El astrágalo artificial cerámico como tratamiento inicial para las fracturas

talares conminutas
Ryuhei Katsui, MD, PhD1 , Yoshinori Takakura, MD, PhD1,
Akira Taniguchi, MD, PhD2, and Yasuhito Tanaka, MD, PhD2
Foot & Ankle International®
1–5© The Author(s) 2019
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DOI: 10.1177/1071100719875723
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Introducción
La reducción abierta de fracturas talares conminutas es muy difícil, ya que requiere
osteotomía del maléolo lateral o medial. Además, la incidencia de necrosis aslar
aséptica y osteoartritis después de la reducción de una fractura conminuta es
extremadamente alta. Otros métodos de tratamiento incluyen artrodesis de tobillo y
talectomía. Aunque la satisfacción del paciente después de la artrodesis de tobillo
es alta, el procedimiento produce pérdida de movimiento, discrepancia en la longitud
de la pierna, aumento del estrés en las articulaciones adyacentes y riesgo de
seudoartrosis, incluso si se logra aliviar el dolor. La talectomía puede causar
discrepancia, inestabilidad, dolor y osteoartritis en la longitud de la pierna.5 El
reemplazo total del talar tiene el potencial de restaurar la función de la articulación
del tobillo sin una discrepancia asociada en la longitud de la pierna. Cincuenta y
siete talos de 55 pacientes con necrosis aséptica del astrágalo fueron reemplazados
por un astrágalo entero de cerámica artificial (Kyocera, Kyoto, Japón) de 2005 a
2015, y se obtuvieron resultados buenos a excelentes12,13. Además, hemos
ampliado el indicaciones para un astrágalo artificial cerámico no solo para la
necrosis aséptica idiopática del astrágalo, sino también para la artroplastia de
revisión de la artroplastia total de tobillo.
En base a estos resultados, realizamos el reemplazo con un astrágalo de cerámica
artificial como tratamiento inicial para fracturas talares conminutas con destrucción
ósea o defectos.
Métodos
De 2009 a 2016, un total de 6 pies de 6 pacientes (5 hombres, 1 mujer; edad
promedio 40.3 años, rango de edad, 19-59 años) con fracturas talares conminutas
fueron reemplazadas con prótesis cerámicas de astrágalo completo como
tratamiento inicial. Las causas de las fracturas fueron caídas desde lugares altos en
2 pacientes y accidentes de tránsito en 4 pacientes. Todos los pacientes tenían
clasificación de Hawkins tipo III6 de fractura de astrágalo y tipo F de clasificación
Sneppen10 de fractura de cuerpo talar. La prótesis cerámica se construyó en base
a la exploración tomográfica computarizada del astrágalo opuesto normal. La
producción de la prótesis a medida requirió un período de 5 semanas.
El período de espera de la operación fue de 22-106 días (media, 56 días). En 3
pacientes, las dimensiones del astrágalo original se mantuvieron mediante fijación
externa antes del reemplazo. Debido a que una lesión de alto impacto generalmente
era la etiología, generalmente estaba acompañada de fracturas múltiples (Tabla 1).
El seguimiento se realizó durante 12 a 84 meses (media, 46,8 meses).
La cirugía se realizó mediante un abordaje anterior de la articulación del tobillo.
Después de que el astrágalo se resecó por completo, se sustituyó un astrágalo
artificial con tracción manual del pie. La cápsula restante se reparó en la medida de
lo posible.13 La inmovilización con yeso se mantuvo durante 3-4 semanas, cada
una de las cuales no soportaba peso ni soportaba peso. A los casos sin ninguna
otra fractura además de la fractura del astrágalo se les permitió soportar peso
completo a las 4 semanas. Los casos con fracturas múltiples se permitieron soportar
peso completo a las 6-8 semanas según el tipo de fractura. Las evaluaciones
postoperatorias se realizaron de acuerdo con el sistema de puntuación de tobillo /
pie trasero de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS). También se
evaluó el rango de movimiento postoperatorio y las actividades deportivas.
Resultados
El puntaje postoperatorio de AOFAS fue 78.8 (64-100). El resultado del reemplazo
con la prótesis de cerámica de astrágalo completo fue bueno. Tres pacientes habían
reanudado su participación en actividades deportivas (golf, aeróbicos y trotar). Sin
embargo, 2 pacientes con fractura abierta y defectos óseos tenían un rango limitado
de movimiento del tobillo. El rango de movimiento postoperatorio fue una media de
9.7 grados (5-20) para la flexión dorsal y una media de 30 grados (15-50) para la
flexión plantar. Como la osteoartritis del lado de la tibia progresó, 2 casos fueron
reemplazados de la superficie articular tibial (Tabla 2). Se describen dos casos de
fracturas talares conminutas.
