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I. DATOS PERSONALES

Empresa : ###
Código de empleado : Err:504
Fecha de nacimiento :
Documento de identidad : Err:504
Estado civil : ###
Dirección :
Correo electrónico :
Teléfonos : Err:504

II. EXPERIENCIA INTERNA

Empresa Puesto División

Err:504 Err:504 Err:504

Err:504 Err:504 Err:504

Err:504 Err:504 Err:504

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III. EXPERIENCIA EXTERNA

Empresa Puesto Área

Err:504 Err:504 Err:504

Err:504 Err:504

Err:504 Err:504

Err:504 Err:504 Err:504

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Err:504 Err:504

Err:504 Err:504

IV. EXPERIENCIA DOCENTE

Institución Curso Dictado

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Err:504
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Err:504
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Err:504

V. EDUCACIÓN SUPERIOR

Centro de Estudios Carrera

 Err:504 Err:504
Err:504 Err:504
Err:504 Err:504
Err:504 Err:504

VI. OTROS ESTUDIOS Y CERTIFICACIONES

Institución Area Especialización Nombre

Err:504 Err:504 Err:504

Err:504 Err:504 Err:504
Err:504 Err:504 Err:504
Err:504 Err:504 Err:504

VII. IDIOMAS

Idioma Nivel Escrito Nivel Hablado Lugar de Estudio

Err:504 Err:504 Err:504 Err:504

Err:504 Err:504 Err:504 Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 Err:504

VIII. DATOS ADICIONALES

Disponibilidad para radicar en el interior: ###

Disponibilidad para radicar en el exterior: ###
Áreas de interés: ###
###
###
EF!
EF!

Err:504

Err:504
Err:504

visión Unidad Inicio Fin

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rea Inicio Fin

r:504 Err:504 Err:504

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r:504 Err:504 Err:504

Inicio Fin

Err:504 Err:504

Err:504 Err:504

Err:504 Err:504

Grado Obtenido Inicio Fin

 Err:504 Err:504 Err:504
Err:504 Err:504 Err:504
Err:504 Err:504 Err:504
Err:504 Err:504 Err:504

Nombre Inicio Fin

Err:504 Err:504 Err:504

Err:504 Err:504 Err:504
Err:504 Err:504 Err:504
Err:504 Err:504 Err:504

de Estudio

4
4
4
 Apellido Paterno ALANIA
Apellido Materno CHAVEZ
Nombres CAMILA ALEXANDRA
Tipo de Documento DNI
Antes
Antes dede completar
completar e imprimir
e imprimir lospresente
las fichas del documentos
archivo, esmencionados, es tus
necesario que llenes necesa
datos
No de Documento 73009346
los recuadros
letras mayúsculas).sombreados.
Domicilio CURIPATA MZ 2 LT8
Fecha de Ingreso 6/17/2019 COLOCAR LA FECHA DE INGRESO TENTATIVA INDICADA EN EL MAIL DE BIENVENIDA.

• Completa tus datos señalados en la parte Superior (Apellido Paterno, Materno, Nombres, Tipo y Nro. de Doc
domicilio y tu fecha de Ingreso a Crediscotia en formato dd/mm/aaaa)
• Completa la información solicitada en cada una de las hojas que se encuentran enumeradas.
• Una vez completada tu información, deberás imprimir y firmar cada una de las fichas para presentarlas el día de tu fi
• Para la firma de tu contrato, deberás traer en físico todos los documentos solicitados en el Check List.
• No olvides enviar tu foto en JPG según las intrucciones al correo Daira.Vasquez_PADV@crediscotia.com.pe

Para mayor información puedes contactarnos

Pasos que al correo:
debes seguir:
Pasos que debes seguir:

ContactoRH@crediscotia.com.pe

NOTA IMPORTANTE: Recuerda que toda la información que declaras en los formularios tiene carácter de declaración jurada, por lo q
inexactitud, alteración o falsedad te hará pasible de las sanciones disciplinarias que la empresa estime convenientes.
esmencionados, es tus
necesario que llenes necesario que
datos en los llenessombreados
recuadros tus datos(con
en

DICADA EN EL MAIL DE BIENVENIDA.

rno, Nombres, Tipo y Nro. de Documento de Identidad,

chas para presentarlas el día de tu firma de contrato.

itados en el Check List.
squez_PADV@crediscotia.com.pe

HR Operations

rácter de declaración jurada, por lo que cualquier

estime convenientes.
CÓDIGO: :

NOMBRE : CAMILA ALEXANDRA ALANIA CHAVEZ

FECHA DE INGRESO : 6/17/2019

Orden Documentos Indicaciones Checklist

[Documentos] Recuerda que tus sustentos son muy importantes!

