15

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

2.1 PENGKAJIAN
Berdasarkan hasil data yang didapat dengan pengumpulan informasi atau data
tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi mengenai masalah-masalah kebutuhan
kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial, dan lingkungan yang
dilakukan pada hari Selasa 2 Oktober 2019 Jam 12.00 WIB.

2.1.1 Identitas Klien

Nama : Ny.S
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Dayak /Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Tumbang Miwan,Gumas
Tgl MRS : 21 September 2019
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik (SH)

2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

1) Keluhan Utama :
Keluarga klien mengatakan tubuh klien bagian sebelah kanan tidak dapat
digerakan.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pada saat dirumah pasien mengalami mual
muntah selama 3 minggu, demam turun naik kemudian sempat kejang 1x,
dan anggota gerak tubuh sebelah kanan lemas, pasien hanya dirawat
dirumah dan terpasang infus sebanyak 14 botol, lalu keluarga membawa
pasien kerumah sakit kuala kurun pada tanggal 21 Sepetember 2019 dan
 16

mendapat terapi Infus D5 20tpm, O2 nasal canula 3tpm,Injeksi Ceftriaxon

2 gram, injeksi Piracetam 1 gram, injeksi Citicoline 500mg, injeksi
Pantoprazole 40mg, Ekstra Diazepam 1 ampul (jika kejang) dan terpasang
kateter lalu pasien dirujuk ke IGD Doris Sylvanus Palangkaraya pada
tanggal 22 September 2019 (Jam 05.18 WIB) dan mendapatkan terapi
injeksi citicolin, injeksi mecobalamin, injeksi Ranitidin, Injeksi
Ondansentron, dan Infus Pct dan pada tanggal 22 September 2019 pasien
kemudian dipindahkan keruang ICU karena penurunan kesadaran dan
mendapatkan terapi injeksi citicolin 2x500mg, injeksi mecobalamin
3x500mg, injeksi ranitidin 2x50mg, injeksi Ondansentron 3x4mg, injeksi
kalnex 3x50 , paracetamol 1 gram dirawat selama 3 hari kemudian pasien
dipindahkan keruang Gardenia pada tanggal 24 September 2019 dan
mendapatkan terapi Infus Nacl 0,9% 6tpm, Injeksi phenitoin 3x100g,
citicolin 2x500mg, injeksi mecobalamin 3x500mg, injeksi ranitidin
2x50mg, injeksi Ondansentron 3x4mg, injeksi kalnex 3x50g pasien hanya
dirawat selama 2 hari kemudian pada tanggal 26 September 2019 pasien
dipindahkan keruang Nusa Indah untuk dilakukan pengobatan lanjut
sampai dengan pengkajian.
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di Rs banjarmasin
karena terkena gastritis, dan tidak punya riwayat operasi
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit seperti saat ini, diabetes melitus dan gagal jantung.
 17

2.1.3 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal
: Meninggal
: Klien
... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga
2.1.4 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemah dan gelisah tidak dapat menggerakan
bagian tangan dan kaki sebelah kanan, berbaring terlentang/supinasi,
tingkat kesadaran pasien Delirium, penampilan pasien kurang rapi,
terpasang Oksigen nasal canula 3 lpm, terpasang NGT, terpasang Infus
Wida KN-2 dan Nacl 0.9% 14 tpm di kaki sebelah kanan.

2) Status Mental
Tingkat kesadaran Delirium, ekspresi wajah meringis, bentuk badan
sedang (kurus), suasana hati sedih, berbicara tidak lancar , fungsi kognitif
orientasi waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam,
orientasi orang pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas
kesehatan, orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di
rumah sakit. Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif.
 18

3) Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi
90 x/menit, pernapasan 23 x/menit dan suhu 37,4 0C
4) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, tidak ada sesak, type pernafasan dada dan perut,
irama pernafasan teratur, bunyi napas vesikuler. terpasang O2 nasal canula
3 Liter/menit,
Masalah keperawatan: Tidak ada Masalah
5) Cardiovasculer (Bleeding)
Tidak ada nyeri, cappilary refill ≤2 detik, pasien tidak pucat, tidak ada
peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung S1 S2 Reguler, irama sinus
rythm.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
6) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E:4 (membuka mata spontan),V:5 (Orientasi dengan baik),
M 6 (bergerak sesuai perintah) dan total Nilai GCS: 15 normal, kesadaran
Ny.S Compos menthis , pupil Ny. S isokor tidak ada kelainan, reflex
cahaya kanan dan kiri positif.
Hasil dari uji syaraf kranial, saraf kranial I (Olfaktorius): pada
pemeriksaan menggunakan minyak kayu putih dengan mata tertutup pasien
mampu mengenali bau minyak kayu putih tersebut. Saraf kranial II (Optikus):
pasien mampu membaca nama perawat dengan baik pada saat perawat meminta
pasien untuk membaca namanya. Saraf kranial III (Okulomotor): pasien dapaat
mengangkat kelopak matanya dengan baik. Saraf kranial IV (Troklearis): pasien
dapat menggerakkan bola matanya (pergerakan bola mata normal). Saraf kranial
V (Trigeminalis): pasien tidak dapat mengunyah dengan lancar. Saraf kranial VI
(Abdusen): pasien mampu menggerakan bola matanya ke kiri dan kekanan. Saraf
kranial VII (Fasialis): pasien tidak dapat membedakan rasa manis dan asin. Saraf
kranial VIII (Auditorius): pasien dapat menjawab dengan benar dimana suara
petikan jari perawat kiri dan kanan. Saraf kranial IX (Glosofaringeus): pasien
tidak dapat merasakan rasa asam. Saraf kranial X (Vagus): pada saat makan
 19

