bolnav, survenind cel mai
frecvent pe fond organic. Sunt clasice producfiile halucinozice din sindromul de
sewaj alcoolic. Chestiunea recuentei critice hebuie interpretatd cu prudenp. ln
aceste sttrri,

in realitate a
inilial bolaavul este convins de realitatea h6irilor sale, verificd existenfa
"ceea ce vede / aude".
Pseudcihalucinaliile (halucinafiile psihice). Constituie o noliune clinicd importantd
II
chiar daci celebra definitie Guiraud
caracterizate prin
- Petit ("autoreprezentiri
incoercibiliitate, exogenitate, automatism gi
aperceptlve
sernnificalie I
I
;

xenopatic6") este mai pufin operafional[, indeosebi pentru studenfii in medicini.


Simplificdnd lucrurile vom spune c[ este vorba despre halucinafii ce nu respectd
algoritmul unui analizator.
I
I
ln cele ce urmeazS vom vorbi despre halucinayii gi pseudohalucinafii, conservdnd
definitiile date mai sus.

It
OJ

Halucinalitle
sd recapitulSm. Perceptia nollald se caracterjzeaz{ pJin exislenla, unei reprezentdri
.
mentale I(m) identice unui stimul (grterior qau lntqrioD IG). Toate perceptiile, adevdrate
sau false, se caracterizea.d prin existenJa unei reprezentiri mentale I(m). in iluzii stimulul
I(s) provoacd o reprezentare deformatd I(m), nonidenticE cu I(s). in halucinatrii avem de-a
face cu reprezentdri mentale I(m) care nu au un corespondent real I(s).

Halucinaliile respecti algoritmul analizatorului dar feed-back-ul este ineficient si adesea


chiar potenfalor. Bolnalul este convins de existenJa stimulului in lumea realtr a
respectivului analizator, chiar il caut?l acolo.
_______*%_
Este limpede de ce halucinafiile (ca 9i iluziile) sunt clasificabile\5$lilgq4gllar cdrui
algoritrn este respectat:
l.r auditive
L.r vizuale
l.r olfactive
L. gustative

t,
l.

e.
tactile '

kinestezice (proprioceptive)
+t interoceptive.
Un al doilea criteriu de clasificare este cel allgradului d" astfel:
"hb@S"scriindu-se
2 t
ln iza clinici
'i.
al acestora, +tgqsitatea lor, impactul afectiv sau
a'7-
spozifia afectivd,
,_i ,
\..-? "-
auditive categoric celo mai frecvente. ln forma lor elementartr esre
gi oarecum rldelo (f6r! un anumit context), de la
anumite zgomote pdnil la pagi, sunete de sorginte animaltr, etc. cu mult mai importante
sunt halucinafiile auditive complexe, vocile. ln analiza de conlinut hebuie awte
in vedere
citeva glernente cu rol de specificatori:
I caracterul favorabil sau defavorabil
I caracterul comentativ
I caraclerul imperativ
I
:: a
Caracterul colnentativ (la persoana a trera)csie nia: iiec"ent intalnit in schizolrenie (fdr5
I
a fi patogrromonice). Halucinaliile auditive imperaiir e. sub forma unor ordine date
bolnavului, constituie un marker de risc auto
luarea unor mdsuri de siguranfi.
i hetero agresiv gi angajeazd medicul in
I
Halucinaliile auditive se intdlnesc pe o dcstul de mare intindere nosologic[ (nu numai in rr
schizofrenie, a$a cum gregit cred chiar unii medici). Ele reprezintd o tr[sdturtr psihotic[ gi
deci pot fi prezente in toate circumstanlele clinice compatibile cu dimensiunea psihoticS, I
cel mai frecvent in episoadcle afective (depresiv sau exparsiv, cu manifestdri psihotice).

\Halucinaliile vlzrralelsunt incomparabil mai rare fafd de cele auditive (cel pulin in q
;;ad;hice; aiultului). Degi pot fi elemcntare sau complexe ele se deosebesc de

4
I
halucinatiile auditive prin doud elementc clinice importante:
t au un impact afcctivo-comportamental major: de pild5, bolnawl cu halucinafii
vizuale zoopsice in cadrul unui sindrom de sevraj alcoolic este intr-o stare de maximi
agitalie, este ingrozit dc aobolanii, ;oarecii sau gcrpii pe care ii vede, se fere$te de ei,

I
se apdrd, etc.

sunt, de foarte multe ori marker de organicitate, ceea ce inseamnd ctr, mai ales in fata
+
unui caz nou la care tabloul clinic este dominat de halucinalii vizuale una dintre
primele datorii ale psihiatrului este parcurgerea algoritrnului de excludere a ipotezei

"ls"ggg
O formd particulartr de halucinafie vizuali este halucinaJia autoscopictr in care bolnavul
Il|
{

I
t
"se vede" proiectat in spaliul exterior, ca o dedublare vizual6. Se int6lnepte in
schizofr€nie dar 9i in experienlele halucinatorii din intoxicaliile acute cu unele substanle
psihoactive, indeosebi cu droguri majore.

\nA*notiit" Sriorir,4ryir4sunt si ele deseori asociate cu ellglggiegggllg,


clasice fiind halucinaliile olfactive din epilepsia de lob temporal (miros de cauciuc ars).
I
Ceea ce este interesant cu acest tip de halucinafii este constatarea frecventl a unei ;
inverslri a raporhrlui temporal cu tulburarea de gdndire. Astfel, in timp ce in cazul
halucinafiilor auditive gi vizuale se poate vorbi despre caracterul secundar al ideafiei
I
delirante (bolnalul aude voci cu caracter defavorabil 9i dezvolti un delir de perseculie, de
exemplu) ln cazul producliei perceptuale de tip olfactiv sau
I
delirantd este primard (de exempiu, bolnavul dezvolt?i un delir de gelozie) 9i halucinaliile
I
t
I
oc

au un caracter secundar (bolnavul are impresia cd gustul mincdrii este modificat, cd solia

"ii pune ceva in mAncare", cd "wea sd-l otr[veascd').

Halucinaliile tactile (numite si haotice\ au deseori caracteristici comune cu ale


halucinaliilor vizuale li chidrqoexisti. bolnavul se simte agresat de diverse insecte pe
care uneori le vede alteori doar "le simte" sub piele (ca in aga-zisul delir dermatozoic).
\-;Halucina1iile
,-; ;*----*:--:
proprioceplive (sau kinatezice) lunt rare. Bolnanrl trdiegte impresia unor
I
mipcdri pe care nu le poate conhola voluntar, care ii sunt impuse (din acest motiv
qtrtin"fi" pr"dr. tr). Deseori coexistd cu tulblrl[ri de
"r
schemd corporalE, cu dismorfofobie. In principiu, patologia asociatd cel mai frecvent
acestei semiologii este cea din spectrul schizofreniei.

un subiect de eterne controverse. lntrucdt confruntarea cu


realitatea este o problemE nu numai tehnicd ci gi de interpretare existtr o prim[ problemd
ar ailgq*i9.91sgg!4_-gglly:,Jg a!g!g.'g-sl g_qlgelgl Credem cd distincfia este ma,

degrab[ csntexhrali iar criteriul este cel t 191!i.W


Dimensiunea psihotic[ este pregnanttr (Si deci viilidintl-icaracterului halucinatoriu I in

organe, care "puftezesc", care "nu mai exist6, pur gi simplu" (sindrom ce caracterizeaza
stiri depresive severe cu coloratur[ organictr) sau in unele cazuri de schizofrente
paranoidi in care, de pildtr, bolnava descrie perceptia (halucinatorie) a unui viol "la
distanftr", viol ai c6rui autori sunt "fiinle exhaterestre".

Pseudohalucinaliile
Faptul ctr pseudohalucinaJiile nn respecti ceea ce arn numit noi "algoritmul percepfiei"
pune- anumite probleme de diagribStic difeienfial cu reprezentdrile mentale de tip
imaginativ.
.=--=- Pentru a fi mai clari ar trebui s[ spunem
algoritrnul percepliei, adictr:
a. nu existd un stimul exterior I(s)
b. exist2i o reprezentare mentaltr I(m)
c. nu existi o recurenfd (feed-back) cortex - senzor.

Primele doutr propozilii definesc caracterul halucinatoriu al fenomenului. Faptul cA nu


cxistA o recwen[5 (fie ea gi disfuncfionaltr, potentatoare -ata cnm este in cazul
halucinaliilor propriu-ase) anuleazd caracterul senzorial. in timp ce, aga cum spuneam
I
a-_
d i

mai sus, in caznl halucina;iil,:r 1ri';:iu-z:se 'locul acfiunii" este in sfera unui anumit
analizator (loc in care bolnar ul chiar "cauttr" ceea ce "percepe") in cazul {
pseuclohalilcinaiiilor locul ac!iunii este chiar locul reprezentlrii mentale. Clasicii spuneau
f,
"bolnavul vede cu ochii minfii 9i aude cu urechile minlii". ln principiu, bolnau-rI chiar
expliciteazh distincfia faJ[ de percep]ia de rip senzorial. Trebuie sx infelegem cd aceastd I !

experienld este neobisnuitd,chiorytentru bolnav in tirnp cc expericnfa halucinatorie de tip


.:
senzortal nu este dclimitatd de rcstul percepfiiior, esie "integratd" acestora. Caracterul I
insolit al expcrienfei pseudchalucinatorii
ceea ce i
il dctcrmin[
se intampld r-rnor forfc cx.!9rio1fcr str.iine
pe bolnav sh atribuie (cauzal) tot
ii t
t
lui. forfc care impun aceste stlri
neobignuite, care ii anulcazd opozifia volilionald reducandu-i, existenfa la un simplu

I ?]rtg.ry!!:r4:ilnlelegcm astfel mai binc caractcristicilc dcfinite clasic de cuiraud petit:


;i
"autoreprezentdri apcrceptivc caractcrizatc prrn incocrcibiliitate, exogenitate, aritomatism
qi selnnifi calic .xenoprticd".
F
ln aceastd formd pscudohalucinafiile
fac parte din clasicul sindrom Kandinski -
cl6rambault, sindromul de automatism nrcntal ("tr;plul automatisrn: ideo-verbal,
T
senzorial-senzitiv 9i psiho-motor"). Sindromul este destul de tipic schizofrenici.
ln pofida abscnlci dimensiunii scnzoriale, prin tradifie pseudohalucinatiile sunt clasificate
T
duptr mod.alitatea senzoriald pe care o evm6: auditive, vizuale, gustative, etc.

Ca 9i in cazul halucinaliilor psihosenzoriale, pseudohalucinaliile auditive sunt cele mai


T
frecvente. Deseori ele sunt descrise de bolnav ca "ecou al g6ndirii", .,sonorizare a ;
gandirii". Uneori bolnavii vorbesc despre caracterul anticipator al ,,vocilor minlii". De
obicei, construcfia delirzinti subsecventi evocd telepatia, hipnoze, aparate laser etc. ;
9391*"1 ggjlplnere (exogenitatea li-scmiiificalia xenoparicd din definilia clasicd) al
pseudohalucinaliilor are o mare insemndtate clinictr. Deseori bolnavii exoliciteaza cu ;
$eutate frlnomenologia perceptuald, mai ales tipologia proiecliei, astfel incat clinicianul
are dificultili in a distinge halucinaJiile de pseudohalucinalii. in ;
aceste situa{ii de un real
folos este analiza fenomenologiei disnoetice (a tulburrrilor de gandire) ce va permite
T
t
reliefarea, in cazul pseudohalucinafiilor, a fenomenului cle automatism mental (in forma
sa completd sau doar parf iald).

t
Vom incheia acest capitol impr:rtant ai semioiogiei subiiniind faptul cI itjentificarea
halucinaliilor gi a pseudohaluc inaiiilor este o sarcin6 dificilh a psihiatrului, indeosebi a

t
t
o/

celui tandr, sarcina in a ctrrei rezolvare un rol central trebuie rezeval observdrii
bolnawlui in conditii adecvate (de fond sonor pi luminozitate).

Semiologia atenfiei 9l a memoriei ,

Am subliriiat incE de la inceputul cursurilor de semiologie faptul c6 psihicul este un


"aparat" unitar, pe care noi il "demontbm" inh-o maniertr oarecum artificiald, din
considerente medicale gi didactice. Funcliile prosexicd (atenlia) qi mnezicd (memoria)
constituie o buntr ilustrare a acestei afirmalii.
Str lutrm un exemplu simplu. O. pacient?i t6ndrtr, in vdrsttr de 26 de ani, educatoare, vine in

consultul nostru pentru o plAngere formulattr explicit: "imi pierd memoria, pe zi ce trecc".
Rugatit si dezvolte ideea ne povestegte ctr "nu |ine minte mai nimic din ceea ce citegte, ctr
nu poate invdfa", mai ales pentru un examen pe care trebuie sd-l susfind peste dou?l

slptdmdni. "Trebuie s6-mi dafi ceva care sd-mi ajute memoria", spune ea. Analiz6nd cu
grijn cazul constat?im urmtrtoarele:
r pacienta citegte (invaJd) seara, dupil ora 7, duptr o zi de lucru (care se incheie in jurul
orei 4 dup[-amiaza) qi dupl ce rezolvtr alte probleme ale vie]ii de familie (este
ctrsltoritli gi axe un copil de 2 ani);
rin ultimul timp mariajul stru suferd din cauza unor abuzuri de alcool ale sofului dar gi
din cauza unor neajunsuri financiare, sporite de iminenta de gomaj ce pericliteazi
silu4fia profesionald a sofuluil .

I examenll cu pricina reprezinttr doar o obligafie de ordin profesional, cu o tematictr


aridE qi la o disciplind total neinteresant2i pentru paciente;
r pscienta recunoa;t€ ctr, in timp ce citette, "ii fug gdndurile", ctr 'hu se poat€
concentra". etc.
Chiar gi f6rtr s[ completi.m aceste observalii cu teste clinice specifice (dar este bine s6 o
facem) sau cu un €xamen de psihologie medicalE putem aprecia ctr este vorba despre o
'de
tulburare utenlie (intr-un context psihopatologic mai larg, incluz6nd o tulburare de
adaplare de tip depresiv 9i anxios, in condiliile acliunii unui factor de stres psihic).
Tulburarea mnezicd este secundard gi nu necesiti o abordare specificd.
::

Inainte cle a sfudia semiologia are;rlie: gi .l :':-:3i1,:,i:!,: sa mai ddm un exemplu care sd ajute
la inlelegerea problemei, fie gi intr-o tcrna s:mllificara. Daca vrem sd filmdm cu aiutorul
unei videocamere trebuie indeplinire careva ccn,.iiqii:
r trebuie sd dispunem de o l'ideocameri funcfionald. cu alimentare electricd (baterii.
etc); in rolul videocamerei este aparatul psihic in integralitatea sa. in stare de
suspendare a congtienlei (comd. dc exempiu) nu putem inregiska nimic.
I trebuie sd avern o vidcocasettr furrficnali; in roir.rl videocasetei plasdm memoria;
r trebuie sd dispunem de o lumini suficientd, iar in anumite situafii ne trebuie chiar o
focalizare a luminii, un reflector; acesLa este rolul atentiei.
Deseori psihiatrul este pus in situafia unui spccialist in tehnicd video cdruia clientul ii
prezinttr o videocasetd "defectd", pc care nu se vede nimic. Pentru a fi siguri de aceastd

. localizare a defecfiunii trebuie vcrificate qi celelalte condigii (videocamera, bateriiile,


lumina).

Semiologia ate nfiei


se inlelege din cele spuse pdnd acum cd atenlia este o psihicd fundamentald a
Sclie
cdrei menire este de a o,jg!S-p:,o"Le:11S_
9qgni!iy-tg-.ts-q{:g:g-9.g{x}i. Acestea din
urme pot fi simple 9i imediate (decwgdnd din secvorlele vielii cotidiene; haversarea
strdzii, de exemplu, impune b anumitd focalizare a atenJiei) sau complexe gi mediatel cum
este, de piid6, procesul de invdlare.

Cele mai importante g$-bytgirle atenliei sunt;


,'1.

i \; f selectivitdtea (rolul de filtru), ce implicd privilegierea unui anumit stimul sau a unui
anumit grup de stimuli in dehimentul altrcra, a! cfuor efect este atenuat;
ii\ t mobilitatea, ce implicd, posibilitatea de a trece de la un stimul la altul; mobilitatea
trebuie mdsuratd prin viteza acestor schimblri;
'-) rconcentrarea, ce completeazd atribuful selectivitdlii prin atenuarea p4nd la anulare a
stimulilor ce nu au legtrtr-r[ cu stimulul pe a cdrui direc]ie esto focalizat, cu
intensitate semnificativ qescuttr, procesul de cmoagtere.
Este foarte clar cX, pe mdsurd ce gradul de corhplexitate a sarcinii cognitive cre$te este
nevoie de o motivalie tot mai stmcfwatd gi rnai putemictr. Revenind la exemplul clinic al
educatoarei, funclia prosexic[ (aten;ra) era deficitard la nivelul celor trei atribute.
pacienta neputand sd cornute atenlia de la problemele sale familiaie la informatiile
I
t 69

I presupuse de procesul de invdfare, nu putea sd asigure o concentrare prosexicd suficientd.

I
Una dintre sursele acestei disfunctii era gi absolut insuficienta motivare a examenului.

t AspectuI defi citar (hipoprosexia)

r Hipoprosexia este poate cel mai frecvent simptom in


stdrile caracteri zate prin deircit cognitiv, fie cx este voi6;
lrie. Ea sc intdlncstc in toate
;";;r. un deficit durabil gi

I organic (aqa cum se intdmpld in oligolrenii sau in sindroamele psihoorganice cronrce,


inclusiv in demenle) fie cd este vorba despre un deficit tranzitoriu, a$a cum este cazul

t stirilor depresive. (Sd spunem incd de pe acum cd nu intotdeauna diagnosticul diferenlial

al celor dou6 tipuri de deficit cognitiv este u$or de fdcut, cd existd stdri depresive de

T aspect pseudo-demenfial la care doar proba terapeutic[ limpezeEte cazul).

O formd exhem[ de hipoprosexie ar fr aprosexia, ceea ce ar insemna, de fapt, o anulare a

I funcfiei prosexice. in realitate anularea funcliei prosexice caracterizea zA dou stlrile in


care este suspendattr cunogtinta gi, in acest caz, ni se pare improprie definirca unei

I tulburiri de atenlie. Totugi, forme €xheme de hipoprosexie se intAlnesc in episoadele

r confuzionale de diverse etiolosii.

Aspectul excesiv (hipemrosexia)

I Prin comparalie cu hipopror.*iu,


lg9ry9ryLiq=glq.=rerl In forma sa globald

r hiperprosexia apare doar in episodul expansiv (maniacal) al tulburlrii afective bipolare gi


in primele faze ale unor intoxicatii cu substante psihoactive, cum sunt, de exemplu,

I amfetaminele.
diagrostic
De altGl, aspecful general al acestei intoxicafii pune probleme de
diferenlial cu episodul expansiv. Faptul ci acliunea amfetaminelor se exercit6

I asupra arousal-ului (subiecfii intoxicali "rezistd" somnului gi, in general, oboselii dar cu
consecin;e devastatoare pe termeq lung) sporegte gradul de apropiere conceptualtr inke
* " -I ,^-*-*-*-*-. t**-** \'

I
i<-*-:---
cclc trei noliuni:l(hiper)
' atentie
l__-:__ -"- _
] btare expansivh I intoxicafiel De aici a venit si ideea de
a tratra cu amfetamine tulburarea de deJicit it at"ntiit (la modd in psihiatria

I conternporand), tulburare
Managementul cazului este dificil.
ce afecteazd copiii gi adolescenlii 9i cu totul rar adullii.

I Existtr insd gi o hiperytroserie focalizatd (deci parliald), tematicd, selectivd. Bolnawl


dovcde;tc o rcrnijrcabiid caf,a!'iraie de a-gi concentra atentia asupra unor teme: fobicul

I
I
t
..' a
asupra tcmei fobice, obsesionalul asunra tematicii obsesive, paranoiacul

o
asupra temci a
J
delirante bolnav[ de-a noastri cu turburare delirantd persistenttr (paranoia) de tip
gelozic a remarcat incd din primele minute ale sosirii sofului faptul ctr
un nasture al
paltonului era proaspdt cusut cu o a1i a crrei nuanfd diferea ugor de a celorlalli
nasturi,
ceea ce a fost interpretat imedrat ca o dovadi a faptului cd soful fusese..la
alta", etc. pe
de altl
parte, existenfa,nei astfel de hiperproscxii (ternatice,
nallce' selective)
selectlve) se asoclaza
asocia:
hipoprosexie penfu restul stimulilor.
"'
I

Semiologia memoriei f
Datoriti impactului cxtraordinar asupra opinici publice nord-arnericane pe care l-a
exercitat mediatizarea bolii Alzhcimer (mai ales dupd ce s-a aflat cd ex-pregedintele I
.. Ronald Reagan sufer[ de aceastl maladic) cercctarea.ptiinfificd in domeniul procesului
imbatr6nire ca ii i'domcniul mcmoriei a reugit, in urtimul deceniu, s[ beneficieze
fonduri substanliale. ln acest
de

fel s-a acumulat o cantitate apreciabiltr de date privincl


de
t
neuro-biochimia proceselor mnezice, clate carc, aldturi de cunogtinfele de neuro-fiziologie
mai vechi, ar putca provoca o rcsintetizare a moclelului cortceptualal funcfiei
urnezice.
oricat ar fi de interesante aceste lucruri kebuie totuqi sd spuneln c6 ne afldm, incd, in
lumea ipotezelor. Pentru practica psihiahicd rdmdne operalional criteriul
temporal al
stocfuii mnezice astfcl cd facem distincf ia intre:
I ntemoria imediatd, despre care s-a spus cd este, mai degrabtr, un depozit senzorial,
privegte informafiile dil ultimele l0_20 de secunde;
I memori.a recentd, ce prive$te informafiile venite in ultimele zile (l - 5 zile, dupd
divergi autori);
I memoria tndepdrtatd, al crrei interval de timp se prelunge$te spre primii
ani de viafd.
observaliile clinice au dus la ceea ce s-ar putea nami modelul disolu|iei
mnezice Ribot _
Delay. (Pentrt a respecta adevdrul istoric sd spunem cd formularea ideei
de disolufie ii
apafiine lui Delay, 1950, dar ideea --enunlatd sub forma de regresiune-
ii apa4ine lui
Ribot' 1882). Conform acesfui model deficih-rl mnezic se structureaztr conform schemer;
I de la recent spre trecut;
a de la complex spre simplu;
r de la inconstant (neobignuit) la constant (obignuit).
I
71
I
Aspectul defi citar (hipomnezia)
ca 9i in cazul hipoprosexiei, putem spune cd hipomnezia este frecventd
in crinica
psihiatric5. Ea se intalnegte in toate cazurile in
care este consecutivd hipoprosexiei, prin
urmare in toate cazurile caracterizate prin deficit
cognitiv, organic sau psihogen. spre
deosebire insd de fulburarea prosexicd aici este
mult mai importantd anurarea f'ncrrei.
adtcd amnezia.

Amnezia anterogradd $i amnezia retrogradd.


S[ ne intoarcem la modelul intuitiv propus Ia inceputur
cursurui. ..Videocaseta', nu
confine nici o inregishare (in hipomnezii s-ar putea
decela ceva, str spunem printr-o
tehaologie mai deosebiti). pr.ima intrebare este:
videocamera era funcfionalr ? La
camera de Gardd este adus un bxrbat de 45 de
ani care in urmd cu 2 ore a fost victima
unui accident rutier (s-a r'stumat cu magina). Din
decraraliile sofiei (care era gi ea in
magin6) refinem. cd in timpur accidentului pacientul
a suferit un traumatism cranio-
cerebral cu o pierdere de cunoqtinfd de aproximativ
l5 mrnute. problema
este cr pacientul
nu igi amintegte dec6t urtima ord, prn urmare
nu iqi amintegte cere 45 de minute ce au
urmat pierdoii de cunogtinfd. Aceastd amnezie
ce ocupd intervalur de timp de la
momentul,cauzal spre momentul prezant ,"
n Dar cele t5
mLnute de pierdere a cuno$tintei nu pot fi
^qtt{^GVi4lgIGQ,
caracterizate prin amnezie. sigur, in
practicd
este uneori dificil de stabilit aceastE distincJie. De pildi, in cazul nostru,
dacd nu am
dispune de informaliile primite de la solia pacientului
nu am putea s6 definim corect
rulburarea.
Unii autori au numit amnezia anterogradd amnezie
de fixare. Dup{ ptrrerea noastrd
iermenul ar caracteriza ai bne hipomnezla de tip anterograd.
m

Sd presupunem, in exemplul dat, cd


pacientul nu igi amintegte minutele premerlgdtoare
eccidentului, prin urmare nu igi amintegte
un interval de timp sibtat fnaintede momentul
cauzal. Aceast6 amnezie (din care, bineinfeles,
excludem intervalul de timp in care
.-unogtinfa era suspendatd) poarta numele
or@*!:rngqi)denumiti 9i amnezie de
3\ OCarc,

:rr practicA ne intAlnim destul de cies


cu aspectul mixl._qg9-T,gqogTg al arnneaei, a
;Jrei persistenl6 crceaz| ceetr cc s-a numiqarn
nezia lacunard. I
i r gcncral,
.1lrlr9'U=?l"I:rI!j.i__irr"l9q",ffi .",iln" organic, indiferent de
I crrologie (toxicl, infcclioasil, trdumaticd,
aUiotroficelrcj

I
I
I
Problema etiologiei psihogene a amnezi or rdmdne incd un subiect controversat.
r'ofusi. rl
I
putem relata aici un caz interesant. Un bdrbat relativ tandr, de 43 de ani, este
adus i:
consult pentru o stare reactivd de aspect depresiv, declangatd de decesul trag:;
(accidental) al soliei. vestea acestui eveniment i-a fost comunicatd in seara precedenri.
telefonic, de c5tre Polilie- La examenul strrii psihice prezenle se constatd prezenta une: t
amnezii anterograde de aproximativ doud ore clar noi avem o relatare amanunlite a
comportamenhllui pacientului in acel interval dc timp datoritd descrierilor fdcute de fiul I
sdu, ceea ce ne permite sd excludem ferm pierdcrca de cunogtinld. Mai mult

descriere putem aprecia c[, in integralitatea sa, comportamenful a fost firesc


chiar, din

ai adecvar
I
circumstanfelor. Nici anamnestic ai nici la examenul clinic nu au putut fi refinute
elernetrt. s"m1,o-lggLcj.-q!.lg_11:giqg"r-itry.:9g9v-c-t!i$ (clasic corelabile cu acest rip de I
amnezie). Psihoterapia gi tratamentul farmacologic al stdrii depresive au dus la
"recuperarea" unui interval de timp de aproximativ o ortr din pcrioada-de amnezie. I
Pe de altf parte, este bine de gtiut

.frllggpl"g,, f"lt4g,frecvcnt
cr acest tip de glnleiig][gluie cu g:ij34iferenliat
intarnirtr in psihiatria forensicd. conrextul medico-legal
de
I
trebuie si atragd atenfia clinicianului asupra acestci linii de diagnostic diferenlial.
I
Aspechrl excesiv (hipermnezia)
a
I
capacitatea omului de "a uita" trebuie consideratd un mecanism de protecfie. Este
sigru
c21 nu am putea hdi dactr toate informaliile pe care
le primegte cortexul ar fi stocate intr_o
modalitate defrritivd. se poate forfa oarecum nota vorbind despre o amnezie fiziologici_
Pe de altd parte, pentru a eticheia o tulburare de memorie de tip excesiv
hebuie ca t
dimensiunea patologicd si fie evidentd. Nu discuttrm aici despre oamenii
memorie exceplionald, o memorie ,.educatd", logicd utilil.
9i
inzestrali cu o
I
Dimensiunea patologicl apare in urmdtomele variante:
o hipermnezia contrastantd, adictr o capacitate mnezicd excepfional[ in contrast cu
I
deficitul cogritiv global, situalie inrdlnita la unii oligofreni capabili de a reline
neselectiv gi mecanic o serie de date fdrd nici o relevan|6; I
o hlprrqne?ra a&glgglgd. intahira qi la persoahe normale dar mai ares in stdri anxioase
gi depresive, ;situalie in care s!!l_glin!le-,;i redate amdnunte ale I
I
context
cu acterizat prinh-o anumittr incErcdrurd afectivd;

I
I
/J

tematici sclectivd. oarecum asemlndtoarc celei de mai sus dar $r

omologe, in care excesul mnezic are conotalia tematicd a tulburdrii de


fond (obsesiv[, fobic4 delirqn!4-etc.);
hipermnezia toxicd,.in care, pe fondul unei voaldri evidente a prezenhrlui (p6nd ta
nivelul unei tulburdri de congtiinfd) datoritd uzului de substanle psihoactive (inclusiv
alcool) sunt prezentificate o serie de inregistriri rffrezice inedite;
mentismul hipermnezic, caracterizat prin derularea Ut-9-o"fS-t!4i*g g-qjdgdC:''.d-'e

As p e ctul dis torsionat (dismneziile)


Spectaculoase dar rare, aspectele calitative ale tulburtrrilor mnezice au stimulat
imaginaJia teoreticienilor clasici ai psihiatriei. in acest fel, de-a lungul timpului, au fost
promovate o serie de clasificlri gi de etichete, la fel de spectaculoase ca gi disrnneziilc dar
a cdror valoare euristicd std sub semnul unor indoieli serioase. S-a vorbit despre "iluzii"
;i "halucinalii" de memorie sau, intr-o notd mai ermeticd, despre "hrlburdri ale sintezei

mnezice imediate" qi "tulburdri ale rememor[rii hecutului", uitimele fiind numite $i a*


allomnezll.
in realiiate este vorba despre informalii mnezice caracterizate prin falsitate. Cele mal
..noscute (gi acceptate) sunt:
r Criptomnezia. Bolnavul cu o astfel de tulburare mnezicd "igi amintegte" cum a

compus el "Eroica" sau cum a scris "Lucea{Erul" (pe care o gi reproduce integal,
cum fdcea un pacient al nostru), fdr[ sd existe aici note ostentative. Este dificil de

separat nota mnezicd de cea delirantl dar, oricum, nu hebuie confi:ndat acest

fenomen cu plagiaful care este o actiune conqtienttr.


r Falsa identificare. Este apropiat6 fenomenologic de falsele recunoagteri, descrise ca
iluzii la capitolul rezlrvat semiologiei percepliei. Bolnarrul "recunoaqte" persoane,

locuri gi situalii pentru care nu existi, de fapt, o inregishare mnezicd. O altl apropiere
clinictr este in_legiturd.cu fenomenologia de tip "dejn vu", "d€j{ connu" intAlnitd in
patolugia d" dult"n'Tgl.dar gi in alte situalii clinice, de esenftr. nevrotic{.
I Paramnczia de reduplicare, Extrem de rari, definegte situalia in care bolnavul
gcneralizeaz-b practic fenomcnologia de tip "d6ji lu", "d6jd connu" sub forma unui
"diii vecu" continuu.
Pseudorc'iniscenfere. constrruic
rurburarr mnczice caritative in cadrur .nro.u
bolnavul plaseazi in prezent o
serie de informapii mnczice I
crefinite prin cu totur altfcr
de coordonate lcmporu_spa
1ia Ic.
Ecmnezia. Reprezinttr o formtr mai elaboratA dar pi mai
pseudqreminiscenferor' caracterur
izolat, punctuar, ar acestora este
caracterul generar, printr-o participarc
profundd
a

inrocuit prin
grobali la un prczcnt thlsificat prin
I
ajutorul coordonateror trecrrturui.
Este un fer dc reintoarccre a personalitdlii
dar cu congtinfa falsi a prczentulur.
gi cu
in trecut I
confaburaliilc Reprezintd probabir
spaliile amnezice (dc obicei de tip
cea mai frccvcnt' aismnezie. pacientur ,.umpre,, I
lacunar) cu infornafii lalse, cu
evenimente ce
au alrrt roc Estc foarte important
de infcrcs raptur ci in mecanismur ' I
u.rrtui f"no*.f

::
^':::;:"':':":; :"":::;:::;;;, ; :,*," ::: #:':. . J# li";, 1 ,"# _i
F^-^*^- apartcncnt
fenomen -, ,
"

psihologiei ,,normalului,,.
Un clasic al psihiatriei,
;
numit "confabulafii mncsticc", pentru ""rr.O";;;
a le deoscbi de celc de tip fantastic
sau oniric.
Sindromur dcscris .c Korsakov (amaezie
antero-retrogradi, conrabulalii
mnestice) se
interne$te atat in traumatismele
cranio-cercbrare c6t gr in dependenfa
de arc.or.
r Anecforia Fenornenologic ar fi vorba
despre un fel de echivalent de
ordin calitativ al
hipermneziei toxice. Diferenla conste
in absenla elementurui toxic (substituit
cu cer
abiotrofic, pentru ctr aceasti turburare
se int'lnegte mai ales in sindroamere
psihoorganice cronice deteriorative),
in caracterur anodin ar reproducerii
mnezice dar,
mai ares' in caracterur contrastant
cu regresia mnezicd specificd deteriordrii.
caracterul de farsitate, comun
tulburdriror calitative are memoriei,
nu este deroc
evident dar reprezrnta o suspiciune
constant2l tocmai datorit2i contrasturui
cu
tulburtrrile cantitative de aspect
deficitar pe care le prezintd bolnawl.

Investigarea clinici a tulburiritor


de atenfie gi de rnemorie
Dincolo de metodele specifice examenLrlui
de psihologie medicald, clinicianul are
posibilitatea, i'cadrur examenuiui
st,rii psihice prezent€, sd investigheze,
?ntr-o manierd
orientativd funcfiile prosexicd gi
mnezicd.
I
I IC

I Acestemetodesuntcomplementare'insensulcainvestigareaateniieiner)fcrSoimagine

I
,
asuDra

@e
memoriei imediate 9i invers'
poatb face cu ajutorul clas\cei m-ende
Kraepelin I se
cu pas de 3, 7 sau 13.

t cere bolnalului sr numere

O altd metod5' construita


in sens invers (spre zero) de ra r00
pe acelaqi principiu' consti in a cere
bolnamlui sd spund lunile

I anului invers, de la decembrie


inapoi'

Probabarajului,imagrnatddeBourdon'pretindebolnau:luisdbarezeoanumitllitertr

I (de exemplu, litera

in general,
"t') dintr-un text mai amplu'

aceste probe au un anumit barem'


expimat prin proccntul erorilor'

I ffiSte|acuticuajutorulunorintrebdrivizdnddistinc1ia
Investiqarea lunctlel mnez

operalionald a tipologiei
-. (tnemoria imediatii' recentd Si indepdrtati)' De pildd' in
mnezice
o cSldtorie imaginarI prtn --: -
a5a-zisa probd a oraselor i se sugereazl bolnarului
F aproximativ l0 orage 9i, dupd o comutare activd
a atcnliei timp de un minut' i se cere sd

:eproducI numele acelor orage'


o serie de cifrc pronunlate de
Proba cifrelor cere bolnavului sd reproducd' dupd un minut'

:taminator.
investtgarea
examenului de psihologie medicald
Tendinta modemd este de a rezerva
netodicdgiriguroasdafunc}iilorprosexic[gimnezictr"ceeaceoferdqiavantajulunor
bun clinician igi poate forma o idee
destul de
erprim[ri ,cuantificate ale evalutrrii' Un

.*u.ta",up,utulburErilordetipcantitativaieatenlieigimemoriei(defapt,maialesin
in caredecurge
:eea ce priveqte aspectul deficitar'
hipoprosexia 9i hipomnezia) din modul

ales la nivel instrumental (examinartea


stirii psihice prezente)'
:nterviul clinic, mai

Semiologia gindirii

disculia noastri un comentariu de tip


filosofic' ca
Lezistdnd tcntaJiei de a insera in
subiectului' ni se pare mai potrivit sd
apelim la observafta
.:rsuntent la difcultcttea
in care
;omun5, enrpirictr: cdt de bine reuqim,
in viafa de toate zilele' sd infelegem modul
bine
amdrdciuni nu au alimentat dorin;a
semenii nogtri'/ C6te decepfii' cdte
=aldcsc celorlalfi ? Cine a citit insd
jisimulat', a omului de a avea capacitatea de a citi gdndurile

:rccplionalulromanalluiAndreMaurois..Lamachinedlirelespens6es''(Magi.rrade
76

citit gdndurile, 1917) vainfelege cd o asemenea capacitate este departe de a fi o sursd de


t'ericire. ..