Tamaño Pasaporte a color con fondo blanco y vestimenta sport elegante o
D1 01 FOTO FÍSICA Y 01 FOTO DIGITALIZADA casual(colocar nombres y apellidos completos en el reverso de ambas fotos).
Escanear en formato JPG. Enviar foto digitalizada al correo:
Daira.Vasquez_PADV@crediscotia.com.pe

Copia Simple legible; presentar los certificados de estudios que hayas

declarado en la ficha de datos, según tu nivel académico: *Constancia de
alumno (estudios en curso o truncos, record académico).
D2 CERTIFICADOS DE ESTUDIOS *Constancia de Egresado (estudios culminados).
* Diploma de Bachiller o Titulo.
Tambien si deseas presentar documentación de otros cursos: seminarios o
talleres.

Copia Simple legible (presentar los certificados de los trabajos que hayas
D3 CERTIFICADO DE TRABAJO declarado en la ficha de datos).
D4 COPIA LEGIBLE DE TU DNI Copia Simple legible.

ACTA DE MATRIMONIO CIVIL O ESCRITURA PÚBLICA LEY N° 29560:

D5 RECONOCIMIENTO DE UNION DE HECHO O RESOLUCION JUDICIAL DE UNION ORIGINAL O COPIA LEGALIZADA. Adicionalmente adjuntar copia simple
legible del DNI del conyugue o conviviente.
DE HECHO Y COPIA DEL DNI

Copia simple del DNI del(os) Hijo(s). Sólo en el caso que no tuviera aun DNI
D6 COPIA DE DNI DE TUS HIJOS deberás de presentar el Acta de Nacimiento Original o Copia Legalizada.

02 Copias simples legibles (Para las personas que han trabajado en el

D7 CERTIFICADO DE RENTAS Y RETENCIONES DE QUINTA CATEGORÍA presente año).

[Formatos] Cuéntanos un poco de ti para cuidar de los tuyos y tu futuro

Llenar los datos y firmar (se debe declarar todos los familiares solicitados en la
ficha, en caso de fallecidos sólo declarar nombres, apellidos completos y
F1 RELACIÓN DE FAMILIARES colocar "Fallecido" en el recuadro correspondiente a "Ocupación").
Si tu estado civil es CASADO(A) obligatoriamente deberás de registrar los datos
de tus suegros. Luego imprimir y firmar.

F2 CUENTA DE ABONO - AFP - CTS Llenar los datos, imprimir y firmar.

Aperturar una cuenta ahorro en CrediScotia Financiera S.A, con RUC Nº

CUENTA DE AHORRO CREDISCOTIA 20255993225,esta cuenta es sólo para poder relacionarte con los sistemas
internos de la empresa.

Indicar eleccion del Sistema de Pensiones (ONP ó AFP). Llenar los datos,
F3 ELECCION SISTEMA PENSIONARIO imprimir y firmar.

F4 ACUSE RECIBO DE ENTREGA DE BOLETIN INFORMATIVO DE SPP Y SNP Llenar los datos, imprimir, colocar huella digital y firmar.

F5 DECLARACIÓN JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA Llenar los datos, imprimir y firmar.

F6 CUESTIONARIO SOBRE CONFLICTO DE INTERES Responder todas las preguntas, imprimir y firmar.

F7 SEGURO DE VIDA LEY LEGALIZADO Llenar datos personales y de beneficiarios Legalizar la firma notarialmente.

F8 DECLARACION JURADA PATRIMONIAL Llenar los datos, seleccionar una opción en cada rubro, imprimir y firmar.

Nota: También debes presentar la Ficha de datos que completaste inicialmente de tu proceso.
 RELACIÓN DE FAMILIARES DEL EMPLEADO

Apellidos y Nombres del Empleado: CAMILA ALEXANDRA ALANIA CHAVEZ

Tipo y Número de Documento de Identidad: F 6/17/2019
DNI N° 73009346 e
c
h
a
Cónyuge :
D.N.I. o
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Labora en el Banco Ocupación Institución Teléfono Vive con Ud.?
Carnet Ext.
/ /

Hijos del Empleado

D.N.I. o
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Labora en el Banco Ocupación Institución Teléfono Vive con Ud.?
Carnet Ext.