pasien tidak dapat mengontrol proses menelan. Saraf kranial XI (Assesorius):

pasien tidak dapat menggerakkan leher dan bahu . Saraf kranial XII (Hipoglosus):
pasien tidak mampu mengeluarkan lidahnya.
Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari negatif, jari ke hidung
negatif. Ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji kestabilan negatif; pasien
tidak dapat menyeimbangkan tubuhnya, refleks bisep dan trisep kanan (negatif)
dan kiri postif dengan skala 5, refleks brakioradialis kanan (negatif) dan kiri
positif dengan skala 5, refleks patela kanan (negatif) dan kiri positif dengan skala
5, refleks akhiles kanan (negatif) dan kiri positif dengan skala 5, refleks babinski
kanan (negatif) dan kiri positif dengan skala 5. Uji sensasi pasien di sentuh bisa
merespon.
Tidak ada masalah keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
7) Eliminasi Uri (Bladder)
Produksi urine 600 ml/7 jam warna urine kuning, bau urine amoniak.
Eliminasi Ny. S tidak ada masalah atau lancar keluhan dan masalah keperawatan.
8) Eliminasi Alvi (Bowel)
Sistem pencernaan, bibir terlihat tampak kering, tidak ada lesi. Gigi ada
yang tanggal hampir di semua (atas, bawah, kanan dan kiri) ada caries, gusi
terlihat tidak ada peradangan dan perdarahan, lidah berwana putih dan tidak ada
peradangan, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak ada peradangan pada tonsil,
tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan saat menelan. Palpasi abdomen tidak
teraba massa dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen. Tidak ada hemoroid pada
rectum. Pasien BAB 1x sehari warna kuning dan lunak konsistensinya.
Tidak ada masalah keperawatan.
9) Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Pergerakan Ny.S secara terbatas, ekstremitas atas 1/5 dan ekstremitas
bawah 1/5 normal pergerakanya dan tidak ada peradangan maupun deformitas
pada tulang, maupun patah tulang.
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
 20

10) Kulit-Kulit Rambut

Riwayat alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi
makanan, alergi kosmetik. Suhu kulit Ny. S hangat , warna kulit normal tidak ada
kelainan, turgor kulit halus tidak kasar maupun kemerahan tidak ada peradangan,
jaringan parut tidak ada, tekstur rambut lurus, distribusi rambut merata, bentuk
kuku simetris tidak ada kelainan tidak ada masalah keperawatan.
11) Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan baik, bola mata bergerak kekiri dan kekanan secara
baikl, sklera normal/putih, kornea bening. Pasien tidak memakai kecamata dan
tidak keluhan nyeri pada mata. Fungsi pendengaran baik, penciuman normal,
hidung simetris, dan tidak ada polip.
Tidak ada masalah keperawatan.
12) Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
13) Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak di kaji karena pasien menolak untuk di kaji.
Tidak ada masalah keperawatan.

2.1.5 Pola Fungsi Kesehatan

1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Keluarga pasien mengatakan semoga pasien cepat sembuh dari penyakit
yang dialaminya.
2) Nutrisi dan Metabolisme
Tinggi badan 155 cm, berat badan sebelum sakit 50 kg, berat badan saat
sakit 48 kg. Diet nasi cair, diet jantung rendah garam, pasien mengalami
kesukaran menelan dan terpasang NGT.
IMT = BB
TB (cm/100) 2
TB = 155/100 = 1,55 x 1,55= 2,40
BB 48 = 20 (Normal)
2,40
 21

Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Ny. S di Ruang Nusa Indah

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 gelas susu 150ml 1 piring makan
Nafsu makan Baik,karena Baik
susu selalu dihabiskan
Jenis Makanan Susu Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Susu/air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 450cc/24 jam 1100 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