Psihiatrul nu este un supraom gi nici nu are la dispozilie vreun instrument care sa se


apropie de imaginara "magind de citit gandurile". El trebuie sd se limiteze la ceea ce ir
oferd interviul clinic, la observarca comportamentului pacientului, la analiza limbaiului
vorbit sau scris, la unele teste clinice minimalc.
Semiologia tulburdrilor gdndirii, ca gi semiologia tulburdrilor percepfiei, beneficiazd de
importante acumuldri istorice, de ample dar minulioasc descrieri clinice gi, nu in ultimul
rdnd, de numeroasc tentative de sistematizare gi clasificarc.
in cele ce urmeazd, vom incerca sd simplificdm lucrurile, menfindndu-ne la nivelul erilei
mnemotehnice cu care crcdcm cd v-a1i obignuit.

Aspectul deficitar
Sub acest generic vom studia:
r sdrdcirea gdndirii
r blocajul gdndirii
I sldbireaasocia{iilor
1. sdrdcirea gdndirii i este un fenomen ce definegte, deopotrivd, o tulburare de flux dar de
si
formd a proceselor noetice. cu alte cuvinte, vom observa in primul rand o anumitd
iT:Iilg4: la.tlo_r (bradipsihie, fire$te, insotit[ de bradilalie, adicd de o vorbire lent6).
ln al doilea rdnd, vom remalca pl!u!at".g rlTllll1ffil"r reiterarea_lo_r-monotond.
Aceste simptome pot caracteriza toate stdrile definite prin deficit cognitiv, organic sau
psihogen, ceea ce inseamnd cd le vom intalni in patologia nedezvoltrrii gdndirii
(oligofrenii) sau in patologia regesiunii (sindroame psihoorganice cronice deteriorative,
inclusiv demenle de orice etiologie). pe de alti parte qi, de altfel, mai frecvent in practica
psihiatric[, strricirea gdndirii caracterizeazl stdrile depresive (in care, alefirri de
incetineala psihomotorie, kezirile matinale gi deficitul ponderal constituie markcri clinici
de endogenitate) dar 9i unele forme 9i staclii (de exemplu, stadiul rezidual) ale
schiztr frc n ici.
f
tl)locajul gindirli,'descris uneori de bolnav ca pe un fenomen
cle..golire a minfii", poate fi
interpretat, intr-o primd aprorimalie. ca o fonnd exremd dar tranzitorie
a sdrdcirii
gAndirii. La o analizd mai atentd va rreL',-.i sd observlm cd, in realitate, psihiatrul constata
I
I tl

I un blocaj verbal, o oprire brusce a fluxului vorbirii. Acest fenomen poate ap5rea in mai
multe chcumstanle ctinice, de exemplu in a.bsentele epilepticd dar 9i in tulburtui

I caracterizate de _mq9. fatiggbililllerlu hipoprosexie secundard. In alte cazuri, atenfia


bolnawlui este captat[ de un fenomen psihic parazit, de exemplu halucinatii auditive

I complexe (bolnawl se opre$te din vorbit pentru a asculta "vocea"). Dacd este corect

t \
identificat, in forma sa purtr, blocajul gAndirii sugereazd cel mai frecvent schizofrenia.
Sldbir"o asocialiilor\reprezinti o tulburare formal5, structurald a gAndirii. Ea poate fi

I sesizati in Sg$jit t!ry:.9r.lgg$g


de incadrarea sa in ceea ce
dar relevanla maximd a acestui simptom este generate

se nume$te yl!:gry!! f:S*-3l1qi_sdracirea.gdndirii) din

I sg'49ftg!.'9

r
TJ Crow, unul dintre cei mai importanfi cercetbtori din psihiatria modernl, a avansat
ideea (1980, 1983) cEin schizofrenie existi doud tipuri de procese patologice 9i doutr

r
exprimdri semiologice: sindromul de tip I (echivalent, pentru autor cu "schizofrenia
acuttr") gi sindrornul de tip II (echivalent cu stArile deficitare, reziduale). Sindromul de tip
I este caracterizat printr-o simptomatologie pozilitd (halucinaiii, idei dclirante, tulburdri

I ale cursului gi confinutului gAndirii) 9i o hiperfuncfie dopaminergica, sensibilitate la


hatamenhrl neuroleptic Ai reversibilitate. Sindromul de tip II este caracterizat de o

I simptomatologie negativd (tocire afectivtr, strrIcirea limbajului, sldbirea asociatiilor,


diminuarea capacitalilor intelectuale, un.tgie, igiend deficitard, rehagere sociald),

I hipertonie, modificdri struchrale cerebrale, absenla hiperfunctiei dopaminergice, lipsd de


rdspuns la tratamentul neuroleptic, ireversibilitate. Sindromul de tip II ar putea debuta

I izolat gi insidios; in acest caz el ar corespunde/o rmei simplex a schizofreniei.


P*\" Z-\ r,q'.*,!"ft,fgq f:49H{Jf!Yl1$
fl intervind. intr-o manierd activ[. in discursul incoerent al bolnavului cd ins[9i

"rezistenfa" la tentativa de organizare a discursuiui va face, in cele!fn_qrm[,. diferenla cu

T alte tpuri de discws iacoerent, nestructwat.

F Aspectul excesiv
Includcm aici urm6toarele entitdli semiologice:

F r presiunea gdndirii

IT r
r
fuga de idcr
tangenlialitelea

T
;,4
II
lPresiunea gAntlirii peprezint[, intr-un anume scns. opusul fcnomenului de sdrtrcire a
gdndirii, ceea ce inseamnl cb dcfine$te o tulburare de flux qi de formd a proceselor
a
noetice. Aceastd tulburare este caracterizatd de accelerarea fluxului ideatic (tahipsihie). ;
insolit[ de o vor_bire pgg]:l{ ltg!{qlie). In acelagi timp se poate constata +g19tt3
-r4qi!-o-t
(un bolnav examinat dc noi spunea "am mai multe gdnduri decAt pot exprima prin

cuvinte"). idci cc pdstrcazi o anurritl cocrcnle. o sccvcnlializarc logici. in aceastd formi


t
presiunea gAndirii caracteriz,eazd cpisodul expansiv din tulburarea alectivtr bipolartr sau
;
din tulburare a schizo-afectivd bipolard.
. Fuga de rdei,;in poliJa srrgcslici lingvisticc. nu cstc caract!'rizetd (sau. ccl pulin, nu in
'prf,""i-
I
,"*U clc tahifcmic, tle logorcc. Ceea ce cste definitoriu cste l$lggg
;
schimbdtoare a subicctelql, intcrfcrcnfa, glisarca rapidi qi surprinzltoare a zonelor de
interes din convcrsafic. In principiu, rdmiinem cantonafi in conrprchensibil, in inteligibil
;
gi in logic, Din accste motive fuga dc idci poatc fi cu ugurintrd observati in primele faze

ale unor impregndri toxicc cu substanic psihoactivc. ln forma sa clasicl insi pentru
;
clinica psihiatricd, fuga dc idei -insolitd de asocialii superficiale alc cuvintclor (asonan15),
jocuri de cuvinte gi dispozilie euforic5- estc prczentd in cpisodul maniacal (expansiv). ;
Tangenlialitatea reprczintd un fel dc combinalie intre fuga de idei pi sllbirea asociagiilor
;
(rdm6ne tangenfial), cd nu este in stare sf, ducd o idee t. Degi ar putea fi
prezentd in episodul expansiv al bolii bipolare, tangenlialitatea se apropie mai mult de ;
I
spectrul schizofreniei.
;
I

Aspectul distorsionat (de fond, de conlinut)


Tulburdrile calitative ale gdndirii reprezintd unul dintte subiectele fascinante ale ;
psihiatriei, ctrrora li s-au consacrat, deopotrivd, autorii clasici gi moderni. Situdndu-ne
+
intr-o zond sensibiltr qi complex[, pentru a ne descurca intr-o manierd pragmaticd
nevoie, mai mult dec6t in alte situafii, de definitii operafionale.
este

t
Dsitorsiunile calitative ale idealiei recunosc o anumitd secvenlializare de la normal cdtre
patologicul extrern. ln aceastd ordile vom studia:' I
i

I
r
ideile dominante
ideile obscsive I
f

r idcilc preva.lente

I
i

I
t
t
r r ideile delirante
79

inainte de ale analiza va trebui sd spunem cI nu este deloc obligatoriu ca, la un anumit
pacient, structurarea patologic[ a gdndirii sd parcurgd, pas cu pas, secven]ele de mai sus
(degi in cazul clinic pe care il vom prezenta mai jos lucrurile chiar aga se petrec). Pe de
altd parte, este bine sd refinem incd de pe acum*cd toate aceste tipuri de idei patolgg*": .:.

calacterizeazl prin falsitate dar nu gi prin lipsa plauzibilitalii. Totodatd credem cd este
clar ctr nu simpla falsitate defineqte caracterul patologic al ideei, cu alte cuvinte rcciproca
nu este valabilb (dacd ideile patologice sunt false nu inseamnd cd 9i ideile false sunt
patologice; viafa normalului poate fi pres6ratd de o sumedenic de idei false). S-ar mai
putea spune
"[ lqutr o."rtr id.i p4 lg..4$-Ie.g.b$.q,qi!.ilecn 4USbiar
de stranietate.
,
I Ideile dominante. \
O idee dominantd este o idee care apare.9lgs.c- in congtiinfa individului, o idee al cdrei

ry9!'ul:1ji
'"3:11 --.
qt:,9*1'j:t1":'rl-*tqj::4ge f:3,P:rs93le' Dominanta este
insl suptrrdtoare prin caracterul sdu sicditor, degi pacientul i se opune prin re.rtul ideilor
**-"-----,1--_-
slte, reu$tna sa o respmga.
In cele ce urmeazd vd vom relata cazul unei paciente de-a noastrl, in v6.rstd de 32 de anr,
Lntelechral, ctrsbtorittr, cu un copil (o fetifl in v6rstd de 6 ani), locuind intr-un important
,.rat dc provincie. lnh-o seard, in timp ce citea un roman a cdrui erointr principald avea o
letifa (tot de 6 ani) bolnavd de leucemie, observd ci ii incoltegte chinuitoarea intrebare
"Dar dacd Ana (fetiJa ei) ar avea pi ea leucemie ?". Reugege s5 alunge cu fermitate, brutal

;hiar aceastd idee ("uite la ce t6mpenii md gdndesc"), dar a doua zi iahebarea revme,
chiar de c6teva ori. Se confeseazd unor prietene care reactioneazd cam in acelagi mod in
;are a reacfionat pacienta la inceput gi sub aceastii influen|tr se mai linigtegte. In acest
.'adiu putem defini ideea pacientei noaste ca fiind dominantii: pa!:entaj J9 jlyle-!]rlg
:-":alitatea ideilor sale, prin integralitatea gAndirii salq si idgea este slungatA.

'-:eea obsesit,d./Ca gi ideea dominanti, ideea obsesivd se caracterizeazd prin esenfa sa


:cobipnuitd, prin asediul continuu asupra gdndirii pacientului. Pacientul i se opune prin
:::alitatea idcilor sale dar, spre deosebire de ideea dominanttr, pacigntul pierde aceasttr
11, el nu reu;eSte sd respingd de o manierd satisJdcdtoare ideea intrusd; aceasta se
'--"ribiregtc" in gindire, constifuind o sursd de
suferinld psihicd.
1-
s
I
Sa revenim la pacienta din exempiul
nosrru. La un i.,ri o1
rot mai cles la posibilitatea
ca fetila ei sd aibd ,.r"::: '" :0.::*..5 se gdndeere

rn-ui."r",;J;ffi:,ff*rHlii':r'J I
recunoa$te ca fiind falsd, ..aberanr'.,spune iaee -pe care o
ea- .n,;:l': :i 1c;asta
citeascd sau sr se uire ra terevizor "
si chiar
ii
din urmtr fragmenteazd, somnul
stadiu in care gAnclirea nu t"t'u"tt"
suferinfa psihicd mani fosr,r
pe care il asigurd doar
sd mai respingd iclcca
I
cu hipnoinductoare. ln accst
intrusd 9i in care rezuitanta
este

Aici es,e neccsar un ."J:;:J ff]Ji:.],ff#ffifi:,i**T:;::,, ;


plal!] ,idegtic, noctic. Ea p{rate ."".
caracterir" ,, liln,U.
robic) sau
caracterizcazd
ig.[yri Se pc,atc
o anumitii
;; ;;:""':'Y,i,#'i;:,H;ilT":: ;
1
dc pcrsonal.itatc .prccum gi
nevrotrcd dar cu un ,.,n0r,,,,,0,,r"..
o tulburare iie esenfd ;
dcstLrl clc clar' tulburarca
obscsiv-compu lsivd. De
ascmeni, .tpecrrur,b.yc-rit,-c,Ltiologic
psihoticd, mai arcs ," cxrensie in zona
,.n,,"n"i,i ;_ri^;1,;"ilH:::"':,"".::,.e
' -"-r" " 'lrrrrr vr du.,5te aspcctc vom
potnvit. rcvcni Ia momentul
1.. '--
itcle.ea,p| e,alentdl Am l;izut c?i, prinrrc aitclc, idcca
dorninanu ii
ideca obscsrvr se
caracterizeazd prin singuraritatca
rr-rr 5i cd. in t.inrp cc
idcca crominanfd e.ste rcspinsd
gdndirea pacicntului i!9ca de
obs.c1v1 rcu$c$tc sil sc insere
in roretitor^^ :.r^j,^, i inevorulia
parorogicri, u.rnrtorui
o;, !4 d:tu'zat prtn coltaminale
";;';;;;;,,Ti::*j;"t::::::t,-:q:',*
ldeea
irtfluengeazd cursul qin,.r;-j..-"'- putologicti
nrnzeli+ic-.
prozelitism. \ r,-:- - n.".uni._
). prin gcest
,-:----*::-':'1" ideatice (n fel de
.
r, u; * ;; * *i;;, |&;:
r;,
;r, :lJ,
convins au ir'i'u*"1;;ei,
::::::l:',::::'t:'*t:"*" rrcearci sd o verince. rdeea

,'ff ::::i:::ffi;il-*re'
devine p"uut"nta,,";.;;;;;;';;, ffi.*i;
''' H9
i49lqg4ggrnploare. "
Inh-o bunf, zi, pacienta
noas,,.U igiia de m6n6
fetip gi merge la policlinicd penlru
analizele. pe_,r+_+^r^
anajjzele Rezultatele -, , ^g Pv^^'rulrua pentru a-r
a_i tac€
face
fiind normaro ra le ,,^-:r.^,
verifct 9i la spitalul uq
Dupd cAro,, zile
Duni c^teva _;t- de ^_- .::*^,",
A^ aparentii 'Iq'I de p$urarle
pediatrie dln
din locaritate.
localrtate.
linigte ajunge ra concruziai
competenfei medicinii
mergc la Bucrrresti inr. *^-- ,. - locale 9i
^
eq r\'zurratete sunt normale
dar profcsorul in ar ctrrui
consrrlt r ,1* "--;_i_ evolufia patologictr a pacientei,
fost' sesiziind
or sd arnleze oa..,:^;..r^ lt't: i
a;rleze la serviciile unuiu psihiatnr
lq
nsihiqt-,
6rw.r Paurcnl a srdturt-
ce€a ce, bin,-ir4eles,
pacienta a refuzai.

I
r|
81

Ideea delirantd. Degi etimologia cuvAntului "delir" este extrem de sugestivd (de lira
inseryndn{allturi de brazd[) intre ideea prevalenti qi cea delirantd este doar o deosebire
de. amplituding; o deosebire cantitativd in raport cu gradul de contaminare a gdndirii. O
itlee deliranti rondiiifiEjiJ "u.e

ineficienti (de multe ori este chiar sursd de fortificare a ideei delirante, din accst motiv
psihiatrul cu experienj[ nu insistd in aceastd direc]ie). Ideea deliranti gi gdndirea
subordonati ei sunt impenetrabile. Bolnawl nu are dimensiunea criticd a caracterului er
patologic al gdndirii sale.
Pacienta noastrl gi-a continuat periplul medical (supundndu-gi fetita la o veritabild torturl
fizictr pi psihicd). Ea ajunge la concluzia cE medicii ii ascund adevdrul 9i incepe s[ ii
ameninle cu aclionarea in justitie. Alertat de cdtre medici soful pacientei intervine cu
fermitate (in dorinla de a-gi proteja fetiJa). Este acuzat de "complot", de "solidaritate cu
medicii criminali gi iresponsabili". Psihiatrul care a intervenit este 9i el "inclus in
complot", Ideea patologic[ a ajuns la dimensiunea deliranttr.
Aga cum spuneam mai sus nu este deloc obligatoriu ca o idee, in evolutia sa patologicS"
s[ parcurg6 toate etapele descrise. Sau, altfel spus, in analiza unei idei delirante nu este

obligatoriu (9i nici frecvent), sI descoperim o evolulie progresivd, de genul celei

prezentate. Cu aceasta deschidem o discufie destul de complicatd, privind mecanismele


ideilor delirante.
Tipologla deliranti
Prin aceastl sintagrni desemntrm, de fapt, doui probleme:
I . mecanisme delirante
2. tematica delirant2i
Trebuie sI spunem cd, in pofida unei vaste literaturi, subiectul rlmdne destul de
conhoversat gi practic inaccesibil cercetdrii qtiinlifice,
l. Mecanisme delirante
A defini mecanismul de structurare deliranti este o intreprindere anevoioas[ 9i, oricum,

ipotetica. De multe ori suntem obligali str constatim ctr ideea deliranttr a apdrut pur 9i
simplu, nepregdtiti de alte evenimente psihice, relevante patologic. lntl-o asemenea

situaJie etichetlm delin.rl ca findlprimar.


E2

Alteori cOnstattrm ce inilial pacientul avea tulburdri tnajore de percepfie, halucinafii. De


exemplg, un pacient cu halucinalii gustative ajunge la convittgerea rlelirantd cd solia vrea
sd i[ otr6vea.sc6, punandu-i in mAncare diverse substanfe chimice. sau, un pacient cu o

tulburare afectivd majord de tip depresiv ajunge sd creadl cd este vinovat de moartea
sofiei sau chiar de toate relele universale. In aceste cazuri, in care icleea delirantl este

consecutivd unei tulburdri de perceplie sau ttnei tulbLrr5ri dispozilionale, vorbim despre
l' '++--
car acterts\.s-e cu nlfcrjal del irului
in practica psihiahicd este deseori dificil de reconstituit dinarnica semiolcrgicS. [Jn

pacient delirant i9i motlificl treptat $i starea afcctivtr sau producfia perceptualI astfel
incat, cloar pe baze anamnestice, poate fi greu de plasat fiecare eveniment patologic pe

axa timpului astfel incdt etichetele primar - sccundar si fie reliabile


un mecanism cu totul aparte este cel al\inducliei.]se intArnplu ttneori ca o persoantr cu
idei delirante str influenleze irrtr-o asemcnca mdsur?1 o alt[ persoand (de obicei, foarte
apropiattr) incdt aceasta sd fie contaminatd delirant. Spunem cd este vorba tlespre un clelir
indus, sau despre o folie d deux. Boala este cu totul rar[ qi diagnosticul trebuie aplic,rt
doar persoanei induse. ln general, simpla separare r,r fi suficient{ pentru rezolvarea
cazului, motiv pentru carc situalia trebuie deosebittr de cea in care gradul de innrtlire
biologictr intre cele doud persoane las[ s5 se intrcvadtr alte conexittrri (vu Inerabiliiate
comun[ qi dcclangare clinicd secvenfiald).
2. Teme delirante
Analiza tipologiei delirante pe categorii tematice a pasionat, de-a lrrngrrl istoriei
psihiatriei, pe mulli teoreticieni. ln epocu de pionierat a psihiatriei (caracterizat5, a$a ctlm
am mai spus, de acumuldri descriptive de o mare acuratefe 9i bog6fie) exista tendinfa de a

r.'93_!gg$lc3_g:l,t"lg j" qrylTIligi9g:gye Mai rlult chiar, s-a incercat


izolarea unor boli definite exclusiv printr-un anumit tip de delir, O alU ctapd istoric{ a

iry:!g:,.:$l :] jllt^l_utctivE, motiv pentru care unii aubri art incercat sd clasifice
temele delirante sub unghiul dihotomiei expansiv - depresiv. I)e9i acest ultim criteriLr 9i-a
pierdut din consistenla de odinioar[, mai ales in ceea ce pfivegte tultrurarca schizo'
afectiv[, congruenla delirului cu dispozilia (afectivitatea) ?9i pdstreaztr o atturtlittr

relevanfd.
83

La celilalt pol se situeazd teoreticienii gi practicienii care constag .6.1:*gr.? i9lrlg in


sine, extrasd din contextul clH.,
O minim6 clasificare ar fi ace ea ln care temele sunt defurite ca micromanice sau
macromaTtice, duptr modul in care este reflectattr persoana purtdtoare a delirului: intr-o

nefavorabild in temele micromanica gi favorabiltr in temele macromanice.


Teme micromanice

Cele mai frecvente sunt:


r de persecufie
r de gelozie
r de vinovdlie
I hipocondriace
I de tansformare
I de negatie
I . de relafie
Unele din'aceste teme necesitii un comentariu suplimentar. Astfel, ideile de v119Y1!!s,-"
(al6turi de cele de inutilitate gi incurabilitate) sunt exhem de sugestive penbu depresia

negafie constau la negarea delirantl a funclioq4]i@tj_-qqolefgane ("stomacul mi-a

idei delirante de imortalitate gi enormitate constituie Eiada


diagnostictr a sindromului descris de sindrom destul de caracteristic unor
sttrri la vdrstnici. Ideile de tansformare ("metabolice') redau

sunt extrem de rare. Sub forma licanhopiei (credinla delirant?l de a fi tansformat in lup)
se pare cI au fost frecvente in timpuri indeptrrtate (cazul Nabuccodonosor fiind celebru).

Ideile delirante de relafie exprim[ convingerea bolnavului cd anumite evenimente,


situalii, fapte sau chiar obicte sunt in leg[hn[ cu el; cel mai dss intahim astizi varianta in
care unele emisiuni de televiziune sunt considerate ca frind special destinate bolnavului.

Tenrc macrontanice

Mai dcs int6lnite sunt ideile delirante:


r dc grandoare (m6rire, putere, bog6|ie)
r dc filiatic
I de inventie
I
84
I
I
I
erotomanice
de reformd
I
r mistice
Ideile de grandoare se intdlnesc mai ales sub forma credinfei delirante tn caliuli gi pureri
I
iegite din comun, de obicei ln cadrul episodului expansiv din tulburarea
afectivd bioolard I
I
sau in tulburarea schizo-afectivtr.

Ideife delifante de filiatie, invenlie, reform[ sau erotomanic e cuacterizeaz[, mai ales,
tulburdrile delirante persistente ce includ paranoia de altldattr. str notlm c[ prin
caracterul erotomanic al delirului se ingelege convingerea deliranti de a fi iubit de cihe
o I
personalitate (de obicei). Erotomania a fost descrisi ca boaltr, la sf6rgitul
de ctrhe un clasic al psihiahiei, Guy de Cl€rambautt.
secolului bccut,
I
Ideile delirante de tip mistic trebuie analizate cu grijtr iar caracterul d€lirant trebuie
verificat minutios. In situafii patologice este vorba deseori despre convingeri mesianice I
sau despre comunicfui cu Dumnezeu. De cele mai multe
perceptuald
ori existtr gi o productivitare
ce faciliteaza atdt afirmarea caractenrlui patologic al ideilor cat I
I
si
diagnosticul.
ln analiza tipologicr de tip tematic a ideitor delirante hebuie ca psihiatul

I
str evalueze
atsnt carabterul cultural xl temei. se poate vorbi despre o variabilitate ic-mporo-spaf
ialtr a
tematicii delirante. Astfel, ln timp ce ln secolul trec,ut erau precumpaniroa, e deliruri dc
persecufie 9i prejudiciu de tipul vr[jitor, farmecelor in secolul nostru
precumplnitoare delirurile de p,rejudiciu iastrumentrte mai mult sau
1u ajuns si fie I
mai pufin sofisticat,
de la aparate electrice la aparate taser sau emifitoare de tliverse radiafii.
"securitllii" ln ideile delirante de urmtrrire are, de asemenea, limitantq temporale.
Tema I
I
,

Pe de alti parte, credinta de a fi "locuit'r de ctrhe spiritul unui mort


este frapant delirant[

I
p€ntru un europ€an al zilelor noashe dar nu gi penhu membrul
unui anumit tib african.
de pildn.

I
I
I
I
I
85

Semiologia voinfei, instinctelor 9i a afectivitifii

F[rd sd fi urmdrit cu strictefe gruparea intr-un singur bloc semiologic a acestor trei sursc
cie simptome psihiatrice va trebui totugi s[ recunoa$tem c6, in pofida chiar a unor ipoteze

biologice comune, exist[ o anumitd afinitate, dac[ nu chiar o anumitd inrudire, de ordin
psihologic, intre sfera proceselor volilignale,j ins-tincltr $i a yielii emofionale'
Pentru a pdstra totugi coerenla didactic[ a expunerii vom tlata secven]ial accste

subcapitole ale semiologiei.

Semiologia voinfei
lnh-o abordare sinteticd gi simplificatoare, procesul volitiv se apropie de algorimul
managerial al unui proiect. Ambele presupun:
r definirea unri ygg
r mojygg*gp$i 9i, implicit, a proiechrlui
r identificarea cdilor gi a resurselor

r materializarea deciziei (hecerea la actriune)..

multe ori, un g$9g-9]bgu$:teliryL ln acest sens existli, fdrtr disculie, o diferenfi


consistenttr intre scopul de "a bea un pahar de vin" 9i cel de " a scrie un curs"'

O alttr sursb de diferenliere privegte aga-zisele "scopuri negative" (fdrd conotafie morald).
Preluand exemplul de mai sus, un scop poate fi "sd nu mai beau" (o s6pctnr,6nd, o lun[, un
an etc.), ceea ce lnseamntr cI efortul volitiv se oyjenteazf spre o non-actiune. Este instr o
simplilicare, pentru ctr, de cele mai multe ori (qi acest lucru este utilizat in practica
psihiatrictr) este identificat un al doilea scop, inh-o formulare "pozitiv6", cu rol de
substitulie. De exemplu, "trebuie s[ md pregdtesc foarte bino pentru urmitorul examen"
gi deci, pAntr atunci, "nu mai beau", g.a.m.d.

I Str vedenr, in continuare, cale sunt principalele aspecte semiologice ale tulburnrii
proceselor volilionale.

I
t
t
:
a
l.!,',,,1 li, tr.tt r ltip,'1,111;,11
.l,
Deficrt.l voiitiv poatc pri'i atdt actur dccizional c,it gi fbrfa volifionald (rcsursele, in
a
rnodclul propus). ca rcgulr generaii,,hipob,ria va fi cdutata acoro undc
se intdlnesc qi
llt?:|l_41:_|l-yy:g!:Xt:gde tlLlbtglJsr. Excmpiul cct mai caracteristic se intAlncste in
a
i stririle depl:gsiyqrsc poatc desprc o anunr iti.,propo(ionalita te intre intensitatea
'orbi
cteprcslclg! !_lpgbuhe tni{ial hipobuha afccrcazri ;a;;;i.;Oi;i", a.
1
"rai" or"i.ri"*,
ulterior dcficitul volilionai progrcs.razi ciitrc scripuri acfiuni clemcntare ajungdnd
9i ca, in 1
deprcsia profunclil bolnaYul si rirniind in iinritclc patului. Unii autori au
idcca rrnci abuiii, adicd a abscntci totalc funcfici volitive.
avansat chiar
I
Un pacicnl de-al nost.r, in varsti dc 50
adus i'tr-o
cio ani, intclcctual, divorJat (rocuia singur) ne este
starc dcprcsivd majord. dc aspect quasi-st'poros. se instituie tratamenr I
ortotrmlzant (a.tidcprcsiv) cu o subsranli rcputatd pcntru fo4a sa antidepresivd.
in a 6-a
zl de tratament cste surprins de infirmicra dc scn'icii-r in pragul unei tentative autolitice I
(suicidarc) prin spanzurarc. Ce s-a intAnrpiat 'J pentrr.r a infelcge trebuie gtiut
dinamica clcprcsici sc producc o anulare trcptata a tuturor scopurilor, cu exceplia
cd in
I
I
unuia:
scopul mor{ii, al sr-ricid*lui. Accsta estc rn scop de neo-formalie, apdrut prin insdgr
evolulia depresiei. in dcpresia pr'fundi hipobulia bolnarului

I
afecteazd chiar gi acest
ultim scop. Bolnavtl nu are forfa de a-l materializa. Instituirea tratamentului antidepresiv
a dus in primele zile doar la atenuarea hipobuliei ceea ce i-a conferit pacientului

fo4a necesard unei tentative autolitice. Este ceea ce au numit unii ,,suicidul din
minima
a.l-a zi,'. I
I
datorat lentoarei cu care se instaleazd efectul antidepresiv al substanfelor
ortotimizante.
Din acest motiv se consideri cd in cazuri similare celui de mai sus prima interventie
trebuie sd fie de tip
electrocon\.ulsivant (conhaindicatd la pacientul nostru datoritd
comorbiditdtii somatice). I
i !"tgile ggrlp.q se.\ealizeazia o hipobulie caracteristicd. Clasica fricd de stomatolog (9i de
durere) il impiedic[ pe pacient sd-gi materializeze scopui firesc al ingrijirii propriei I
sanatan -

nlpoDulra ctn pependenleje de substa4lj


;,:ih. acriri bste, de asemcnca. caractcristicd gi
t
invocatd chiar de neofi1i (cie exemplu. de familia bolnavului).
.-l.s7e, rul ertesiv (liperhulia t
I
O exprimare vclifiolald excesivii nr: : -- .':.- ;. c:ncepu'ri decdt sectoriai,
adic[ in raport cu
irumitc scopuri. Pentru a rlm,;.i:: .:::, ::1,-'lcsicd va tiebui ca iie scopul fie motivarea I
I
I
87

fie arnbelc si aibd amprenta patologicd. Astfel, in tulburdrile dclirante persistente,


intAlnirn olt LpsllulfgIalc4.lDe exemplu, paranoiacii procesomani ajung sd intcntezc
zeci de procese srrmontAnd cu o for[6 iegitd din comun toate obstacolele birocratice pe
care le presupun asemenea acliuni.

