FORMULIR BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan :
0
Nama anak : _____________ L/P Umur : BB : Kg PB/TB : cm Suhu : C
Tanyakan :anak sakit apa ? Kunjungan pertama? Kunjungan ulang ? –
Penilaian (lingkari semua gejala yang ditemukan)

PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ada tandabahayaumum? Ingatlah untuk
 Tidak bisa  Latargis atau tidak Ya ___ tidak __ merujuk setiap
minum atau sadar Ingatlah anak yang
menyusu Adanya tanda mempunyai tanda
 Memuntahkan Bahaya bahaya umum
semuanya Umum dalam
 Kejang Menentukan
klasifikasi
APAKAH ANAK Ya tidak _____ 1. Beri Pereda
BATUK ATAU  Hitung napas dalam tenggorokan
SUKAR 1 menit 38 dan Pereda
BERNAFAS ? kali/menit. Napas batuk yang
cepat ? Batuk bukan pnemoni aman
 Sudah berapa  Lihat tarikan 2. Jika batuk lebih
lama ? ___ dinding dada dari 3 minggu,
Hari kedalam rujuk untuk
 Dengar adanya pemeriksaan
stridor lanjutan
3. Nasehati kapan
kembali segera
4. Kunjungan
ulang 5 hari
jika tidak ada
perbaikan

APAKAH ANAK Ya____Tidak _____

DIARE ?
 Sudah berapa  Lihat keadaan
lama? umum anak
______ hari - Letargis atau
tidak sadar
- Gelisah atau
rewel
 Adakah darah  Lihat apakah mata
dalam tinja? cekung?
(beraknya
berdarah)
 Beri anak minum :
- Tidak bias
minum atau
malas minum
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
- Haus, minum
dengan lahap
 Cubit kulit perut,
apakah kembalinya :
- Sangat lambat
(lebih dari 2
detik)?
- Lambat?