Hijos del Empleado con Discapacidad

D.N.I. o Labora en la
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Ocupación Institución Teléfono Vive con ud.?
Carnet Ext. Financiera

Padres del Empleado

D.N.I. o
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Labora en el Banco Ocupación Institución Teléfono Vive con Ud.?
Carnet Ext.
LUIS ALANIA HUARINGA 8/16/1974 21286509 No ABOGADO SUPERIOR 962242867 No
MAGNOLIA CHAVEZ SANTANA 11/13/1972 21287377 No COMERCIANTE SUPERIOR 940792644 No

Hermanos del Empleado

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento D.N.I. o Labora en el Banco Ocupación Institución Teléfono Vive con Ud.?
Carnet Ext.

12
MISHEL JESSICA ALANIA CHAVEZ 9/29/1994 71234307 No CONTADORA SUPERIOR 928756862 Sí
ANDREA ALYSABEL ALANIA CHAVEZ 12/5/2002 73009345 No ESTUDIANTE SECUNDARIA 926440079 No

Abuelos del Empleado

D.N.I. o
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Labora en el Banco Ocupación Institución Teléfono Vive con Ud.?
Carnet Ext.
DAMIANA HUARINGA LOPEZ 4/26/1942 21276928 No JUBILADO SUPERIOR - No
VICTOR ALANIA ALVAREZ 2/23/1950 21276925 No AMA DE CASA SECUNDARIA 964273025 No

13
Nietos del Empleado
D.N.I. o
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Labora en el Banco Ocupación Institución Teléfono Vive con Ud.?
Carnet Ext.

Suegros del Empleado

D.N.I. o
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Labora en el Banco Ocupación Institución Teléfono Vive con Ud.?
Carnet Ext.

Hijos(as) políticos(as) del Empleado (yernos y nueras)

D.N.I. o
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Labora en el Banco Ocupación Institución Teléfono Vive con Ud.?
Carnet Ext.

Otros Familiares que laboran en el Sistema Financiero

Parentesco: -- Seleccione --
D.N.I. o
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Labora en el Banco Ocupación Institución Teléfono Vive con Ud.?
Carnet Ext.

Parentesco: -- Seleccione --
D.N.I. o
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Labora en el Banco Ocupación Institución Teléfono Vive con Ud.?
Carnet Ext.

Parentesco: -- Seleccione --
D.N.I. o
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Labora en el Banco Ocupación Institución Teléfono Vive con Ud.?
Carnet Ext.

14
NOTA 1: El solicitante declara formalmente que los datos que se indican a continuación son completos y corresponde a la verdad, sujetándose a renunciar a la empresa en forma irrevocable por falsedad o alteración de la información.
NOTA 2: Consignar el Domicilio actual de su(s) derechohabiente(s) (Cónyuge o Conviviente e Hijos) en caso no vivan con usted. (si difiere del documento de identidad, esta información será complementaria, la dirección del documento de identidad
será la legal).
NOTA 3: Adjuntar copia del DNI de Derechohabientes (Cónyuge o Conviviente e Hijos). En el caso del Cónyuge, se deberá adjuntar además la Partida de Matrimonio emitida por la Reniec y en el caso de Conviviente deberá de adjutnar la Escritura
Pública (Ley No.29560: Reconocimiento de unión de hecho o Resolución Judicial de unión de hecho)
Nota 4: Es responsabilidad del colaborador verificar y actualizar sus datos personales y familiares en la intranet de RRHH.
Nota 5: Si tu estado civil es CASADO(A) obligatoriamente debes de registrar los datos de tus suegros.
Nota 6: En caso de familiares fallecidos y si no cuentas con información; por lo menos declarar nombres, apellidos completos y colocar "Fallecido" en el recuadro correspondiente a "Ocupación".

Firma

15
Ud. lo mantiene?

Ud. lo mantiene?

Ud lo mantiene?

Ud. lo mantiene?
No
No

Ud. lo mantiene?

16
 No
No

Ud. lo mantiene?
No
No

17
Ud. lo mantiene?

Ud. lo mantiene?

Ud. lo mantiene?

Ud. lo mantiene?

Ud. lo mantiene?

Ud. lo mantiene?