Caso 1
Un hombre de 45 años resultó herido en un accidente automovilístico. Fue
diagnosticado con una fractura talar conminuta izquierda y fracturas del maléolo
medial y lateral izquierdo en otro hospital y hospitalizado ese mismo día. El cuello
del astrágalo se dislocó y el cuerpo del astrágalo mostró una destrucción extrema
(Figura 1A, B). Por lo tanto, se planificó el reemplazo por un astrágalo artificial de
cerámica. Inmediatamente después del traslado al hospital, el espacio del astrágalo
se aseguró con un fijador externo (Figura 1C). Luego, se realizó el reemplazo con
un astrágalo artificial cerámico como tratamiento inicial para la fractura talar
conminuta, con reducción abierta y fijación interna para las fracturas del maléolo
medial y lateral 37 días después de la lesión (Figura 1D, E). La inmovilización con
yeso se retuvo durante 4 semanas, cada una con soporte sin peso y con soporte de
peso. El ejercicio de rango de movimiento se inició a partir de las 4 semanas y el
soporte de peso completo a partir de las 8 semanas. El paciente fue seguido a los
3 años después de la cirugía, con dorsiflexión de 15 grados, flexión plantar de 50
grados y una puntuación AOFAS de 100 puntos

Figura 1. Un hombre de 45 años con una fractura talar conminuta derecha, fracturas
del maléolo medial y lateral derecho. (A, B) Adiógrafos simples del tobillo derecho
(A: vista anteroposterior; B: vista lateral). (C) Inmediatamente después del traslado
al hospital, el espacio del astrágalo se asegura con un fijador externo. (D, E) El
astrágalo se reemplaza con la prótesis talar de cerámica total (D: vista
anteroposterior; E: vista lateral).
Caso 2
Un hombre de 36 años cayó violentamente en una motocicleta. Fue diagnosticado
con una fractura talar conminuta abierta derecha y una fractura conminuta tibia
proximal derecha y fue hospitalizado el mismo día en otro hospital. La reducción
abierta y la fijación interna de la fractura conminuta tibia proximal se realizó 10 días
después de la lesión en el otro hospital (Figura 2A). El cuello del astrágalo se
dislocó, y el cuerpo del astrágalo mostró una destrucción extrema, faltando el cuerpo
posterior (Figura 2B). Fue transferido a
Nuestro hospital para el reemplazo aproximadamente 3 meses después de la lesión.
Sin embargo, debido a que la capacidad ósea del astrágalo era pequeña, el espacio
estaba asegurado por fijación externa (Figura 2C). Debido a que se aseguró
suficiente espacio, el reemplazo por un astrágalo artificial cerámico se realizó como
tratamiento inicial aproximadamente 2 semanas después (106 días después de la
lesión) (Figura 2D, E). Sin embargo, debido a que hubo una marcada restricción de
la dorsiflexión, la liberación posterior se realizó 3 meses después de la cirugía, con
el alargamiento del tendón de Aquiles a los 10 meses después de la cirugía. Debido
a que la osteoartritis del lado de la tibia progresó (Figura 2F), también se realizó el
reemplazo de la superficie articular tibial (Figura 2G). A los 5 años de seguimiento,
la flexión dorsal fue de 5 grados, la flexión plantar fue de 15 grados y el puntaje
AOFAS fue de 68 puntos.

Figura 2. Un hombre de 36 años con una fractura talar conminuta abierta derecha y
una fractura conminuta tibia proximal derecha. (A) Radiografía simple vista
anteroposterior de la pierna derecha. (B) Vista lateral del tobillo que muestra
dislocación del astrágalo. (C) Radiografía simple postoperatoria del tobillo derecho
con un fijador externo; Se ha asegurado suficiente espacio. El astrágalo ha sido
reemplazado por la prótesis talar de cerámica total. (D) Tres meses después de la
operación, vista anteroposterior. (E) Tres meses después de la operación, vista
lateral. (F) Un año después de la operación, vista lateral. (G) Debido a que la
osteoartritis en el costado de la tibia ha progresado, la tibia se reemplaza con un
componente tibial.