3) Pola istirahat dan tidur

Keluarga Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam
sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 4-5 jam dan siang hari
1-2 jam.
Tidak ada masalah keperawatan.
4) Kognitif
Keluarga pasien mengatakan “ mereka sudah mengerti tentang penyakit
yang pasien derita saat ini’’.
Tidak ada masalah keperawatan.
5) Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran )
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: keluarga
pasien mengatakan semoga pasien cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya,
identitas diri: pasien seorang Istri dan ibu dari anak-anaknya, harga diri: pasien
sangat di perhatikan oleh keluarga, Suami dan merasa di hargai, Peran: pasien
adalah sebagai Istri sekaligus Ibu untuk anaknya.
Tidak ada masalah keperawatan.
6) Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasanya tetapi setelah
sakit pasien tidak mampu bekerja sendiri. Namun setelah sakit pasien hanya bisa
 22

berbaring ditempat tidur dengan posisi terbaring/supinasi. Saat pengkajian pasien

tampak lemah, dan pasien dirawat dan dibantu oleh keluarga karena keterbatas
fisik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7) Koping –Toleransi terhadap Stress
Keluarga pasien mengatakan bila pasien ada masalah pasien bercerita
kepada suami dan keluarganya.
Tidak ada masalah keperawatan.
8) Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga Pasien mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan
dengan keyakinan yang dianut.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.1.5 Sosial-Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik karena sempat terjadi
penurunan kesadaran.
2) Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Dayak indonesia.
3) Hubungan dengan keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Ny.S di
rawat di Nusa Indah terlihat keluarga selalu menjenguk.
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.
5) Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Ny. S adalah suami, anak, dan keluarga
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang
Keluarga pasien mengatakan Pasien mengunakan waktu yang luang
dengan berkumpul bersama keluarga dan beristirahat di rumah
 23

2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 02 Oktober 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 WBC 8.96 x 10^3ˆ/ul 4.00-11.00

2 RBC 3.95 x 10^6/ul 4,00-6.00

3 HGB 11.4 g/dl 10.5-18.0

4 HCT 34.6 37.0-48.0

5 PLT 197 x 10^3/ul 150-400

6 Creatinin 0,60 mg/dl 0.7-1.5

7 Ureum 17 mg/dl 21-53

8 Natrium (N a) 133 135-148mmol/L

9 Kalium (K) 3.7 3,5-5,3 mmol/l

10 Calium (C) 1,22 0,98-1,2 mmol/L

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

Terapi Medis Tanggal 02 Oktober 2019
Table 2.3 Penatalaksanaan Medis Pada Ny.S Di Ruang Nusa Indah
No Nama obat Dosis Rute Indikasi
1. Infus Nacl 0,9% 500 IV merupakan cairan kristaloid yang
sering ditemui. Cairan ini
mengandung natrium dan clorida.
Cairan infus ini digunakan untuk
menggantikan cairan tubuh yang
hilang, mengoreksi
 24

ketidakseimbangan elektrolit, dan

menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik.
2 Injeksi Citicoline 2x1 IV Diindikasikan bagi klienyang
(500) mengalami kehilangan kesadaran,
kerusakan otak akibat trauma
kepala,atau serebral infrak.
3 Injeksi 2x1 IV Vitamin B12 untuk penderita
Mecobalamin (500mcg) kekurangan vit B12, neuropati
perifer, dan anemia.
4 Injeksi Omeprazole 1x1 IV bermanfaat untuk meringankan
gejala sakit maag dan heartburn
yang ditimbulkan oleh penyakit
asam lambung atau tukak lambun

5 Injeksi 2x1 IV adalah obat yang digunakan untuk

Ondansentron (4mg) mencegah serta mengobati mual
dan muntah yang disebabkan oleh
efek samping kemoterapi,
radioterapi, atau operasi.
Terjadinya mual dan muntah
disebabkan oleh senyawa alami
tubuh yang bernama serotonin
digunakan untuk mencegah dan
mengurangi kejang akibat
epilepsi, terutama untuk kejang
jenis tonik-klonik dan kejang
parsial. Juga digunakan untuk
mengatasi aritmia jantung dan
merelaksasi otot
6 Phenitoin 3x1 PO digunakan untuk mencegah dan
(100mg) mengurangi kejang akibat
 25

epilepsi, terutama untuk kejang

jenis tonik-klonik dan kejang
parsial. Juga digunakan untuk
mengatasi aritmia jantung dan
merelaksasi otot
7 Infus Manitol 100 cc IV Adalah obat diuresis untuk
mengurangi tekanan dalam
kepala intrakranial (TIK)Untuk
meningkatkapembentukan urine
oleh ginjal. Obat ini berfungsi
membantu pengeluaran natrium
dan air dari dalam tubuh
sehingga kadar cairan yang
beredar di pembuluh darah akan
menurun

Palangka Raya, 4 Oktober 2019

Mahasiswa,

Yulia Kristi
2017.C.09a.0871