In dependgnla de substani{rsihoactiv4 se poate observa, de asemenea, o hiperbulic


?-- ._-- :.: -=:=::::.":_-
tematic[, strict legatd de procurarea substanfei. S-a v[zut insd c[ dcpendcnfii pot fi
caracterizali de o insuficienld volilionald, o hipobulie, ce poate fi privitd atAt in raport
direct cu toxicomania (prin imposibilitatea formuldrii sau motivbrii unui scop "negativ"
a$a cum am exemplificat la inceputul cursului) cdt gi indirect, ca fond volilional, afcctdnd
activitdlilecotidiene,indeosebiprofesionale.
i
@ este frecvent, Chiar gi in stdrile dcpresive date ca
exemplu pentru aspectul deficitar se poate vorbi ohi sclectivd. hi

Aspectuldistorsionat(disbulii,parabulii) \
Noliunile semiologice desemnAnd distorsiuni ale procesului volitional defincsc, prin
tradilie, o serie de Tgg&rtfoi i*p"I.i"., ., g aptusuri) ce apar in
,i .
tulburdri de persggqlitate, in unele stiri g4x:Loase, in episodu!_expagsiv al bolii bipolare, in L,
schizofrenie gi in unele forme de epilepsie. Dup[ pdrerea noastrd acolo unde lipse$te 3.
Ll ,
caracterul congtient al procesului este mai greu de vorbit despre disfun4ii volilionale.
7,

Semiologia instinctelor
Mdrturii ale filogeniej, instinctele reprezinttr un fel de cgmpromts lntre btol@
Din acest motiv viaJa instinctualE a constituit un subiect seducdtor pentu teoreticienii
psihologiei, psihiafiei, antropologiei, sociologiei 9i filosofiei. DacS ar fi sd amintim doar
locul ocupat de aceasttr teml in psihanalizd gi ar fi suficient pentru a justifica afirmatia de

In viziunea mai pragmatici pe care o propunem ne vom limita la acceptia limitag a


problemei, in pofida uror tendinte mai vechi 9i mai noi de a promova dehnifii extinse.
Din acest punct de vedeie r,om spune de la inceput cd ne vom referi la instinctele:
I dc conservare
r alimentar
I scxual
I
B8
I
I parcn tal.

vom pastra, fire$te, schema pe care am utilizalo;;i pinii acLrm, privind aspecul cieficitar.
I
exceiv gi distorsionat.
I
A.tpe, !trl J,.lit ito

Diminuarea instint:tului
r
de constts,ore in primuI r6ncl. conduiteie
I
I
caracteriz,eazd.

it$j$i!-illpgfejf,i;|ggf."lTermenul de parasuicirl a ft,sr introtlus de Kreitmann in urm[


cu l5 ani gi definegte acele conduite ce au drept consecinld lie
(aga cum se intdlnegte frecvent in mediul penitenciar) fie
d9liberati
1g_13yltnlarca
!? un rllc_rnex im
expuqr.e-rea I
(vital), aga cum se poate constata la
autostrdzile occidentale, evoluand cu
aga-zigii ..motocictigti-fantomd", aptrn_rli pe
viteze mari pe contraserls. parasuicidui I
catacterizeazi tulbr.rrdrile de personalitate {rnai ales borderline) in timp ce suicidul este,
din nefericire, prezent pe o arie psihiatrici mai largE, dar mai frecvent in patologia I
depresivd, in schizofrenie Ei in unele nrlbur[ri de personalitate.
Diminuarea instinctului alimentar este frecventb in fulburlrile depresive dar constituie .'.i
I
esenla unei patologii distincte, tulburarea conduitci alin"'entare. ln aceast6 ultimd versiune

vorbim despre anorexia nervoasd (numitd, odinioartr, "anorexia tinerelor fete"), in care, in
I
pofida caracterului psihogen al tulburdrii, se ajrurge la o exprimare biologicd severa, cu
un deficit ponderal ce poate ajunge la 50% din greutatea nomrald, cu un mare
I
dezechilibru metabolic Ai hidro-electroiitic ce conferd cazului dimensiunea unei veritabile
urgenle medicale.
I
Diminuarea instinctului sexual privegte atdt libidoul cAt gi viala sexuald efectir d. Este
frecventd in sindromul oboselii cronice (neurastenia de altadatd), in stiri depresive, in
I
schizofrenie (unde se intdlnegte deseori sub forma unui apragmatism sexual desdvaigit),
in stdri delirante persistente unde este secundar delirului, de obicei de tip mistic.
I
Diminuarea instinctului parental (de obicei, matem) se intalnegte relativ rar, in psihoze I
organlce post-partum (cu un mare risc de infanticid), in alte hrlburIri rjelirante dar in
unele hrlburdri de personalitate de tip impulsiv-instabil.
9i
I
Aspeclul excesiv
O exacerbare a instinctului de conservare ar fi caracteristicd anxietd1ii paroxistice
I
episodice (panic disorder), condilie psihiahrcr de{initr prin h5irea r.rnor perioade scurte
(10-15 minute) de anxictate maxinf,, in care pacientul are senzafia morfii iminente. in
t
I
I
89

funcfie de subtipul simptomatologic (cardiovascular, digestiv sau neurologic) bolnavul


asediazd cabinetele de specialitate cu disperare, nefiind deloc convins de verdictele
negative ale specialigtilor. La aproximativ o heime din aceEti pacienti se constituie
conduita de evitare agorafobicd, pacientul refuzend sd mai ptrrdseascd neinsolit casa.
Tema periplului medical se intdlnegte gi in sindromul hipocondriac din tulburdrile
somatoforme dar gi in altele de esenld nevroticd.
Exagerarea instinctului alitnentar (polifagia) poate fi intelnit6 intr-o serie de condilii
clinice organice , ctacteizate de afectlri ale hipotalamusului, in episoade expansive dar,
mai ales, in tulburarea conduitei alimentare de tip bulimic, in care episoadele sunt de
obicei nocturne, bolnawl golegte frigiderul inh-un mod haotic, fdrd nici un fel de logicd
gastrolomictr (de pild[, mindnci int6i dulciurile apoi alimentele condimentate). De
obicei, sub apisarea unor remu5cdri post factum gi sub imperiul unei frici teribile de a se
ingrha, pacientul (aproape intotdeauna femei !) iqi provoactr vtrrsdhri. O pacienttr de-a
noashd, duptr o perioadd bulimicd indelungatA, nu se mai putea alimenta (de altfel,
ajunsese la un important dezechilibru metabolic Ai hidroelectrolitic) pentru c[, post

prandial, avea vhrsbturi incoercibile prin mecanism reflex.. De altfel nu este deloc rard
binomului anorexie - bulimie,] totul fiind doar o chestiune de secvenlializare

lemporq!4.
Exagerarea instinctului sexual, c;tnoscuti sub versiunile nimfomanie gi satiriazis, este
intAlnitl in episoadele expansive ale bolii bipolare, in unele tulburiri de personalitate dar
9i intr-o serie de condifii de etiologie organictr.
Exprimarea excesivd a instinctului parental (de obicei, matem) caracterizeazl tulburarea
obsesiv-compulsiv[ (vezi gi exemplul dat de noi la semiologia calitativ[ a gdndirii) dar 9i
unele condilii delirante, in care, prin intermediul fenomenului de tranzitivism, bolnalul
proiecteazl asupra copilului falsele ameninJiri pe care le percepe inh-o manierl delirantll.
Aspeclul distorsionat
O distorsiune calitativd clasicd a instinctului alimentar este pica, simptom ce definegte
tendinta unor persoane de a mdnca lucruri neobignuite, pdmdnt, var, r[dicini, etc. S-ar
intdlni 9i la persoane normale (de pildE, obiceiul unor copii de a mdnca varul dd pe
tcncuiala perelilor se pare cd exprimtr o hipocalcemie), ln forme cu totul aberante (de
exemplu, coprofagia) caracrerizeaztr tulburdri grave ca oligoftenia sau schizofrenia.
I
I
Pen ertirea instinctului xual privc5te atdt anomalii rezult6nd dtn j!:g,.-f9_q_ggl!g1-e ryju i
se

(pedo{ilia, gerontofilia, zoofilia, etc) cdt 9i din modul de_


I
9:l$y.q.j.acJului sexual
(sadismul, mazochismul, etc.). Atragem aici atcnfia cd psihiatria modern5 nu considerd
homosexualitatea ca fiind o tulburare psihicd prin ea insrgi, dar exist?t o homosexualitate
I
secundard unor tulburbri psihice, situafic
in care interventia psihiatrului are ca obiect
hrlburarea primard. Pe de altd partc, exist6 ceea ce se cheund homosgligqlltatg
I
.-c_9qi:!gl'..1.-1 :t!9 .!ojl9:9ltgl.gt_X&fa -o:19-ri1{
_pnrtfu,t9ltgt4. gL.. _li _in--acest caz I
intervenfia psihiatrului va avea ca obiect aceasti suferinti.
I
Semiologia afectivitifii
I
Rezistdnd ca gi in alte rdnduri, tentafiei de a complica printr-o taxonomie fastidioasd
lucrurile sau de a polemiza cu alfi autori, vom spune de la bun inceput cd, dincolo de I
imaginea psihologicr asupia afectivitdtii, practica psihiatrictr modernd arc in vedere aici
dou[ mari capitole:
I
r
r
tulburdrileanxietilii
hrlburdriledispoziliei
I
Tul burdri le anxietdlii
chestiunea apartenenfei anxiettrfii la "normalitate" nu poate fi infelcas.t decdt prin
I I

intermediul nofiunilor clasice ale sindromului g.n"rd d"[@jsi iB in plan neuro-


psihic, inifierea sindromului general de adaptare produce rfaclia de trezirc (arousal), al i
cdrei corelat psiho-fiziologic este potenlialul de varia{ie contingentd
evidenliabil pe EEG. Reacfia de trezire declangeazd procesul de_eval331ry-9gqi,!i_y}_g-
negativd, I I

tgg:gg!, o analizd de semnificalie pe baza fondului informafional aperceptiv. Acest


{
proces se insoJeqte de apgrlJiq unor emolii corespunztrtoare semnificaliei"g.::4$ L t

acelagitimp, evaluarea cogritivd a stimulului shesor duce lu


9!E *9ar*119: :ggyii
gJ9!41, privind caracterul "periculos / nepericulos" al shesorului.
principala emolie asociata u""tt"iulori'iitit";;;*1^"rolut
. 't, ...-:__-;_:=::-' I'
-Bgg.t_*,q9,glg*A-fi
de a pregdti organismul.
t !

In principiu, anxietatea subiacenti sindromului general de adaptare are


adaptativ[ pozitivE, ea fiind activatoare, motiva]ionald gi mobilizant5.
o valoare

!l..tl- T$_y
t
pgl:3$.tqggl_gg*t9,ry-,rn-aryja-1a
-altul,,p99!s-93q9 ?Mletatll
afecteazd negativ
rdspunsul subiectului la factonrl de stres. ea devenind ,lezadapativa..]St iiliipropriu-zis
I
I
I
91

Din punct <le vedere


general uv ud'ptu'"
d" susl'rts^v '' t""u
---- - '
lu estg
nu slnorolntll B(,rrerar
este sindromul "i ""'6tAn
rr- -l- ^tlx -o.to nqcqittl
'-:-------'--- r
psihotogic.@ped,alteparte,pasaju|'Tr.'",..:::::
parcurge in qi manifestare'
prin ,nn, dffig""'"t' p""t" td ttresul' indiferent de natur[
in
"rr*irrnuerig""o,nuneastresuluioxidativ'cuprinz6ndtoatedeteriorlrileoxidative
oxigenului'
lanf provocate de radicalii liberi ai
Parc6pentruacomplicaexcesivconceptualizpreaanxiet6|ii,de.alungulaniloraufost
rulate,prinutilizareaunordenominative,eventualdihotomice,oseriedeno|itrnicu
"stare" 9i anxietatea "trdsdturd"' anxietatea
valoare mai degrabE didactic[: anxietatea
anxieiatea
..liber flotantd,,, anxietstea ,.anticipativtr", snxietatea "endogen[" gi "exogen[",

enxietatea "primartr" 9i "secundar6"'


Nu ln ultimul r6nd
"psihotic[" gi "nevroticl",
de tradilie
concepte a fost determinatd de influenfe "de qcoald" sau chiar
folosirea acestor

PracticapsihiatricdaimpusinsdcAtevaspeciipatologicedeanxietate'veritabi|enlhurdri
face absolut necesard cunoagterca
lor'
ale awietdlii'a clror frecvenfd remarcabil[
rutu,a,n"n,n@\"on'inentit61iincareanxietateaesteevocatdnrtmai,
saupredominant,a"unu,nit@externeindividului)care
sau obiectele
Ca rezultat' situaliile
nu sunt primejdioase in To*tntuf respectiv'
respective sunt, in mod caracteristic,
tlt!9t"*'qp!g!9ggi4
sociale
anxietataa hebuie s[ se limiteze la (sau s6 predomine in) situa]ii
ln fobiite saciale
particu|areintimpceinfobiitespecificeanxietateatrebuies[serestrAngllaPrez€nla
obiectului sau sihraliei tobice particulare'
ln ambele tiputi 9:!99l!!4 I
s
hebuie s[ constituie on
"gEEi9g9g&]Egig'' L . ,1,..,^-^ prin
rtudiate tulburlri anxioase s\rLt tulburarea
Dou[ dintre cele mai i.pJ*FFTui -----1:--=\
r---\
I ranicriKanxietatea paroxtstic[ episodic[) 9i tulhurarea prinVry':]!!3-gg3!9t"o'o J
l:-- J'
^-:^^,lia- /-anic
, r-^:^^ episodice (panic disorder) sUnl
sunt
, hil.i*n esenli"re are tulburtlrii anxioase paroxistice
u set
ii, atacurilo recurente de a *
'' particular d, g{!@etDits u'":'l'^o:t:n
"ir.urn*t*FiilIiil*in'4
fobicd determinat[ este frivit ca expresie
a severitiiJii fobiet'
se produce intr-o situalie
esenfial ttttg*{!lgg{9E"t
ln tulburarea prin anxietate generalizatd elementul
de mediu (eote "liber flotanttr")'
nu *" limir."rl ra diferite circumstante particulare
ca elemente diagrostice esenliale
simptomele
lfrn**"t
\-*-'*- - "Ur*it*"-ip''t'i'a)'""unoagte
Simptomel e obsesive sunt idei' imagini
sau
obscsive sau actele compulsive recur€nte'
stereotipd Aproape invariabil ele sunt
impulsuri care revin in minte mereu' in formd
supdretoare. Actele compulsive sau rihralurile sunt comportamente
stereotipe ce se repe*
mereu. De reguld, dar nu invariabil, acest comportament este
I
recunoscut de subiect ca
liosit de sens sau ineficienr
I
Tulburarile dispozitiei (t jlmiei)
I
f (l teg|nl4 :
I
,
,
":!yl {uf
i tq
-Atp
Apropiat ca semnificalie de apatie (termen ce aparfine mai degabd
limbajului obignuir
decdt celui medicat), hipotimia desemneazA o anumird i€gqE+*.:li..v.:][

faJtr de lumea inconjurdtoare, o r"ul5


@
fa{i de sine
tot ceea ce se
qi

I
int6mpld. bste destul de des inrdinitd

''ubj.n*11.:u9:W^cepartedina9a.zisasimptomatologienegativ6,
r" p"r"r"g,d ;.g-ril%ffi-schizofienie unde.
I
Vyg,lkxsrvrbaeat!'uj..]]
Trdirile afective intense sau exprimarea excesivf, a dispoziliei creeazl problema I
polaritdlii. Aici avem de-a face cu doud secvenle semiologice:
r polaritatea negativd (hipertimia negativd, depresia) I
:
I polaritatea pozitir,I (fupertimia pozitivd, euforia)
. **----*-*1-

'P:tgq-l "u entitate semiorogictr defrnegte o


stare caracterizatd printr-o rrrstele
I
neobignuittr, apropiat?i de ideea unei dureri moralc, stare
ce igi pune smpr€ntia asupra
fiinlei umane in integralitatea sa, de ra mimictr (hipomobirr, impiehitd)
I
structurtrri, disnoetice de la amplitudinea tJominantd la cea
inc'rabilitate, culpabilitate
ri, idealie (cu
delirantil, pe teme de inutilitate,
gi autolizi). Inapetenla, deficitul ponderar,
I
psihornotorie gi hezirile matinale ce insofesc
nume$te markerul clinic de endogenitate a depresiei.
o
incetineala
asemenea iclealie constituie ceea ce I
(in cazuri severe pune probleme de diagnostic diferarlial
Deficitur cognitiv este substantiar
cu demenfa). Bohawl depresiv I
I
nu poate integra, conceptualiza gi nici m6car aborda
operalional viitorul. El are doar un
hecut plin de "arg.mente" ale inutilitdlii
9i curpabilithfii gi un prezent ciominat de ideea
autolitictr.
Patoiogia depresivtr cuprinde atdt tulburarea depresivd recurentd.
tulburarea afectivd
I
bipolard (episodul depresiv) sau turburarea schizo-afectivd (episodul
rulbwarea distimicd (fosta newozd clepresivd), turburarea
depresiv) c6t pi
de adaptare de tip deprcsiv sau
I
depresiv-arxios. Existtr, de asemenea, numeroase variante
psihice cu substrat organic,
depresive are unor tulburlri
I
I
I
I
I 93

I @Q tr,io"ninria poziriva, dispozi;ia expansi'd) se caracrerizeazd


printr-o trdire

afectiv[, o exprimare dispozilionald excesivd, ale c6rei coordonate Sunt:

I - dispozilia elevattr, voiogia exageratA 9i entuziasm contagios


-evlgerarea(cresterea)autostimeimanifestat}igandiozitatecarepoateatlnge

t -
intensitatea detirantd, bohravii considerandu-se dotafi cu talente 9i
puteri deosebite'

hiperacrh,itdte insolit5 de o senzafie subiectiv[ de sporire a energiei, de o


cregtere a

I sociabilitilii; implicarea intr-o gam[ largd de activita]i fdrtr aprecierea reald


a

I
consecinlelor.

- vorbireaare adesea, un rihn rapid 9i o tonalitate ridicstzi; in scopul capttrrii atenfiei 9i


stiviliii presiunii discursului bolnawlui sunt nocesare interventii clare 9i concise ale
I -
examinatorului.

fugo de itlei seexprimb prinb-o desfdqurare sau


crrgere rapidd 9i continud a vorbirii
deruleazl
cu multe schimbdri de la o tem[ la alta; gandurile 9i ideile pacientului se
F
ttr .lntr-un ritm accelera! uneori se suprapun, producdndu-se confuzii; acest simptom
poate fi inlocuit ctl tangenlialitale, termen prin care se inlelege' a$a cum am ar{tat

intr-un curs anterior, incapacitatea pacientului de a termina o idee, de a urmari


obiectiv logic al discursului.
un

t -
-
hipoprosexie, cu sciderea capacit.trlii de concenhare a atenfiei'
hipersexualitate, expirnatl print-o vestimentalie inadecvattr, tendinla de a cocheta
cu

examinatorul; uneoi existi 9i un istoric de promiscuitate'

F
IT scdderea nevoii de somn, diferit1 de somnul insuficient gi superficial al
pacienfilor
-
depresivi;comparativcuace$tia'maniacaliinusesimtobosiligipotrezistazile
inhegi,fdr[ s[ doarmd.
ln forma sa completd, hipertimia pozitivE se intalnegte ln episodul expansiv al tulburdrii

afective bipolare sau &l tulburdrii schizo-afective, forma bipolard. Poate, de asemenea,
(de obicei, de
T caracteriza stiri afective de origine organictr. lnh-o form[ incompletd
cpisod hipomaniacal) poate apdrea gi in unele intoxicafii cu subslan{e psihoactive,
de

T ,- obicei de tip stimulant.

It i fie r * i,iui6iii,
i\Llspec
- L:_*.__
6o) oi
^
i it \

OiJ&ffiEu tiricA (afectiv[) este defuriti prin neconcordan]a inre exprimarea afectivl
pi contextul situagional. in forma sa exfem6, intehitl in schizofrenie, pacientul urd5te,

T
t
I
I
literalmente, persoanele cele mai apropiate (de obicei, mama). Acest simptom
este numit 1
11191sr31g3fectiv6 9i are o anumiti specificitate.
f
S em i o I o gia c onS tiinl e i
Nofiunea psihiatricd de constiinld este mai degrabd o convenfie terminologici.
este de a avea' cu ajutorul unui singur cuv6nt, o viziune globarb
Rostur ei
sintetictr
f
9i asupra
funcfiondrii apararului psihic. Am putea spune c6 firnclia congtiinlei este de
tip integratrv.
1
Dar' dactr la nivelul tuturor celorlalte "sfere psihice", se poate vorbi despre
anumite
localizdri anatomice, despre anumite circuite frrnclionale, acum, in pragut secolului
al
1
2llea, nimeni nu mai caut{ un sediu cerebral al congtiin;ei.
Din aceste motive se poate resne inlelege de ce, ia cere ce urmeaztr, excrudem
cu
I
desivdrgire din sfera noJiunii de congtiinfd orice referire filosofictr
psihanalitictr (vizand opozilia cu noliunile de incongtient gi
9i orice referire
subcongtient). Rdm6nem
t
astfel consecvenfi obiectivului tehnic ai spiritului pragmatic, ambcle
primul pas in cursul nostru de semiologie.
asunrate inctr de la t
Aspectul deficitar
Tulbwlrile cantitative ale congtiinlei nu au decat aspectul deficitar. Ele pot fi
I
sub forma unei scf,ri:
imagi'ate
I
T

t
I
I
I
T
lSopor
Nonr"anon.iuf
t
Comi
Disfunctie
eoli-ii"-J
vegetativd majorI
I
I
I
oq

ln schema de mai sus noi am inhodus doar cuvintele cheie definitorii pentru fiecare
"tre&ptd", subinleleg8nd faptul cd parametrii esenfiali ai treptei precedente rAmfui valabili,
mai ales dinn-o perspectivd practicd. Din aceeagi perspectivd ni se pare corect sd spunem
cI aspectul deficitar al tulburdrilor de congtiinfi constituie o prezenli mai frecventi in
clinica netnologictr, neuochirurgicaltr sau de terapie intensivd decdt in clinica psihiatrictr.
Aspectul dlstorslonat
Prin badifie, aici so desciu patru entitfii:
I Delirium-ul
I Oneiroidia
I Amentia
I Starea crepusculartr. i"-vs f,a.*,-<r{"f '' i,*--rC"t,-f j. -,i iruLr[ Ltc.a^-
De la bun inceput trebuie sd spunem ctr aceste modific6ri calitative ale con$tiintei lreD&le
s[ fie inso]ite d9 modificEri cantitative, cel mai frecvent la nivelul primelor patru trepte
-.
P{qrenmstgs-
Dellrlum-ul
Este un sindrom caracterizat prin perturblri concomitente ale atenfiei, percepfiei, gfindirii,
memoriei,, comportamenfului psihomotor, emofiilor 9i ciclului somn-veghe. Starea de
delirium este g=gito1. si de
tlgglitate lgtuanrd.
Pentru un diagnostic cert tebuie reunite urm[toarelo elernente:
I alterarca congtiinlei pi atentiei; capaciiBte rodustr de I orienta, concentra, menfine
gi comuta atenfia);

| ,
perhrbue globaltr a cognifiei (distorsiuni perceptuale, iluzii 9i halucinalii - cel
mai frecvent vianle; alterarea gendirii sbshacte, cu sau fdrl deliruri tranzitorii, cu
un anumit grad de incoeren|tr; alterarea evocfuilor imediate 9i a memoriei r€cente,
dar cu memorie bdepirtatil relativ intact[; dezorientare temporald 9i, in cazurile
mai severe, spalialE 9i allopsihictr);
r perturbari psihomotorii (hipo- sau hipaactivitate gi heceri impredictibile de la rura
la cretterea timpului do reactie; qefterea sau descregterea fluxului
.cealaltit;
vorbirii; exagerarea reacliei de kesdrire);
I
96 I
I perturbarea ciclului somn-veghe (insomnie sau, in cazurile severe, absenla totald a I
somnului sau inversarea ciclului somn-veghe; somnolenld diurnd; agravarea

ry.ttlljlt-lgrylg coqmaruri care pot continua duptr trezire ca halucinafii); I


r perturb[ri emo]ionale, de la apatie 9i perplexitate.
Debutul este in general rapid, evolufia fluctueazd pe parcursul zilei iar.durata total[ q I
afecfiunii este mai mic[ de $ase luni. DacA existd dubii asupra diagnosticului pot fi
necesare, pe l6ngd istoricul de boald somatictr sau cerebral[ subiacent5, 9i dovezi de
I
disfirrctie cerebraltr (de ex. un haseu EEG anormal, care ^ratA de obicei incetinirea
I
activitdtii elechice de fond).
Diagnosticul diferenfial trebuie fdcut cu alte sindroame organice in care pot fi prezente I
elemente confuzionale. Adevdrata probleml de diagnostic privegte ins6 etiologia
delirium-ului gi pentru a fi corect rezolvltl este necesard o atent?i 9i complet[ evaluare a
I
cazului, clinic ai paraclinic.
Oneirodla
Este entitate simptomatologicd (sindromologic[) destul de contestatd astlzi, periru
o
simolul motiv ctr ea nu se deosebeste fundamental de Celiriu;n decdt evelttual prlfi faptu I
o anumittr
cd productivitatea are-#a:a: cottqlgqglmtgingl1!9-tg.ggtp (de "oniric

Amentia
ca fenorneeologie (simptomatologie) amortia se apropi€ de demenjl. Di,r, in timp ce
demenfa este un proces cronic, progtesiv, amentia este (sau, mai cor€ct spus, poate fi) un
f?@Asociereacuaspec|.rldeficitaraltulbur[rilordecon9tiinf6estemai
evidcnti dec6t in celelalte distorsiuni calitative.
Starea crepusculari
Ceea ce este caracteristic stdrii crepusculare este 9gllgrveree ulet
are aparenla coerentei inh-o discordanltr evidenttrggl"*.kl .gitayrgj*\:!14j9l
aflali intr-o destul de profund{.stare de alterateSji t" descriu:

I automatismul ambulatorru
I fuga patologicd
I somnambulismul.
Autoniatismul ambulatoriu este defurit pnntr-un comportament motor relativ ordonat,
uneori de lungd duratd, pe fondul unei rulburJri de constii-n15. Este celebru in istoria
97

psihiabiei cazul unui coglez care, ln stare creprscularl (secundarl unei epilepoii) a lbcut
octrlltstc,tr bdia.
FugF prtologrcl rc dcoccbqa & autoinatism pin caractcnrt acut al exPrimtrrii 9i prin
rspcctul rnai pu$in coc,rcnt.
Somnambulismul ostt uo comportam€nt automat c€ sc declang€azl ln timpul eomnului,
c[act€rizat pin diccordrnp dinte nivclul tulhrtrii de congtiinp subiacentc ai
complexitrtea actclor mdorii.
Toate acectc variantc ale stlrii croprsculare se tnttlneoc cu prectrderc ln epilepsie.
Capitolql 5. Sindromolosie osihlatrlci

Noliunea de sindrom are in psihiahie aceeagi cuprindere semantic[ pe care studenlii o


invali in anul III, la semiologia medicaltr sau chirurgicaltr: un g.up de simptome care apar
impreun[ (etimologic, au "acelagi drum'). Sindromul reprezintA un plus de ordine, de

coerenttr in descifrarea diagnostici a cazului. De la acest nivel se deschid diverse linii


de

diagrrostic diferenf ial.


ln cele ce urmeaz[ nu ne vom opri asupra diverselor entittrti sindromatice focale, descrise
la un moment dat in dezvoltarea istoricl a psihiatriei, a$a cqm sunt sindroamele Cotard,
Kandinski-Clcrambault, Capgras, Fregoli etc. Avem ins{ in vedere o serie de 8 mari
sindroame, ce apar in posturtr doninanti a tabloului clinic:
l. Sindromul de agitalie psihomotorie

2. Sin&omul catatonic
3. Sindromul discomportamental violent
4. Sin&omul psihotic
5. Sin&omul afectiv
r Sindromul depresiv
r Sindromul maniacal (expansiv)
6.Sindromul anxios
7. Sin&omut disociativ gi conversiv
8. Sin&oamele psihmrganice
t Delirium-ul
I Sindromul amnestic
I Sindromul denential
9. Sindroame specifi ce utilizlrii substanf elor psihoactive

lnainte de a le examina trebuie str spunem ctr, deseori, psihiatrul observtr o anumig
dinamicI sindromologic6 a cazului, cu schimbiri (uneori chiar rapide) ale tabloului
clinic. Aceast?i perspectivtr sindromologic[ diactonl asupra cazului poate fi importanti

chiar din punct de vedere diagrostic dar, cu certitudine, este frrndamentaltr sub ungbi
Serapeutic.
t
i 0rl
l
I Agitafia psihomotorie
I
1
Avdnd in vedere caracterul oarecum special, chiar gr'9'-!n{o,mq1ic
psihomotorie precum gi f'aptul c?i, in cacrrur procesuhri
ar starii ae agitalis
de diagnostic, se aj*nge in arbon
de decizie diagnosticd pe care ii vom rletaria in subcapitolele
I
urmeaze vom enumera doar secvenlele nosologice compatibile
agitaf iei psihomotorii.
urmdtoare, in cele ce
cu eticheta gene'cd a I
a. Excluderea ipotezei organice a fost discutatd intr_un
capitol anterior. I
b. Arbr,rele toxic. Aici trebuie awte in vedere atat intoxicalia
sevraj, cdr,ora le vom aloca un spafiu distinct. O condifie aparte,
acutd cat gi stdrile de
care pare a_gi m:i fi
I
pierdut din consistenfa taxonomicr, estc irltoxicalie alcoolictr
idiosincraticr. clrnoscu1g
odinioartr sub numere de belie patorogicr. Esie vorba T
despre o stare de maxirnd ag.itafie
psihomotorie, cu rnanit-estari discomportamantale violente (cu
frecvcntd), cu debut brusc ai siarqit brusc (de obicei
finalitate medicoJegald
cu glisare ink-un somn profun,j),
I
fenomenologie anclangattr Ce ingestia unei cantitiifi
mi-i fls r1.oot. Trebuie cdutate sernne
de organicitate cerebrald (de <;bicei, rnodificlri nespecifice
I
pe erectroencefalograma,
constatare care, altrhirad expresivitilii clinice a
incerctrri de apropiere patogenicd cu epilepsia).
acestei condifii, a alimentat uneie I
Agitalia psihomotorie este mai frecventd in starea de intoxicalie
acurd r:u amfetamine, I
cocaind, fenilciclidintr sau harucinogen e in starea
si de sevraj cu opioide, barbiturice sau
benzodiazgpine. I
c. Arborele anxios. Practic orice entitate inclusr aici (vezi pi
subcapitolur consacrat
acestui subiect) poate fi carz{ de agitalie psihomotorie.
o aten}ie aparte meritd acordattr I
crizei de anxietate paroxisticE (atacul de panicd) precum gi
reacliei acute la stres,
fulburare tranzitori; de severitate semnificativtr care
se dezvo'ltd la o persoantr fdrd nici o
I
altd tulburare psihicd aparenfd ca rdspuns ra stres
fizic ai / sau psihic exccpfionar. Este
necesar sd existe o legaturd temporald imediatd qi
clard inre impactul
I
srresor
excepfional gi cebutul simptomeror; de obicei debutul 'nui
fiind in c6ter.a minr-te.
d'. Arborele afecliu trebuie parcurs atat in
I
ramura depresi'd cdt gi in ram'r.a maniacald. pe
versanful deprcsiv, trebuie iuate in discufie hei
("africand"), raptusul in ecniext merancolic (cr:
evenir.ralitdli ciinice: depresia agitatd I
potenfiar mare auto- hetero- agresiv) gi
9r

i I
l
I
L
mF
r_-7ir
le*lz ' Il=lE
EIE
I OX
t:E-l I

l<al lr \ |
IEE
5 |

L:l
E;
l3E I

l€el
f--:-l r:-l
leE I
I Aq |
l€
| O
|
I

lsEl---*l€l
tiF I tE
l ;l lf
r/
I

I (Jl

t6sl
a' t;81
l<f
I ot I
| |
lorl
t-l
r-t.'lsl
l*.>l' |
N txo
tu * t\
I

\l LgE
|

I
I o. l

lol
tt
\\ l*a
teFl
I

t:*
ltll
|

IF'I
rli
r-1
ft;,.o t/ ./ 16l
| I
I

I-i
lio I
lr I o I

tk- l \ r || .q=l
E',!ql
I x ol I O Ol
tttcl
l-,o
l ri .9 I |
I- |

'8.U'l
!- " I
101

agitsti8 apdrutb la un depresiv endogen aflat sub tretament


ortotimizant predominent sau
agitalia maniacald, cu extrema
exclusiv serotoninergic. Pe versanhrl expansiv vom regdsi
sa, furor-ul. lnteruperea bruscl gi recentd a tratamentului
timostabilizator (carbonat de
etilice constituie factori
litiu, carbamazepinI sau valproat de sodiu) precum 9i abuzurile
predictivi pentru instalarea zgomotoasl a episo&rlui maniacal'
e. Arborelepsihopatic (n:lbur6rile de personalitate) constituie o surs6 frecvent[ a stdrilor
de agitafie psihomotorie, indeosebi prin asociere cu impregnarea etilic[ sau
alte

personalitatea impulsivd
condiliondri toxice. Personalitatea antisociald (dissociald) 9i
(bordertine) coreleaz[ cel mai des cu aceste stllri'
f. Arborele somatoform, datorit?t intersecfiei celor doud mari
direclii nosologice, somatice

gi psihiatrice, presupune un consistent efort de diagrrostic diferenfial. lndeosebi


|ulburareaprindureresomatoformdpersistentd(paindisorder),incareacuzadominanttr
se referd la o durere persistent?i, severb 9i generatoare
de suferinla, fdrd posibilitatea de a

fi explicati printr-un pfoces fiziologic sau o tulburare somatica. Faptul cd durerea survine
poate ajuta psihiatrul'
in asociere cu un conflict emotional sau cu probleme psihosociale
!) in localizarea
Agitatia psihomotorie este mai mare (dar qi dificultatea diagrrosticului
precordial[.
g.Patologiapsihoorganicd(cronicd)presupuneovarietatedecondiliiincare,totugi,pe
primulplan(inclusivca&ecvenJtr)sesitueaz[spectruldemenlelor.Launbolnav
necunoscut qi in absenta informaliei anamnestice, agitafia
psihomotorie din demen|tr

poate pune probleme de diagnostic difaenlial cu patologia psihoorganicl


acuti

(delirium). Acestor chestiuni le vom consacra un zubcapitol special'

h.Pato|ogiapsihoticdofertr,petoatitintindereasa,t€rendeinserfiepentrustareade
agitafie psihomotorie. o atenfie deosebitit merittr agitatia psihomotorie
din forma
catatonic), datorittr
catatonic[ a schizofreniei (vezi 9i subcapitolul consacrat sindromului
motorie exhemd
caracterului brusc ai imprevizibil al necerii dinh-o form6 de retardare
inh-o form& de hiperkinezie exhemd. Pe de alti parte, psihiatul va hebui
s[ identifice,
perceptuall subiacentd
in forma paranoidi ca gi in alte tulburtrri psihotice, productivitatea
potenlialului de
agitaliei, indeosebi halucinaliile auditive cu caractel imperativ' datorita
periculozitate pe care il reprezint['
T

1[_] I
I
2. Sindromul catatonic
I
Sindromul catatonic ocupd un loc de prim rang in lista subicctelor ce definesc dinamica ;:
patomorfoza actuald a bolilor psihice. In ultimele decenii s-a produs o diminuare
I
spectaculoasa a prevalenlei qi incidenlei catatoniei. Degi a 10-a edilie a clasificdri:
Internationale a tsolilor (iCD) limrteazl fenomenul doar la nivelul ldrilor industrializatc
(cu referire la forma catatonicA a schizofreniei) 9i il considerd inexplicabil este destul de
probabil ca, in realitate, sl fir: vorba despre o mai br,Ln5 diagrrosticare a etiologiei non-

psihiahice a sindromului 9i aceasta datoriti progreselor tehnologice remarcabile

incorporate in procesul diagnostic. Se poate vorbi desprc o anumitd schimbafe in ins65i


conceplia sindronologicd, tendinla acturlA fiind cea dihotomicA, adictr segregarea unel
forme excitatorii (hiperkinetice) de cea inhibitorii (akinetice), subliniindu-se mai pulul
decet alt[datd posibilitatea trecerii impredictibile dintr-o formi in alia
Poate mai mult decat in alte sit'.ralii, sindromul catatonic este in primul rdnd o proble
rA

de evaluare a cazului. Abordarea bolnavului catatoni,: trebuie sd fie sistematici 9i clarl


datorit[ ctiologiei plurifactorialc a sindrornului. ln ciuda aparen]ei, pacienJii sunt

con$tienti, in stare de veghe 9i igi pot reaminti cvenimentele 9i conr'crsafiile care s-au
produs in timpul episodului catatonic. l)iagnosticul este dificil de stabiiii, chiar 9i la
pacienli cu o tulburare psihic'r majorx, deoarece catatonia poate fi considerattr o
manifestare a afecliuaii de baz[, o consecinla a tlatamentului cu neuroleptice, o
complicalie a unui consum de droguri s,;rrraadiugat sau a unei boii nerirologice
concomitente.
Dac6 analiztrm numai starea psihic[ prezentl nu putem face distincfia intre difelitele
cauze ale sindromului. Aramneza poate fi obfinuttr de la familie sau aparfindtori $i febuie

siincludtr anteccdentele psihiahice, eventualele simptome medicale recente, toate


medicamentele care au fost prescrise. consumul unor droguri^ explrnerea la substanle
toxice gi istoricul familial al unor F:lbur[ri psthice
Ex1ne u! soparic este important 5i rebuie t-1cut cu mlnuiiozitate. Pircienhrl catatonic se

poate afla in clino- sau orto- siatislt cii Ocnri iieschisi. dar aparent non-responsiv la

stimulii vizuali. Examinarea + iirricl


artcriale gi temperaturit.
I
1li: I
I
2. Sindromul catatonic

I
Sindromul catatonic ocupd un loc de prim rang in lista subiectelor ce definesc dinamrca
patomorfoza actuald a bolilor psihice. In ultimele decenii s-a produs o diminuare
5r

I
spectaculoasd a prevalenlei gi incidenfei catatoniei. Degi a l0-a edilie a clasificdrii
Internalionale a tsolilor (lCD) limrteaz6 fenomenul doar la nivelul prilor induskializatc I
(cu referire la forma catatonicX a schizofreniei) 9i il considerh inexplicabil este destul de
probabil ca, in realitate, str fie vorba despre o mai bunr diagnosticare a etiologiei non-
psihiatrice a sindromului gi aceasta datorittr progreselor tehnologice remarcabile
incorporate in procesul diagrostic. Se poate vorbi desprc o anumitr schimbare in insdgi
conceplia sindron.ologicd, tendinfa actu,ila fiind cea dihotomica, adicd segregarea unei
forme excitatorii (hiperkinetice) de cea inhibitorii (akinetice), subliniindu-se mai pulin
decdt altddattr posibilitatea trecerii impredicrihilc dintr-o formA in alb.