18
a información.
del documento de identidad

rá de adjutnar la Escritura

19
Señores:
CREDISCOTIA FINANCIERA S.A.
Presente.-

Yo, CAMILA ALEXANDRA ALANIA CHAVEZ identificado(a) con DNI N° 73009346

CUENTA DE ABONO

Habiendo ingresado a Trabajar el día 6/17/2019 y de conformidad con lo dispuesto en el Art. 18º del
Dec. Supremo N° 001-98 TR modificado por el D.S 003-2010-TR, les informo que los depósitos de mi remuneración, a que tuviera derecho mientras dure mi
relación laboral, deberán efectuarse en la institución que a continuación indico:

ENTIDAD DEPOSITARIA: SCOTIABANK S.A.A. OTRA : _________________________________

NUMERO CUENTA: NUMERO CUENTA:

ELECCION DE SISTEMA DE PENSIONES

De conformidad con las normas que regulan el Sistema de Pensiones D.S. 54-97-EF, D.S. 004-98-EF y demás Pertinentes
cumplo con señalar que:

1) ✘ Estoy afiliado al Sistema Privado de Pensiones:

Indicar en qué AFP se encuentra afiliado: Prima

Nro de CUSPP : 656660CACNV6

Ingresa aquí a la pagina la web de la SBS para validar en que AFP te encuentras afiliado.
Una vez realizada la consulta imprimes la hoja y adjuntas a este documento.

2) ✘ Estoy afiliado al Sistema Nacional de Pensiones y deseo seguir perteneciendo al mismo.

3) Estoy afiliado al SNP y deseo afiliarme al SPP ( Pasar a la siguiente hoja "Elección del Sistema Pensionario")

4) No estoy afiliado al Sistema de Pensiones y deseo afiliarme al mismo. (Pasar a la siguiente hoja "Elección del Sistema Pensionario")

En cumplimiento a lo dispuesto en la vigésima primera final y transitoria de la Ley N° 29903 y de la Resolución SBS N° 6641-2012, como resultado del
proceso de asignación efectuado por la SBS, el trabajador deberá afiliarse obligatoriamente a la AFP que ofrece la menor comisión de administración.

Es responsabilidad exclusiva del colaborador formalizar su voluntad de afiliarse al S.P.P. mediante la firma del contrato de afiliación correspondiente; en
tanto no se formalice esta afiliación, el empleador hará los aportes de pensiones al S.N.P.

DEPPÓSITO C.T.S.

Habiendo ingresado a Trabajar el día 6/17/2019 y de conformidad con lo dispuesto en el Art. 23º del
Dec. Leg. 650, les informo que los depósitos de C.T.S. a que tuviera derecho mientras dure mi relación laboral,
efectuarse en la institución financiera que continuación indico:

ENTIDAD DEPOSITARIA: CREDISCOTIA FINANCIERA S.A. OTRA :

N°CUENTA CTS: CTS CUENTA CTS:

MONEDA: Soles MONEDA: -- Seleccione --

Dejo constancia de haber recibido el Boletín Informativo de las Características de los Sistemas Pensionarios SPP-SNP
(Artículo 15 - Ley N° 28991)

6/17/2019
Firma del Trabajador Fecha
 FORMATO DE ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

I. DATOS DEL TRABAJADOR

1. APELLIDO PATERNO: ALANIA

2. APELLIDO MATERNO CHAVEZ

3. NOMBRES: CAMILA ALEXANDRA

4. TIPO DE DOCUMENTO: DNI N° 73009346

5. SEXO: MASCULINO ✘ FEMENINO

6. FECHA DE NACIMIENTO: 26 / 08 / 1997

7. DOMICILIO: CURIPATA MZ 2 LT8

DISTRITO: LA OROYA

PROVINCIA: YAULI

DEPARTAMENTO: JUNIN

8. CELULAR: 949125316

9. CORREO: CAMILAALANIA26@GMAIL.COM

II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

1. NOMBRE DE RAZÓN SOCIAL: CREDISCOTIA FINANCIERA S.A

2. N° RUC: 20255993225

3. DEPARTAMENTO DEL DOMICILIO SOCIAL: Av.Paseo de la República 3587, San Isidro - Lima

III. DATOS DEL VÍNCULO LABORAL

1. FECHA DE INICIO DE RELACIÓN LABORAL: 6/17/2019

2. REMUNERACIÓN:

IV. ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

1. SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (ONP) 2. SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP) X

Firma del Trabajador:

Ciudad de CERRO DE PASCO , de junio de 20 19

Base legal: R.M. 112-2013-TR

 Constancia de Entrega de Boletin Informativo acerca de las características del Sistema Privado de
Pensiones (SPP) y del Sistema Nacional de Pensiones (SNP)

Por medio del presente documento dejo constancia de:

1.
Haber recibido de parte de mi empleador CREDISCOTIA FINANCIERA S.A con RUC 20255993225 los
siguientes documentos:

a. El Boletín Informativo acerca de las carácterísticas del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del
Sistema Nacional de Pensiones (SNP)

b. El Formato de Elección de Sistema Pensionario, mediante el cual podré elegir el sistema de

pensiones al cual deseo afiliarme

2.
Conocer que en el caso de estar iniciando labores en esta empresa:

a. Debo entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi

decisión en un plazo máximo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy.

b. De no entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi

decisión en el plazo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy, seré afiliado por el mismo al
Sistema Privado de Pensiones bajo las condiciones indicadas en el Boletín Informativo que me ha
sido entregado.

