URGENŢE ÎN CARDIOLOGIE

ABORDAREA PRACTICĂ A BOLNAVULUI CU DURERE

TORACICĂ
Evaluarea în urgenţă a pacientului cu durere toracică are drept scop
identificarea situaţiilor cu risc vital imediat.
Aceasta presupune utilizarea datelor oferite de anamneză, a examenului fizic
complet şi a informaţiilor oferite de explorările complementare de laborator.

Cauzele durerii toracice:

Durerea toracică poate avea etiologii variate, din punct de vedere practic fiind
utilă încadrarea acestora în afecţiuni cu risc vital major imediat şi afecţiuni fără risc
vital.

Afecţiuni cu risc vital imediat manifestate prin durere toracică:

 Infarct miocardic acut;

 Angina pectorală;
 Disecţia de aortă;
 Pneumotoraxul sufocant;
 Embolia pulmonară;
 Ruptura de esofag.

Afecţiuni fără risc vital imediat manifestate prin durere toracică:

 Pneumonia;
 Supuraţii pleuro-pulmonare;
 Pleurezii;
 Pericardite;
 Boala de reflux gastroesofagian;
 Spasm esofagian;
 Afecţiuni ale peretelui toracic:
 Afecţiuni musculare;
 Fracturi costale;
 Metastaze osoase;
 Costocondrite.
 Zona zoster toracică;
 Spondiloza cervicală;
 Afecţiuni ale viscerelor intraabdominale:
 Colecistite;
 Pancreatite;
 Boala ulceroasă.
 Criza hemolitică din sicklemie.

Din punct de vedere practic, în cazul evaluării pacientului cu durere toracică

trebuie permanent avută în vedere confirmarea sau infirmarea unei cauze coronariene
a durerii toracice şi a celorlalte câteva situaţii clinice cu risc vital imediat prezentate
anterior.
 Anamneza pacientului cu durere toracică:

Antecedente patologice heredocolaterale semnificative (familii cu risc

cardiovascular crescut, cu agregare importantă de afecţiuni cardiovasculare –
hipertensiune, angină pectorală sau deces prin infarct miocardic acut a mai multor
membrii ai familiei, accidente vasculare cerebrale sau afecţiuni noncardiace cu risc
secundar cardiovascular – diabet zaharat, dislipidemii; istoric familial de morţi subite
ale mai multor rude, eventual de sex masculin, la vârste tinere – disecţie de aortă);
Antecedente personale patologice semnificative şi prezenţa factorilor de risc
cardiovascular (obezitate, fumat, diabet zaharat, hipertensiune arterială, angină
pectorală preexistentă, valvulopatie cunoscută, tulburare de ritm, afecţiune
pleuropulmonară preexistentă etc);
Date de anamneză vizând durerea toracică:
Caracterul subiectiv al durerii toracice (junghi, arsură, durere, apăsare,
constricţie);
Intensitatea durerii (violentă sau suportabilă, continuă sau cu exacerbări
paroxistice);
Sediul durerii (mediosternal, toracic anterior, interscapulovertebral, la baza
unui hemitorace, durere în punct fix);
Iradierea durerii toracice (la baza gâtului sau către gonion, dorsal posterior, în
articulaţia scapulohumerală, în lungul marginii cubitale a braţului şi ultimele degete,
uni-sau bilateral, în întregul torace sau lipsa iradierii durerii);
Durata durerii (minute, ore, zile);
Circumstanţele de apariţie ale durerii (după efort fizic, postprandial, în
repaus, alteori după un efort fizic intens, repetat, implicând expir forţat cu glota
închisă);
Factori care exacerbează durerea toracică (tusea, mişcările respiratorii,
schimbările de poziţie);
Factori care calmează durerea (poziţii antalgice diverse sau administrarea
unor medicamente);
Simptome şi semne care însoţesc durerea toracică (tusea, hemoptizia, sincopa,
transpiraţiile profuze, greaţa, vărsătura).
În majoritatea cazurilor anamneza corectă şi completă oferă informaţii
valoroase privind natura cardiacă sau noncardiacă a durerii toracice.

Examenul fizic al pacientului cu durere toracică:

Stare generală: critică/alterată/bună;