Poate mai mult decdt in alte sit'.ra1ii, sindromul catatonic este in primul r6nd o proble nd

de evaluare a cazului. Abordarea bolnar,r.rlui catatoni.: trebuie str fie sistematicl gi clari
datoritd ctiologiei plurifactcrialc a sindrornr"rlui. in ciuda aparenlei, pacienfii sunt
congtienti, in stare de veghe gi igi pot reaminti cvenimentele gi conr.ersafiile care s-au
produsin timpul episodului catatonic. Diagnosticul este dificil de stabiiri, chiar 9i la
pacienli cu o fulburare psihicri majori, deoarece catatonia poate f; consideratd o
manifestare a afecliuaii de baztr, o consecinfd a tratamentului cu neuroleptice, o
complicalie a unui consum de droguri supraaddugat sau a unei boii nerirologrce
concomitente.
Dacd analizdm numai starea psihicd prezer^rtd nu putem face distinc{ia inhe diferitele
cauze ale sindromului. Aramneza poate fi obfinutl de la familie sau aparfindtori $i trebuie
str includd antecrdentele psihiatrice, eventualele simptome medicale recente, toate
medicamentele care au fost prescrise. consumul uaor droguri, exptmerea la subsranle
toxice gi iqtoricul familial al unor f,-rlbLrfu i psihice.
Exqnenul sorrclic este important 9i trebuie llcrit cu miruliozitate. Pacienhrl catatonic se
poate afla in clino- saLr orlo- statisn'l. cu ochii desehigi, dar aparenr non-responsiv la
stimulii vizuali. Exa;:iinarea r;linietL rloaie cons{eta vair.;ri usor (rcscute ale tensiunii
arteriale gi temperaturii.
f
rI 103

Examenul neurologic arat6 cd starea de congtien![ este


p6shate, pupilele sunt egale $i

r|
rezistenJtr la deschiderea lor'
reactive la lumin[, ochii sunt sftans inchigi, intsmpindndu-se
Ex am in dri I e P ara cIin ic e rnclud:

r|
hepatice
o testele de laborator: hemoleucogtama, calcemie, glicemie, elecholifi, Fobe

$i renale gi analize toxicologice;

I o EEG este '


cel mai util test suplimentar pentru a diferenfia un delirium de cau[
organictr, de o catatonie datorati unei tulburdri psihice'

I Deliriumul produs de consumul excesiv de alcool, medicamente


sedative sau hipnotice,

encefalite,sau encefalopatie hepatictr se exprimS printr'o incetinire


semnificativtr a

I activitilii elechice pe EEG. Spre deosebire de aceste sttrri clinice, deliriumul


sewajul la alcool sau compugi sedativ-hipnotici determinl
cauzat

aparilia undelor rapide de


de

t voltajredus.Deasemenea,sepotevidenliapehaseulEEGcrizeledep€titmalsau

r|
statusul epileptic cu cri.re parJiale complexe'
. existtr febrl 9i leucocitozl
Punctia lombard este absolut necesard in cazurile in care
concomitent6.

Interviul efectuat cu ajutorul amitalului sodic este indicat de unii


r practicieni ca o
||
metoda de a distinge etiologia organicd, psihoticl sau histeric[
a sindromului

I catatonic.
Amitalul sodic administa intravenos inh-un ritm de maxirnum 50 nrg/minut
se va
pdn[ la
virstrici)' De
|| o doz6 rotald dc 500 mg (se vor folosi doze minime la pacienfii sl5biti 9i

I obicei, interviul incepe inh-o stare de u9oar6 sedare, in care bolnavul


lateral. ln timp ce se injecteaztr amitalul, clinicianul febuie str-i
prezint6 nistagrnus
pund tntreblri pacientului

r| intr-o manierd empaticd., neacuzatoare 9i sd repete examinarea neurologictr'


etiologia catatoniei este organictr, starea . clinicd a bolnawlui se va
Dac6

inrtrutaii rapid

t comparativ cu cei cu hrlburdri psihotice sau isterice; care tolereaza


amital gi a c6ror simptomatologie se amelioreazl. ln aceste cazuri, un
doze crescute de
intewiu coodus cu

I abilitate fumizeazl gi alte informalii referitoare la elementele tabloului


clinic ai factorii

precipitan}i. Uneori, se poate folosi ca substitut al amitalului lorazepamul, adminishat


in

I doza de l -Zmg intravenos. Prin aceeagi metoda se poate distinge 9i etiologia newolepticd

a sindromului catatonic. situafie in care nu so obline o ameliorare a tabloului clinic'

ll
t
lI
I
144
I
Diagnosticul diferen;ial presupune
a. Excluderea ipotezei orgaruce
:
I
o
o
condiJii somatice
hipercalcemia;
I
o
o
encefalopatiahepaticl;
porfiria acut[ intermitentil
I
o
o
pelagra;

cetoacidozadiabetictr.
I
o
o
condilii neurologice I
leziuni alc ganglion or bazari (neurolepticere pot actiona
simptome asemdntrtoare caiatoniei);
o encefalite:
la acest nivel gi produce
I
o boala Parkinson; I
o leziuni ale lobului frontal sau temporal;
o petit mal sau epilepsia de lob temrroral: I
o st[ri post-ictale.
o condilii farmacologice gi toxice T
o neuroleptice;
o ant icolinerg ice;
I
o fenciclidina (PCP);
o halucinogenele;
I
o corticosteroizii, ACTH; T
o fluorurj organice.
condifiile farmacologice gi toxice impun rur comentariu. Diagrosticul
trebuie sd se T
I
sprijine nu numai pe anamnezi ci gi pe doziri sanguine gi urinare.
Trebuie observat
fapt'l ci avem de-a face cu o categorie etiorogic[ heterogena, compusd
din medicamente,
droguri gi substanle toxice. Medicamentele presupun existenla
psihiatrice sau / gi somatice a crei evaluare suplimentard
rrnei comorbi<Jitdfi
este absolut ner:esar6. ln ac"st
I
plan catatonia produsd de neuroleptice ocup6 o pozrlie particulard.
similard catatoniei atunci c6nd sunt utilizate in doze mari,
Ele pot produce o stare
dar au fost descrise 9i cazuri la
I
care simptomele au aplrut dupd o singurl dozd. Dinhe
bolnavii care dezvolttr catatonre ca
respuns la neuroleptice nu tofi prezintd tulburdri psihicc,
T
sindromu.r se poate instala 9i ra

I
T
TEI
teE I
too I

,/tl5ct

.e/ [s]
t-oo I
I

r*-l
l__- t'
lEfi |E
L:_lr ;g \ \ lc6l
]

tiE=
\1561 |

t:F l

lE$l Lt
ll (5l
I

llEl
/

F*F-H
,
'\
I

\Tu
H f;-l 'l$l
t_I I

l3{l
trl
II
IT 105

II cei tratali cu aceste medicamente pentru delirium de


cauztr organica, ceea ce complictr

rl foarte mult diagnosticul etiologic'


in privinla catatoniei produse de droguri t*:tidit" *t -"tr
dar 9i halucinogenele'

rl de pildd !!p) hebuie operatd distinclia inhe situalia

acute (pentru al cdrei hatament trimitem cititorul la


definitti prin parametrii intoxicaliei
capitolul special consacrat acester

I probleme) gi situalia uzului cronic. ln aceasti din urmd situalie,


produse de unele medicamente non-psihotrope
ca qi in cazul catatoniei
(elIti sindromul

rl catatonic rdspunde favorabil


haloperidol 5 mg. A
-gl""o""ttitoi'i)'
la neuroleptice incisive in doze moderate, de
se reline de aici importanfa diagnosticului corect, atdt
exernplu
etiologic

rl (diferen}afaiddecatatoniaprodusddeneuroleptice)cet$idestadiu(intoxicalieacutdfa}d
de uz cronic).

TI Vom ftece acum la categoria tulburdrilor psihice (non-organice) al


ctrror tablou de

rl diagrostic diferenlial este redat mai jos'


b. Spectrul schizofreniei (entitdlile vor fi discutate la sindromul psihotic)

rl r
o
schizofrenia
hrlburareschizofreniformd

rl . tulbruarea schizoafectivl

r
c. Tulburdri afective (vot fi discutate la sindromul afectiv)
r depresia

rr .
r
mania

sttrri mixte

rl d. Tu I burdri dis o ci ati v- convers iv e

e. Tulburdri factice

r Diagnosticul sindromului catatonic comporta unele elemente de


sale asem6n6ndu-se cu simptome caracteristice altor tulburdri
dificultate, tr6s6h[ile
psihice. Astfel, excitalia

r catatonictr,sepoateconfundacuagitaliapsilromotorieaunuiepisodmaniacalsau
depresiv major in timp ce stupoarea catatonic[ poate s[ ne sugereze
inhibitia
iar mutismul poate

I psihomotorie exhemI din episodul depresiv major sau deliriumul


mima alogia gi avolilia din schizofrenie. Uneori distinclia este
pur contextual['

I Tulburtrrile afective majore gi schizofrenia sunt probabil, cele mai


frecvente cauze psihice

ale catatoniei. Evidentierea in antecedentele psihiahice ale pacientului


a unor episoade

I
r
a
ttJo
I
expansive sau depresive sau a unui istoric familial de tulburare afectivtr poate
clinicianul in stabilirea diagnosticului. in
a1uta T
I
absenla acestor date, debutul brusc al
simptomelor aplrute la o persoanl cu un nrvel de functionare relativ normal pledeazd
pentru o tulburare de dispoziyie cu prognostic favorabil.

ln schizofrenia catatonicd eletnenLele esenliale gi dominante sr-rnt perturb&ile I


psihomotorii marcate care pot alterna intre extreme ca hiperkirrezia
obedienla 'autoniat[ 9i negativismul. pot fi
gi stuporul
menfinute pentru perioade lungi de timp
sau
I
atihidini gi posturi fo4ate. (Jn element frapant al acestei boli poate fi
episoadele de agitalie violentd. Trebuie indeplinite critcriile generale de 6iagtostrc ale
constituit rje
I
schizofieniei.
I
3, Sindromul discomportamental violent
I
Nu existl nici un dubitr cd prirna problemd a corelaliei clinfe nrlbuarea psihictr
9i
manifestarea violcntd este cea a prediclici. Medicii 9i asistentele se pot a$tepta sa se
I
confrunte in orice moment cu pacienli ostili sau agitati 9i de aceea febuie sd-i identifice
pe aceia care prezintd un risc particular de a comite acte agresive.
I
]-\ r
Se apreciazii
t--
calily.glqg*v1gig4f tr!este asociat cu urmAtorii factori:
denrogr:fici: (sex masculin, v6rst6 mai tindr| 15-24 ani, lipsa sunor..alui social
I
familial, carente educafionale , resurse financiare minime):
gi

I
'.ia
':.) psihologici: toleranld iggllg _|a lrustrare, scdderea autostimei, a

I:&Llq!ge, into!ergnlLlqlgjqryelii gitice ;


."e3p.1c1p!i*0e
I
',,'i\.,i I antecedente personale: pacientul a fost viclima unei maltraidri. ,"buz fizic sau sexual

in copildrie, adolescenfd, sau a mai prezentat acte impulsive;


I
io '' . existenJa unai afqctr_*ql Eihlglrice: sindrom organic cerebral, schizofrenie, cpisoadele

expansive, tulburlri de personalitate, intoxicatii cu alcool gi droguri.


I
Sd incercxm, in continuare,
asocia manifesitrri violente.
o sistematizare a condiliilor psihiahice susceptibile de a
I
a. Ipoteza organicd
comportamentul agresiv eonstituie o complicafie a unor afecliuni cerebrale primare,
I
cum sunt: epilepsia de lob temporal. unele iafeclii (encefalite viraie, SIDA, tuberculoze, T
I
I
107

E
l.F
sifilis,herpes),taumatismecranio-cerebrale'hidrocefaiiacupresiunenormall'uneleboli
cerebrovasculare,tumori'boalaHuntington'sclerozamultipl['boalaAlzheimer'demenla
Wilson'
(demenh vascular[)' boala Parkinson' boala
multi infarct dezechilibre
se pot asocia cu conduita violenttr: hipoxia'
Numeroase boli sistemice (Bt2' Bl)'
afecliuni renale' deficienfe vitaminice
hidroelectrolitice, boli
hepatice'

F ::,x*:
hipoglicemie, infectii
sistemice (lupus eritematos)' boala Cushing' hiper sau

:l::ffii,;')'",1,)1";'' ; i " "/i'*:''r


F
;:'

deteriordri cogrritive 9i
a reducerii
unor

F
poate-ir rezultatul
Comportamentul violent
":;:;';::":' fluctualii ale nivelului congtienfei'
contolului impulsurilor'
;;;' ; /ehriuryintdlnim
memoriei' dezorientarea' hiperactlvttarea

F
atentiei 9i
tulbudri ale gdndirii' reducerea l"
se poate exacerba pdn[ la comportament agresiv' 4rySA'U
psihomotorie, care a funcliilor
cauza deteriorlrii marcate

H ostil 9i violent din


pacientul devine iritabil'
multiplelor deficite cogrritive'
corticale superioare 9i psihoactive
uzului / abuzului / dependenlei de substanle
aso"iote
3. Tulburdi psihi""
aglesiv'
mai ftecventd a comportamentului
lt Reprezinti cauza cea

F
r
'rrr:::;"cu
alcool se poate asocia cu agresivitate 9i violentl'
ca o consecinltr

dezinhibiJiei,intehita*uiul",infazainilial[aintoxicaliei.Pacientulpoateprezenta
labilitate emofionalL' vorbire neclar[' incoordonare' mers nesigur'
nistagmus'
a

F
T
Comportamentulagresivsepoatereglsiqiinintoxicaliaalcoolicdindiosincraticd'iu
uneori poate insoli sindromul
consumului'Acesta se manifestl
de sewai '
prin
care
tuemwEhri
se dezvol 16 la 2-3 zile dup[

ale mdinilor' limbii sau


sistarea

pleoapelor'

T
f grefirisauvdrslturi'hiperactivitatovegetativl'anxietate'depresiesauiritabilitate'
halucinatii hanzitorii sau-
persistenten cefalee' insomnii'
din
ln cazurile in care sewajul
dezorganizarea marcata
se

t
poate rezulta
complicl cu delirium violenfa halucinaJiile vizuale 9i
auditive
un rdspuns la
comportamentului sau poate constitui

i amenin|trtoare'
r Substanfe sedative 9i
anxiolitice
poate produce agresivilate
mult mai rar

i Intoxicaliacu acest tip


comparativ cu alcoolui'
de substanfe psihoactive

Mecanismul de actiune
pare asemlnator' frind reprezentat
de

I
r
108

dezbhibifie, exprimatil prin impulsiuni agresive sau sexuale, precum gi labilitate


emofionaltr, scdderea judecdJii, atenliei gi memoriei, incoordonare.
Duptr intreruperea tratamentului cu sedative 9i anxiolitice, adminisfate in doze moderate
sau crescute o perioadd de minimum cdteva strpt?imani, se produce sevrajul, caracteizat
prin insomnii, hipotensiune ortostaticd, grefini, vdrslturi, senzafie de sldbiciune, crize de
grand mal, iritabilitate, agresivitate. ln unele cazuri apare delirium cu halucinafii vizuale,
vivide, insp5imdntf,toare gi idei delirante, care pot conduce la violentd.
o Cocainl
Intoxicalia cu cocaind, produsd prin inhalatie pe calc nazald sau prin adminishare pe cale
intravenoastr se manifestd prin euforie, grandiozitate, suspiciozitate, agitalie psihomotorie
I

gi violenti. Alte cauze ale agresivitilii pot fi ideafia delLanttr pi haluciaafiile vizuale sau
tactile. Spre deosebire de sewajul la alccol gi substanle sedative 9i anxiolitice, sistarea
consumului de cocaind se asociazi in mod frecvent cu depresie, qi mai rar cu violenp. lrt
unele cazuri, il care s-a folosit drogul pe perioade intielungate intreruperea acestuia poate

conduce la perfurbdri marcate ale gdndirii, comportament suicidar, iritabilitate, agitayie


psihomotorie, care pot avea ca rezultat violenf a.
r Amfetamine qi fencictidind
consumul intens gi prelungit de amtbtamine produce la inceput o stare de bine gi
incredere, cri.rc este inlocuittr de incoerenld, idei deliraate, confuzie insolitc de agitalie
psihomotorie gi diferite lbrme de ngesivitate.
comportamentul violent poate apirea gi in intoxicatia cu fenciclidini (la o ori dupi
adminisFarea orald gi la 5 minute dupl injectare inhavenoastr) gi se manifesttr prin idei
delirante, delirium, aiaxie, dizarhie, cre$terea fiecvenfei crrdiace, scrderea
responsabilitdfii la stimulii durerogi, rigiditate muscularl, hiperacuzie.
d, Tulburdri psihice non-organice
Violenla poate apdr oa in cursul unei variet.trfi de tulburdri psiftice: schizolienie, tulburdri
delirante, tulburtrri de dispozilie, tulburdri de personalitate, retardare mintal[, tulburare
explozivd interrnitentd.
r Schizofren a
in forma paranoid[ pacientul prezintd idei delirante cu teme persecutorii, are convingerea
cr oamenii incearctr str-i factr gicane, il spioneazE, ii conholeazd gdnciurile gi sentimentele
r-j-=i----1
Itl
1,6 ! |
t5b
lD ?
I
|
l= 6 I
lF o I
lol
l."l
l'(! 1

Ig:EE I
l! -?E
E= |

l: I

rll]
til
I r | ,rlEl
lPZl./ I3l
IO:',1
t: o
l.EE l--- |q
I

I
l"'3 I \l :E I

/ f---"1
ts ti I

,/ t.9 |
,/ lE I
to I
-'' l! |

| | l!'6
/l|";I
gHl
1

lzalz
\ tIij\tlEl
li:Jxt]u-=l
*
$F*il
\El-E
\ Eil-H
l;; lgE
ta9l I

L:
E
t

n
I

I
l
prin mecanisme necuroscute gi chiar terapeutul este b[nuit cd ar putea sd-i facl rlu prin
medicafie. El poate sd reacJioneze la aceste deliruri de persecuJie prin rlzbunare, sau
bece la represalii. Uneori, apar halucinaJii auditive, voci care
imperative, care ii
il blestemtr sau insulti sau

dau ordine pe care hebuie si le execute 9i bolnavul reacfioneazl prinh-

un comportarnent violen! auto gi heteroagtesiune.

T Alteori, schimbtrrile rapide gi neprevazute ale afectivitafii pot sd se insofeasctr de manie,


fruie, agresiune. Dezorganizarea gandirii gi scdderea conbolului impulsurilor se

I acompaniaztr adesea, de o hiperexcitabilitate psihomotorie, care nu este directionatE cdtre

r un scop. Consumul de alcool sau droguri, traumatismele craniocerebrale, bolile sistemice


sau neurologice supraadtrugate schizofreniei pot
violent, mai degrabd decet ideile delirante.
fi responsabile de comportamentul

II r Tulburarea delirantEpersistentd

r Degi este rar intdlnitii, se poate asocia cu violenla, Delirurile persistente non bizare pot
de tip persecutor, bolnavul considerandu-se ingelat, spionat, ohdvit 9i incercand s[-gi factr

dreptate singur sau cu ajutorul justifiei sau alteori, indigrrat 9i fiuios devine violent cu
fi

II ln alte cazuri, eistenla unor idei delirante de gelozie, care exprimtr


presupu$ii, agresori.

II convingerea fals[ cd sunt inqela{i 9i trddali pot determina minie 9i furie, chiar atacuri
fizice ale partenerului.

II . Tulburlrile de dispozilie (afective)


Episodul maniacal se poate insoli de violenfd produsd de agitafia psihomotorie, dispozilia

II iritabile gi tiradele m6nioase, in general, comportamentul violent al maniacalului este fdrd


scop, f6rd premeditare gi uneori este genorat de idei delirante, ln anumite imprejurtrri,

IT cdnd nu li se permite sd facd ceea ce doresc, impulsiunile violente se fiansbrml in ac'fiuni

r periculoase.

ln contrast, pacienlii depresivi psihotici, lipsili de sperantI, care manifestd idei delirante
de vinov5|ie sau senrimente de culpabilitate fi inutilitate, pot deveni brusc violenfi,

II comilAnd 6 crimtr urma6 de sinucidere.


r
I
Tulburareaexploziv6intermitentd
Se caracterizeazl prin izbucniri episodice recurente, de agresiune 9i violenfi care'sunt
in raport cu factorii stresanli psihosociali care le-au declangat'
I dispropo4ionate
Persoanele prezinte adesea remugcdri dupd aceste crize agresive

It
r
.l
l il

r TulbLud.riie de personalitalr: (vezi cairik-.'iul consacrat personalitdlii normale


ll
patoloeice)
comportamentul vioient insofe$te cel nrai fiecveni urmAtoarele tipuri de hrlburdn de
personalitate: borderiine, antisociaLj, peranoicli 9i narcisica. in cazul celei de tlP
borderline, episoaclele de iirrie ;i r.roienlir fizicd sunt fiecvente recurente gi se suprapun
$i
peste o gamd iargd dc tulburdri coir portamentale interepisodice reprezentate de
automulilAri, tentative de suicid, chelt'.rieli impulsive, comportament sexual nepotrivit,
abuz de droguri, iurtui obicctelor din magazinc, i,onclusul unprudent al autovehicolulli.
I
violenla apare la ace$ti bolnavi ca un r,Ispuns la sentimentele de abandon
se insofe;te de manifi:stdri emulronale intcnsc 5i de rnstatrilitate afectivd.
sau rejecJie qi
a
Comportamentul agresiv constituic o iras.ifrlrii caiacteristicl a tulburdrii de personalitate
de tip anri,social. Acc,ti pacienli sunl cL)nflictuali, manifesttr agrcsivitate fizicd fafd de
I
propria familie, furtr sau disirug obiccte cs aparlin aibr pcrsoane, se implicd in activittrli
ilegale, conduc automobilui iniprucl,.:nr sau sub urtluentra alcoolului sau a unor drogu.
T
nu-gi respectr obligaliile financiare gi sunt incapabili ..,i-qi pdstreze o slujbd. capacitatea
r,

I
I
de cxprimarc a emr:triilor este redusd. iar conrluita trgresivd este o ccrnsecinfh a rdzbgniirii

$i nu determiui sentirnente dc vinovrjije sxll rcltlrscare.


Trisdturile ciinice caracteristice tulburdrii paranoide de
suspiciozitatea exagelatd fafa de persoanele cunoscute, interprerativitatc.a faptelor gi a
perscnalitate sunt:
I
situaliilor care vizeazd interese personaie, tendinfa la verificare a tuturor afirmatiilor
prietenilor, persoanelor apropiate, intoleran16 Ia crirrcd gi egec, I
in spatele oricdrei acliuni sau relatdri el vecle interese ascunsc, amer'iinfdri, incercari de
subminare a statutului profesional gi social tai6 de care reacfiorre az6 rapid I
disproporfionat . Crizele agresive episodice nu sunt caracteristice, totugi amenii.rtirile
violenla impotriva altor persoane sunt frecvente. Majoriiatea bolnavilor cu tulburtrri de
cr"r
I
personalitate de tip paranoid nu sunt pericuio;i, dar crind violenla apare, poate fi letald.

Pacienlii cu fulburari de personaliiate de tiTt narcisic i,si supraapreciazd calitatile


I
$i
realizirile, au un scntimenr exagcrai ai ;rnportanlei loi.gi agteaptd sd fie rernaroafr, sa
capteze atbnfia celorlalli. Spre deosebjre d* cei
I
I
,:r-r perscnalitate antisciciald, gradul de
periculozitate a faptelc'r l{;r esle reilus 1i auresivitiliea $st€ un rezuitat al frustrdrii
si al
mdniei, resimlite de aeegtia, ahrn.i.:ir'rri c,:ii;iir r,.: re acor,ir consid*rafia necesard.

I
I
111

4. Sindromul psihotic

Diagnostic diferenlial
a. Excluderea ipotezei organice

Cel pulin pahu elemente semiologice, ideutificabile in examinarea st?irii psihice,


relevante pentru etioloeia oreanicd a episodului Dsihotic. Acestea sunt:
'i) .= nivele fluctuante ale congtientei
'L,
J
. hipoprbsexia severd
_:_L-**
ttt' dtggdgngfgg temporo-spa]iall

5r r prezenla unor halucinafii*vja$..19,-leg!"i]egru olfactive.

Tabloul condiliilor somatice include:


. Boli endocrine
- hipoglicemia
- boala Cushing
- hrpo sau hipercalcemra
- boala Addison

- hipo sau hipertiroidismul


. Boli neurologice
- infecJii ale sistemului nen'os cenhal (encefalittr 9i meningitl)
- neurosifilisul
- encefalopatia din SIDA
- boala Wilson

- accidente vasculare cerebrale


- epilepsia de lob temporal
- boala Huntington
- tumori cerebrale primitive sau metastaze
- leziuni ale nervului auditiv.
r Boli somatice
I
112 I
encefalopatia hepaticd
pancreatita acuttr
I
encefalopatia hipoxicd a
carente vitaminice (B I , 86, B

Conditii farmacogene
l2)
f
anticolinergice
medicamente cardiotrope: digitala, procainamida,
captoprilul
I
agonigti dopaminici: levodopa, amantadina,
glucocorticoizi, ACTH
bromocriptina
I
IMAO (inheruperea brusc[)
a
b. Tulburdri datorate substanlelor psihoacriue
Sindromul de sevraj ra arcoor sau ra substanle
(intoxicajri acutc sau sewaj) I
producerea, il decurs de 4g de ore, a
psihomotorie, conwlsii tonicoclonice,
scdative gi hipnotice se poate exprima prin
harucinaliilor vizuare vivace, persistente,
cu agitafie I
Fenciclidina
delirium.
(pjg in doze mici sau modcrate produce idei derirante,
halucinalii,
I
comportament bizar' anxictate, atacwi
Aceste simptome care pot mima
;::==-=:_f . , . . _ ..
.." mania
cie panicd, agresivitate, agitafie psihomotorie.
,'orr,.r r.*r
sau schizofr
Jr;rzorrenta se lnsofesc d.
lgggifi$
I
hipersalivatie, vdrsdhri, ataxie, rigiditate
musculard, analqezie.
)
c Halucinogenele (LSD, psilocibina, mescalina)
euforie' Intoxicatia cu mescalind se manifesttr
induc halucinafiile viarale, hiperestezie,
Ei prin hrrburdri neurovegetative:
I
tremurdturi, hanspirafii, tahicardie, midriazd,
severe.
hipertensiune, agitafie motorie vdrsih'i
si I
'' Intoxicalia acuttr cu cocain[ sau amfetamine,
substantelor, dezvoltr in cdteva minute
mai ares la administrarea pe cale venoas. a
idei delirante de persecutie, turburdri de
I
corporaltr, halucinalii tactile (viermi,
violent' ln intoxica{ia cronicd, gi la doze
schemtr
insecte care se migctr sub piere), comportament I
Iabilitate emoJionald, fuitabilitate, furnicdturi
sindromul psihotic produs de intoxicafia
mari, apar ideile derirante de persecu}ie,
la nivelul pielii, stereotipi'e. I
'
arxretate, labilitate emofionald, depresie,
cu cannabis se traduce prin delir de persecufie.
amnezia episodului. I
I
I
I
rl
rt T!--',

t H-lil
[E-El ---- Li-]

t r-l
l,'tl ; l€ |

rl l=Al .lsE
rl UJ // rE-l
I

I=EI

rl t_T:|
l;El ' l-El
I xxt *l=El!!: | o
'E
|
rl tF.Et
l"'HJ ,, l=#l €
g

rl \E€l
\-=

| \lEF €

rl
'=,'

rl l€gl
l6il
'"'
leEl lf;Bl I
fr

llE
---T
-lel
rr
-
la/s 6F

rr lfiEl
L3----.rEr
tot tE
l'-l
I

- l-J
tEl
lgl
t
- lsl
t€l
rl L:J

t
t
Odattr exclusd ipoteza organicI, inclusiv toxic[ 9i farmacologicd' rlmdne de analizat
arborele psihotic pur, reprezentat de cele
patu entitnfi de mai jos:

c. Tulburtrri afective (ale dispoziliei)

d. Tulburarea schizoafectivl
e. Schizofienia (in special, forma paranoidtr)

i Tulburarea delirant6 persistentii

.A,v6nd in vedere dificultatea inlelegerii acestor linii dc diagnostic diferenfial vom

introduce aici cateva fige tehnice pentru principalele


entitdfi nosologice ale arborelui

psihotic, preludnd descripliile clinice ale ICD-X'

sentimente 9i acfiuni sunt


; *"*td d.fr* cogritiv. Adeseori cele mai intime gAnduri,
,. ztal'
---a!--t-. ^^ -l^-.,^lr.
t*iniit"E"pt al1ii sau imp64ite cu aceqtia' putindu-se dezvolta delirurt
"*"r.uiid, pentru a influenfa
expiicative privind forle naturale sau supranaturale care lucreazi
bizare'
g6ndurile 9i acfiunile persoanei afectate, in moduri ce sunt adesea
Sunt frecvente halucinaliile, in special cele auditive care
pot face comentarii asupra

comportamenfuluisaugdndurilorpacientului.Ini|ialestedeasemeneafrecvenltr
au un sens special, de
perplexitatea, care conduce adesea la oedinJa c[ situa]iile cotidiene
Gandirea devine vag6,
obicei sinistru, indreptat lntr-un mod unic lmpohiva irrdividului,
elipticdgiobscurdiarexprimareaeiverballdevineuneoriincomprehensibil[.Sunt
frecventeinkeruperileqiinterpoldrile,iarg6ndurileparstrfie..fiuate''deunagentextern'
in mod caracteristic, dispozilia este superficialtr' capricioasi sau incongruentii
(neponivit[).
AmbivalentagitulburSrilevolitivepotsdapar5cainer|ie,negativismsaustupor.Porjtefi
prezentA catatonia. Debutul poate fi acut, cu comportament
grav perturbat' sau insidios'

cu dczvoltarea teptata a unor idei 9i comportamente ciudate. Evolulia


tulburdrii
ea nu este inevitabil
manifcst6 o variabilitate la fel de mare insd, in mod categoric,
a
I

I
114 I
cronrce sau deteriorativd' La
o anumitd propo(ie a cazuriror, care
funclie de culh'i 9i populafii, recuperarea
poate s5 varieze in I
sexe sunt afectate in mod aproximativ

Degi nu se pot identifica s.rmprome


este compreta sau aproape

egal, dar debutul ra femei tinde


strict patognomonice, in scopuri
complettr. cele doud
s5 fie mai tardiv.
I
practice este utirtr
imptrrfirea simptomelor .e
mai sus in grupe ce posedd o importanJd
speciartr pentru
1
diagrostic ai survin adesea impreund,
cum ar fi:
r Ecoul gdndurilor, inse4ia sau furtul gdndurilor
gi transmiterea gAndurilor;
1
o Deliruri de control, influenfd sau pasivitate,
corpului sau membrelor ori Ia gAncluri,
delirantl;
care se referd in mod crar la
migcdri are
acfiuni sau senzalii specifice; perceplia
I
r Voci halucinatorii care susrin un comentariu curent
1
asupra comportamenfului
I
i

bolnarului sau care discutd pacicntul


intre cle, sau alte tipuri de voci
halucinatorii
venind dintr_o anumitd partc
a corpului;
r Alte tipuri de dcliruri pcrsrstcnte cr:
complet imposibilc, cum ar fi
sunt nepotrivite din punct de
vedere cultural gi
I
gi capacitl1i supraomenc;;ti
comunica cu extrateregtrii);
celc privind idcntitatca religioasl
(dc cxemplu, capacitatea de
sau politictr ori puteri
a controla vremea sau de a I
Halucinafii persistente in orice
modaritate senzoriald, daca sunt
insofite fie de deriruri
I
hanzitorii sau pufin sistematizate
persistente sau dacl se manifestd
fdrd un conlinut afectiv crar,
zilnic timp de sdpttrmdni sau
fie de idei prevarente
luni in gir;
I
intreruperi sau interpoltrri in
irelevant6, sau neologisme;
fluxul g6nctirii rezultdnd in incoerenfd
sau vorbire I
Comportament catatonic, cum
flexibilitate ceroasd, negativrsm,
ar fi agitafie, adoptarea de posturi
mutism gi stupor;
bizare sau I
Simptome -negative_ cum ar
fi apatia marcatd, sdrdcia vorbirii gi tocirea sau
incongruenia rdsptutsurilor emofionale,
I
gi descregterea performanfelor
av6nd de obicer ca rezultat retragerea
sociale; trebuie s6 fie clar
depresiei sau medicafiei neuroleptice;
sociali
ctr acestea nu se datorcaz' I
Modificarea semnificativ, gi constantd
a caritetii generare a unor aspecte are
I
comportamenturui personal, manifestdndu-se
inactivitate, atifucline absorbitd
ca pierdere a interesuiui, lipsd
cu sine insugi gi rehagae
sccialtr.
de scop,
I
I
I
115

pentru cea mai mare parte a


Cerinla normald pentru un diagnostic de schizofrenie este ca.
in mod cert cel
:rnrpului intr-o perioadd de cel pulin o lund, sd fi fost prezent
pulinrursimptomfoarteclar(gideobiceidoudsaumaimulte'dacdsuntmaipulin
d, sau simptome din cel pulin
cistincte) din oricare din grupurile notate mai sus de la a la
aceste cerrnte
:oua riin grupurile notate de la e la h. Afecliunile care indeplincsc
simptomatologicedarauoduratdmaimic6deolun[(indiferentdacdaufostsaunu
ascmf,nhtoare cu
:;aute) trebuie diagnosticate inilial ca tulburare psihoticd acutd
pcrsistd pcntru perioade mai
schizofrenia gi reclasificate ca schizofrenie dac[ simptomele
lunsi.

o Schizofrenia Paranoidd
in cele mai multe Pd4i ale lumii acesta este tipul cel mai frecvent de schizofrenie'
Tabloul clinic este dominat deliruri relativ stabile, adesea paranoide, insolite dc obicei
*""u19
ithil[ainatiilFsp-cial-auditive] 9i de tulburtrri de percepfie' Nu ryt gggual
af: lfectelol, lqintei 9i vo '

Exemple din cele mai frecvente simptome paranoide:


speciald' modificare
a. Deliruri de persecufie, referinf5, naltere superioar[' misiune
somaticl sau gelozie;
b.Vocihalucinatoriicareamenin}6pacientulsauiidaucomenzi,sauhalucinalii
r6sete;
auditive fdr[ formd verbali, cum ar fi guierdturi, b6zAituri sau
c'Halucinafiiolfactivesaugustative,saualerrnorsenzafiisexualesaualtele
predominante'
corporale; pot exista halucinalii vizuale, dar ele sunt rar
Tulburareadeg6ndirepoatefievidentEinstIrileacute,dareanuimpiedicadescrierea

I delirurilor sau halucinaliilor tipice. Afectele sunt de obicei mai


clartr a
pulin tocite dec6t

r
de incongruenfl 9i
in alte forme de schizofrenie dar se intehesc frecvent un grad minor
tulburdri ale dispoziliei cum ar fi iritabilitatea, minie bruscd'
frictr' suspiciune'

r
,,negative" ca tocirea afectiv[ 9i deteriorarea volitivd sunt adesea prezente
Sirnptomele
dar fdrtr sl domine tabloul clinic.

I
Evolutiaschizofrenieiparanoidepoatefiepisodicd(curemisiunipar}ialesaucomplete)
sau cronic6. in cazurile cronice simptomele floride persistb
pe parcrusul anilor, fiind

t
r
i

:
I

116
T
dificil de izolat episoade distincte. Debutul tinde
hebefrenicI sau catatonicd.
sd fie mal tardiv ca in formele I
s Schizofrenia hebefrenicd
I
Este o foimd de schizof
halucinagiile sunt fugitive
I - - *--'
ienie in careboctilrcdrite afer_.--@$
ei fragmentare, cjgu_9jll-I€llgl
"Tir.*J delirurile 9i
I
lri:q":jrt-1g'._ry++gg
is$-&e{*:i r*,s. o*n";,F
rlg*l.]-n-!1!