Datos del Trabajador:

Nombres y Apellidos: CAMILA ALEXANDRA ALANIA CHAVEZ

Tipo de Documento: DNI N° de documento de indentidad

FIRMA Huella Digital

Ciudad de CERRO DE PASCO , 17 de junio de

ma Privado de

3225 los

estando mi
el mismo al
que me ha

2019
presentar el(los) Certificado(s) de Rentas y Retenciones de Quinta Categoría de tu(s) anterior(es) empleador(es).

VERIFICA TUS DATOS Y SELECCIONA UNA DE LAS 3 OPCIONES, CUANDO HAYAS TERMINADO DEBES IMPRIMIR Y FIRMAR EN EL ESPACIO
CORRESPONDIENTE

Nota: Si tu anterior empleador aún no te entrega el Certificado de Quinta Categoría, te daremos un plazo máximo de 7 días para que regul
la entrega de dicho certificado.

DECLARACIÓN JURADA RENTA 5ta CATEGORÍA

Yo, CAMILA ALEXANDRA ALANIA CHAVEZ identificado con DNI N° 73009346

y domicilio en CURIPATA MZ 2 LT8

declaro lo siguiente:

No he laborado en el presente año 2019 bajo planilla, por lo que no cuento con certificado de
retenciones.

He laborado en el presente año 2019 pero bajo la modalidad de 4ta categoría

o fuera de planilla por lo que no cuento con certificado de retenciones.

Hago entrega del Certificado de Rentas y Retenciones de Quinta categoría ejercicio 2019
(No es necesario tener retención, puede ser cero. Si la persona ha laborado bajo la modalidad
de planilla está obligada a entregar el certificado de rentas y retenciones de 5ta categoria)

He estado en la modalidad de planillas en el presente año 2019 y me comprometo

a entregar dicho certificado a la brevedad.

He Laborado en el ejercicio 2019 solo en el exterior,por lo cual no he percibido ningun tipo de

ingreso de fuente peruana, siendo mi ingreso al pais el ____ de __________ del año _______

Se efectúa la presente declaración a efectos de lo dispuesto en el art. 41, inciso c) del D.S. Nº 122-94-EF, Reglamento de
la Ley del Impuesto a la Renta.

Es importante resaltar que si marcaste la cuarta opción, queda bajo tu responsabilidad la regularización de dicho
documento.
A falta de entrega del documento comprometido, no se podrá realizar el cálculo correcto en la retención del Impuesto a
la Renta de 5ta categoria, lo que implica que el colaborador esté en falta ante SUNAT y asumirá el integro de la posible
sanción que le imponga SUNAT.

Asimismo, en caso recibas pago de utilidades de tu anterior empleador en el presente año 2019, deberás de
presentar la liquidación del pago de utilidades ya que este ingreso se considera para el cálculo del impuesto
a la renta de 5ta categoría.
En caso percibas otros ingresos de 5ta categoría (por ejemplo si dictas clases en alguna universidad o
instituto) hoy o en el futuro, deberás de informarlo al área de planillas.

6/17/2019
Fecha Firma
 CUESTIONARIO SOBRE CONFLICTO DE INTERESES

Mucho se agradecerá completar el cuestionario siguiente y devolverlo firmado y con la inclusión de referencias allí indicadas al personal
Recursos Humanos.

Si usted considerara que alguna de las preguntas involucrara cuestiones de carácter personal, sírvase discutir tal circunstancia
con Recursos Humanos. (Use hoja adicional si fuese necesario)

1) ¿A la fecha es usted asesor, director, gerente, accionista o participante en la operación y/u administración de alguna
empresa1 (en adelante la empresa declarada) que sea proveedora, cliente o competidora de alguna empresa
del Grupo Scotiabank Perú2 ?

Si X No

Si su respuesta fuese negativa, sírvase pasar a la segunda pregunta. Si su respuesta fuese afirmativa, sírvase
brindar la siguiente información:

a) Denominación y RUC de la empresa declarada:

__________________________________________________________________________________________________

b) Marque la relación que la empresa declarada tiene con la empresa del Grupo Scotiabank Perú.