Prezenţa febrei/afebrilitate
Aprecierea stării de conştienţă: normală/alterată;
Atitudini/poziţii particulare;
Modificări ale tegumentelor şi mucoaselor: paloare, cianoză, transpiraţii;
Modificări ale aparatului respirator:
 Dispnee cu polipnee superficială;
 Tuse, expectoraţie, hemoptizie
 Modificarea sonorităţii toracice (pneumotorax; embolie pulmonară cu
revărsat lichidian pleural, pneumonii);
 Modificarea ascultaţiei pulmonare uni/bilateral (raluri bronşice, raluri de
stază, raluri crepitante, frecătură pleurală/abolirea murmurului vezicular).
 Modificări ale aparatului cardiovascular:
 Dispnee de efort/repaus, cu ortopnee;
 Modificarea şocului apexian/semn Harzer;
 Modificări ale ascultaţiei cardiace:
 Modificări ale ritmului cardiac (tahicardii regulate/tahiaritmii,
bradicardii regulate/bradiaritmii);
 Prezenţa galopului atrial/ventricular stâng/drept;
 Prezenţa unor sufluri cardiace (cunoscute/nou apărute);
 Prezenţa frecăturii pericardice;
 Modificări ale TA (evaluată comparativ, la ambele braţe);
 Modificări la nivelul arterelor: apariţia unor sufluri arteriale, modificări ale
pulsurilor periferice (evaluate simetric);
 Modificări ale venelor periferice: jugulare turgescente, semne sugestive
pentru o tromboză venoasă profundă a membrelor, circulaţie colaterală
venoasă abdomino-toracică;
 Prezenţa semnelor de decompensare cardiacă dreaptă.
Modificări ale aparatului digestiv:
 Modificare de volum şi aspect a abdomenului la inspecţie:
simetrie/asimetrie, mărire de volum, prezenţa mişcărilor respiratorii
abdominale;
 Modificări la percuţie: matitate/hipersonoritate, localizată/generalizată,
durere evocată de percuţie;
 Modificări la palpare: durere/contractură;
 Modificări la ascultaţie:
 Prezenţa/absenţa zgomotelor hidroaerice abdominale;
 Existenţa unor sufluri arteriale abdominale.
 Modificări ale tranzitului abdominal.
Modificări ale aparatului urinar:
 Evaluarea diurezei;
 Modificări macroscopice urinare.

Explorări de laborator în urgenţă:

Electrocardiograma
Electrocardiograma cu 12 derivaţii/16 derivaţii (4 derivaţii precordiale drepte
adiţionale V3R-V6R) este obligatorie.
 Valoare diagnostică în infarctul miocardic acut/angina pectrorală, tulburări
de ritm şi conducere, pericardită (tamponadă cardiacă);
 Valoare diagnostică/orientativă în embolia pulmonară masivă.
 În cazurile diagnosticelor litigioase se impune urmărirea modificărilor
electrocardiografice în dinamică.

Radiografia toracică
Este obligatorie, având contribuţie diagnostică (pozitivă/de excludere) prin
evidenţierea aspectului siluetei cardiace, modificărilor de transparenţă pulmonară, a
modificărilor pleuro-mediastinale:
 Valoare diagnostică în pneumotorax, pneumonii, pericardite
exudative/tamponadă cardiacă;
 Valoare diagnostică/orientativă în disecţia de aortă.
 Examene complementare de laborator:
 Enzimele de necroză miocardică (CK, CK-MB, LDH) – evaluate în
dinamică; modificări cu valoare diagnostică pentru infarctul miocardic
acut numai în cazul unor titruri depăşind de cel puţin 2 ori valorile
normale, însoţite de context clinic sugestiv şi modificări
electrocardiografice.
 Prezenţa unor titruri crescute ale Troponinei T şi I (metode RIA de
generaţia a doua) confirmă diagnosticul de infarct miocardic acut.
 Evaluarea gazelor sangvine şi echilibrului acidobazic prin micrometoda
Astrup
 Hemoleucograma completă
 Probele funcţionale renale: uree, creatinină, examen sumar de urină
 Probe de citoliză hepatică
 Amilazemie, amilazurie, glicemie

Examenul ecocardiografic transtoracic bidimensional în urgenţă:

Valoare diagnostică pozitivă în tamponada cardiacă/pericarditele exudative;
 Evidenţierea eventualei diskinezii miocardice în sindroamele coronariene
acute;
 Poate aduce informaţii valoroase în cazul disecţiei proximale de aortă
toracică:
 Obiectivarea unei regurgitări aortice nou apărute;
 Lărgirea rădăcinii aortice/aortei ascendente;
 Evidenţierea falsului lumen la nivelul crosei aortice, eventual a
faldului intimal (“flap”) intraaortic.

Examenul computertomografic toracic în urgenţă:

În cazurile cu suspiciune diagnostică înaltă pentru disecţie de ortă,
neconfirmate prin tehnicile imagistice anterior enunţate.

Conduita terapeutică în urgenţă:

Adecvată diagnosticului medical formulat în urma explorărilor efectuate.

Ce nu trebuie făcut:

 Evitarea administrării intramusculare a antalgicelor;

 Nespitalizarea/neinvestigarea pacientului cu durere toracică;
 Administrarea tratamentului fibrinolitic şi/sau anticoagulant (necesar în
sindroamele coronariene acute şi embolia pulmonară acută) în cazurile în
care există suspiciunea unui diagnostic de disecţie de aortă. Drogurile
menţionate vor putea fi administrate numai după excluderea disecţiei de
aortă.