",,"',,f .,.1., " *


4--g ,14-qpll-,r-q_9i_e 9]

u,
T
lnadecvatd gi se insolcgte adcsca dc
absorbite
9u qiqg insgqi, sau de o
hrizcri sau z6rnbcte prine

"tit
di;;,rp;;;,
de murfumire de
;;;r;, _"";.rir*., f*.1
sine,

u.ur.
I
hipocondrice gi rcpctdri de frazc.
Gdn.irea este dczorganizati iar
cste dczrdnatd, incoerent.. Existd tenainJa
I
I
'orbirea Ia
izolare iar comportamcntul parc lipsit
de scop ;;i simfire. Schizofrenja hebefrenicd
debuteazd de obicei intrc vdrstere de
15 9i 25 tie anr gi tinde sd aibd un-prognostic
ryIlygllbil din cauza instartrrii rapidc a sirnrrromclor ,.ncgarive,,, in speciar iiutai"^
afectivi gi pierdcrea voinfei.
::
il I
Pe l6ngr cele de mai sus, cre regurd sunt
gi tulburarea de gdndire. Halucinafiile
marcate perrurbdrile afectelor gi voinfei precum
gi delirurire pot fi prezente, dar de
I
marcate' Energia gi hotdrarea se
comportamentur bolna'ului devine, in
pie*r iar lelurile sunt
reguld nu sunt
abandonate, astfel inc6t I
mod caracteristic, lipsit de jintd gi golit
DificultSlilor pe care re are interrocutorul
poate ad,uga preocuparea superficiald
de scop.
in urmdrirea firului g6ndirii bornavului li se I
teme abshacte_
gi manieristd a acestuia cu rerigia,
filozofia si alte
I
I Schizofreniacatatonicd I
intre extreme
"u ryLrygt
""
r*t{*rt
Elementele esenfiale gi dominante
*-*.* .'t &st-I.
.t. pqibqqrqlgt1i gyq{s
"*,,tg::r!19ej]9p!4qln9pr!
&g$ry:jg.sl$ggl ,ou
jlg!{e lbare pot alterna
rou,o$dielgculaseq.$!-4egativismul.
,oEdisgculaseqsi-qsgativismul. pot fi
I
menlinute pentru perioade lungi de timp
atitudini gi poshui forfate. un elernent franant al
acestei boli poate fi constituit de episoadere
de agita;ie violenta. pentru a nu n" ..0.o
I
facem cuvenita trimitere la sindromul catatonic
I.lnelc simptome catatonice tranzitorii gi
prezentat detariat ra partea de semiologre.
izorate DLrt apdrea in contextul oriclrui art subtip
I
de schizofrenie, insr pentru diagnosticur de
schizofrenie catatonca tabloul crinic trebuie
si fie dominat de unui sau mai multe din ur':-niroareie
T
comportamente:

I
I
!
-
117

! a reactivitiiii fap de mediu 9i a


migclrilor gi

t a. Snrpot (descreqterea marcati

*"'t*rit """"tto :": i" j::rie de scop' cafe nu este influenlata


de

r| aparent lipsit'
(ectivitate m
b. Agitalie
sau
posturi nepotrivite
stimulii externi); .
qi *^-rinorea
voluntare
volunta a unor

t (adoplarea menfinerea
c. Atitudini bizare
sau incerctule
o'*ol'*"u*'u'sm *t" instrucliunile

t de am$c4paci**t,,*
(rezistenls **":t ":':1,:::"i::1"
**. eforturilor de
a miqca

t e' Rigiditate
pacientul);
(menliner lTT:;T;l':,:i";Jr';
- membrelor 9i
corpului in pozifii impuse din

! ^i[
f. Flexibilitate c€roasa
(meniinerea
\'rvr""^--
(automattt
.imulde

t exterior);
g Alte simptome cum ar fi supunerea automat[

ln cuvinte sau
fraze '
fap de instructiuni

ale tulburlrii

t ri comportamentale
gi perseverarea
cu unele *unttt**"rrr.
comand6)
pdn[ la
La bolnavii oecomunicativi de schizofr.
s[ r6m6nl provizortu

r| catatonice este
de
posibil ca diagnosticul
dovezi corespunz[toan
asupra
altor simptome.
prt:":t:;;;''*ru,on"t
Este, de asernenea'
nu ins€amna

r
obgnerea
s[ se infeleagi
"t :T;,;;.*tu19i drogurile pot provoca
de maxim[ importanti tt*toj|]:;;;;.
patologra cerebral[, tulbulrile *t*unle dispozi$ei
schizoftenie. pu *
"
t
catatonice' acestea
unul sau mai multe simptome

t
dar
o Schizofrenia ndiferenliatd rale de dragrostic
ale schizofteniei

**j*:m:':',flffiT!ii:"':Tff :fff J-i;;l'l: clarl a


|| flrl din ele predominanJa
mult de unuia

t jlil""jil""^freniei nediferenliate
nebuierezewatd
tulburdrilor care:

t a' lndeplinesc
b. Nu indepriner"
t'nt"nt
"n,.r,n,
de diagnostic
ale schizofreniei;

subtipurilor
paranoid, hebefrenic

;. *,ot,.ni",.,id,,il-e,uu
sau catatonlc;

depresie post.schizoflenicl.

|| c. Nu satisfac ";;

r|
r|
I
I
I

118

I Schizofrenia reziduald I
Este un stadiu cronic in dezvoltarea unei tulburhri schizofrenice
progresiune clard de la un stadiu inilial ( unul sau mai multe
in care a existat o

I
qTptgryqrry!::.:,:-::,-l:
*.r !
indeplinit criteriile generale pentru schizofrenie descrise mai
*:L{:l_:{::ll!:@,pT*@+!^ti*; a" i*gtr durat?r, desi I
nu neapdrat ireversibile.
Pentru diagnosticul de certitudine trebuie indeplinite urmdtoarele cerinle: t
a. Simptome schizofrenice "negative" marcate, adictr incetinire psiliomotorie,
hipoactivitate, tocire afectiv[, pasivitate 9i lipsd de iniliativd, slricirea cantitdtii sau
I
conlinutului vorbirii, comunicare non-vcrbald deficitarA ca expresie facial6, corrtact
vizual, modulare a vocii gi posturd, auto-ingrijire 9i perfomran|tr socialtr deficitare;
I
b. Dovezi as,,ipra a cel pufin un episod psihotic bine definit in
indeplinind criteriile de diagnostic pentru schizofrenie;
antecedente,
I
c. Pericadd de cel pulin un an in care intensitatea gi frecvenla simptomelor floride ca
delirul 9i halucinafiile a fost minimtr sau substanfial redusd gi a fost prezent sindron ul
I
schizofrenic "negatir"'; I
d. Absenfa demenlei sau a altor boli sau tulburdri organice cerebrale precum gi
depresiei cronice sau a institulionaiismului (hospitalismului) suficiente pentru a explica
a

I
modificdriie negative.
Dacd nu se pot obfine informalii corespunzdtoare asupra istoricului bcinawlui, astfel I
incAt nu se poate preciza dactr criteriile de schizofrenie au fost indeplinite sau nu

in treout, poate fi necesar ca diagnosticul de schizolienie rezidualii sd se prnd provizoriu. t


s Schizofrenia simpld
I
Este o formi clinicd in care se dezvoltd insidios dar progresiv ciudifenii
comportamentale, rncapacitatea de a indeplini cerinlele societdtii gi declinul performanlei
I
globaie.

Delirurile gi halucinaliile nu sunt evidente iar tulburarea este rnai pulin evident psihoticd
I
subtipurile hebefrenic, paranoid gi catatonii ale schizofieniel .g.:k-grr1!!.
decAt

"negative" caracteristice ale schizofreniei reziduale (de exemplu, tocirea afectivd,


I
:::==::
pierderea voinfei) se dezvoltd fdr[ sb fi fost de nici q! Jel de s.i.mlllome T
I
t
119

poate apdrea vagabondajul'


manifeste. odat[ cu accentuarea q[*_glr*wi4e
Dsihotice
de scopwr'
;i;ffiT-p=-fr.6 i apoi absorbit de sine' inactiv 9i lipsit
simpll este greu de f6cut, pentru c[
el depinde de
ffi;;; ."; u. ,rn,^o.r,,"

rI confirmareadezvoltjiriilentprogresiveasimptomelor..negative''caracteristiceale
-t ^l^
schizofrenieirezidualef[r[niciunistoricdehalucinafii,delirsaualtemanifesttrriale

rl unui episod psihotic anterior 9i


cu modificlri semnificative ale comportamentului
oersonal,manifestatecapierderemarcatdainteresului,inactivitate$iretrageresocial6.

o Tulburirileschizoafective

rI
- Sunttulburbriepisodiceincare,inacelaqiepisoddeboall'existdsimptomemarcateatet
preferabil simultan dar cel pulin la citeva zile
unele de

rl
afective cat gi schizofrenice,
dispozilionale tipice 9i cu tulburtuile
celelalte.Relafia acestor tulhntrri cu tulburlrile
schizofreniceesteincertd.Pacienliicuepisoadeschizoafectiverecurente'inspccialaceia

TI ale c6ror simptome sunt de tip


maniacal gi nu depresiv, recupereaz[

numai rardori dezvolttr st6ri defectuale'


de regulI complet 9i

TI Diagnosticul de tuiburare schizoafectivtr


se pune numai atunci cand
atit simptomele

t schizofrenicecertecdtgiceleafectivecertesuntprezent€simultansaulacdtevazileintre
ele in acelaqi episod al bolii 9i cdnd' ca uffnare'
de
episodul respectiv nu indeplineqte
episod depresiv sau maniacal.
nici
Termenul nu

I criteriile de schizofreme, nici pe cele

trebuieaplicatbolnavilorcaremanifesttrsimptomeschizofreniceSisimptomeafective se
pacient cu schizofrenie
Frecvent' de exemplu' un

I numai in episoade de boali diferite'


prezint6 cu simptome depresive in urna unui episod psihotic (depresia

care pot fi de tip

I postschizofrenicl). Unii bolnavi au

maniacal sau depresiv ori un amestec


episoade schizoafective recurente'
inte acestea doud' Altii au unul sau doud
episoade

ln primul caz
I schizoafective intercalate inhe episoade
tipice de manie sau depresie'

diagnosticirlpotivitesteceldetulburareschizoafectivb.incelde-aldoilea,producerea

I unuiepisodschizoafectivintAmplltornuinvalideaztrdiagrrosticuldetulburareafectiva
bipolarasautulburredepresivdrecurent5,dacdtabloulclinicestetipicinalteprivin}e'

o Tulburarea schizoafectivd' lip maniacal

I
-
Este o tulburare in care simptomele
in
schizofrenice 9i

acelagi eprsod de boald Anormalitatea


cele maniacale sunt ambele la fel

dispoziliei are de obicei


de

o forml

I marcate

I
r|
120 I
exultantE (elated), insofitd de cresterea

mai evidente agitatia sau iritabilitatea,


stimei de sine gi idei de grandoare,
insolite de comporrament agresiv
dar uneori sunt a
perseculie in ambere cazuri existd energie crescuu,
concentrare gi pierderea iniibiliilor
triperactrvit"r",
-***r,
9i idei de

* 1
grandoare sau persecutie, dar pentru

ntai tipic schizofrenice. Bolnavii pot


sociale normare. pot fi prezente deliruri
a pune diagnosticur sunt necesare
de referinj[,

;i arte simptome I
sau cineva' se amestec[ in ele,
susfine, de ex., ctr gandurile lor
sunt hansmise altora
sau cd nigte forfe incearci sd-i controleze,
ori pot rapofta ce I
I
aud voci de diferite felwi sau pot
exprima idei derirante bizare carenu
s,,nt doar de
graldoare sau perseculie. Adesea poate
str fie necesard o chestionare atentd
pentru a
preciza cd pacienful are ink-adevIr
vorbegte metaforic.
Usjlg,
aceste fenomene patologice gi
nu doar glumeste sau
I
I
,psiheze-
floride cu debut acut; desi
::::-:-**- i::r-:g"TP rqgupela[qa
Ioc, in gcneral. in cdtcva sdptdrn6ni.
S::
I
_--:>,%
liebuie se exisre o ridicare rut.oH
i
o"irpo)iiiri, sau o ridicare a dispozifiei
mai pulrn
marcatd combinatd cu iritabiritatc
crescuta sau agitagie. in cadrul aceruiagi
sd fie clar prezente cel pufin unul gi preferabil
episod trebuie
doud simntome tipic schizofrenice.
I
I Tulburarea schizoafectivd, rip depresiv
Tulburare in care simptomere schizofrenice
I
episod de bcartr' Depresiunea
gi depresive sunt ambele marcare
dispr2ilisr este insofitS de obicei de
depresive sau anormalitEti comportanientale
in aceraqi
c^teva sirnptome I
(lentoarea) psihomotorie, insomnia,
caracteristice, cum ar
scdderea energiei, apetitului
fi
incetinirea
sau a greutifii, recucerea
I
I
intereselon normale, deficitul
de concentoare, vinovdJie, sentimente de lipstr a speranleror
(hopelessness), idei de sinucidere'
in
acelagi timp, sau in cadrul aceruiagi
episod, sunt
prezente gi arte simptome, tipice pentru
g'ndurile lor s'nt tiansmise sau
schizofrenie; de ex., pacienfir pot
interferate sau
insista ctr
cd fo4e shtrine caut?t sd tr conhoreze. pot
I
avea convingerea cE sunt spionali
sau cd se comploteazd
nu sunt justificate de comportarea
lor. pot
impohiva lor gi ci aceste lucruri
auzi vobi care nu doar ii vorbesc
de rtru sau ii
I
condamnd'(acrzd), ci vorbesc despre
intre ele.
Plisoadele schizoafective
omor'rea bbrnalurui sau ii discut,
de ti sunt de reguld mai
comportamentur I
"]e.-gjgdTjLq pi'.l{:rjrl'r:g1&ti-.,ege_qprusaLgl**;ffiffi
",
I
I
I
FI
I tz I

I lor este mai favorab!!. Degi majoritatea bolnavilor recupereaz[

rI complet, unii dezvolttr in cele din urml defect qc-hizofrenig'


Trebuie sd existe depresie marcattr, cu cel pulin doud caracteristici depresive: simptome

rl depresive sau anormalitili cornportamentale asociate, conform descrierii episodului


depresiv; in cadrul aceluiagi episod trebuie sd fie clar prezente cel pulin unul 9i
preferabil

rI douI simptome tipic schizofrenice.

rl c Tulburarea deliranti persistenti (paranoia)


Este caracterizatl prin dezvoltarea fie a unui-deUl usip, fi" a *ti-g9]!-l19$ligdjrrrnrd!!q

rl calesuntg"'.gdd..@pelirurileauconiinutfoartevariabil,
Adesea sunt persecutorii, hipocondriace sau de grandoare, dar pot fi 9i
legate de

TI litigiozitate (procesualitate judiciarl) sau gelozie sau pot exprima convingerea asupra
unei diformitili corporale sau asupra faptului cd allii cred c[ bolnawl miroase
urdt sau

rI este homosexual. Alle manifestari psihopatologice sunt, in mod caract€ristic, absente, dar
pot fi prezente intermitent Jimptome depresive iar in unele cazuri pot instala halucinalii .

il "l99tiy9, li 'Fctila
schizofrenice cum ar
Halucinatiile auditive (voci) clare 9i persistente, simptomele
fi delirwile de conhol qi tocirea afectivtr marcat6, qi dovezile certe

I de patologie. cerebrali sunt incompatibile cu acest diagtostic'

Totugi, in special la varstnici, halucinafiile auditive ocazionale sau hanzitolii nu exclud

I diagrosticul cu condifia s[ nu fie tipic schizofrenice qi sd constituie doar o micl


l"
parte a

dar uneori 9i la

I tabloului clinic global. Debutul se produce de obicei @gd-g


adultii tineri, in special in cazul credinlei de a avea un corp diform. continutul delirului 9i

I momentul emergenfei sale pot fi adesea puse in legdturE cu situafia de viafi a persoaner'
de ex. deliruri de persecufie la membri ai minoritiifilor. cu exceptia acliunilor 9i

I atitudinilor legate direct de delir sau de sistemul delirant, afectivitatea, vorbirea


comportamentul sunt normale.
9i

I Delirurile constituie cea mai evidenti sau singura caracteristictr clinic6. Ele hebuie str
fost prezente timp de cel pulin trei luni)i sd fie 9larlglgna$
fi
deci nu 1m.p.{!IEite

t su-b-eUt-9fg!. Pot fi prezente intermitent simptome depresive sau chiar un episod deprbsiv
complet, cu condilia ca delirul sd persiste ahnci cdnd nu existd tulburare a dispoziliei.

I Trebuie sl nu existe doYezi de patologie cerebraltr, halucinaliile auditive frebuie sd

I
I
I
tzz r
:..:A'

lipseasci sau sd fie doar ocazionale, gi nu trebuie sd existe istoric


schizofrenice (deliruri de control, transmiterea g6ndurilor etc).
de slmptome I
I
I
Revenim Ia discufia sindromologic[. Prezenfa ideilor delirante
episod depresiv, expansiv sau mixt, sugercazd faptul cd
in tabloul clinic al unui
sunt parte integrantd a uner I
tulburdri de dispozilie cu trtisdtLtri psihotice sau a unei bori schizoafective.
diferenlial depinde de sincronizarca ideilor delirante si a si
Diagnosticul
. Daci
I
ideile delirante se intdlnesc excrusiv in decursul rpi.oautui afectiv
de tulburare de dispozilie cu trtrsdturi psihotice. pe de alttr parte,
se pune diagnosticul

dactr corrvingerile
I
delirante gi halucinafiile apar inainte sau duptr episodul afectiv
schizofrenie, tulburare deliranttr sau boald schizoafectivd in
diagnosticul va fi
funclie de semnificafia
de
I
simptomelor afective vetsus cele psihotice. Vom stabili diag.nosticul
tulburare delirantd dactr modificririle de dispozilie se regdsesc
de schizofrenie sau
o,pjlgacb jgg!!L49lrs.,p
I
@-€y.g=.lg) inc.ntextul tulburtrrii psihotice cro''ice. i" ;k"rt, ;-n lb*u.ru
schizoafectivi diaenosticul se pune (conform ICD-I0) numai atunci c6nd atf.t
I
simptomele schizofrenice certe cdt gi cere afective ccrte
cdteva zile irtre ele in acelagi episod ar bolii gi cand ca
sunt prezenic simultan sau ra I
indeplinegte nici criteriile de schizofrenie, nici pe cele
D.gltgtll-"j$
urmare, episo<iul r.espectiv nu
de episod depresi,..sau maniacal. I
4lu"i@b
pjTjt*:9 d:grf",,l d" t lU*"
tulburdrilg a&ctivg nlr justificd,
ln cadrul aceluiagi cpisod trebuie I
sd fie clar prezente cel pufin doud simptome din rista
schizofrenie.
criteriilor dc diagnostic pentru
I
Daci au fdst excluse episoadele afective diagnosticul diferenfial
durata simptomelor.
dcpinde de patternul gi
I
DistincJia intre schizofrenie si turburarea derirantd persistentd
existenta in schizofrenie a unuia sau a mai multor
se bazeaza, de obicei, pe
simptome adilionale (halucinalii,
I
dezotganizarez g6ndirii, limbajului, comportambntului,
slmptome negative). Dominattr
simptomatologic de ideile delirante, turburarea del'ant2i persistentd
I
I
se supraprme
nosologic peste paranoia lui Kraeperin. Dimensiunea psihoticd
esre oferitd de derirul
sistematizat' Tematica dominantd (sau unictr) poate

I
fi persecutorie. revendicativr, cre l

I l
!
I

123
-

I
I

relatie, hipocondriacd, de auto-supraapreciere'


gelozie sau erotomanicd, conferind tot

unul sau altul din aceste subtiPuri. SubtiPul


mixt

! atdtea posibilitlfi de clasificare

combin[ doud sau mai multe teme'


in

t 5. Sindromul afectiv

I vom insera 9i aici scurte fi9e tehnice


tip ICD-X ale

t Ca gi in cotul sindto-ului psihotic'


se regdsesc in sindromul
afectiv'
peincipalelor entit{i nosologice ce

r| o Tulburarea dePresivi recurenti


repetate de depresie' a$a cum sunt
specificate la episodul

! Se caracterizeazd prin episoade

depresiv uqor, moderat 9i sever' fdrd nici un istoric de episoade


independente de ridicare a
Totuqi' acest

t dispoziliei 9i
diagnostic
hiperactivitate care s[ indeplineascd criteriile de manie'

poate fi pus chiar dacl nu sunt decdt


dovezi de scurte episoade de ugoari

t ridicareadispozitieigihiperactivitateceindeplinesccriteriiledehipomanieimediatdupd
precipitate de tratamentul depresiei)'
Vdrsta de debut

rr| un episod depresiv (uneori aparent


gi severitatea.
general primul
la debut
dwata

situate
episod
in
9i
se

cursul
frecvenla
produce
episoadelor
mai
deceniului
tArziu
de depresie sunt toate foarte variabile
ca in tulbwarea bipolarI' cu o

al cincilea de viat6' Episoadele


vdrstd medie

ca atare duread tot


ln

este
(dwata medianb in jur de $ss !gni)' Recuperarea intre episoade
inhe tei 9i 12 luni

I a. ,.gute .o*pleti dar un mic numdr de paciefi pot dezvolta o depresie persistentd'
in

t speciallavdrstlinaintati.Indiferentdeseveritatealorepisoadelecaawesuntprecipitate
adeseadeevenimentestresantedevialA;inmulteculturiatatepisoadelecAtgidepresia
femei decat la terUali Riscul ja ul
b91111 d

r| sunt de doub ori mai frecvente la


persistentI lt

cu tutburare depr€siva recurentr-:111*1:Plsqit- lif "l 9'::=::Tettg9lq a

rl
t'iaProducereaunuiepisod
;ffi afectiv[ bipolarl'
maniacal diagnosticul t'tuulffi

r| o Tulburarea afectivi biPolari


(deci cel pulin dou[) in care nivelele
dispoziliei

I se caracterizeartprn eprsoade repetate


gi activitilii paciennrlui sunt semni{icativ
perturbate' pertubarea const6nd in
unele ocazii

I dinridicareadispozilieiSrcre$tereaenergieigiactivitifii(maniesauhipomanie)'iarin

I
124

artele - dincobor'rea dispoziliei gi sciderea


energiei gi activitlfii (depresie).
rn moa
caracteristic, inr.e .pi.oud" r".gp"Igpg
gtq d" ..g14 ggtplgg iar incidenfa la
cele doud
sexe este mar aproape de gs3!irgr.-e*
clecat in arte tulburdri are dispozifiei. pacienlii
care nu
au decdr episoade repetate t ltl"i" ,""t
crasificafi tot ca bipolari pentru
cd sunt rari qi se
aseamdn' (prin antecedentere familiare,
personaritatea premorbidd, v^rsta
ra debut gi

I
prognostrcul indeptrrtat) cu cei care
au cel pufin ocazional gi episoade
depresive.
Episoadele mani,care incep de obicei
brusc ai dureazd intue doutr sdptim'ni
pi 4_5 luni
(durata mediand este in jur d.
fgg.lg,) Depresiile tind str dureze rnai mult (mediand
in jur de gase luni) deqi rar pesre ,n
an, exceptamd la v6rstnici.
&klgjpg11g:Ejlou,l"
I
urmeazii adesea unor eveni,

:la oricc vdrsttr' primul episod poate


f
f
sd apard
din copir,rie p:dn. la b6trter. Fiecvenfa episoadelor gi pattem-ul
remisiunilor gi rccdderilor su;rt ambcle
foarte variabile,, deqil.slllsiunilei

I
tind str devinA
,mal sc,rt" p" mlsr ,u,--=% ,
u,
guggt. dupd vdrsra mijtocic.
Degi conceptul originar de "psihozi
suferean dec6t de depresie, clenumirea
maniaco-ciepresivtr,, includea gi
bolnavii care nrr
de "fulburare sau psihozd maniaco-depresiva,,
I
folositi acum in principal ca un sinon.im pentru
tulbuarea bipolarA.
estg
I
t( tr ,.
t
5,1 Sindromul depresiv
I
Diagnostic diferenlial
Depresia majori unipolard sau ciin cadrul evolufiei
unei tulburdri bipolare hebuie
I
-
diferenfiattr de :

sindrom depres,v organic; a


-
-
doliul necornplicat;
sindrom depresiv concomitent unei
tulburdri psihotice;
I
- distimie.
I
rs_=e:kt*e4r*.*.::=..
^WXHkW{nou,.
frecvente fiind:
_j*r
aptrrea inrr-o multitudine de
circumstanfe, cele mai I
a
t
125

. MedicamentedePresogene
propanolol' methyldopa'
I rezerpina' clonidina'
- Medicatie cardiovascularl
indometacin'
- Antiinflamatorii : steroizi'
disulfuam'
- Psihotrope: neuroleptice'benzodiazepine'

-MedicatieneurologicI:barbiturice,l-dopa,ethosuximid.
- Anticanceroase: vincristina' vinblastinaetc'
cimetidina'
- Meclicafie gasffointestinali:
- ContracePtive'
r Afecliuni somatice dePresogene
pneumonie virall'
virall' encefalita viraltr'
- Infecfioase: hepatita
tiroidianl" hiper/hipofuncfie
- Endocrine: diabet zzhamt' hiper/hipofuncfie
corticosuprarenal['
paratiroidianl, hiper / hipofunctie gavis' choreea
multiprl, miastenia
- Neurologice: boala ,'*nron, scleroza
Wilson' accidente vasculare cerebrale' demenla'
cerebrale' boala
Huntington, tr'rmori
hiporcie cerebral['
- Cardiace: insuficienla cardiacl cu
altele'
Neoplasme: Pancreas'
hipo/hiperkalemia'
motabolice majore: uemia' hiponatemia'
Tulburlri
reumatoidl'
Boli sistemice: LED, Artrita
Deficite nufiitionale '

a Uz de substanle Psihoactive
alcool
sedative, hipnotice,
banchilizante

- oPiacee

- cocainh

- amfetamine

- alte stimulente'

r-----\n",o'plicatlnu este *'-- psihicd' deqi o heime *


lDnlirl
considerat o
-^': coruruerar " tulburare
. ..r "Tttl"',::
maiore mat
.lFniesive malot
L=::=gF*.F-'t- pane:"t"::-.
adenerilor vor infuni criteriile
--.-..-X*i; depresive
tulburdrii
aceasta stare la pierderea
st5rii de doliu (ceea ce
*T":::":r::"r
r.riri*"a
major[ se pune"::::
allr,E
dup6
tirziu. Diagnosticul de depresie ;; severe gt
dac6 apar simptome zuficient de
9i
presupune' .u lgrylgr-gglyD
I
126 I
durabile de vinov[]ie fa]d de moartea celuilalt, ideatie suicidard, reaclii "aniversare" I
neobignuite, chiar cu tentative suicidare, "mumificarea" unor obiecte ce au aparfinut
decedarului (p[strarea lor intr-o manierd ostentativ[, exagerattr), halucinafii nelegate de I
evocarea acestuia (aude gi alte voci decAt cele ale decedatului), retardare motorie vizibild.

lDoliul
L_ ..---i-
necomplica.lbonstd
!_-,*
in sentimente reactive de vinovdfie, ilsomnie, iritabilitate, I
acuze somatoforme, nu necesitd antidepresive, lt gqtr kEgl{izante, soporifice, sus}inere
psihotropicd empaticd.
I
Sindrontul depresiv concomitenl unei lu este important pentru cd poate
I
Aceasta constd in prezenla simptomelor depresiei majore concomitent cu fuZalgzidgah a
schizofreniei. Tulburarea ar fi
'-
prczentd la 25Vn din schizofreni si este un factor de
I
f. Diagnosticul nu estc u$or, intrucdt tulburarea poate fi confundatA
cu faza rezidual[ a schizofrcniei inslqi, cu cfcctcle sccundarc ale mcdicafiei antipsihotice
I
clasice, dopaminoblocantc (sindromul akatisic- distonie
akinezia). sau cu tulburarca schizoafcctivd dcnrcsivd.
cu risc suicidar recurent, I
*---*:r."
lDrslizrra.lSimilartr
t--+1 ,,
unei ctichctc diagnosticc mai vechi ("ncvroza dcpresivtr", "depresia T
nevroticd", "dcpresia anxioasd persjstcnti"), distimia
acutiza. de cele mai multe
-"'::::=':-:"'---
oJGgllv.-Evolulia cstc aserndndtoare cu cea a tulburdrilor de/ I
personalifate, cu care uneori sc poate confunda, prezentind o mai mare variabilitate a
-
registrului psihopatologic Ai a funcliondrii socio-profesionale, dar care poate fi T
evidenJiatd anamnestic retrospectiv.
Depresia mascat poate fi ascunsd de acuze somatice care aduc pacientul de obicei intr-
I
un serviciu de boli interne. Cind ajunge la psihiatru (de obicei la psihiatrul care lucreazd
intr-un spital general) acesta va pune diagnosticul pe existenla simptomelor asociate
I
depresiei: varialii dispozilionale diume, insomnii, cognilii depresive.
I
Acesta din urmd este o raritate astizi datoritd accesibilitdtii crescute la serviciile
I
psihiatrice. Trebuie diferenliat de sh:porul isteric sau stdrile catatonice (investigafii
paraclinice sunt intotdeauna necesare). Starea stuporoasd poate fi intrerupti de perioade
I
de excitalie / agitaJie sau raptusuri melancoliforme cu potenlial hetero/autoagresiv. In
fi
T
camera de gardd bolnarul stuporos va rehidratat (per os sau prin perfuzii) qi

I
I
I.;--EI
l,$ N I

f-1.- -.t l€- f; I

l=", 1 =-
lE
lE* l__-_=-lE
I

| ;E I lo I
I

l?"1-
I I---,----.-_ r.-l
IEI
=- IE
l=l I

1.9 'u
.'--'---'-F,-1
I

t(t)oo I

tFe€
Q.l--' t! l-

l,(!
t.96
l

I
I
|

la.rtr |

fl-.-.---...--- lb-6
loq
l'o:
|
I
I
l6l
/
f--:l l(!
to |
I

t6
lE:El---'' ta
|

rm---]|
i>
to II
El--------. lo- t
to
t! I
I

G!---'H
l3------"Hl
l"'l
tHl

E
I
127 I
tanchilizat. Sunt necesare neuroleptice incisive/polivalente
(haloperidol, sulpirid) I
intrucat coexistd intotdeauna elemente psihotice delirante'
f
I
5,2 Sildromul maniacal (expansiv)
I
ln fala unui pacient cu un tablou clinic dominat de simptome
clinicianul'are mai multe inhebdri la care hebuie sd rlspundd'
din seria expansivl
I
Este intr-adevdr vorba despre un sindrom expansiv
e.Elgf,gi}glc in
(hipomaniacal sau maniacal) sau este

cadrul unei schizofrenii sau chiar un sindrom


I
altceva, de pildd un

vorba despre un sindrom


a
hiprimaniacal,q-q3-.lg-Cngglg;1Tiacal ? Dac[ este intr-adevtrr
;-;**.'''# '

maniacalcareest€semnifica}ianosologicdaacestuia?Laaceast5intrebarenusepoate I
r[spundedecatsifuandgiinterpret6ndacestepisodpeaxatimpului'DacAexist[unistoric
psihiatric semnificativ interpretarea va fi fdcutd in funcfie de acesta
(tulburare bipolartr tip I
1, tulburare schizoafectivd formi bipolar[, etc.). Dacd ne afl6m in fala primului episod
atunci doar urmdrirea evolufiei bolnalului va aduce
precizarea nosologic[' Tot aici I
trebuie plasati gi necesitatea excluderii ipotezei o€anice'
intr-o primd abordare ne situtrm la nivel r.frffi.. Elementele din seria expansivi sunt a
inprincipiuugorderecunoscut,ceeacenu?nseamntrc6lanivelulurm[tor,celal
diagrrosticuluideboal6(deexemplu,alfulburdriibipolarel)lucrurilesuntlafelde
I
simple (existd cateva subtipur i de echivalenle expansive ce nu seamtrntr semiologic cu
tl
I
grad de dificultate)'
seria expansivtr, ale c[ror identificare 9i interpretare au un ridicat

Prezenlasimptomelor psihotice trangeazd f6r[ echivoc distinc]ia intre sindromul maniacal

gi cel hipomaniacal. in dbsenla acestora chestiunea se reduce la o problemi


de evaluare a

intensitlJii elementelor din seria expansivtr iar criteriul asupra cdruia existd un consens ttl
cste cel al rtrsunetului i" plg{;$g$$$::iale

I
(familiale' profesionale)'
iritemalional
pehru
In sindromul maniacal exista o afectare majord a funciionditnlii sociale, vizibilI
toli cei <.lin jurul pacientului (nu 9i pentru pacient cdruia ii lipsegte critica bolii)
iar

spitalizarca sc irnpunc de la sine. .t!


ttl
I
128

La nivelul, incadrdrii nosologice lucrurile sunt, a$a cum spuneam, ceva mai complicate.
Dacl elementele semiologice ale seriei expansive r6mdn la nivel hipomaniacal atunci
existd hei posibilit6li:
. tulburarea bipolard 2
r ciclotimia. caracteriz,^td. pril aparifia unor perioade ciclice de hipomanie gi depresie
de intensitate minimtr. R,4spunsul !a terapia cr.r sttmri de litiu este parlial, comparativ
cu tulburarea bipolari.
o tulLirrdri de personalitatc cu instabilitatc cmo{ionaltr
Dactr analiza semiologicA a cazului conduce la concluzia intensittrtii maniacale. ahnci nu

existd decAt doud posibilitdfi:


o tulbwarea bipola.6 I

e tulburarea schizoafcctiv[, forma bipolard {treb.ie identificatd o perioadx de cel pu}in


:1cud sdptlmAni in carc elcmentele scmiologice din seria schizofreni:i. indeosebi cel
de tip productiv, s[ nu fie insolite de clementetre din serir. ai'ectivd).

Procesul clc dia-unostic clifcrenlial trelruie sd inccapd insd cu exluderea ipotezei organice.
ceea ce are inplicaJii nosoiogice (toare varilntele ci..: mai sus se exclud) gi mai alcs
terapeutlce -

Diagnosticul diferenfial
ln fala unui sindrom ciominat dc elemente semiologice dirr seria expansivd (maniacai,
hipomaniacal) principala direclie de diagrostic pozitiv este cdtre tulburarea afectivd
-'=S::ii::::*:e!*'*
t-tp.glg.iq Perspectiva diacronicd asupra cazului va
luqP]lt*g*9"$",!"'aq**S,*g$Sg:
aduce prccizdrile necesare, de exemplu, infre forma bipolard 1 sau 2. Ar mai fi de
comentat hici doud aspecte. ll primul rdnd cliestiunea episodului maniacal apdrut in
condiliile unui hatament ortotimizant pentru un episod depresiv. Deocamdatd clasificdrile
internalionale nu admit virajul maniacal drept criteriu de bipoiaritate dar existd un curent
teoretic care i1 plaseazd in zona tulbur6rii bipolare 2 (sau 3, dupd alfi autori). Al doilea
aspect privegte cazurile cu ciclare rapidd sau ultrarapidd (in cadrul aceleiagi zile) in care

datoria clinicianului este aceea de a decela factori chimici de ciclare rapidd (in primul
rAnd, substanlele psihoacti ve;.

Penku ambele entitdti bipolare (tulburarea af'ectivtr 9i cea schizoafecrivt) principalele linii
de diagnostic dif:renf ial privesc :
I
I
I
I
I
I
I
I
o
(!
c
I
,E
Y
T
$
Q
I
|
I e*
I q*
,Fl
|
c
.lD
E
I
I
|

o
=
IFE
tEl I U'

l'l t
lrl I
tol
tPl
lol
l(!l
lNl
I
lsl
L:J I
I
I
I
I
E
II 129

rl o Tulburarea afectivtr organic[

t simptomele maniacale pot


Posibilitatea deceltrrii
fi produsb de o afectiune somatici sau de o condilie toxicd.

t ,gpu*tli, iar clinicianul tebuie si


--::-:'-:a=- 1
acorde atenfia cuvenittr obfinerii antecedentela
medicale, evidenlierii tuturor prescripliilor de medicamente sau consumului de droguri.