Discusión
Las fracturas de cuello y cuerpo talar son raras; representan el 0.1% de todas las
fracturas, 9 2% de todas las lesiones de las extremidades inferiores y 5% a 7% de
todas las lesiones de los pies.14 En general, la fractura y la dislocación del astrágalo
generalmente ocurren como resultado de lesiones de alta energía, 8 y están
asociados con una alta tasa de osteonecrosis. Los estudios han demostrado que el
desarrollo de osteonecrosis está más relacionado con factores asociados con el
grado de lesión inicial, incluido el desplazamiento inicial, la conminución y la fractura
abierta2,7,16. En todos los casos presentes, el cuello del astrágalo se dislocó y el
cuerpo del astrágalo mostró destrucción extrema; todos eran clasificación de
Hawkins6 tipo III y clasificación de Sneppen10 tipo F. Se ha informado que del 80%
al 100% de los casos con estos tipos desarrollan necrosis aséptica del astrágalo.1,4
La otra complicación más común es la artritis postraumática, que ocurre secundario
al trauma inicial, que causa daño de cartílago, necrosis avascular y reducción no
anatómica. Las fracturas talares conminutas son un desafío continuo incluso para
cirujanos ortopédicos experimentados. La reducción abierta o cerrada, la artrodesis,
el injerto de hueso pedicular vascular y la talectomía están indicados como
tratamientos sugeridos para estas fracturas talares conminutas. La reducción simple
abierta o cerrada de estas fracturas puede disminuir el riesgo de cambios
degenerativos subtalares tempranos y osteoartritis postraumática3,8,15. Por otro
lado, a menudo pueden desarrollar necrosis aséptica, artritis y seudoartrosis
postoperatoria. Aunque la artrodesis del tobillo produce un alivio notable del dolor,
aún persisten desventajas como la pérdida de la amplitud de movimiento, el riesgo
de progresión de la artritis en las articulaciones adyacentes y la falta de unión que
conduce a la cirugía de revisión.11 Además, seudoartrosis, discrepancia en la
longitud de la pierna y Entonces se puede desarrollar una carga excesiva en las
articulaciones adyacentes. Se puede realizar un injerto óseo pedicular vascular,
pero requiere postoperatorio a largo plazo sin carga de peso. La talectomía puede
causar discrepancia en la longitud de la pierna, osteoartritis, dolor e inestabilidad de
la articulación.5 Usamos una prótesis talar total en 2005, y no han sido necesarias
revisiones o dislocaciones de la prótesis hecha a medida. Obtuvimos resultados
buenos o excelentes con una prótesis talar de cerámica de alúmina para la
osteonecrosis del astrágalo.13 En base a estos resultados, se utilizó una prótesis
de astrágalo entero de cerámica para reemplazar las fracturas talares conminutas
como tratamiento inicial. Creemos que el reemplazo protésico total del talar fue un
procedimiento útil para pacientes con fracturas talares conminutas porque la buena
congruencia del implante hecho a medida con las articulaciones adyacentes produjo
estabilidad, mantuvo la función del tobillo, 13 y evitó una discrepancia en la longitud
de la pierna. Sin embargo, tomó 5 semanas producir estas prótesis. Para las
fracturas de domo talar conminutas con destrucción ósea o defectos óseos,
mantener el espacio para el astrágalo mediante fijación externa fue muy importante
para la prevención de una contractura de la articulación antes del reemplazo. En
uno de nuestros casos, el volumen del astrágalo original se redujo por la destrucción
ósea, ya que tardó 87 días desde la lesión en ser trasladado a nuestro hospital.
Luego se produjo una contractura del tendón de Aquiles o el elemento posterior del
tobillo. Por lo tanto, el alargamiento del tendón de Aquiles y la liberación posterior
se realizaron para la restricción de dorsiflexión después de la operación. Por lo
tanto, para las fracturas de domo talar conminutas con destrucción ósea o defectos,
mantener el volumen de espacio para el astrágalo mediante fijación externa es muy
importante para prevenir una contractura antes del reemplazo. El astrágalo está
rodeado por la tibia, el peroné, el navicular y el calcáneo, y el 60% de su superficie
está cubierta de cartílago articular. Es extremadamente importante hacer un
astrágalo artificial con un material con fuerte afinidad biológica. Yoshinaga informó
que la cerámica de alúmina tiene menos desgaste que el acero inoxidable 316L.17
Debido a que el astrágalo tiene superficies articulares complicadas con los huesos
circundantes, una prótesis de cerámica de alúmina hecha a medida es más
adecuada para reemplazar la producción de estabilidad, prevenir cambios
degenerativos en las articulaciones adyacentes y dispersar el presiones
apropiadas.13 Taniguchi et al13 informaron que se observó osteosclerosis en el
extremo distal de la tibia en el 44% de los 55 tobillos, en el navicular en el 9% y en
el calcáneo en el 35% después del reemplazo con un astrágalo artificial. Sin
embargo, no se ha informado de osteoartritis en el lado calcáneo o del implante talar
que se hunde en el calcáneo. Además, informaron que todos los casos habían
regresado al trabajo oa sus actividades normales de la vida diaria.13 Es necesario
examinar la durabilidad a largo plazo de la prótesis y los cambios degenerativos en
las articulaciones adyacentes, porque los pacientes en este informe eran
relativamente jóvenes (edad media 40.3 años; rango, 19-59 años).

Conclusión
Se realizó un reemplazo de prótesis de astrágalo entero cerámico personalizado en
6 fracturas talares conminutas como tratamiento inicial. Los resultados obtenidos
con la prótesis fueron excelentes, excepto en pacientes con fractura abierta y
defectos óseos. Creemos que es un procedimiento útil para pacientes con fracturas
talares conminutas porque la buena congruencia del implante hecho a medida con
las articulaciones adyacentes produjo estabilidad, mantuvo la función del tobillo y
evitó una discrepancia en la longitud de las piernas. Además, este procedimiento
podría prevenir las complicaciones de la fijación externa a largo plazo y la falta de
peso que se observan después de la reducción abierta y la artrodesis. Mantener el
volumen del astrágalo mediante fijación externa fue muy importante para evitar
contracturas antes y después del reemplazo.