Proveedora Cliente Competidora

c) Señale con que empresa del Grupo Scotiabank Perú tiene relación la empresa declarada.

__________________________________________________________________________________________________

d) Marque la relación que usted tiene con la empresa declarada

Asesor Director Gerente

Accionista Participante en la administración y/u operación

e) Señale el monto aproximado en dólares de negocios efectuado por la empresa declarada con la empresa del
Grupo Scotiabank Perú

__________________________________________________________________________________________________

f) Señale el monto total de rentas, remuneraciones, dividendos o cualquier consideración que usted haya recibido
de la empresa declarada durante el año pasado

__________________________________________________________________________________________________

g) Señale la cantidad de horas semanales que usted dedica a la empresa declarada.

__________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________
____
1 No considere a las empresas que cotizan acciones en la Bolsa de Valores de Lima salvo que la propiedad exceda un porcentaje de 5%;
tampoco considere a las instituciones educativas, sociales, vecinales, religiosas o recreacionales.
2 El Grupo Scotiabank Perú está conformado por las siguientes empresas: Scotiabank Perú, Crediscotia Financiera, Scotia Bolsa, Scotia Fondos,
Scotia Titulizadora, AFP Profuturo y la empresa Servicios, Cobranzas e Inversiones.
2) ¿A la fecha algún familiar directo3 suyo es consultor, asesor, director, gerente, accionista o participante en la operación y
administración de alguna empresa4 (en adelante la empresa declarada) que sea proveedora, cliente o competidora
de alguna empresa del Grupo Scotiabank Perú 5 ?

Si X No
Si su respuesta fuese afirmativa, sírvase brindar la siguiente información:

a) Denominación y RUC de la empresa declarada:

__________________________________________________________________________________________________

b) Nombre y DNI del familiar directo:

__________________________________________________________________________________________________

c) Marque la relación que tiene usted con su familiar directo

Padre/Madre Hijo (a) Conyugue/Conviviente

Hermano (a)

Familiar hasta el tercer grado de consaguinidad o afinidad.

Especificar: ________________________________________

d) Marque la relación que la empresa declarada tiene con la empresa del Grupo Scotiabank Perú.

Proveedora Cliente Competidora

e) Señale con que empresa del Grupo Scotiabank Perú tiene relación la empresa declarada

__________________________________________________________________________________________________

a) Marque la relación que su familiar directo tiene con la empresa declarada

Asesor Director Gerente

Accionista Participante en la administración y/u operación

g) Señale el monto aproximado en dólares de negocios efectuado por la empresa declarada con la empresa del Grupo
Scotiabank Perú.

__________________________________________________________________________________________________

Declaro que lo consignado en el presente documento se ajusta a lo establecido en el Código de conducta del Grupo
Scotiabank, documento al que he tenido acceso a través de la página web www.scotiabank.com.pe / Acerca de
Scotiabanken
Asimismo Perú
caso/ Gobierno Corporativo
que en adelante y me
alguna comprometo
de las respuestasaconsignadas
su estricta observancia.
en el presente documento cambien me

comprometo a informarlo al Servicio de Recursos Humanos.

NOMBRE CAMILA ALEXANDRA ALANIA CHAVEZ

PUESTO REPRESENTANTE DE SERVICIOS

UNIDAD/GERENCIAS

FIRMA
 FECHA 6/17/2019
_________________________________________________
____
3 Se debe considerar como familiar directo al cónyuge, conviviente, padres, hermanos e hijos y demás familiares hasta el tercer grado de
consanguinidad y afinidad.
4 No considere a las empresas que cotizan acciones en la Bolsa de Valores de Lima salvo que la propiedad exceda un porcentaje de 5%;
tampoco considere a las instituciones educativas, sociales, vecinales religiosas, recreacionales o de servicios públicos
5 El Grupo Scotiabank Perú está conformado por las siguientes empresas: Scotiabank Perú, Crediscotia Financiera, Scotia Bolsa, Scotia Fondos,
Scotia Titulizadora, AFP Profuturo y la empresa Servicios, Cobranzas e Inversiones.
ES

ias allí indicadas al personal de

r tal circunstancia

ión de alguna
mpresa

írvase

_____________________

_____________________

presa del

_____________________

aya recibido

_______________

_______________

otia Fondos,
e en la operación y
competidora

_______________

_______________

/Conviviente

_______________

presa del Grupo

_______________

cta del Grupo

Acerca de
mbien me
ado de

otia Fondos,
 DECLARACION JURADA DE BENEFICIARIOS
SEGURO VIDA LEY – D.L.N° 688

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO POR EL CUAL, YO: CAMILA ALEXANDRA ALANIA CHAVEZ

CON DNI:

DOMICILIO: CURIPATA MZ 2 LT8 DISTRITO:

TELEFONO: 949125316

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE EN CASO DE MI FALLECIMIENTO LOS BENEFICIARIOS PARA EL COBRO DEL MONTO CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE VIDA LEY, A QUE SE
REFIERE EL ARTÍCULO 1° DEL D.L. 688 Y SEGÚN LAS DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES SOBRE EL PARTICULAR, SON LAS SIGUIENTES PERSONAS:

PRIMER BENEFICIARIO (S)

Cónyuge e Hijos ( A falta del cónyuge se puede nombrar a la concubina - Art. 326° Código Civil)
Género
DNI Nombres y Apellidos F. Nac. Parentesco F M

Solo a falta del primer beneficiario(s) se podrá nombrar como beneficiario(s) a:

OTRO(S) BENEFICIARIO(S)

Padres y Hermanos Menores de Edad - Art. 1° D.L. 688

Género
DNI Nombres y Apellidos F. Nac. Parentesco F M

21286509 LUIS ALANIA HUARINGA 8/16/1974 PADRE X

21287377 MAGNOLIA CHAVEZ SANTANA 11/13/1972 MADRE X

73009345 ANDREA ALANIA CHAVEZ 12/5/2002 HERMANA X

ME AFIRMO Y RATIFICO EN LO EXPRESADO, EN SEÑAL DE LO CUAL FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO, ANTE NOTARIO PÚBLICO EN LA
CIUDAD DE: CERRO DE PASCO A LOS DÍAS DEL MES DE
DEL AÑO 2019 .

FIRMA
CERTIFICACION NOTARIAL
RIOS

A ALEXANDRA ALANIA CHAVEZ

73009346

LA OROYA

O CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE VIDA LEY, A QUE SE

LAS SIGUIENTES PERSONAS:

Art. 326° Código Civil)

Domicilio

Domicilio

CURIPATA MAZ 2 LT8 - LA OROYA

CURIPATA MAZ 2 LT8 - LA OROYA

CURIPATA MAZ 2 LT8 - LA OROYA

IO PÚBLICO EN LA
 DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL 2018
(Período de declaración del 01.01.18 al 31.12.18)
CÓDIGO
DATOS PERSONALES:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL EMPLEADO CAMILA ALEXANDRA ALANIA CHAVEZ DOC. IDENT. 73009346
UBICACIÓN PUESTO REPRESENTANTE DE SERVICIOS NIVEL

APELLIDOS Y NOMBRES DEL CÓNYUGE DOC. IDENT.

CENTRO DE TRABAJO DEL CONYUGE CARGO

Declaro que la información individual o conyugal indicada a continuación es totalmente cierta, otorgándole a la empresa la facultad de verificar la información

INFORMACION PATRIMONIAL:
(Indicar el rango que corresponda en cada caso)

AHORROS, CUENTAS CORRIENTES Y CUENTAS A PLAZO

INFERIORES A S/. 15,000 X

E N T R E S/. 15,001 Y S/. 35,000 Indicar el rango en el que se encuentra la suma de sus ahorros,
cuentas corrientes, cuentas CTS, certificados de depósito a
E N T R E S/. 35,001 Y S/. 75,000 plazo, etc. en el SCOTIABANK y/u otras entidades del sistema
E N T R E S/. 75,001 Y S/. 100,000 financiero nacional e internacional
SUPERIORES A S/. 100,000
NO POSEO AHORROS, CTAS.CTES. NI DEP. A PLAZO

PROPIEDADES, BIENES INMUEBLES

INFERIORES A S/. 180,000

E N T R E S/. 180,001 Y S/. 350,000 Indicar el rango en el que se encuentra la suma del valor
E N T R E S/. 350,001 Y S/. 630,000 comercial de sus Terrenos, Casas, Dptos., Fundos, y bienes
E N T R E S/. 630,001 Y S/. 1'050,000 inmuebles en general.
E N T R E S/. 1'050,001 A S/. 1'570,000
SUPERIORES A S/. 1'570,000
NO POSEO BIENES INMUEBLES