I| Un examen somatic general gi neurologic detaliat este absolut necesar gi uneori, dificil de
efectuat, deoarece pacientul nu coopereazI.

t Cawele organice care determini sindrunul maniacal sunt:


r consumul de medicamente

t -
-
glucocorticoizi 9i ACTH

t
levodopa
- bromuri
r
r||
abuzul ae
{1e*",1i
- psihotimulante, in special doze mari, sau cons.um abuziv cronic de cocaintr sau

r| -
q,nfetq4ine
fenciclidina (PCP)"

t -
r
abuzul de sau sewajul la alcool

condiFi metabolice gi toxice:

I -
-
encefalopatie hepaticl (in faza incipientlt)
boala Cushing

t -
-
hemodializtr
boala Addison

rl -
r
hipertiroidism

t
afecfiunineurologice
- encefalite
-
I
scleroza multipld
- boala Wilson
-
I -
tumori cerebrale
meningiomparasagital

I -
-
glioame diencefalice
craniofaringioanr

I
t
I
130 I
-
-
boala Huntington
a
a
leziuni ale lobului temporal (in mod uzual ale.emisferului
nedorninant).

o Schizofrenia. I
Diferenfa se face uneori cu dificultate, mai ales in cazurile in care pacientul prezintI un
episod psihotic acut ("psihoza floridd"). Diagnosticul de sindrom manjacal se bazeaz6, pe I
existenla rinei schimbdri de dispozilie, care persistd minimum o strpt?tmdna, a unui ser oe
simptome din seria expansivd precum gi pe afectarea funcfiontrrii profesional-
t
ocupafionale, a intenelaliondrii gi a activitdfilor sociale cuente. Aceste perhub{ri pot
impune spitalizarea in condiyiiie aparitiei riscului de auto si heteroagresiune .
I
spre deosebire de evolulia tulburtrrii bipolare, care se caracte rizeazl prin remisiuni gi
recdderi, schizofrenia este o iulburare psihictr cronicd. stabilirea diagrosticului impune
I
existenla unor simptome ps.ihotice specifice, cu o anumitd duratd (a se vedea comentariul
de la sindromul psihotic).
I
t
In general psihozele carc se dezvoltd ra
.,F:*.'14

funcfionare bun sunt afectivc sau ormnicc.


la prrsoane cu un nivel anterior de I
I
Tulburarea ciclotimicl
Tulburdri de personalitate (ve;i mai sus, pentru ambele) a
a
6. Sindromul anxios
I
a. Excluderea ipotezei organice (operaliune dificild din cauza existentei in iabloul clinic
al sindromului anxios a unei serii de manifestdri de ordin somatic, cum sunt palpitaliile
I
sau / 9i tahicardia, transpirafiile, amefelile, tremorul, hrlburEri ale nanzitului intestinal,
disconfortul abdominal, senzalia ce zufocare, fi:isoane, bufeuri de ctrldurd, midriaza
I
altele)
r
9i

I
I
Condifii neurologice
- migrend

t J

{
FI
F
I
131

rt
epilepsie
procese inlocuitoare de sPaliu
L

hemoragie subarabnoidiand
sclerozl multipl6

rt
boal[ Huntington
boal6 Wilson

Condilii medicale generale


hipoglicemia
hipoxia: anemie, boli cardiovasculare (infarctul miocardic, tulburdrile de ritm), boli

t puimonare
boli inflamatorii (LED, artoitd reumatoidd, arterita temporald Horton)

I boli endocrine (feocromocitom, hipertiroidie, tulburlri paratiroidiene)

I
varia: porfiria, boli febrile, uremia, neoplazii etc.

I b. Excluderea ipotezei toxice


r Substanle psihoactive (alcool, cafea, amfetamine, cannabinoide, etc)

I -
-
intoxicalia acutd

r
intoxicalia cronich
- sindromul de sevraj
o Alte tipuri de substanle chimice (intoxicalii acute sau reactii idiosincratice)

I simpatomimetice
- vasoprbsoare

ll -
-
III9f0tlt
arsenic

lI -
-
berzen
pcnicilinA (reaclie idiosincratic[) etc

I Este de la sine inleles ctr excluderea ambeior ipoteze, organici qi toxictr, reclamd o
anarffiez| minulioastr gi o a cazului, clinicd 9i paraclinic[, dup[

I
evaluare complettr

motlelul expus in capirolul consacrat problemelor evalulrii.

I
t
rr
I
rrl
tI
132

c. Tulburdri psihice specifice


Tilburdrile prin anxietate fobicd coniin entitdti in care anxietatea
este evoc.ate numai, sau
predominant, de anumite situalii qi obiecte bine preciz,ate (externe
individurui) care nu
sunt primejdioase in momentul respectiv. Ca rezultat, situaliile sau obiectele respective
sunt, in mod caracteristic, evitate sau suportate cu fricd. Adoptarea
sau situalia fobicr sd fie externe subiectului are implicaJia
ptezenla bolii (nosofobie) qi desfigurdrii (dismorfofobie)
criteriului ca obiectul
cd multe din fricile legate de
sunt clasificate acum laF4S.2
II
(tulburare hipocondriacd).
lnfobiite sociale anxietatea trebuie sd se limiteze la (sau sd predomine in) situafii sociale
I
particulaie in timp ce in fithiite specifice anxietatea trebuie
sd se restrangd Ia prezen;a
obiectului sau situafiei fobice particulare. in ambele tip,.rri evitarea
situatiilor fot ice
a
hebuie sd constituie un elemcnt diagnostic major.
Tulburarea obsesiv-compulsi vcr recunoagte ca elemente diagnostice esentiale sirnptomele
a
obsesive sau actere compulsive recurente. Simptomele obsesive
impulsuri care revin in minte rnercu, in formd stereotipd. Aproape
sunt idel, imagini sau
invariabil ere sur,i
I
supardtoare. Actele compulsive sau rifualurile sunt comlortamente

mereu' De reguld, dar nu invariabil, acest comportament


stereotipe ce se repeta I
€ste recu-rroscut de subiect ca
lipsit de sens sau ineficient. Degi g6ndLrrile cbsesive qi actele compuisive
coexisttr de I
I
regultr, se corrsiderr utild specificarea predominenlei unuia sar;
altuia din ecerte sefuri de
simptome.

I
Reaclia acutd Ia stres este prezentatd ca o rulburare tranzitorie
de severitate semnificativi
care se dezvoltd la o persoand ldrtr nici o altd hrlburare psihicr
aparcnti ca rdspuns la stres
fizic ai / sau psihic exceptional. Vurnerabilitatea individuald qi capaciiatea
(coping) ioac5 un rol in declanparea gi severitatea acestei
de a face fa|tr
tulburdri. in orientdrile I
diagnostice se insistd asupra necesitdlii existenJei unei conexiuni
clare inhe impactul unui shesor exceplional gi debutul simptomeror;
temporale imcdiate gi
de obicei debutur
I
este in cAteva minute, daci nu imediat.

Tulburarea de stres post-traumatic este o turburare ce apare


ca rdspuns intrrziat gi / sau
I
prehngit la ur eveniment sau situatie sftesahtd exceplional de periclitantd
catastrofald, care ar produce suferinlE devastatoare
aproape oricui. simptomere
sau

tipice
I
includ episoade de retrtrire repetatd a haumei in amintiri
intruzi'e (flashback_uri) sau vise
ce se produc pe fondul persistent al unei senzalii de tocire
emofionald, de detagare, de
I
I
I
II
I
t r--;1 i

t +1.+
ilu
lE-ql 'l
!li

t
I
i r-----tr]
I l!, El
II+l.e
l-s el
Xl

t i/lE Elol
ttl
l/ r.;---e----9
??' H
I ffi
//,\E
ll ltt

t /// Ff,
tw
t lll

rl rf.A
rHTl Vl
rl41/
I E'--.99l

I -lfl ------==,t=t-qNkd
--" \4 E

I \Ei L*N#
I 1
I \\\'\3 s a
\\F-
I II \\\E g\

I I,l \\i-
\\trr3
I II \-\3 *
\-- a

I I \1€ -!!
'*i:; E,

I -) l< -g'

I
rI
T
IJJ
T
neresponsivitate. Orient5rile diagnostice sunt destul de vagi in privinfa intervalului de
t
t
timp ce separd evenimentul traumatic de instalarea tulburdrii. pe de o parte se spune c6
aceastd tulburare nu hebuie, in general (sublinierea noastrd), str fie diagnosticattr dacr nu

I
existd dovezi cd a apdrut in cel rnult gase luni dupd eveniment iar pe de alt6 parte cd s-ar
putea pune diagnosticul gi in prezenla unui interval de timp mai mare cu condilia ca
manifestdrile clinice sd fre tipice (sublinierea nozrstrd) qi sd nu fie plauzibild o identificare
alternativd. I
Din persircctiva disculiei noastre, douI entitili meritd o atenlic aparte: anxietatea
paroxisticd episodici gi tulburarea prin anxietate gencralizatd. Frecvenla cu care aceste t
entitdfi apar in practica medical[ generald impune o burl cunoagterc a lor.
Anxietatea paroxisticd episodicd. Degi existit dcscrieri clinice clasice ale conduitci de I
evitare de tip agorafobic ai chiar ale paroxisrnulLri anxios (Legrand du Saullc, l87g),
conceptul de panic disorder a fost introclus in irtcraturl abia in 1980 dc ctrtrc DF Klein
I
I
;;i
imediat insuEit gi consacrat de DSM-lll. Edilia rcvizuirtr a acestuia (DSM-Ill-R, l9g7)
retine aceastd entitate, descriind insd 2 varietili: cu qi flrd agorafobic. A X-a edifie

t
a
clasificdrii Internafionale a Bolilor (rcD 10, 1992), in pofida tcndinfci gencrale de
apropiere fafi de nosografia americand, inverseaz:f, polaritatea pritnar - secundar,
descriind hgorafobia cu Jdrii aracuri de panicd (entitate pe carc o plaseaztr in cadrul
,gi
tulburbrilor anxioase fobice, aldturi de fobia sociald, fobiile specifice, etc). in acelagi
I
timp, sub genericul modest "Alte tulburdri anxioase" descrie "anxietatea paroxisticd T
episodicd", entitate perfect superpozabild noliunii americane de "panic disorder", pe care
o delimiteazd net de "anxietatea generalizatd". t
in replic6, nosografia americanl stabilegte criterii de diagnostic distincte pentru atacul de
panicd gi panic disorder, pentru aceasta din urmtr relinand variantele cu gi lbrd I
agorafobie. se subliniazd deci faptul cd atacul de panicd poate surven.i independent de
punic disorder, in contextul altor entitrli psihiatrice (fobia specificr, fobia sociali, F
tulburarea de stress post-traumaticd) sau norr-psihiatrice (feocromocitom, prolapsul de
valvE mitralA, hipertiroidia, etc.). I
Elementele cscnliale sunt atacr.rriie recurente de anxietate severd (panici) ce nu se
Iirnitcazd la vreo situa;ie sau set particular de circumstanle gi care, in consecin![, sunt I
inrprcdicti bile. ca gi in alte tulburari arxioase, simptomele dominante variazd de la o
I-l
it
pcrsoanr la alta, dar sunt frecvcnte debunrl brusc al palpitaliilor, durere precordiald,

-1
I|
134

E
-
I

senzatii de sufocare, ameteald qi senzalii de irealitate (depersonalizare gi derealizare).


Aproape constant existtr teama secundarA de a muri, de a-gi pierde conholul sau de

!
a

innebuni. Fiecare atac dureaz[, de regul6, numai cdteva minute dar uneori mai mult;

II frecvenJa lor gi evolufia tulburdrii sunt ambele destul de variabile. ln cursul atacului
ur ci-escendo de fricd gi simptome autonome care au
de

rr|
panictr persoana resimte adesea
drept rezultat iegirea, de obicei in grab6,, a persoanei de oriunde s-ar gdsi. Dacd toate
acestea se intdrnpld intr-o situalie specificd, de exemplu, inh-un autobuz sau o
aglomerafie, pacientul poate, ulterior, sd adopte o conduitd particulard, a cdrei

rTI
semnificalie este evitarea situaJiei. in mod asemdnAtor, atacurile de panictr frecvente gi
impredictipile produc teama de a rdmAne singur sau de a merge in locuri publice. Un atac
de panictr este urmat frecvent de teama de a avea un alt atac.

in viziunea nosologicd a ICD r:n atac de panicd ce se produce intr-o slruape


fobictr determinatl este considerat o expresie a severit5lii fobiei, clreia hebuie sd i se dea

! precedenJtr diagnosticd. Tulburarea

in absenfa oricdrei fobii'.


prin panictr trebr-rie sd fie diagnosticul principal numai

I Penhu un diagnostic cert trebuie sd se fi prcdus criteva atacuri severe de anrietate

t autonomd intr-o perioadd de circa o lurrd:


. ln circumstanJe in care nu existd pcricol obiectiv;

t .
o
Fdr[ s[ se fi limitat la situalii cunoscute sau predictibile;
Cu perioade intre atacuri rglativ libere de simptomatologie anxitiasd (degi este

t frecventtr anxietatea anticipativd).


Anxietatea paroxisticd hebuie distinsd de atacurile de panici survenind ca parte a

I tulburdrilor fobice constituite, aga cum deja s-a menfionat. Atacurile de panicd pot
secundare tulburdrilor depresive, in special la bdrbali, iar dacd criteriile penh'u o fulburare
fi

t depresivl srnt $i ele indeplinite, tulburarea prin panic[ nu trebuie s6 constituie

t
diagrosticul principal.
Anxietatea generalizatd. Elemenful esenlial este anxielatea persistenti care nu se

resfdnge la, gi nici mdcar nu predomind intens in, diferite circumstanle particulare de

I mediu (este "liber flotant["). Ca gi in alte tulburlri anxioase simptomele dominante sunt

I
foarte variabile, dar trebuie s[ implice in mod obignuit elemente de:

I
t
I
135 I
o Aprehensiune (griji despre viitoare necazuri, senzalia de a fi "la limitA", dificulfifi de
I
I
concenhare etc.);
o Tensiune motorie (frtrmdntare filrd repaos, cefalee prin tensiune, tremor, incapacitatea

r
de a se relaxa);

Hiperactivitate autonom[ (ameteald, hanspira]ii, tahicardie sau tahipnee, disconfort I


epigashic, vertij, usclciunea gurii etc.).
La copii pot fi marcate nevoia de reasigurare gi acuzele somatice recurente. Aparilia I
Eec[toare (pentru cdteva zile in gir) a altor sinptome, in special a dep'csiei, nu exclude
tulburarea prin anxietate generalizatA ca diagnostic principal. Tulburarca este mai
t
frecventd la femei gi este adesea legattr de stres cronic in mediu. Evolulia este variabiltr
dar tinde str fie fluctuantd gi cronic[. Pe de alttr parte trebuie sd subliniem ci, dactr am
t
convenit asupra apartenenfei anxietdfii la spectrul psihologic normal, atunci este cu amt
mai firesc sE intAlnim anxietatea in forma sa sindromaltr sau subsindromal[ gi in alte zone
I
de patologie. Cele mai fiecvente sunt:

o tulburarea de personalitate de tip anxios


t
o tulbwarea de adaptare de tip anxios I
r tulburarea de adaptare de tip anxios gi depresiv
t
7. Sindromul disociativ qi conversiv
t
Sensul actual al termenul de "disociere", validat inctr de DSM III (1980), difertr de sensul
clasic din psihopatologie, sinonim cu "spaltung"-ul din schizofrenie. "Disocierea"
I
reflectd, in psihopatologia clinictr modemd, defensa neuoticd omonimtr, descrisd de
literatura psihanaliticl (S. Freud Anna Freud). Sindromul disociativ este un ansamblu de
I
tulburiri psihice, datorat€ pierderii padiale/ complete a integ[rii mnezice cu percepfia
imediatd a mediului inconjurdtor qi a propriei identit{i (psihice 9i somatice). Natura
I
defensivtr a disocierii este argumentati de asocierea cu taume psihice (actuale sau
anamnestice, ca de exemplu abuzurile fizice / sexuale in copilirie) ce depd$esc
I
capacitatea de coping a persoanei. Considerattr mecanism defensiv al persoanei adulte
incapabild de a infrunta trauma (sau evocarea actualtr a unei haume vechi), disocierea
I
realizraz| o bariertr verticald intre hecut gi prezent, intre realitatea insuportabild 9i ego-ul I
I
I
136

pacientului care o refuzi, scru intre diferitele funclii psihice. Pentru ore-zile, psihismul
fijnctioneazd compartimentat, prin fragmente izolate de funcfii psihice care il fac

incapabil pe pacient str decidtr, sE aclioneze sau sI se controleze in concordantl cu propria


sa personalitate.

Sindromul disociativ exprimtr nivelul psihopatologic primar al tulburtrrii. Aceasta se

exteriorizeazd clinic prin modific[ri compoltamentale. Ele nu sunt altceva decet


transformarea afectelor primare ce insoJesc disocierea in simptome $i comportamente.
ICD 10 reune$te ambele nivele, psihologic ti comportamental, int-o unictr denumire:
"nrlburdri disociative gi conversive".

Diagnostic diferenlial

Diagnosticul diferenlial al sindromului disociativ gi conversiv necesittr excluderea unor


afecfiuni somatice gi psihice sintetizate dup6 cum urmeazS:
o Afeclirlnineurologice:
- AIT (care afecteaz[ structurile limbice mediane)
- Infeclii cerebrale (encefalita herpeticl temporald g.a.)

- Tumori frontale, ale structurilor limbice


- Epilepsie
- Demenle
- TCC, Steri post-contuzionale.
. Abuz de substanle psiho-active;
r Delirium;
r Tulburdri metabolice (uremie, hipoglicemie, encefalopatie hipertensivi, porfirie, 9.a.);
TEC;
r Tulburlri de somn (somnambulism etc.);
r EncefalopatieWernicke;
o Amneziepost-anestezice;
r Tulburare de stes post-traumaticd;
1^,,Jr-.; .,c. Ot Sta I
'' l"{h- s-*..^€t.-f"".^a fA^.l( dl 1u'--"1'f-t/
* f.. 'r^,_..d.a_t-L
i^
) I
I
I
g.,!.-J^.'1xl*in4o'--^^'c!- I
pJpoi..(?^k) 'K*c'f:*F 7*i:: *
,
I
,\ --^^
t]\^AL\-a-k-^a\/
{l[ -'N^u U', eZ.f'"6'e
.YU*
etll-''-^^

[/-t.*;,^,o
i'-=-
ffiilKffiY
,/^"f**,4r"4;i!t"
-&,".'
, ",i;,*&1lr,y f;t"61 y^L*,p^-^";ro o'' r'^' con-*^"'r

I
&

y##r#;,",'-ff[rffi;:#il aa,ffi" I
(t)^,^*-t/;u ,&^;*i
,t-.^n)' " ' WAdh
--,;4-l (),-< *-^ ;[<e]^p fq-r,L^^? ,*,rLr*LA I
ts-<-atk'n*J ft.-.^-"^^r,r,-'ro-^'
l&&r- .) {."f;u^ I
I
I
I
I
I
I
I
I
t 138

II a patologiei psihoorganice, ce include o tipologie


Existtr 9i ,o acceplie mai larg6

r| simptomatologicl diversd, de tip anxios, dispozilional (afectiv), disociativ,


coinportamental etc. Vorbim, in acest caz, despre "tulburare de personalitate organicd",

r| "tulburare afectivt organic6", "tulburare anxioasd organicd" etc. respectAnd, de fiecare


datd, condi;ia de definire a organicitdfii: apartenenta la o etiologie cerebrali

I
demonstrabill, primar[ sau secundard. ln aceast[ accepfie, in prezenta lucrare, noi am
folosit noliunea de "excludere a ipotezei organice" care apare la fiecare secvenfa

r| sindrornald mabzatl,. ln acest subcapitol ne referim insd doar la acceplia restrdnsi,

r
def,nitd de deficinrl cognitiv.
Etiologia cerebrald poate fi plasat[ inh-o grilI simplificatoare:
o condi;ii primar cerebrale ("intracraniene"): boli ccrebro-vasculare, traumatisme

E cerebrale, tumori, infecfii cerebrale (rneningo-encefalite) etc.

rI|
o conditii secundar cerebiale ("exkacraniene"): boli hepatice, cardio-r,asc ulare,
pulmonare, renale, endocrine, rnetabolice etc.
o condilii toxice:
. legate de uzul / abuzul de substante psihoactive (alcuol, droguri etc.)

r| .
o
t'armacogene (non-psihoactive): steroidice, glicozide etc.

alte toxice: otrdvuri industriale, metale grele, oxid de carbon etc.


se poate ob,ecta logic c[ patogenia toxicd

I|
cste, in definitiv, tot "secundar ccrebrala", dar
evidenlierea ei distincti se dat,;reazd faptului c6 atdt clasificarea llternalionaltr a
Maladiilor (IcD-l0) cat qi DSM-IV plaseazd tulburtrrile psihoorganice legate de uzul /

rr| abuzul de substanle psihoactive (alcool gi droguri) in capitole ciestinate special acestei

I| patologii.'
Analiza simptomatologici a sindroamelor psihoorganice este grevat?l, din pbcate, de o

II anumiti heterogenitate terminologici. Aceasta privegte semnificaliile destul <!e diferite


(de la o gcoaltr la aira) ale noliunilor: sindrom confuzional (cu varianta confuzie mintald),

tulburare de congtiinld (cu variante cantitative gi calitative) 9i sindrom cerebral acur (cu
;

rr
varianta sindrom psihoorganic acut). in general, psihiahia anglo-saxontr sinonimeazi
confuzia minial5 cu delirium-ul, in timp ce irsihiania francezb conferd nofiunii de
sindrom confuzional o sfer[ mult mai largd, incluz6nd aici gi etiologia psihogentr, degi

II
II
r
T
13S I
at6t Chaslin (1895) cat qi, mai ales, R6gis (1901) au descris sindroame confuzionale net I
organice.
Compromisul cel mai simplu ar fi urmdtorul: atAt timp cAt bolnawl are tulburlri pfosexo- I
mnezice pi de orientare (din care rezulttr, de obicei, falsele recunoaqteri despre care Ey
spunea c6 sunt"un fel de test clinic al confuziei") putem afirma c[ bolnawl are un I
sindrom confisional. ln momentul in care identificlm 9i tulburarea de congtiinJl
(indeosebi de tip productiv, delirant sau oneiroid) putem afirma prezenla delirium-ului. In I
fine, str observdm c[ sistemele taxonomice actuale (ICD-I0 9i DSM-IV) re]in ca tulburdri
cognitive delirium-u!, sindromul amnestic ai demenfa (de altfel, in cele ce urmeazd ne
I
vom limita la definiliile operafionale ale ICD'10).
I
I
8.1 Delirium-ul t
Este un sindrom caractertzat prin perturblri concomitente ale congtiin;ei 9i atenliei, ale
percepfiei, gdndirii, memoriei, comportamentului psihomotor, emoliilol 9i ciclului somn- t
vegbe. Starea de delirium €ste hanzitorie 9i de intensitate fluctuanttr'
Penffu un diagnostic cert trebuie reunite urm[toarele elemente: I
r alterarea conqtiinfei gi atenliei; capacitate redusl de a orienta, concentla' mcnline 9i
comuta atentia); t
o perh[bare global5 a cogniliei (distorsiuni perceptuale, iluzii 9i halucinalii - cel mai
frecvent vizuale; alterarea gandftii absracte, cu sau fdrd deliruri tranzitorii, cu un
I
anumit grad de incoerenfd; alterarea evocdrilor imediate gi a memoriei recente, dar cu
memorie indepgrtat{ relativ intacttr; dezorientare temporaltr 9i, in cazurile mai severe,
I
r
spafiald 9i allopsihic6);

pertrub[ri psihomotorii (hipo- sau hiperactivitate 9i keceri impredictibile de la una la


I
coalalf[; crc$torea timpului de reacfie; cleitelea sau descregterea fluxului vorbirii;
cxagerarea reacfiei de tresdrire);
I
o perturbarca ciclului somn-veghe (insonrnie sau, in cazurile severe' absenJa totalb a I
somnului sau invcrsarea ciclului somn-veghe; somnolen|d diurn[; agfavarca nocturna
a simptomelor; cogmaruri care pot continua dupd trezire ca halucinalii); t
I
I
I|
-
140

I| . pertubdri emolionale, de la apatie qi perplexitate.

r| Debutul este in general rapitl, evolulia fluctueazd pe parcursul zilei iar durata totald
afecfiunii este mai mich de gase luni. Dacd exjsttr dubii asupra diagnosticului pot fi
a

r| necesare, pe ldngd istoricul de boald somaticd sau cerebraltr subiacenti, 9i dovezi de


disfuncfie cerebral\ (de ex. un traseu EEC anormal, care aratA de obicei incetinirea

t activitatii elechice de fond).

r|
Diagnostioul diferenfial trebuie lEcut cu alte sindroame organice in care pot fi prezente
elemente confizionale, in special cu:

- demenla

t -
-
sindromul amnestic
tulburdrile psihotice acute gi tranzitorii

!l - nrlburlriledispozi{ionale(afective).

t
Adevtrrata problernd de diagnostic privcSte ins[ ctiologia delirium-ului 9i pentru a fi
corect rezolvatd sste nccesari o atcntd;i conrplct[ evaluare a cazului, clinic ai paraclinic.

I 8.2 Sindromul organic amne stic

t Este un sindrom caracterizat de afcctarea marcatd a memoriei recente gi indepdrtate. Degi

evocarea imediatd se pdstreazA, capacitatea de a invdla material nou este puternic redusd,

r| rezultend amnezia anterograd6 Ei dezorientarea temporald. Este prezente gi amnezia


refogradd de diferite intensit5fi, dar amploarea acesteia poate str scadd
leziunea sau procesul patologic subiacent au tendinfr de recuperare.
in timp dacd
confabulaliile pot fi

r
|| un element major dar nu sunt invariabil prezente. Percepfia Ei alte funclii cognitive,
inclusiv intelecful, sunt de reguld intacte gi constituie un fond faJd de care perturbirile de
memorie apar ca deosebit de frapante. Prognosticul depinde de evolulia leziunii

t subiacente (care afecteazd tipic sistemul hipotalamic-diencefalic sau regiunea


hipocampului); in principiu este posibild recryerarea aproape completi.

I Pentru rur diagnostic cert este necesar sd se stabileasci:

r| t prezenla rurei alterdri a memoriei manifestate printr-un defect al mcmoriei recente


(altera*ea invdtdrii materialului nou); amnezie anterograd[ gi retrograd{ gi reducerea

capacittrtii de evocare a evenimentelor trecute in ordinea invers[ a rroducerii lor:

I|
t
t
I
141
I
r istoric sau dovezi obiective de leziune sau boal[ creierului (in special cu implicar'ea
bilaterald a stuchrilor mediale diencefalice 9i temporale);
I
. absenla unui defect de evocane imediatd (testat de ex. prin lirul de numere), a
I
perturbdrilor atenliei gi con$tienjei gi a deterior&ii intelectuale globale.
Confabulaliile, absenla criticii gi modific[rile emofionale (apatie, lipstr de inifiativ[)
constituie indicii diagnostice suplimentare, dar nu 9i necesare in fiecare caz.
t
Diagnosticul diferenlial trebuie fdcut cu alte sindroame organice in care alterarea I
memoriei este marcatil:
- cu demenla I
-
-
cu dbliriumul
cu amnezia disociativl I
-
-
cu functionarea alterattr a memoriei in tulburdrile depresive
cu (rareori) cazurile de simulare care se prezinttr cu acuze de pierdere a memoriei.
I
8.3 Demenla
I
Demenla este un sindrom in care existd tulburlri ale func{iilor corticale superioare
incluzand memoria, gAndire4 orientarea, calculul mintal, capacitatea de invlfare'
I
limbajul qi judecata. Congtiinla nu este intunecatd. Altertrrile funcfiitor cognitive se I
insolesc de regultr gi, ocazional, sunt precedat€ de deteriordri ale eonEolului emolional,
comportamentului social sau motivaliei. Se produce un declin apreciabil al funcliondrii
intelectualb qi, de regultr, o anumitii interferenJi cu activitiifile personale ale haiului
t
cotidian, cum ar fi spdlatril, imbrtrcatul, m6ncatul, igiena personald, activitalite excretorii I
pi de toalet6. Modul in care se va manifesta acest declin depinde mult de cadrul social 9i

cultural in care biiegte bolnavul. Pentru diagnostic sunt necesare dovezi ale unui declin I
in memorie gi gdndire suficient pentru a afecta activitilile personale ale viefii cotidiene.
Altertrrile memoriei afecteazb in mod tipic inregisharea, depozitarea 9i evocarea I
informafiilor noi, dar poate fi pierdut 9i material invitat antedor 9i familiar, in special in
stadiile mai avansate. Demenla este mai muh dec'it dismnezie: existtr qi deteriorarea
I
g6ndirii pi a capacittrlii de judecati 9i reducerea fluxului ideativ. Prelucrarea infomialiei
este alteratl prin aceea cd bolnawl gtrse9te cd ii este din ce in ce mai greu sd urmtrreasctr
I
mai mult decAt un stimul in fiecare moment dat, cum ar fi sd ia parte la o conversafie cu
I
I
I
142

mai multe persoane, qi sd igi comute atenlia de la un subiect la altul. Dactr demenla este
siirgurul diagnostic, sunt necesare dovezi de claritate a conqtiinfei. Totu;i, este frccvent
dublul diagrrostic de delirium suprapus unei demenle. Simptomele 9i deteriortrrile dc mai
sus trebuie str fi fost evidente pentru cel pulin $ase luni pentru a pune un diagnostic cert

de dement6.

Diagnosticul diferenfial trebuie fdctrt cu:


r tulburare depresivd, care poate avea multc din elementele unei demente incipiente, in
soccial deteriorarea memoriei, lentoarea gdndirii 9i lipsa de spontaneitate:
a

a retardarea mintald u$oara sau moderate;

a stlrile de functionare cogritivl subnormald care pot fi aEibuite unui mediu sccial
sever s[r6cit 9i educafiei limitate;

r tulburtrrile mintale iatrogene datorate mcdicatiei.

je
RedAm succint principalcle caracteristici ale celor mai frecvent lntdlnite tipuri
demenftr.

Demenla in boala Alzheiner:


r etiologienecunoscuti
debut insiclios, pantr la v6rsta de 65 de ani (tip 2) asociind o evolufie rapida 9i dup[ 65
de ani (tip 1) o evolufie mai lentd

modifictrri anatomo-patologice caracteristice: reducerea msrcatd a populaliei

neuronale (hipocamp, locus coeruleus, cortex temporo-parietal 9i frontal); aglomertrri


neurofibrilare formate din filamente helicoidale perechi; pldci neuritice (conlin
amiloid); corpi granulc)-vacuolari'
r sindromul demential describ mai sus aso€iazd, ln diverse gade, elemente afazo -
agnozo - apraxice, care nu au insE specificitatea de care se vorbea odinioartr'

Demenla vasculard
r istoric de atacuri ischemice hanzitorii sau accidente vasculare cerebrale (repetate, mai
rar este vorba dcsprc un singur accident)
a debutul poate fi brusc, dupl un accident vascular, sau insidios
O alterarca funcliilor cognitive este inegaltr
I
143 I
.
r
sernne newologice de focar, hipertensiune arterialI
personalitate relativ bine conservattr, labilitate emolionali, glisdri depresive
I
Alte soecii de dementd
o Lf t l-1
I
r
inboalaPick
debut presenil (50- 55 ani) I
r
o
atrofie fronto - temporald, fdrd pl[ci neuritice gi aglomerlri neuro-fibrilare

manifestdrile discomportamentale preced alterarea cogritivf, in special mnezictr


I
r
o
predominenJa simptomatologiei de lob frontal

tulburdri ale limbajului relativ caracteristice


I
o
r
in boala Creutzfeldt
debut presenil
- Jakob
I
r anatomo-patologic are trdsdturile unei encefalopatii spongifonne (etiologie
I
r
infectioasl !)
evolufie subacutil, rapid progresivl, cu exitus in aproximativ doi ani I
r paralizie spastic[ progresivd a membrelor, cu semne extrapiramidale: Eemor,
rigiditite, migcdri coreo-atetozice; in alte variante: ataxie, deficit vizual, fibrilatie I
.
musculartr, atrofie de tip neuron motor central

EEG caracteristic ! (aspectul tifazic)


I
o
r
in boala (coreea) Huntington
boalil autosomal dominantd
I
e
r
debutprecoce (30-40de ani)
+
I
t
triada diagnosticE hebuie consideratll: sindrom demenfial migctrri coreiforme +
istoric familial
. mi$cfuile coreiforme sunt localizate la nivelul feJei, mAinilor 9i umerilor; ele preced
sindromul demenfial I
.
r
simptolnatologia psihicl esb de tip frontal iar afectarea memoriei apare tarziu

evolulie progresiv|, cu exitus in l0 - 15 ani


I
o
.
in boala Parkinson
nu ar€ individualitate clinicd
I
r de obicei se instaleazi t&ziu in evolutia unei boli Parkinson
I
I
I
t
r 144

I
I
9, Sindroame specifice utilizirii substantelor psihoactive

r| Dacd prin dimensiunea epidemiologicd tulburdrile psihice datorate substanlelor


psihoactive justificI termenul de pandetnie, prin dimensiunea costurilor social-economice

I se poate vorbi despre


mondial. in
o veritabil5 problemd prioritard de sdndtate publicd la nivel
general, costul strict medical al asistenlei acestor persoane reprezintd doar

I| l0% din fotalitatea costurilor implicate. Pentm a ne limita la un singur (dar sigur)
exemplu sd spunem c[ doar patologia legatd de abuzul gi dependen]a de alcool costd

I| anual natiunea american[ (conform datclor furnizale de National Institut€ for Mental
Health) peste 250 miliarde de dolari !

