PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWASA

IDENTITAS PASIEN
RSUD ARJAWINANGUN Nomor RM : ............................................
Jl. By Pass Palimanan Jakarta KM. 2 No. 1 Nama : ............................................
Telp (0231) 358335 Fax. (0231) 359090
Arjawinangun – Cirebon 45162 Tgl lahir : ............................................
Jenis Kelamin : L/P
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

Masuk Ruang Rawat : ..........................................................Tanggal/Jam .................................................

Kiriman dari unit :  IGD  Poliklinik  ICU  OK  Lainya ...............................
Tiba di ruang rawat dg cara :  Jalan  Kursi Roda  Brankar
Macam Kasus Trauma :  KLL  KDRT  Kecelakaan Kerja  Abuse  Lainya ..............
Diagnosa Medis Awal : ................................................................DPJP = dr ............................................
Tanggal/ Jam Pengkajian : ..........................................................
Sumber Data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………….

DATA KELUARGA
Penanggung Jawab : .................................................................................................................................
Hubungan dengan Klien : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
Telepon/ HP : ...........................................

DATA EKONOMI
Pekerjaan :  Belum Bekerja Sekolah  Tidak Bekerja  PNS  TNI/ Polri
 Pegawai Swasta  Wiraswasta  Petani Buruh  Lainya……………..
Faktor risiko kerja terhadap status kesehatan/ penyakit :…………………………….
Penghasilan :  Di Bawah UMR  Di atas UMR  Sesuai UMR
Jumlah tanggungan :  1 jiwa  2 jiwa  3 jiwa  4 jiwa  5 jiwa  > 5 jiwa
Tabungan Keluarga :  Ada  Tidak ada
Jaminan Kesehatan :  Tidak memiliki  BPJS  Asuransi  Lainya……………………
Pemanfaatan Jaminan :  Tidak memiliki  Tidak  BPJS  Asuransi  Lainya…………

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Alasan Masuk RS
Keluhan Utama : ..................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
a. Persepsi sehat Positif Negatif Ketidakefektifan
b. Riwayat Dirawat Ya, dengan……………..................... Tidak Manajemen kesehatan
Kapan …………………………………. Diri
c. Riwayat Dioperasi Ya, dengan……………..................... Tidak (DP.01)
Kapan ………………………………….
d. Riwayat Alergi Ya, jenis ......................................... Tidak
e. Riwayat Imunisasi Ya, jenis ......................................... Tidak
f. Penggunaan tembakau Ya, jenis Tidak
Lama penggunaan…………/ bln/thn. Pasif
Banyaknya …………………/.hari
g. Penggunaan alkohol Ya, jenis ....................... Tidak
Lama penggunaan…………/ bln/thn
Banyaknya ……………/.hari/bln/thn
h. Penggunaan Obat Ya, jenis ……………....................... Tidak
Dosis ………………………………….
i. Kepatuhan/ kesulitan Ya Tidak
menjalankan program
pengobatan
j. Tindakan mengurangi Ya Tidak
Faktor risiko
k. Riwayat penyakit Ya, dengan……………..................... Tidak
l. Riwayat penyakit Ya, dengan……………..................... Tidak
Keluarga
m. Penggunaan terapi Ya ……………………………………… Tidak
Komplementer

RM/RI/06a/II/2016
 DATA BIOLOGIS
1. KEADAAN UMUM
Kesadaran Tanda Vital
❖ Tingkat Kompos mentis Samnolen ❖ TD : Supine ..…… mmHg Duduk ……... mmHg
Kesadaran Apatis Stupor : Aktivitas ……… mmHg
Delirium Coma ❖ Nadi : Istirahat………x/m Aktivitas …….x/m
❖ GCS E Nilai normal 4 : ...............  Reguler  Ireguler  Kuat  lemah
V Nilai normal 5 : ............... ❖ Pernafasan : Istirahat………x/m Aktivitas …….x/m
 Eupnoe  Biot  Kusmaul  Hyperpnoe
M Nilai normal 6 : ...............  Cheyne stokes  Orthopnoe
Jumlah : ............... ❖ Suhu : ……….. C

