PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KANTOR KEPALA DESA PASIR KEMBANG

KECAMATAN PAMARAYAN
Alamat : Jl Raya Harendong – Pamarayan KM.3 Binong 42176

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari almarhum SAIPAN menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum SAIPAN tempat tinggal
terakhir di kp.BABAKAN Rt/Rw 004/001 Desa pasir Kembang Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang pada tanggal 11-10-2019 telah meninggal dunia di Rumah Sakit semasa
hidupnya telah Menikah/kawin dengan nama SUAYAH dari perkawinan tersebut telah
dilahirkan 2 (Dua) orang anak yaitu :

No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1. SUAYAH 49 thn Mengurus rumah Kp.BABAKAN Rt/Rw
tangga 004/001
2. SARTAJA 33 thn PETANI/PEKEBUN Kp. BABAKAN Rt/Rw
004/001
3 SETIAWAN 11 thn Siswa Kp. BABAKAN Rt/Rw
004/001

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya, jika dikemudian
hari terdapat hal-hal yang bertentangan dan atau berlainan dengan kenyataan dalam persoalan ini ,
maka kami ahli waris akan bertanggung jawab penuh untuk menyelesaikannya.

Pasir Kembang, 14-10-2019

Saksi-saksi Para Ahli Waris tersebut :

1. ROHMAT (……………..) 1. SUAYAH
2. SARID (……………..) 2. SARTAJA
SUDIRWAN
3. SETIAWAN

Reg No: …./…../…/……/…….. Reg No: …./…..…/……/……..

Pamarayan Tanggal ……………… Pasir KembangTanggal………..
Mengetahui Mengetahui
Camat Kecamatan Pamarayan Kepala Desa Pasir Kembang

NIP…………………………………. DULMANAN, M.M

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KEPALA DESA PASIR KEMBANG
KECAMATAN PAMARAYAN
Alamat : Jl Raya Harendong – Pamarayan KM.3 Binong 42176

NIP…………………………………. DULMANAN, M.M

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KEPALA DESA PASIR KEMBANG
KECAMATAN PAMARAYAN
Alamat : Jl Raya Harendong – Pamarayan KM.3 Binong 42176