I| Una dintre problemele specifice ale acestci patologii este dificultatea de a o cuprinde in
studii epidemiologice riguroasc. Din acest motiv, peste tot in lume se utilizeazd procedee

I matematice de estimare pomind dc la variabile indirecte (de exemplu, consumul


nivelul populaliei -pe baza unor evidenle comerciale) sau directe (de exemplu incidenla
Ia

I intoxicaliei acute -pe baza unor evidat{e medicale).

r Tendinfa actuald este de a aborda global aceste tulburtrri. Degi substanfele psihoactive
diferd destul de mult, atet prin modul de procurarc (licit sau ilicit) cet 9i prin modul

r
de
administrarc, de la cele comune de tipul nicotinei, cafeinei, teinei la alc col gi de la
sedative gi hipnotice la opioide, ele produc, in principiu, aceleafi tipuri de probleme

I sindromologice. Acestea sunt:


o Intoxicalia acuttr (necomplicattr sau complicatd, inclusiv cu delirium sau cu

I conwlsii)

r
o Uz ddundtor (abuz)
o Sindrom de dependenld
B Stare de sevraj (abstinenld, withdrawal), necomplicattr sau complicatd, inclusiv cu

I convnlsii sau delirium)


ln clasificarea Internalionald a Bolilor (lcD-10) tulburtrrile psihice (numite acolo mintale

I gi comportamentale) cuprind 10 subcapitole (de,la Fl0 la Fl9), fiecare subcapitol


unei anumite substanle sau unui anumit gnrp de substanle psihoactive. Perspectiva
alocat

I statistico-descriptir'6 a Lrnei astfei de aborddri este nepotrivitd scopului didactic.

t Substanfele psihoa.-t:r e p, i ;i _ruprte:

I
t
145
t
A.
I
deprimante ale SNC:
alcool
I
I
B.
sedative,anxiolitice,hipnotice
I
t
stimulante ale SNC:
I cocaind
I
I
amfetamine
I simpatomimetice
C.
I
I
halucinogene gi psihotomimetice
LSD I
I
Cannabis
Phencyclidinl I
I Mescalind
Toate aceste substanle acfioneazd asupra: I
I Unor receptori specifici
o opioizi
I
o
o
benzodiazepinici
nicotinici, etc.
I
I Unor receptori nespecifici, la nivelul neruotransmiftrtorilor cerebrali:
o dopaminergici
I
o
o
serotoninergici
noradrenergici
I
o GABA
Din interacliunea - organism rezultl douil tipuri de condi;ii, de
I
I
substante entit?lli
medicale. Pe de o parte aceasttr interacliune poate fi defrnittr ca uz, abuz, dependenftr,
intoxicalie acuttr sau sirrdrom de sewaj, entittrfi pe care le vom defini in continuare. Pe de
altA parte interacliunea poate fi defuritn prin rezultanta ei pur psihiatricl, adic[ tulburtrri I
delirante, halucinatorii, afective, amnestice, dementive etc.
Condiliile specifice depind int-o bunl mlsurtr de variabile cantitative, cum sunt I
parametrii farmacocinetici
interacfiunii.
ai subsianJei, doza, frecveirfa adminishdrii, durata
I
I
I
I
I
r 146

r Intoxicalia aculd

t Este o stare trecdtoare consecutivd administrdrii unei alte substanle psihoactive, rezultdnd

peiturb[ri. ale nivelului de congtienfd, cogniyici, perceptiei, afectelor

r
sau

comportamentului, sau ale altor funcfii gi rdspunsuri psihofiziologice. De reguld

r
intoxicalia acutd este str6ns legati de nivelul dozei. Excepfii pot apdrea la persoanele cu
stlri patologice organice subiacente (de exemplu, insuficienld renaltr sau hepaticd), la
care doze mici cie substanld pot produce un efect intoxicant disproporlionat de sever.

I Intoxicalia acutd este un fenomen trecdtor. Intensitatea ei scade cu timpul, iar efectele
dispar in cele din urmd in abscnfa reutilizdrii substanfci. Recuperarea este deci completA,

I exceptdrrd cazurile de aparilie a leziunilor tisulare sau a altor complicalii.

Simptornele de intoxicafie nu reflecttr intotdeauna acfiunea primartr a substanyei: de

I| exemplu, drogurile deprimante pot duce la simptome de agitalie sau hiperactivitate, iar
drogurile stimulante pot duce la comportament do rehagere socialtr gi inhoversie. Efeclele

I unor substante cum ar fi cannabisul 9i halucinogenele pot


Mai mult, multe substanfe psihoactive pot produce
fi deosebit de impredictibite.
tipwi diferite de efecte la nivele

I diferite de dozaj. De exemplu, pentru alcool existtr urmltoarca stadializare:


o
I
20-99 mg/l00 ml: euforie, ugoard lipstr de coordonare motorie;
r 100-199 rngl100 ml: rcducerea performanlelor psihomotorii, sclderea percepfiei

r t
stimuluilor nociceptivi, dificulteti de articulare a cuvintelor;
200-299 mglI00 ml: ataxie mrrcati, tulburdri cantitative de congtiin|tr, vdrslhui;

I r
o
300-399 mg/ml: incongtienfi, lipsd de rispuns la stimuli durerogi

peste 400 mg/ml: depresie respiratorie, comtr, exitus

I
I Uzul ddundtor hbuz)

r Degi cam toatd lunrea inlelege la ce se referi un astfel de uz hebuie


existd reale dificult[ti in a defini
sI recunoa$tem
exact nofiunea. Varianta ICD este de-a dreptul
tautologici: "pattem de uz de substanftr psihoactivtr care este dtruntrtor (harmful) sau
ctr

I nociv sdndttrfii". Daunele pot fi somatice ruu psihi.. (de exemplu, episoade de tulburare

r depresiva secundare consumului masiv de aicool). Pentru diagnostic este necesar s6 se fi

r
r
I
147
I
produs daune reale san6t6lii mintale sau somatice a utilizatorului. Dificultdtile sociale
cum ar fi arest?lri sau conflicte maritald nu au relevan!6 diagnostic['
I
I
Sindromul de dqendenld
Reprezinti o gnrpare de fenomene fiziologice, comportamentale 9i cognitive in
utilizarea unei substanfe sau a unei clase de substante asum6, penfu un individ
care

dat' o
t
prioritate mult mai inaltd decdt alte comporlamente care au avut anterior valoare mat
mare. Aceasta este definilia ICD. in ceea ce ne privegte, parc[ am
prefera defnilia
I
lapidara a celui mai important alcoolog francez din ultimul secol, Fouquet: dependenla I
reprezintl pierderea liberttrtii de a se a$ine'.
o
'

caracteristic[ descriptivd cenhaltr a sindromului de dependen]tr este dorin]a (adesea I


puternic[, wreori coplegitoare) de a-$i adminisha substanle psihoactive. Pot str existe
dovezi cI revenirea la utilizarea substanfei dupd o perioadtr de abstinenp duce la I
reaparilia mai rapid[ a altor elemente ale sindromului decAt se intdmpld la persoanele
nedependente.
I
Sindromul de dependenftr poate fi prezent pentu o substanld specificd (de exemplu,
sau diazepam), pentru o clasb de substanfe (de exemplu, drogurile opioide) sau
tutun
p€ntru o
I
gami mai larg[ de subsiante diferite.
Importanfa diagnosticului de dependenli impune sistem alizarca criteriala, duptr cum
I
urmeaztr (pentru diagrrostic fiind necesare cel pufin trei):
o Dorinla puternici sau trdirea compulsiv[ de a consuma substanla;
t
io Dificultitli in contiolarea comportamentului de consum al substanlei in termenii
inceperii, termindrii sau nivelului
f- r ^^:--.
de folosire;
I
I

o , stare de sewaj fiziologic la incetarea sau reducerea uzului de substanti, dovedit?l


' dc sindromul de sewaj caracteristic substadtei; sau folosirea substanfei (ori a
I
I

uneia inrudite indeaproape) cu intenfia de a linigti sau evita simptornele I


o
sewajului;
Neglijarea progresiv[ a pl5cerilor sau intereselor aiternative din cauza utilizlrii I
substantei psihoactive, cregterea timpului necesar oblinerii sau adminishdrii
substanlei sau recupertrrii dupd efectele ei;
I
o Continuarea folosirii substanJei in pofida dovezilor clare de consecinle manifest
diuntrtoare, cum ar fi patologie hepaticd prin btrut excesiv, stjiri depresive
I
I
I
148

consecutive perioaderor de uz masiv de substanfr, sau alterdri cogritive


legate de
' drog.
A$a cum se poate ugor observa din anariza criteriilor de mai sus, dependenta
de substanftr
psihoactivd poate fi biologicr (sau fizic[) ;i / sau psihologic[. Nu toate substantele se
caracterizeaza prin ambele tipuri; ceea ce poate lipsi este dependenfa biologicd.
Aceasta
este validatd <ie existenla srndromului de sewai.

Sindronul de sewai @b.stinenld)


Este definit printr-un grup de simptome cu asociere gi severitate variabild
care apar la
intreruperda absolutd sau relativd a'nei substan{e dupd uzul repetat gi de obicei
prelungit
gi /
sau in doze mari al acelei substanle. Debuful gi evolufia sindromului de
sewaj sunt
limitate in timp 9i legate de tipul de substanftr de doza care a fost folositd
9i imediat
inaintea abstinenfei.
sevrajul este unul din indicatorii sindromului de dependenld, acest ultim diagrostic
trebuind sd fie luat qi ei in considerafic. Simptomere somatice diferd
in func{ie de
substanta folositd. Perturbdrile psihologice (cle exemplu, anxietate, depresie gi
tulbureri
de somn) sunt de asemenea elemente obignuite ale sevrajurui. Tipic, pacientul
va spune
probabil cd apelul la substanftr ii atenueazi simptomele de sewaj.
spuneam mai sus c6 toate aceste condilii sindromale sunt corelabile
cu o serie de
variabile cantitativ€. una dinfe cele mai importante (daci nu chiar
cea mai importantd)
esrevariabila temporald, aceasta regtrsindu-se atdt in frecventa adminishdrii
substanlei
cat gi in dwata, vechimea acestui pattern de uz. ,.scenariul" clasic este
urmitorul: pe
mrsuri ce trece timpul este necesare o cantitate de substanld mai mare penjtru
a se obfine
acelaqi efect. urmeazl o perioadd "in platou", in care subiectul se limiteazd la o cantitate
constanta. Dupi o altd perioadd de timp se parcurge drumul invers, astfel incdt la finarul
"carierei" de dependent doze din ce in ce mai mici rearizeazl intoxicatia
acutd. Din
phcate acest stadiu este ireversibii.

in alfi termeni, spunem ci in prrma parte a depende nlei toreranla la o anumitr


substantl
creqte (9i scade sensibilitatea). Noliunea de' toleran|a caracterizeazd
practic orice
dependenf5. in unele dependenle (barbiturice, de exempru) testarea toreran{ei reprezinttr
un criteriu, de diagnostic.
t
149
t
I
Am artrtat in capitolul inhoductiv c[ deScoperirile farmacologice din al qaselea deceniu al
secolului al XX-lea au justificat etichetarea acelei perioade ca "revolutionartr" pentru
t
psihiatrie. I
Vom incerca in cele ce urmeaztr s[ sintetizdm posibilitAlile terapeutice ale psihiahiei
modeme. Dacd rtrm6nem consecvenli paradigmei bio-psiho-sociale, propusd pentru I
configuralia etio-patogenic6 a tulburIrilor psihice, atunci va trebui
abordarea terapeutictr are, cu necesitate, aceleagi coordonate.
s[ accepttrm ctr
I
Terapiile biologlce t
A. Farmacoterapia
Principaldle clase de substanle psihot/ope
I
ln 1952 a apdrut prima substantd psihotropl cu furalitate terapeutictr. Distincfia este
necesari deoarece existl gi mhicunoscuta categorie a drogurilor, substanle psihoactive a
I
cdror utilizare genereazl, prin intermediul dependenfei, efecte biologice, psihologice pi
sociale devastatatoare. lnh-o jum[tate de secol arsenalul psihofarmacoterapeutic s-a
I
imbogdlit lnh-o maniertr aproape exponenlialtr astfel incit astiizi dispunem de -cdteva sute
dj ptg"qfry. Clasificarea lor nu este chiar uqoar6. Criteriul structurii chimice este util
I
doar p€ntru cercettrtorii in farmacologie in timp ce criteriul farmacodinamic (tipul de
I
I
receptori asupra cilrota se exercittr acfiunea), degi reprezintl probabil o opliune viabild
pentru viitorul nu prea indeplrtat, este inc[ dificil de operaJionalizat (cu at6t mai mult cu
cit numeroase substanfe actioneaz[ polireceptologic).
in aceste iondilii, 9i mai ales inh-un curs ce se adreseaz[ studenfilor, am optat penfu t
critedut fi qalitntii terapqul!&gi
I. Medicamenteantipsihotice(neuroleptice) I
ll.
IlL
Medicamente antidepresive
Medicamente anxiolitice, sedative 9i hipnotice Sftfl I
IV.
V.
Medicamentetimostabilizatoare
Medicamente nootrope gi stimulante
I
Apartenenla unei substante la una dintre grupele de mai sus nu inseamntr ctr utilizarea
acclci substanfc este limitat?l de finalitatea terapeutictr pe care o sugereaztr grupa. Astfel,
I
I
I
'150

inhibitoarele recaptarii serotoninei vor fi prezentate ca antidepresive (pentru cr, intr-


ailevdr, aceasta este acliunea lor principald) dar ele au gi acliune anxiolitic[ (fiind
decisive, de exemplu in arxietatea paroxisticd episodic6), antiobsesivd etc.

i. Mddicamenteantipsihotice(neuroleptice)
A$a cum s-a vdzut in capitolul de semiologie, dimensiunea psihotictr presupune (in
acceplia clasictr) productivitatea perceptual[ sau / 9i noetic6, adicd halucinafii sau / idei
9i
delirante. Acestei Droductivitati ii
Antipsihoticele au proprietatea de a diminua activitatea . dopaminictr prin blocada
receptorilor D2. Prin urmare antipsihoticele sunt substanle antidopaminergice de tip D2.
Termenul de neuroleptic igi are originea in definilia farmaco-clinicd, definifie ce
presupune patru condilii:

I producerea unci stdri de indiferenfd psihicl


f diminuarea semnificativtr a agitaliei psihomotorii
t diminuarea manifestdrilor psihotice (halucinaf ii, idei delirante)
I producerea sindroamelor extrapiramidale gi vegetative
Evolufia psihofarmamlogiei ultimului deceniu a generat aparilia unei categorii de
medicamente antipsihotice care nu respectd in totalitatea definilia farmaco-cliaici
sugeratd mli sus gi nici afinitatea selectivd pentru sistemul doparninic. Aceste
neuroleptice au fost denumitelitip[e-l$ au ca particularitate receptologici afinitatea
suplimentard pentru anumite subtipuri d.
.r"""prgrr t.rotonl_oici (mai a in acest
psihotice prin addugarea
(tocire afectiv[, r€hagere
sociald, etc).

l. Antipsihoticele convenlionale (tipice)


Cele mai importante clase de antipsihotice convenfionale sunt:
o Fenotiazinele
o Butirofenonele
o Tioxantenele
o Benzamidelesubstiruite
Clasa fenotiazinelor are mai multe familii:

- Alifatice: clorpromazira. levomepromazina


151

- Piperazinice: tifluoperazind, tioproperazind, flufenazind


- Piperidinice: tioridazind, propericiazind

plp.r€ri@t" .*t . d nu uitbm cd primul psihotrop descoperit a


fost o fenotiazin5" clorpromazina @. Charpentier, 1952).
Butirofenonele au ca reprezentant principal haloperidolul, sintetizat de ctrtre Janssen in
1958 9i utilizat chiar in acelagi an de clhe Divry, Collard 9i Bobon in clinica psihiatricI.
Este antipsihoticul de referintd, utilizat pe scard largd datorittr eficacitA;ii sale

demonstrate .

ln clasa butirofenonelor am putea plasa gi unii derivali difenilbutil piperidinici cum sunt
pimozidul, fluspirilenul gi penfluridolul. ln general, clasa butirofenonelor poate fi
consideratd a antipsihoticelor polivalente.
Tioxantenele au ca principali reprezentanli flupentixolul gi zuclopentixolul, produse mai
degrabtr polivalente.

Benzamidele.substituite sunt o clastr aparte de neuroleptice (un fel de tranzifie spre zona
newolepticelor atipice). Cei mai importanli reprezentanli sunt sulpiridul, sultopridul gi

tiapridul, neuroleptice prin excelen|l polivalente.


Am folosit de mai multe ori noliunea de polivalenjI. Str incercdm o explicalie
simplificatoare. Receptorii presinaptici intervin in mecanismul de feed-back prin care se

controloleazd sinteza gi eliberareaI oopammel (observafia esle


dopaminei (oDservatra este v3l3qlq_lljgntnr
valabild gi pentru cetelalte
celelalte
tl
monoamine). Unele neuro au afinitate pentru receptorii[g)sT3pfiJ(neuroleptice
dezinhibitorii):t!E9ry'9,i@l.Alteneurolepticeauoafinitate
particulartr pentru receptorii portrh"pti.il (". ): clorpromazina,
I
levomepromazina,propericiazffiatreiacategoriede
neuroleptice se observd o tate variabild, in funclie de la doze mici actiunea se
exercitli asupra la doze mari celor Sunt
ncuro teptice te pot ivalente : rl$g4, pimozid,
ElgElggl
Existenfa mai multor sisteme sEuchrale dopaminergice cerebrale permite inlelegerea
efectelor principale sau secundare in frnctie de afinitatea zonal[. Aceste sisteme sunt:
I cdile 'mezo-limbice Si mezo-corticale sunt implicate in reglarea vigilenfei qi
comportamentului emoJional ;
I
t 152

ll A ciiile nigro-striatale reprezintd elementele principale ale regtArii extrapiramidale a


' migcdrilor;

I I calea tubero-infundibulard; la nivelul hipotalamusului dopamina are acelaqi rol ca

Il
prolactin inhibiting factor, de unde cregterea prolactinei prin acfiunea blocanttr
(suprimAndu-se acliunea inhibitoare a dopaminei asupra secreliei).

t a "ftigger zone" (area postrema.)'. blocarea transmisiei dopaminice la acest nivel


la efecte antiernetice (agonigtii de genul apomorfinii provoacd voma).
duce

I De exemplu, sulpiridul are afinitate mare pentru sistemul tubero-infi.rndibular gi mictr


pentru cel nigo-striat in timp ce haloperidolul se comportd exact invers.

lt Neurolepticele conventionale au gi o formd aparte din punct de vedere farmacocinetic,


forma depozit (cel mai frecvent decanoat). Aceste produse au o resorblie lenta (24

rr strptdmani), asigurdnd in acest interval de timp o concentratie destul de stabilr. Tipurile


chimice cel mai folosite sunt haloperidolul, flupentixolul, flufenazina gi zuclopentixolul.

ll Efectele adverse ale antipsihoticelor convenfionale

r Problema efectelor secundare (adverse) este cel mai sensibil aspect al utiliztrrii acesr .r
produse. vom prezenta mai intdi o listd a acestor efecte urm6n str dezvolttrm oe cele mar
grave. Aceasttr listl

I
cuprinde:
r Efecte anticolinergice: usc6ciunea mucoaselor, constipalie, privire ilcetogatd, rete,rlie

t I
urinard
Hipotensiuneortostatictr

t I
I
Efecte endocrine: cregtere in greutate, galactoree, :rmenor€e, impotenfi etc

r
Efecte,dermice: rash, fotosenzitivitate
I Efecte neurologice:
a) pseudoparkinsonism

t b) reaclii acute distonice


c) akatisie

ft d) diskinezie tardivd
e) catatonie
f) sindromul ncuroleptic malign
||
Efectele endocrine

ll constau it'creprerea secreliei prolactin{i, scdderea sccreliei gonadotrcfinelor (FSH, LTH)


\#-----'
$i a testosteronulu i. de aici putend rezulta;

I
I
I
153
t
o la femei:
I
Mdrirea sAnilor, hiperlactalie, amenoree, tulburlri menstruale, modificdri de libido

I
a

a Rezultate fals pozitive de sarcinl


o
a
la blrbali:

Scdderea libido-ului, ginecomastie, rar galactoree


I
o
a
la ambele sexe:

Cregterea apetitului, cre$tere in greutate, hipo sau hiper glicernie, glicozurie, cre$terea
I
I
:
descris de Schwartz $i Bartter in

I
Efectele neurologice I
a)\E;d6ffi;;i;ileste un sindrom practic identic celui din boala Parkinson I
(rigiditate, hemor, bradikinezie), apare frecvent la utilizarea antipsihoticelor
convorlionale gi mai ales la doze crescute; este conholat acceptabil cu I
b) Reacfiile acute distonice ppar mai frecvent la tineri, in primele ore sau zile de
I
I
hatament. Tabloul clinic include:
conhacturi spasmodice ale musculaturii faciale $i a gahrlui
I
I
)
opistotonus
crizd oculogirl
I
r
Nuauo
laringospas^.1 &-nnl. Voil
, cu exceplia laringospasmului. Ddispar deseori firl
I
corectoare. Se recomandtr utilizarea antioarkinsonienelor sau a hanchilizantelor I
I
benzodiazeoinice.

.un fel de nelinigte motorie manifestatil mai ales la nivelul


"y ieEii^sI:leste
extremitdtilor. Poate fi controlaE cu benzodiazeping anticolinergice sau
betablocante. I
d) Diskinezia tardiv[:l reprezinte
_=_--,/.]
o varietate de migciri anormale, coreifprme,
indeosebi la nivelul musculaturii faciale gi a_membrelor superioare. Riscul de
_ _-:___-
I
aparilie cregte proportional cu durata tratamentului, vdrstnicii fiind mai expugi.
I
I
I
154

Tratamentul €ste incd nesatisfdcdtor: scdderea dozelor sau oprirea neurolepticului,


adtrugarea de tocoferol (vitamina E 1000 UI/zi)'
.) E;;*lste un sindrom catatonic a'a cum a fost descris la semiologie dar de

etiologie farmacologicd (neurolepticd). Reprezintd o problem[ de diagnostic


diferenlial la un bolnav diagnosticat anterior cu forma catatonic[ a schizofreniei
aflat in tratament neuroleptic. Netratat la timp poate deveni letal prin compligaliile
me'tabolice.
'- Aparc $l instaleazd, cu intreaga
fll Sindromul neurolcptic malrgn: I se

la inceperea tratamentului; dureaztr 10 - 14 zile'


@e
Se manifestd prin hipertermie, rigiditatc musculartr, distonie, inerfie, apatie'
akinezie, mutism, t stupor catatonic, rr--.-
deshidratare'- Simptomele mai
^'git^1"
cuprind transprrafii, tuhi.1tdi", @ Paraclinic se

constatd: crc$tcrca uremiei cu Peste 40%,


Wt'

formulei Arneth, cre$terea hematocritului in absenla hemoragiilor, hipernatremie,


hipocalcemie, hipofosfatemie, mioglobinurie (in absenla contenJiei pacientului
la

pat sau a injecfiilor multiple), proteinurie, ciiindrli hematice in urind' Examenul


LCR este normal. Poate apdrea o insuficien![ renali fatald. Mortalitatea este l0%
- 30%, chiar mai mare in cazul supradozIrii medicafiei depot dopaminoblocante
(flufenazina decanoat, flupentixol) sau neprotejate cu antiparkinsoniene.
Afecteazd in general sexul masculin, mai des la varsta t6nir[. Aparifia
este

impredictibil[, orice moment al unei aceleiagi cure neuroleptice sau


in
hatamenhrlui unui acelagi bolnav in orice moment in cursul bolii. Tratamentul
consti in intreruperea imediata a antipsihoticelor, diminuarea temperaturii prin
impachetiri reci gi antipiretice, reechilibrare hidroelecholitictr, monitorizarea
.

funcfiilor vitaie, prevenirea escarelor qi hombozelor (masaje, mobilizare)'


protecfie antibioticd, aspiralia gi igiena c[ilor respiratorii superioare, proceduri ce
necesitd transferul imediat in serviciul de rcanimare.

Prezentdm, ir continuare, c6teva date farmacocinetice Pentru cele mal des folosite
categorii de substanle neuroleptice convenlionale:
I
155
I
Neuroleotice "incisive";
I
Clasa Nume generic Peak plasmatic SemiviaJI Dozd
(mglzi)
I
I
(org)
Butirofenone Haloperidol 4-20 ore p.o.; 20 1t 1A
5-30
a
Fenotiazine Tioproperazina
min i.m.
2-10 ore po 20-24 5 -20 t
Fenotiazine Trifluoperazina
l5-30 min im
6- l6 ore po l3-15 5-40 I
20-40 min po
I
I
I
Neuroleptice sedative:
Clasa Nume generic
I
I
Peak Semiviald Dozd
Plasmatic (ore) (mg/zi)
'30
I
Fenotiazine Clorpromazina 30-60 min po ) 75-300
l5-30 min im
Fenotiazine

Fenotiazine
Tioridazina
Methotrimeprazina
I -5 ore

30-60 min po
l0
20-80
100-300

75-150 I
(Levomepromazina) l5-20 min im
I
I
2. Antipsihoticeleatipice
Aceste neuroleptice au fost denumite atipice pentru cd nu respecttr in totalitate definiyia
t
farmaco-clinicd sugerati mai sus gi nici afinitatea selectivtr pentru sistemul dopaminic.
EIc au ca particularitate receptologicl afuritatea suplimentard pentru anumite subtipuri de
t
rc-c3919ri s"l?gg::1311-:9:j-HJ2l Efectele secundare, indeosebi cele de tip I
t
t
tco

neurologic, sunt mult diminuate ceea ce generetvd o complianld terapzuticd crescuti. ln


ordinea apariliei lor, antipsihoticele atipice sunt clozapina (utilizatd insS mai rar, datoritd
unei toxicitdli hematologice pronunlate, generatoare de agranulocito zA), risperidona St

olanzapina.
Extcnsia acfiunii farmacodinamice dincolo de blocada dopaminergicd permite controlul
sindromului negativ din schizofrenie ceea ce amelioreazd semnificativ calitatea vietii
acestor pacienti. in acest moment se studiazd intens influenfa acestei categorii de
antipsihotice asupra ratei recdderilor, argument probabil decisiv in evaluarcr raporrului
cost - beneficiu.
Redtrm mai jos principalele caracteristici farmacocinetice ale antipsihoticelor atipice:

Neuroleptice "atipice":
Clasa Nume generic Peak Semiviafd Dozd
plasmatic (ore) (melzi)
Dibenzodiazepine Clozapina I -6ore 4-t2 100-600
.74 1A
Benziosoxazol Risperidona I - 20ole +-lL
lhienobenzodiazepine Olanzapina 5-8ore 21 -54 10-20

II. Medicamentele antidepresive


Faptul cd patologia depresivd este in plind expansiune -se estimeazE c6 nu peste mult
timp depresia va fi a doua problemd de slntrtate publicd a planetei- a impulsionat inh-o
maniere fdrtr precedort cercetarea psihofarmacologicr in domeniul medicatiei
antidepresive.
Istoria acestor c[utdri este de-a dreptul fascinantd iar consecinlele deptrgesc cu mult
finalitatea pur terapeuticr atingdnd zona inctr neclartr a mecanismelor patogcnc. La
originea acestor interesante evenimente gtiinfifice se afld dou6 observafii empirice de o
exceplional6 valoare:
a. pacicnfii hipcrtensivi tratali cu extrase de Rauwolfia sau cu rezerpind devin depresivi;
b. pacienfii tratali cu isoniasidd pentru tuberculozd au perioade de bun6 dispozifie,
uneori chiar de euforie ce atinge intensitatea excitaliei maniacale.
I
157
I
Nieritul acestor observalii gi, mai ales, corelarea lor apa4in americanului Nathan S. Kline.
Srudiile pe model animal au araht cd rezerp;na provoca o scddere semnificativtr a
I
concentratiilor monoaminelor cerebrale. Faptul cd in catabolismul acestor substante rolul
primordial il joac[ monoaminoxidaza (MAO) l-a determinat pe Kline sd incerce refacerea
I
conocentratiei monoaminelor cu ajutorul unui inhibitor de MAO, cu at6t mai mult cu cdt
I
t
exista ceea ce noi am numit mai sus "observatia b". isoniasida fiind un inhibitor de MAO.
Succesul remarcabil repwtat de Kline, in 1957, in tratarea depresiei cu produse IMAO
(isoniasidi iproniazidtr) constituie validarea unei prime clase de
I
$i_ medicamente

antidepresive.
Pe de altd parte, rezultatele incurajatoare obJinute cu clorpromazind
psihozelor au impulsionat cercetbrile in
in tratamentul
chimia fenotiazinelor ajungdndu-se, la un I
moment dat s[ in care puntea sulfuric[ a
se ob]ind -prin ldrgirea ciclului central
fenotiazinelor era inlocuitd printr-o punte etanoicd- un nou produs, i{ripramina. I
Rezultatele imipraminei ca medicafie antipsihotictr pdreau a fi nule astfel incit dosarul
acestei substanle arfi fost clasat in arhiva Laboratoarelor Geigy dacl psihiatrul elvelian I
Ronald Kiihn (tot'in 1957) nu ar fi avut rdbdarea de a agtepta efecte dupd mai mult de
doud slptdmdni. Rdbdare r[splititd, pentru cI in acest fel s-a putut constata aparilia unor
I
ameliordri nete in tabloul clinic al unor psiioze depresive.
Dactr IMAO qi .imipramina au fost inceputul sd vedem cam care este astdzi arsenalul
I
farmacoterapeutic al depresiei. Str notdm faptul
existi dificult5ti ce decurg din amestecarea
ci gi in clasilicarea acestor medicamente

criteriilor chimice, clinice


I
t
Ei

farmacodinamice.
l. Antidepresivele ticiclice
2. Antidepresive inhibitoarede monoaminoxidazd
I
I
I
Generalia inhibitoarelor nonselective
I Generalia inhibitoarelor selective (IMAO-A pi IMAO-B)
r
3.
Geheralia inhibitoarelor reversibile ale MAO-A
Antidepresivele heterociclice I
I
I
Maprotilina
Mianserina I
4.
I Mirtazapina
Antideprcsive inhibitoare specifice ale recapttuii serotoninei (ISRS)
I
I
I
I| 158

ll I
I
Fluoxetina

I
Fluvoxamina
l Citalopramul
I
I Serhalina
f

rr|
Paroxetina

5. Antidepresive inhibitoare specifice ale recaptdrii noradrenalinei: reboxetina


6. Antidepresive atipice
I Antidcpresive dopaminergice (amineptina, nomifensina)
I Tianeptina

I I Venlafaxina
I Alte tipuri (non-ciclice, non-lMAO, non-ISRS): trazoc.lona, bupropiona, nefazodora

E Tendinla actuald este de a utiliza clasificf i farmacodinamice:


o antidcprcsive serotoninergice: clomipramirra, ISRS

I o antidepresive noradrcncrgice: desipramina, maprotilina, reboxetina

r o
o antidepresive duale (serotoninergice gi nora&energice): majoritatea triclicel.:r.
mianscrina, venlafaxina, mirtazapina

I
antidepresive dopaminergice: amineptina, nomifensina
. --.'-:--;--\
o antrdcpreslve €lobale. ) panmonoaminergice (serotoninergice, noradrenergice,

r dopaminergice): IMAO, neuroleptice atipice

I| intr-un curs ce se adreseazd studenlilor este dificil gi poate chiar inutil str se prezinte
caracteristicile tuhror claselor de medicamente antidepresive. lrle limitdrn la cele mai

I cunoscute gi utilizate in acest moment, $i amune antidepresivele triciclice, tehaciclice


(heterociclice) 9i inhibitoare selective ale recaptdrii serotoninei.

I Antidepresivele triciclice
Ca acfiune farmacodinamicd, in cazul antidepresivclor triciclice, putem vorbi despre

II mecanismui irual, serotoninergic Ai noradrenergic, in proporfii variabile. Cei mai utilizafi


reprezentanliai acestei clase sunt:

I o
o
Imipramina

!
ClomiFramina

. Amitrintilina

!
r
159

. Do*"pinu
Imipramina 9i clomipramina sunt, in frincipiu (pentru cd existtr o anumitd variabilitate de
rispuns individual) antidepresive activatoare in timp ce amitriptilina gi doxepina sunt
produse sedative, cu un efect foarte bun in depresiile ce asociazd anxietatea.
Clomipramina este predominant serotoninergicd, acJiunea exercitdndu-se prin inhibarea
recaptdrii serotoninei. De-a lungul anilor eficacitatea acestor produse a fost pe deplin
demonstratd, deseori ele fiind etalon (mai ales clomipramina 9i amitriptilina) in studiile
comparative ce testeaz[ noi medicamente antidepresive.
Ca 9i in cazul antipsihoticelor (n'eurolepticelor) tipice, adev{rata problemA a

antidepresivelor triciclice €ste cea a tolerabilitdlii, adicd a profilului efectelor adverse. O


bund parte din aceste efecte secundare se datoreazd acfiunii triciclicelor asupra
receptorilor colinergici gi histaminici. Aceste efecte sunt:
I efecteanticolinereice
I efecte asupra SNC (somnolenJi, fatigabilitate, hipoprosexie, dezorientare)
I efecte neurologogice (hemor fin, akatisie, mioclonii, dificult6li de mers)
T efecte cardiovasculare (tahicardie, hipotensiune ortostatictr, aritmii)
I efecte gasfointestinale (anorexie, grea!tr, diaree)
t efecte dermice (urticarie, fotosensibilitate, hipeqpigmentare), etc
Atdt prin frecvenlE c6t 9i prin relevantd pentu spectrul contraindicaliilor (afecfiuni
cardiace, glaucom cu mde etc.)l efectele anticolinergice
trebuie bine cunoscute. Lor li se descrie o form[ formd
anticolinerrgice centrale constau in:
r tulburtrri prosexo-mnezice;
I dezorientiare temporo-spafiald;
r hipertermie;
I agitalie psihomotorie;
I rareori productivitate perceptualtr.
Semnele anticolinergice periferice sunt:

uscdciunea gurii, cu scdderea salivatiei (de unde complicalii lezionale -ulceialii-


sau micotice ale mucoasei vestibulului bucal);

diminuarea secrcliei brongice;


1
160
I
I
f
diminuarea transpirafiei (piele uscatd);
nidriazi cu vedere inceto$atd gi astenopie acomodativd;
I
r
I
dificultdli miclionale (ce pot atinge nivelul retenfiei urinare);
I
t
constipafie.
in intoxicalii se descrie delirium-u!
_anticolinergic ceea ce presupune asocierea
riTpt"."t"l"gi"i
Tratamentul consth in administra."u au I
bethanechol 25 mg de 2 - 4 ori pe zi.
t
Antidepres ive I e te lraci c I ic e ( he te roc i c I ic e)
Aparilia acestei clase a insemnat un c69tig in zona tolerabilitrlii. cele dou6 produse I
importante ale acestei clase sunt:

o Maprotilina
I
o Mianserina
Maprotilina este un antidcpresiv noradrenergic in timp ce mianserina are un mecanism
I
dual. Faptul cd sunt bine tolerate permite dcrularea tratamentului in condilii ambulatorii.
a constituit, la aparilia sa, o
I
f
Mianserina ganstr remarcabiltr pentru pacienlii cu stdri
depresive apdrute consecutiv unor r"rdtttt r"*"tt..
Aparifia maprotilinei a prilejuit, prinhe altele, creionarea primului algorifin de abordare a
depresiei farmacorezistente prin asocierea unui produs predominant serotoninergic I
(clomipramina) cu unul noradrenergic (maprotilina), ambele in perfuzie endovenoasI.
I
Antidepresive inhibitoare selective ale recaptdrii serotoninei
Faptul cd o substanfd cum este clomipramina, cunoscuttr prin eficacitatea sa, aclioneazi I
printr-un mecanism de inhibare a recaptdrii serotoninei, i-a detnninat pe cercettrtorii in
psihofarmacologie s[ caute produse similare farmacodinamic dar cu un profil de
1
tolerabilitate mult imbun[ti]it. Astdzi dispunem de cinci asfftl de medicamente:

o
a
I
Fiuoxetina I

r Fluvoxamina

o
o
Citalopramul

Sertralina
II I

I I
.161

. Paroxetina
Numeroase studii au demonstrat eficacitatea acestor medicamente (practic comparabild
cu a clomipraminei). Profilul efectelor adverse a fost realmente imbundtdf it- rdmdn6nd in

disculie ceea ce se nume$te sindromul seIglonitic, ale cdrui principale semne sunt (in
ordinea frecvenJei):
I nelinigtepsihomotorie
I lnsomnle
t cefalee
I tanspiraJii accentuate
I tremor
T dispnee
I inapetente, great[, constipaJie
I dezorieniare
r mioclonii
r foarte rar gi la doze maxime sau
( coagulare diseminati i