APAKAH ANAK Ya____ tidak____ 1. Beri dosis

DEMAM ? pertama
(Anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ parasetamol,
37,50C jika demam
Tentukan daerah resiko malaria :tinggi – Rendah – tinggi
Tanpa Resiko (≥38.5oC)
Jika resiko rendah atau tanpa resiko malaria, 2. Obati penyebab
tanyakan : lain dari
Apakah anak berkunjung keluar daerah ini dalam 2 demam
minggu terakhir? Tidak
(campak)
Jikaya, tentukan daerah risiko sesuai tempat yang
dikunjungi. 3. Jika demam
Ambil sediaan darah : (tidak dilakukan untuk tiap hari
daerah tanpa resiko) selama> 7 hari,
Periksa RDT jika belum pernah dilakukan dalam 28 RUJUK untuk
hari terakhir ATAU pemeriksaan
Periksa mikroskopis darah jika sudah dilakukan lanjutan
RDT dlm 28 hari terakhir Demam Mungkin 4. Nasihat kapan
 Sudah berapa  Lihat dan raba Bukan Malaria kembali segera
lama anak adanya kaku 5. Kunjungan
demam? 2 Hari kuduk ulang 2 hari
 Jika lebih dari 7  Lihat adakah jika tetap
hari, apakah pilek ? demam
demam terjadi  Lihat tanda-tanda
setiap hari? CAMPAK:
 Apakah anak - Ruam merah
pernah dikulit yang
mendapatkan anti menyeluruh
malaria dalam 2 DAN
minggu terakhir? - Salah satu
 Apakah anak dari :batuk,
menderita campak pilek atau
dalam 3 bulan mata merah
terakhir?
Jika anak sakit  Lihat adanya luka Campak Beri vitamin A 1
campak saat ini atau dimulut. dosis
dalam 3 bulan Jikaya, apakah
terakhir : dalam atau luas?
 Lihata dakah
nanah di mata
 Lihat adakah
kekeruhan di
kornea
Klasifikasi demam berdarah jika demam 2 hari 1. Obati penyebab
sampai dengan 7 hari
Demam mungkin
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
 Apakah demam  Perhatikan tanda- bukan DBD lain dari
mendadak tinggi tanda syok: demam
dan terus menerus Ujung 2. Beri dosisi
 Apakah ada ekstremitas pertama
perdarahan dari teraba dingin dan paracetamol,
hidung atau gusi nadi sangat
jika demam
yang berat ? lemah atau teraba
tinggi
 Apakah anak  Lihat adanya
perdarahan dari
(≥38.5oC),
muntah?
Jika ya : hidung atau gusi tidak boleh
- Apakah yang berat golongan
sering?  Lihat adanya salisilat dan
- Apakah bintik perdarahan ibuprofen
berdarah/seper dikulit (petekie) 3. Nasihat kapan
ti kopi? Jika sedikit dan kembali segera
 Apakah beraknya tidak ada tanda 4. Kunjungan
berwarna hitam? lain dari DBD, ulang 2 hari
 Apakah nyeri ulu lakukan uji jika tetap
hati atau gelisah? Torniket jika demam
mungkin. - Berikan 3 kali
sehari,
sebanyak 1/3
porsi makan
orang dewasa
terdiri dari nasi
lauk pauk,
sayur dan
buah.
- Berikan
makanan
selingan kaya
gizi 2x sehari
diantara waktu
makan.(biskuit
dan kue).
- Perhatikan
variasi
makanan.
- Cucilah tangan
pake sabun
sebelum
menyiapkan
makanan anak
dan biasakan
anak mencuci
tangan sebelum
makan.
- Makanan yang
baik dan aman
adalah
makanan segar,
bervariasi,
tidak
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
menggunakan
penyedap,
bumbu yang
tajam, zat
pengawet dan
pewarna.
Gunakan
peralatan masak
dan makan yang
bersih dengan
cara memasak
yang benar.
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH
TELINGA?Ya _____ Tidak
 Apakah adanya  Lihat adanya
nyeri telinga ? nanah/cairan
keluar dari
telinga.
 Adakah  Raba adanya
nanah/cairan pembengkakan
keluardari telinga? yang nyeri di
Jikaya, sudah belakang telinga
berapa lama? ___
Hari
MEMERIKSA STATUS GIZI 1. Bila ada
 Lihat apakah anak tampak kurus atau masalah
sangat kurus pemberian
 Lihat adanya pembengkakan di kedua makan, lakukan
punggung kaki konseling gizi
 Tentukan berat badan menurut panjang dan kunjungan
badan atau tinggi badan : ulang 5 hari.
- BB/TB (PB) <-3 SD ______________ 2. Bila tidak ada
- BB/TB (PB) ≥ -3 SD -<-2 masalah
SD_____________ pemberian
- BB/TB (PB) - 2 SD - +2 SD 1 SD - makan,
2 SD anjurkan untuk
menimbang
berat badan
Normal secara teratur.
3. Anjuran makan
untuk anak
sehat maupun
sakit umur 15
bulan.
- Teruskan
pemberian ASI
- Berikan
makanan
keluarga secara
bertahap sesuai
dengan
kemampuan
anak.
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
-
MEMERIKSA ANEMIA Tidak Anemia Tidak perlu
 Lihat adanya kepucatan pada telapak tindakan
tangan:
- Sangat pucat
- Agak pucat
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Imunisasi yang
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) diberikan hari ini:
BCG HB-0 HB-1 HB-2
HB-3
________________
DPT-1 DPT-2 DPT-3
Campak

Polio-1 Polio-2 Polio- 3 Polio-

4
MEMERIKSA Dibutuhkan Apakah diberi
PEMBERIAN VIT. vitaminA: vit. A hari ini ?
Ya ______ tidak Ya _____ tidak
______ ____
MENILAI MASALAH/KELUHAN LAIN
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN,
jika anak KURUS atau ANEMIA atau UMUR <2
TAHUN dan tidakakan dirujuksegera
 Apakah ibu Ya ______ tidak
menyusui anak _____
ini?
Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? ____
kali
Apakah menyusu juga di malam hari ?ya
_____ tidak _____
 Apakah anak mendapat makanan/minuman
lain? Ya __ tidak ____
Jika ya, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? ____ kali
Alat apa yang digunakan untuk member
makanan/minuman anak?
 Jika anak kurus :
Berapa banyak makanan/minuman yang
diberikan pada anak?
Apakah anak mendapatkan makanan
tersendiri? Ya ____ tidak ___
Siapa yang memberi makanan dan
bagaimana caranya?
 Selama sakit ini apakah ada perubahan
pemberian makanan pada anak?
Ya ____ tidak _____ jika ya, bagaimana?

Nasehati kapan kembali segera

Kunjungan ulang : 5 hari