VEHICULOS, EMBARCACIONES Y AERONAVES

INFERIORES A S/. 35,000

E N T R E S/. 35,001 Y S/. 90,000 Indicar el rango en el que se encuentra la suma del valor
comercial de sus motos, automóviles, yates, bolicheras,
E N T R E S/. 90,001 Y S/. 150,000 helicópteros, aviones, avionetas, y todo tipo de vehículos en
E N T R E S/. 150,001 Y S/. 350,000 general.
SUPERIORES A S/. 350,000
NO POSEO VEHICULOS, EMBARCACIONES NI AERONAVES

VALORES NEGOCIABLES, CUENTAS DE INVERSIÓN

INFERIORES A S/. 15,000

E N T R E S/. 15,001 Y S/. 35,000 Indicar el rango en el que se encuentra la suma de sus
E N T R E S/. 35,001 Y S/. 75,000 Acciones, Bonos, Cuentas de Participación de Fondos Mutuos o
E N T R E S/. 75,001 Y S/. 150,000 Fondos de Inversión, Letras, etc. en el SCOTIABANK y/u otras
E N T R E S/. 150,001 Y S/. 350,000 entidades del sistema financiero nacional e internacional
SUPERIORES A S/. 350,000
NO POSEO VALORES NEGOCIABLES NI CUENTAS DE INVERSION

OTROS INGRESOS (Alquileres, Asesorías, Etc.)

INFERIORES A S/. 5,000

E N T R E S/. 5,001 Y S/. 10,000 Indicar el rango en el que se encuentra la suma de sus otros
E N T R E S/. 10,001 Y S/. 15,000 ingresos(esporádicos y/o periódicos) por Asesorías, Alquileres,
E N T R E S/. 15,001 Y S/. 20,000 etc. Indicar monto estimado anual.
E N T R E S/. 20,001 Y S/. 25,000
SUPERIORES A S/. 25,000
NO POSEO OTROS INGRESOS

PRESTAMOS (Saldos) / TARJETAS DE CREDITO (Líneas)

INFERIORES A S/. 5,000

E N T R E S/. 5,001 Y S/. 15,000 Indicar el rango en el que se encuentra la suma de sus líneas de
E N T R E S/. 15,001 Y S/. 35,000 crédito y la suma de los saldos de préstamos (Libre
E N T R E S/. 35,001 Y S/. 75,000 disponibilidad, Automotriz, Hipotecario, etc.) a la fecha.
E N T R E S/. 75,001 Y S/. 100,000
SUPERIORES A S/. 100,000
NO POSEO PRESTAMOS NI TARJETAS DE CREDITO

INVESTIGACION O ACCIÓN PENAL

¿Tiene conocimiento de alguna investigación penal en curso
ante el Ministerio Público, o acción penal ante el Poder Judicial
SI TENGO CONOCIMIENTO por alguna imputación en su contra, por algún acto vinculado a
NO TENGO CONOCIMIENTO lavado de activos, narcotráfico, terrorismo u otros delitos?
Si su respuesta a esta pregunta es afirmativa, deberá presentar al Banco un
documento que acredite el estado en que se encuentra dicho proceso a la fecha.

PARIENTES CON CARGO PÚBLICO

SI Usted tiene algún pariente hasta el 2° grado de

NO consanguinidad o afinidad que ocupe o hubiere ocupado un
cargo público en los últimos 5 años contados a la fecha

*CARGOS DE REFERENCIA: Pdte de la República, ministro, congresista, juez, alcalde, gobernador regional, miembro del Comando Conjunto
de las Fuerzas Armadas.
*PARIENTES: Padres, hermanos, suegros, cuñados, cónyuge o concubino CÓNYUGE o CONCUBINO.

PAÍSES SANCIONADOS

SI
NO
¿Usted realiza o ha realizado negocios o visitado alguno de los
países indicados con fines comerciales?

BIRMANIA/MYANMAR
REPUBLICA CENTROAFRICANA
REPUBLICA DEMOCRATICA DEL CONGO
CRIMEA
CUBA
ERITREA
IRAN
IRAK
LIBANO
LIBIA
COREA DEL NORTE
SOMALIA
SUDAN
SIRIA
RUSIA
VENEZUELA
ZIMBABUE

-Declaro expresamente tener conocimiento que la información proporcionada tiene carácter de Declaración Jurada.
-El Declarante expresa que los rangos aproximados pueden ser objeto de constatación, comprometiéndose a poner a disposición
de la empresa en caso de ser solicitados, los documentos que acrediten la autenticidad de la información proporcionada.
-Esta Declaración Jurada debe renovarse de forma periódica en las oportunidades que la empresa estime necesario y enviarla a Administración de Personal.

6/17/2019
Firma Fecha