Existi tendinla de a descrie o anumittr specifcitate de produs (de pildI. pentru

fluoxetin[, agitalie, insomnie, dispnee, cefalee; pentru fluvoxamintr grealtr, ameleli,


anorexie, constipafie etc). ln plan terapeutic, lindromul serotoninergic Fresupune'
practic, doar dou[ opfiuni. ln caztnile dominate de nelinigte, insomnii, femor se va
adtruga un anxiolitic (eventual un hipnoinductor) iar in cazur1Le ryar Elave va hebui
schimbat hatam enitl, cu scdderea treptatd a dozelor de ortotimizant serotoninergic.
Dupf, cum credem cd afi observat, noi acord[m o atenlie cu totul specialtr efectelor

secundare ale medicaliei psihotrope, indeosebi efectelor severe, pomind de la premiza ci


numai o micd parte din absotvenlii de medicini vor deveni prescriptori de psihotropq
(deci direct interesaJi de acfiunile principale ale medicamentelor) dar practic oricare
mcdic, indiferent de specialitate, se poate confnnta cu prezenta, la un anumit pacient, a
efectelor Secundare ale medicafiei prescrise de un psihiatu, uneori chiar cu coloratura
dramatic5 a situaliei de urgenf[ medicald.
I
toz
f
IIl. Medicamente anxiolitice, sedative 9i hipnotice 5 +Yl,
Aceasta clasd de medicamente reprezinttr, de departe, cea mai utilizata clasd dc
a
psihotrope 9i, de altfel, cea mai ounoscute (chiar emblematic[...). Din nefericirc, tributul
)
pldtit pentru aceaste notorietate este autoadministrarea (dupd modelul medicaliei
antialgice sau antipiretice), consecinfa cea mai importanta fiind dependenfa. Se estimeazd
cd in fdrile europ€ne dezvoltate aproximativ o treime din adulli utilizeaz| astfel de
l
produse. I
intr-o clasificare simplificatd a acestor substanJe putem vorbi despre:
I
o Benzodiazepini ce (BDZ)
a Diazepam I
Lorazepam

r',''lprazolam
I
Clonazepam I
o Barbiturice (BBT) I
a Fenobarbita-l

Amobarbital
I
Non-BDZ non-BBT
I
a Hidi'oxizin I
Meprobamat
+--
Zolpidem
R{?
v'r v r /'^n&0
'- lu -\
\
I
Zopiclona
I
Degi primul tranchilizant descoperit a fost non-BDZ (meprobamatul
,1952; faceparte din I
I
categoria dicarbamafilor), familia cea mai cunoscutd este cea aBDZ. cutoate cd primul
BDZ descoperit a fost clprdiazepoxidul (1958) reprezentantul de refiinttr al clasei r6m6ne
diazepamul (1960). Descoperirea receptorilor benzodiazepinici a impuisionat cerceterile
.--------.r...!-+

in acest domeniu. I
I
I
I
T
I

163

T Unul dinhe domeniile in care substantele BDZ sunt de neintoc

rr urgenfi. Aici cunoagterea proprietitilor farmacocinetice este decisivd, psihiatrul trebuind


sA aleagd medicamentul in funcfie de obiectivele pe termen scurt pe care i le
tabloul clinic. Variabilele cele mai importante sunt afinitatea pentru receptorul BDZ, tipul
de absorbfie, metabolizarea (9i, implicit, existenla unui metabolit activ), timpul de
impune

I| injumlt{ire, durata de acfiune. Sd compar[m prin prisma acestor variabile cele doud
hanchilizante BDZ folosite in psihiatria de urgenid, diazepamul 9i lorazepamul, a ctrror

r| cunao$tere ni se pare util6 dac[ nu chiar obligatorie pentru toate categoriile dc medici
specializali in discipline clinice.

t Efect -
Potenta
Absorblie Metabolit
Principal
Tt/2
(ore)
druatd
acllune
de doze

(mg,

Diazepam '1--f Rapidd Desmetil-D =100 lungtr 440


Oxazepam

Lorczepam .H+ Medie fErI ry l4+ scurt?i .A

Str notim faptul cd diazepamul este metabolizat la nivelul ficatului (metabolitul final fiind
activ gi persistent) in timp ce lorazepamul nu este convertit hepatic intr-un metabolit activ
ceea ce poate fi util atunci cend este vorba despre un pacient cu disfunclie hepatictr.

ln chsificarea simplificatd pe care am prezentat-o mai sus am fdcut abstracfie de


frnalitatea clinicd urmtrrit?l. Trebuie str spunem totugi ci existtr un subgrup de substanle
BDZ gi non-BDZ zcreditate ca hipnoinductoare, caracterizate, in general prin absorb;ie
rapid5 9i timp de injumltnfire mic. Degi tendinla clinicienilor este de a prescrie un
hanchilizant de zi 9i o alti substanJd ca hipnoinductor existl prea puline argumente
gtiinlifice care str suslind o asemenea opliune. Atunci c6nd este necesartr doar corectarea
sindromului agripnic (insomnia) este logic str alegem o substanJ[ din categoria

hipnoinductoarelor. Reddm mai jos (conform Nica-Udangiu, Prelipceanu, Mihailescq op.


cit.) doul tabele ce sintetizeazd datele farmacocinetice ale unor hanchilizante 9i

hipnoinductoare (in afara diazepamului gi lorazepamului, prezentate anterior):


164
II
Tranchilizante:
II I

t
Clasa Nume ganeric Absorblie Semiviald Dozd
(ore) (mdzi)
BDZ Alprazolam Rapidd tt 0,75-6

BBT
Clonazepam

Fenobarbital

Amobarbital
Foarte rapidtr

Foarte lenttr

Rapidd
2448
48-96
2448
l4
30-120
50-300
II
Non-BDZ-BBT Hidroxizin RapidI 34 75400
Meprobamat RapidA 7-16 400-3200
I
I
I
Hipnoinductoare:
Clasa Nume gencric Absorblie Semiviatd Dozl

BDZ Flunitrazeparn RapidI


(ore)

l9
(nslzi)
l-4 I
Non-BDZ
Midazolam
Zolpidem
RapidI
Foarte rapidtr 2-5
7,5-30
5-10
I
Zopiclona Foarte 4-7 5-15
I
S[ nottrm tendinla actualtr de a limita drastic folosirea barbituricelor; grevate de multiplc
inconvcniente lntre care deprimarea respiratorie este primordialtr.
I
I
IV. Medicamente timostabilizatoare
Degi psihiatrii americani prefertr termenul de medicamente antimaniacale noliunea de t
timostsbilizare (stabilizare a dispoziliei) ni se pare mai potivittr, inclusiv sub unghiul
compliantei. ln aceasttr categorie de substanle inbE: I
o
o
Carbonatul de litiu (sau sirurile de litiu, in gengral)

Anticonvulsivantele: carbamazepina 9i derivatii de acid va$roic


I
Indicafia lor majortr rtrmine tulburarea afectivd bipolartr, at6t ca medlcalie antimaniacaltr
cAt gi (mai ales) ca batament de intre;inere.
I
I
I
t
F 165

Irl :Til*T,,: ;i,", *,n de cdtre austrarianur'"*


intrat in arsenalul *.upiri
priiooope dbcdt aproximativ
tY:]
20 de ::: ::lT::::::i'il
ani mai tarziu cand
*'
danezul
plasmatice'
monitorizare a concentrafiei

I metodologia de
pus la punct
Mogens Schou a (pentru terapia
n*tttutd o concentralie -
de 0'60 1'20 mEq/l
Pentru a fi eficace """ motive pentru care este
necesara

I Sunr]t dou6
qi 1'50 mEq/l)
antimaruacall se accepta Primul este cel ai
plu'*uti"" (in principiu' lunard)'
ton"tnt'oti'l intre litiu 9i sodirr duce

t
monitorizqrea
rubilor uriniferi
Existenla unei competilii la nivelul
variabilitfiii'
laoscilatiisemnificativealelitemiei(deexemplu'infuncfiedegraduldesalinitateal

I alimenteleor,detranspiralie'etc')'Aldoileamotivestecelalpericoluluideintoxicaliela
litemii ce de$$esc zona
terapeutic
de semne digestive (greald,
Il lntoxicatia moderatA
se caracteriz€aztr

vlrsdruri, dureri abdominutt'


utta'i*"u
printr-o
mucoasei
--,-.tur6
mtx
abdominale) 9i neurologice
(ametcli'
ce se
I ataxie, dificult{i de
vorbire' nistagmus' sl6biciune muscular6)' Pe m[surl

t musculare, migcdri
arteriale, afitmii). zona
dar apar 9i semne
progreseazdinseventatetabloulclinicdevinepredonrinentneurologic(fascicula}ii
EEG' stupor' delirium)
coreo-atetozice' modihcdri
deseveritate este marcata
de

I cardiovasculare, preuoqo;p*siunii
convulsii genaalizate'
oligurie' comd'
hidro-electrolitic[ 9i
'stemelor
susfinerea st

I Penfu

'in,*'
intoxicaliile modJrate reechilibrarea
sunciente' ln cazur
in ca1
lalientuT:::T ;#|" ::l]:oj :Ti:::::
I sevor incerca procedee "metizunt"
qi de lavaj gastrtt

*l"S *n*n se impune hemodializa'


litemia este mai mare
eventual repetat6'

I Mecanismele o" u"ti*"


slabilizarea
ur" ri'ii"t*
activitdlii
T Tt-Ttr:#:"'ffi:::H:til::
receptorilor noradrenergtcr'

I membranareo.n*,on',.,tabilizareamembraneicelulareprininterven|iapompeide

t| sodiu.
Anticonwlsivante
Carbamazepinaesteabsorbittrincetdupdadminishareoral6.Peak.ulconcenha|iei

F
I 24 de ore,indeosebi dupd administrarea
unor doze mai
in toate
plasmaticeesteatrns'deobicei'dupl4-8oredelaingestiedarpoatefiintirziatpanlla
mari' Se distribuie rapid

lcsufurileiarlegareadeproteineplasmaticesefaceinproporliede.7So/o.ConcenhaJiain
I
lichidulcefalorahirJianpares[corespunddconcenfia}ieifractiuniiliberedinplasmd.ln

F
F /
I
166
I
terapia "a la longue" semiviala se situeaz[ intre
individuald.
l0 9i 20 de ore, cu o mare variabilitate
in timpul administrdrii cronice, efectele adverse cele mai.frecvente sunt
I
somnolenta, vertijul, ataxia, diplopia, incefogarea vederii gi grealz. Mai rar apar anemia
aplasticd (1 caz la 50000 pacienti) qi agranulocitoza. Foarte rar se inregisheazA dermatite,
I
limfadenopatii, splenomegalie. O complicaJie la distanld poate fi retenfa hidric[, cu I
sclderea osmolaritdlii,
instr neclar.
in special la cardiacii vdrstnici. Mecanismul de acJiune rdmAne
ln ultimul timp, se acrediteazd tot mai mult ideea conform cdreia acliunea I
gabaergicl a carbamazepinei este corelabilI cu influen]a asupra receptorului GABA tip
A. Carbamazepina are o utilizare extinsd in psihiatrie, depdgind acfiunea de I
timglb'[zptor. Este folositd in asistarea unor sindroame de sewaj, in terapia post curtr a
unor forme de dependenld de alcool, in stiri psihice cuacteizate de agresivit4te, g.a. I
Valproatul a intrat mai tArziu in categoria timostabilizatoarelor. Timpul de injumltdlire
este de aproximativ 8 ore in timp ce peak-ul plasmatic este atins in aproxinmativ 6 ore. I
Doza medie este 1000-1250 mg pe zi. Efectele secundare cele mai frecvente sunt greata,
hemorul, sedarea 9i cregterea ponderalS. t
I
I
V. Medicamente nootrope gi stimulante
ln urme cu aproape trei decenii Giurgea (descoperitorul piracetamului) 9i Salama au creat

II
termenul "nootrop". ln general, aceastd categorie de psihotrope reune$te substante
activatoare ale sistemului nervos centoal, efect exprimat prin cregterea stilrii de vigilitate,
merirea paramehilor cogritivi gi ai performanfelor intelech:ale, sctrderea senzaliei de
oboseald, uneori euforie. Clasele principale sunt:

noohopele propriu-zise I
piracetam

piritinol
I
meclofenoxat I
r unele vasodilatatoare; I
a pentoxifilina

cinnarizina
I
I
I
167

I aminelp simpatomimetice de sintez6.

Piracetamul faciliteazd schimbul informaJional interemisferic, micaoreazd consumul


neuronal de oxigen gi favorizeaztr mebbolismul glucozei. Vasodilatatoarele nootrope sunt
folosite in deficitele cogrritive cu subsftat organic de tip vascular. Substanfele de tip
amfetaminic au o utilizare limitattr in tulburarea de deficit al atenliei 9i ca terapie de

I augmentaxe in unele ftatalnente antidepresive.

r B. Terapia elechoconwlsivantd
Am abordat ln ultirnele doutr cursuri posibilitdfile farmacoterapeutice ale psihiatriei

I| moderne. Farmacoterapia reprezinti, f6r[ indoiald, piesa de rezistenftr a terapiei biologice


in domeniul nostru. Exist?l totuqi $i alte posibilitlJi terapeutice de ordin biologic iar dintre

I acestea cea mai imporlant[ este terapia elechoconwlsivant[ (TEC)'

r al pasihiatriei era limitat la


Pe wemea c6nd arsenalul farmacologic barbiturice se

clrui tratament intra o dozA considerabiltr de


intAmpla ca un bolnav de schizofrenie in al
barbiturice sd asocieze o farmacodependentd biologictr vizibilI in momentul in care'

I dintr-un motiv sau altul, era sistatd brusc adminisharea barbituricului. Deseori sindromul
de sewaj ce se developa rapid avea in tabloul clinic manifestdri neurologice de tip

I con!,ulsivant (ceea ce constituie un factor de gravitate; astdzi se gtie foarte bine ctr
barbituricele hebuie diminuate progresiv). Ei bine, constatarea surprinztrtoare, fdcuti de

I von Meduna la inceputul'anilor '30, a fost aceea a unei amelioriri tranzitoriii a tabloului
al de altd parte exista gi credinta mai veche a unei

I ctinic schizofreniei. Pe
incompatibilititi de asociere intoe epilepsie 9i schizofrenie. A9a s-a ajuns la ideea de a

I prduce conwlsii cu rol terapeutic. Inilial s-au utilizat diverse substanle chimice (camfor,
cardiazol). Ulterior, Cerletti gi Bini au utilizat curentul electic comunicend in 1938

I metoda sub numele de elecho$oc. Probabil c[ denUmirea propusd de ei nu a fost cea mai

inspirat! penhu c6 ideea de a produce $ocuri unui bolnav nu a fost primita prea bine de

I opinia publictr. Degi aceastd denumire a fost ulterior schimbatl cu aceea de TEC
rezistenfa psihologicd fali de aceasttr abordare a rdmas suficient de mare, inclusiv prin

I alimentarea distorsionati de mass media sau de diverse producrii cinematografice, astfel

I
I
t
168 I
incit -in pofida unei utiligli incontestabile
restrdnsd prin limitdri etice gi procedurale.
a metodei- aria ei de utilizare a fost progresiv I
Mecanismul de acfiune I
I
Activitatea bioelectricd a creierului este in mod normal asincrond. Conwlsiile, produse
prin mecanism patologic (ca in epilepsie) sau prin mecanism farmacologic sau electric
(ca in terapie) au semnificalia bioelecfic[ a unei activitifi sincrone generalizate, de
nivelul cortical spre cel subcortical (talamus, de pildr). Aceasti constatare de ordin
Ia
I
electrofziologic nu este suficientd pentru a explica efectul benefic al TEC. De-a lungul
anilor au fost vehiculate o serie de teorii mai degrabd imaginative decat gtiinlifice pentu I
a explica acest efect.

f
Astizi gtim cI:
TEC anheneazd-modificfri ale fluxului sanguin, ale consumului de oxigen gi glucoztr, I
indeosebi la nivelul lobului frontal; studiile prin tomografie cu emisie de pozihoni
aratd cx aceste modificdri sunt variabile, in funcyie de distanJa dinhe momentul
I
inregishtrrii gi momentul convulsiilor.
r rEc induce fenomenul de "subreglare" (downregulation) a receptorilor t
I
beta-
adrenergici postsinaptici ;

r rEC influenfeazI, dar intr-o manierd neclartr, toate sistemele de neurohansmi!trtori


cerebrali.
I
Metoda I
Ftrrtr sdo detaliem hebuie sd spunem cd rEC se rcallzeazd cu ajutorul unor aparate
specidle ce utilizeazl un curent de 50-100 de miliamperi
9i100-200 volfi. Durata de I
aanzitare a craniului esfe de aproximativ jumitate de secundtr. Elechozii se aplictr
bitemporal dar existi gi o variant?i unilateraltr, asupra eficacitdtii ctrreia
nu existi inctr un
I
consens. Se impune o anumitd pregdtirc a bolnalului, atat frzicd,

avizul medicului intemist) c6t 9i psihologicl. Acolo unde este posibil


medicatI (este necesar
se utilizeaztr aga-
I
zisa varianttr "protejata" a TEC, constdnd in suprimarea fazei tonico-clonice
unei substanfe curarizante. Aceast2i procedurd reclamd asistarea
cu ajutorul
de cltr.e un soecialist in
I
anestezie-reanimare.

Indicafii gi contraindicafii
I
TEC se utilizeazi in cure de 6-12 $err;nF, arareori mai multe,
sdpttrman[. chestiunea indica;iilor rim6'e incd subiect de
spafiate, adictr doar 2-3 pe I
disculie mai ales in ceea ce
I
I
F
r| prive$te pozilionarea TEC
169

in algoritmul terapeutic, ca metodd de primd intenfie sau ca

al doilea. in caz*i la prima abordare. Majoritatea

t
metodd de rangul nonresponsive
teoreticienilor aveciazd cd indicaliile actuale ale TEC sunt:

r repisodul depresiv major, indeosebi in aga-zisa form6


se mai hidrateazd qi nu se mai alimenteaztr;
oasd, in care bolnalul nu

t
repisodul maniacal (dar nu la un pacient care se afld sub terapie cu litiu, datorittr
modifi clrii pragului convulsivant);
a:.hir"l.ri",hd."r __
Pentru TEC protejatd nu ar exista contraindicafii absolute (varianta neprotcjattr are
:
I contraindicalia absoluti . l-._rly1t9f_l'q|]!9g9., Trebuie asigurate insd mdsuri

F suplimantare de protectie pentru bolnavii cu comorbiditate cardiovasculard semnificativS-

F
Ceea ce hebuie subliniat este faptul cd, datoritd imaginii sale negativc, TEC este supusd

I
unei proceduri etice deosebite, incluzind consimJtrmAntul informat al bolnarului sau al
reprezentantului legal.

rI I

I
C. Alte terapii biologice

LdsAnd la o parte terapiile care aparfin acum istoriei medicinii, prezcntate in cursul
inhoductiv, vom hece in revistl c6teva terapii biologice care par promilAtoare in ultimii
4ru.
I

F Terapia prin lumind (light therapy), fototerapia


lnci insuficient standardizattr, aceasg tehnic[ presupune expunerea pacientului la o

F lumin[ intensS" de 2500 de lucgi, ceea ce inseamnd la o intensitate luminoasd de

I aproximativ 200 de ori mai mare decdt a luminatului interior mediu. Expunerea este
matinald (in procedura iniliall era prevdzutd pi o expunere vesperald dar studii serioase au

r| demonshet ctr este nesemnificativA penffu efectul terapeutic Ai din acest motiv s-a
renunlat la ea). Mecanismul de acliune este neclar. Inilial s-a crezut cd €fectul se

I| datoreazl interferenlei cu melatonina dar duptr ce s-a renunlat la expunerea vesperaltr


tcoria melatoninicd a cdzut. Este limpede cd se produce o modificare in bioritmurile

r| ncuro-endocrine dar semnificalia biologicd este incd ambigud. Indicatia de elecfie


accstei terapii r[mdne depresia majord cu pattern sezonier, o afectiune prsdominant
a

t feminintr.

t
r|
I
170
I
Privarea de somn (sleep deprivation)
S-a pomit de la observatia ernpirictr a unei ameliordri de scurtd duratd (1-2 zile) pe care o
I
produce rurui depresiv o insomnie totald, cu condilia ca
patului. S-a ajuns la o veritabild "organizare a insomniei",
acesta sd pdrdseasci limitele I
in clinici specializare, cu
condifia ca metoda sr fie doar auxiliar[ terapiei farmacologice. Se pare cd chestiunea
graviteazd in jurul fazei REM (cu rniqclri oculare rapide) a somnului.
I
Stimularea magnetici transcraniani a
Reprezint[ o versiune mai elaboratd, mai atenuatd gi mai atractivi (inctusiv prin
denumire, in care termenul stintulare are un rol important) a TEC. constd in plasarea I
extremitdlii cefalice intr-un camp magnetic a ctrrui penetranld se limiteazd la 2 cm
intracerebral. variabile tehnice importante sunt intensitatea cdmpului magnetic, unghiul I
de aplicare, focalizarea gi frccvcnfa. Din acest ultim punct de vedere existd o versiune
rapid6 a stimuldrii magnetice. Indicatiile actuale privesc patologia depresivd gi anxioasd,
I
dar metoda este "la inceput de drum".

Psihochirurgia
I
Degi iniliatorul abordtrrii chirurgicale a bolilor psihicc, portughezul Egas lr,loniz a fost
risplitit cu un Premiu Nobel in 1949, metoda trebuie consideratd -in pofida unor atenudri
I
actuale prin procedee stereotaxice, prin utilizarea unor substih:enti ai bisturiului de tiput

implanturilor radioactive, coaguldrilor elecbice sau al undelor ultrasonice- ca fiind una


I
"eroictr" gi deci rezervatd uror cazuri exceplionale, rezistente la celelalte aborddri I
terapeutice.
Psihochirurgia recunoa$te focalizdri anatomice, variantele cele mai cunoscute fiind I
lobotomia, cingulotomia, Eactotomia gi leucotomia. Indicaliile sunt mai degrabtr
transnosologice, de naturd evolutiv[. O indica;ie acceptatd in ultimii ani este tulburarea I
obsesiv-compulsivi severd.
I
Psihoterapiile
in general, prin psihoterapie se inleiege orice abordare psihologicd a unei tulburtrri
I
psihice cu scopul de a o atenua sau de a o vindeca. Preceddnd cu mult farmacoterapia,
psihoterapiile sunt supuse asttrzi unui proces complex de reevaluare. Una dintre
I
dificultdtile acestui proces este reprezentatd de anevoioasa suprapunere a metodei peste
exigeniele cercetdrii gtiinlifice. Poate cd gi din acest motiv, de-a lungul anilor au fost
I
I
I
171

inregistrate pozilii extreme, unele glorificdnd metoda psihoterapeuticd gi altele negand-o


total ("beneficiile psihoterapiei nu hr fi superioare celor oblinute cu placebo"). ca
intotdeauna, probabil cb atitudinea cea mai potrivita €ste situattr, dacr nu la mijloc, atunci
int-o zond de realism, pruden|[ gi optimism. $i aceasta cu atat mai mult cu cat
farmacoterapia gi psihoterapia nu trebuie contrapuse ci asociate intr-un demers unitar gi
integrativ.
Psihoterapiile pot fi abordate sub mai multe unghiuri:
I al concepliei teoretice subiacente (psihanalitice, cognitive, etc);
I al complexitatii (de la nivelul simplu-suportiv la nivelul elaborat al psihanalizei);
I al numlrului pacienlilor abordali sincron (individual6, de cuplu, de grup)
r al duratei (psihotempii scurte, de duatd medie sau lung6)
Henri Ey proprmea urmdtorea clasificare:

1. psihote,rapii individuale
t psihanaliza
I psihoterapii de inspiralie psihanalitictr
psihoterapia Jung
psihoterapia Adler

non-directivtr Rogers
analiza existenfiali
I hipnoza gi sugestia
I reveria dirijati
I metode de relaxare (Schultz, etc)
I terapii de decondilionare
2. psihoterapii colective
t bazate p dinamica grupului
I bazate pe tehnici din sfaa psihanalizei
I metode de expresie psihodramaticd (psihodrama Moreno)

Clasifictrrile nord-americane actuale prev[d urm[toarele clase:


1. Psihanaliza qi psihoterapiile psihanalitice
I psihanaliza
t
172 I
I
I
psihoterapia orientatd (de "insight" 9i suportivd) I
I
psihoterapia dinamicd scurtd
2. Terapia comportamentald ("token" economy, aversivd, de desensibilizare, "flooding")
3. Terapia cognitivtr
4. Terapia familiald I
5. Terapip intopersonald
6. Terapii de grup I
7. Terapii de cuplu
I
Probabil cd niciuna din aceste clasificdri nu este pe deplin satisfdcltoare
constatare reflect2i eclectismul metodei. Din acest motiv este mai
ti aceastA

util s[ vedem ce au fn
I
comun psihoterapiile.

ln primul r6nd, psihoterapia cstc un dialog dispropo(ionat. Este un dialog intre terapeut
I
9i pacient in care terapeutul mai degrabd ascultd 9i pacientul mai de$eb[ vorbegte.
Dihotomia "directiv - nondirectiv" este mai pulin actualI. Exemplul clasic de terapie
I
directiv[, in care terapeutul are un rol primordial, este hipnoza; rolul ei insd este tot mai
limitat in,psihiatria modemd. in general, psihoterapiile sunt non-directive. Faptul
I
I
ctr

vorbegte despre el insugi este foarte util pentru pacient; il ajutn sd se infeleagd, sd

realizpze conexiuni intre evenimente gi sentimente aparent izolate.


ln al doilea rAnd psihoterapia este o modalitate de refacere a moralului gi de eliberare a I
emof iilor (abreacfie).
in al treilea r6nd, in psihoterapie se produce o analiz[ raJionalA, proces consecutiv cdruia t
problemele pacientului -aflate inilial sub semnul unor nebuloase cauzale- sunt clarificate,
sunt formulate. Formularea corectd a unei probleme este primul pas spre rezolvare. I
Psihoterapeuful nu rezolvd problemele pacientului ci
singur.
il determintr pe acesta sd le rezolve
I
ln fine, existd o anumitd dozd de sugestie, maximtr in hipnoztr, mai pulin semnificativd in
celelalte forme.
I
in cwsul dialogului psihoterapic se produce un fel de "troc" psihologic, tehnic numit
"transfer gi contratransfer". Pacientul transferd asupra terapeutului sentimente gi gdnduri
I
care au fost inilial experimentate in relaJiile cu alte persoane, semnificative penfu
trecutul pacientului, de obicei pentru copiliria sa. in firnclie de incdrctrtura sa afectivd
I
I
I
173

acest transfer poate fi negativ sau pozitiv. in principiu, terapeutul trebuie s6 r6m6ni

impa4ial, detagat dar preocupat de problemele pacientului. Echilibrul acesta instabil intre
detagare gi preocupare este uneori spulberat de sentimente 9i gdnduri ce vin din
trecuhrl

terapeutului gi pe care acesta le h.ansferd pacientului. Ceea ce se pehece acum este

contrahansferul. Deseori managementul contratransferului este cheia succesului


psihoterapiei.

o problemd comun[ a psihoterapiilor, chiar dacd este de sorginte psihodinamictr, este cca

a mecanismelor de apfuare, mecanisme automate Si inconSliente ce trebuie cu grijd


identificatp de terapeut. Cele mai importante sunt:
I Refularea: excluderea din congtient a unor impulsuri, emofii, amintiri. o formd

particulartr este n€garea.


I Proiectia: atribuirea incongtienta a propriilor gdnduri 9i sentimente unei alte persoane
I Regresia: adoptarea incongtientd a unei pattern comportamental corespunzdtor unui
stadiu de dezvoltare anterior.

lui.

f Deplasarea: transferarea incongtientd a emotiei de la obiectul de care este ea legattr


clhe un altul, ateduator al suferinfei.
I RaJionalizarea: fumizarea incongtienti a unei explicaJii false pentru un comportrament
ce are pu totul altli explicafie, greu acceptabilI pentru pacient.
I . Sublimarea: glisarea unor impulsud inacceptabile spre o zonl de interes acceptabill.
T Identificarea: asumared
Tcon$tientd
a unor ca e'

Nu ne propunem sE prezentdm particularitiifile metodelor psihoterapeutice clasificate mai

sus. fu fi dificil 9i prea pulin util pentru studentul in medicintr. Dobdndirea abilit6lilor in

psihoterapie se face in urma unui proces rigruos de formare. Ni se pare mqlt mai folositor
s[ exemplificbm prin unele detalii asupra unei interven]ii psihoterapeutice din ce in ce
mai frecvent folositd, de c[ke echipe ce includ 9i non-psihiatri. Este vorba despre
intervenlia in crizd.
O definilie operalionald a crzei: presupun. o ttu?li" de pe.turbat"
t" ftmc in

care sc afld o persoand datoriti *.i ."!l-!I:_ ,.*ifi.utiu" aperute intr-unul din

sistcmclc socialc cdrora le aparline (familial, profesional, etc.).


I
174
I
incadrabil in zona psihoterapiilor scurte. inh-o varianttr
extinsa a acestei definiyii, prin
I
intervenlie in crizi inlelegem totaritatea mijroacelor terapeutice
criz6: de ordin psihoterapeutic (psihoterapie scurtd, terapie
utilizate in situatia de
familiatl, etc), de ordin
I
fy.*!g{de regul6' anxiolitic) 9i de ordin organizatoric (incruzdnd
diverse, de la intervenfia prin echipe mobilc Ia in,"ililEiurtd
aici miiroace I
crizd, vbeazd urmitoarele scopun:

r
duratd). Intcruenlia in
I
I
evaluarea persoanci ca partc integranttr a unui grup familial
sau sistem sociar
ce traverscazd o perioadd dificill;
r dezvoltarca unor noi abilitdti cle a facc fald situapiei
existente;
sau imbunItdtirea celor
I
L rezolvarca crizci gi rcstabilirca nivclurui
Psihiatrul i'rplicat intr-o intcrvenfic in crizl trebuic sd
<ie funcfronare anterior acesteia.
facd o evaruare comolexd:
t
r a ltpologiei r.hi-ba
r u f".Jo^lui d. rtt"r .u I
Ir'l
inclusiv printr-o estimare cantitativd (de
"magnitudine")
r a semnificalici celor doud clemente de mai sus
I u n
"rirl

II
t 1{suII19 salelrecute Cout u t"ii16ilt ottloatd in condilii de
I a altor resiurse, din interiorul gi din afara sistemului.
Abordarea unei crize psihorogice fiind in aceragi timp
o evaruare qi o gedinp terapeutictr,
stabilirea relaliei cu pacientul, inferegerea rapidi a
modurui in care este perceputa

II
problema.de crtre pacient sau familia sa gi oblinerea
unui istoric complet reprezintir
obiective firndamentale pentru psihiatm.
Psihiatrul va incerca s6 testeze abiritdrite de coping (maniera
individuari de a face fafi
unei situalii stresante) prin urmdtoarele inheberi:
I
I
I
cum igi reduce in mod obignuit tensiunea psihici, anxietatea
a incercat sd foloseascX aceeagi metodd acum

dacd nu I-a ajutat suficient, care ar putea


Pe de alttr parte, terapeutul va incerca str identifice
?

fi
pe rsoanere
cauzz?
sau depresia?

cheie dinviafa pacientului,


tI
schimbErile petrecute in relatiile cu aceste4 existenfa
altor situalii de criztr qi modul in
rl
tI
care au fost ere rezorvate, dificultafi in relaliile
terapeutice stabirite in hecut.
175

S-a spus deseori c6 intervenlia in qiz6, ca gi psihoterapia in general, nu rezolvl problema


reald a pacientului ci il ajutl pe acedta sd o rezolve. Mai mult, ii ofer[ instrumente
psihologice susceptibile defi folosite cu succes 9i in viitoare situalii de crizd. Prin faptul
a

cI are valente preventive, c6 este rapidi 9i pu{in costisitoare, intervenlia in crizd


constituie o abordare modem[, consensuall principiilor psihiatriei comunitare 9i deci
demnl de privilegiat tr organizarea sistemelor de s[ndtate.
Cu aceasta incheiem prezerltarca succintd a arsenalului terapeutic al psihiatriei moderne'
scopul acestei prezentdri a fost acela ca incx de pe bdncile facultllii viitorul medjc
sd

cAqtige incredere fald de mijloacele actuale de tratament al tulbur[rilor psihice Pi sd


transmitl aceastd incredere hlfuror celor care au nevoie de ea'
r|
t 177

II Biblioqrafie selectivi

I American Psychiatric Association (1994): "Diagnostic and Statistical Manual"; 4'd

I Edition, Washington DC

I Amerlcan Psychiatric Association (2000): "Diagnostic and Statistical Manual" (Text


revised); 4' Edition, Washington DC

I Andreasen NC, Black DW (1995): "Introductory textbook of psychiatry"; ed 2,

I Washington, DC; American Psychiaric Press.

I Cutting, J. (1997): "Principles of Psychopathology: Two Worlds-Two Minds-Two


Hemispheres"; (Oxford Medical Publications), Oxford Univ Press

I
I Flrst MB, Frances A, Plncus HA (1996)r "DsM-Mandbook of
Diagnosis"; American Psychiatic hess, Inc.
Differential

Gelder M, Gath -D, Mayou R.(1994): 'lTratat de Psihiatrie Oxford", ed a II-a; APLR -
Geneva Initiative Publishers

llales RE, Yudovsky SC, Talbott JA rsycruary ; Amencan


Psychiatric Press

Meagher DJ, Trzepacz PT. (1998)r "Deliriurh phenomenotogy illuminates


pathophysiology, management, and course." J Gerian Psychiatry Neurol. 998;l l(3):150-
6; discussion 157-8. Review.

Mlhallescu R (1999):Anxietatea paroxistici; ln: Actuali6ti in tulburlrile anxioase; R.


Tcodorescu (sub redaclia); Ed. Cris; pp 5l-85
I
178
I
Nica-udangiu L, Prelipceanu D, Mihailescu R (2000); Ghid de urgente in psihiatrie;
(Colecfia rtredicului rezident; M. Beuran, sub redacf ia); Ed. Scripta, Bucuregti
I
olmedo R, Hoffman RS. (2000): "withdrawal syndromes". Emerg Med clin North
I
Am;l 8(2):273-88.
I
organization Mondiale de la sant6 (2001): ,.Rapport sur la sant6 dans le monde: La I
sante mentalc: Nouvelle conception, nouveaux cspoirs"

I
Othmer, E,, Othmer, SC. (2002): "The Clinical Interview Using DSM_[V_TR"; Volume
l: Fundamentals. Washington, DC; American psychiatric press. I
Predescu V. (1989): "Psihiatrie" Ed. Medicald. Bucuregti I
Prelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R, (2000): Tratat de strnetate mintale: Ed.
I
Enciclopedictr, Bucuregti
I
Rogers, R. (2001): "Handbook of Diagnostic and Struch'ed Interviewing"; New yorkr
Guilford.
a
a
sadock BJ, sadock vA(2000): Kaplan and Sadock's comprehensive textbook of
psychiatry, ed 7, Philadelphia; Lippincott-Williams & Wilkins. I
sommers-Flanagan R., sommers-Franagan, J. (1999): "clinical Interviewing"; 2nd
Edition. New York John Wiley. i
trl
l

stern TA, Irerman JB (2000): "Psychiatry update and Board preparation"; McGraw-
Hill Companies

Turner, s.M. & Hersen, M. (997): "Adult psychopathorogy and Diagnosis"; 3rd
II
Edition. New York John Wilev.
I
a
I
179

World Health Organization (1992): "lnternational Classification of Diseases"; l0'h


Revision, Geneva.

Z,arin DA, Pincus HA, Peterson BD et al (1998): "Characterizing psychiatry with


findings from the 1996 National Survey of Psychiatric Practice"; Am J Psychiatry;
155,,397404.