2. KENYAMANAN
a. Melaporkan nyeri Ya Tidak Nyeri Akut
Waktu < 6 Bln > 6 Bln (DP.02)
Meningkat Aktivitas Perubahan posisi Tekan
Lainya, ………………………………….
Berkurang Istirahat Posisi statis Obat Nyeri Kronik
Lainya, …………………………………. (DP.03)
Kualitas Tajam Terbakar Tumpul
Lainya ……………………………
Frekuensi : …………………………………………..
Durasi : …………………………………………..
Lokasi : …………………………………………..
Menyebar ke…………………………..

Arsir Lokasi Nyeri

SKALA NYERI

1– 3 : Nyeri ringan, analgetik oral, non

farmakologis

4 – 7 : Nyeri sedang,analgetik injeksi, non

farmakologis

8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

Skala Nyeri : ……………………………..

PENILAIAN TINGKAT NYERI UNTUK PASIEN TIDAK SADAR SKALA BPS

No Parameter Kriteria Skor Hasil
1 Ekspresi Wajah - Tenang / Relaks 1
- Sebagian diperketat (misalnya 2
penurunan alis )
- Sepenuhnya diperketat ( misalnya 3
penutupan kelopak mata )
- Meringis 4
2 Anggota gerak bagian - Tidak ada pergerakan 1
atas - Sebagian ditekuk 2
- Sepenuhnya ditekuk dg fleksi jari 3
- Retraksi Permanen 4
3 Kepatuhan dg Ventilasi - Pergerakan yang dapat di toleransi 1
- Batuk dengan pergerakan 2
- Melawan Ventilator 3
- Tidak dapat mengontrol Ventilasi 4
Nilai Skala Nyeri BPS

RM/RI/06b/II/2016
3. KEAMANAN
a. Jalan nafas Bersih Benda Asing Sputum Bersihan Jalan Nafas
b. Kemampuan batuk Efektif Tidak Tidak Efektif
c. Suara nafas tambahan Stridor Gragling Whezing Ronkhi (DP.04)
Snoring Tidak
d. Perubahan frekuensi Ya Tidak
e. Perubahan irama Ya Tidak
f. Keluhan sesak nafas Ya Tidak

SKRINING RISIKO JATUH PASIEN DEWASA DAN LANSIA (SKALA MORSE) Risiko Jatuh
Riwayat jatuh Ya (25) Tidak (DP.05)
Diagnosa medis sekunder Ya (15) Tidak
Bedrest/ dibantu perawat Ya ( 0 ) Tidak
Penopang, tongkat/walker Ya (15) Tidak
Furnitur Ya (30) Tidak
Terapi heparin lock/IV Ya (25) Tidak
Berjalan/berpindah normal Ya ( 0 ) Tidak
Berjalan/berpindah Lemah Ya (10) Tidak
Berjalan/berpin Terganggu Ya (20) Tidak
Orientasi sesuai Ya ( 0 ) Tidak
Lupa keterbatasan diri Ya (15) Tidak
Skor total …………………. ( 0-24 ) Tidak berisiko
(25-45) Risiko rendah - sedang
( > 45 ) RisikoTinggi* gelang risiko jatuh warna
kuning harus dipasang

g. Mengeluh demam Ya Tidak Hypertermi

Kulit terba hangat Ya Tidak (DP.06)
Kejang Ya, Tidak
Menggigil Ya Tidak
(lihat data kajian TTV)

SKRINING RISIKO DEKUBITUS (BRADEN SCORE)

h. Skrining risiko dekubitus (Braden Score) Risiko kerusakan
Skor (<10 ) risiko sangat tinggi, (10-12) risiko tinggi, (13-14) risiko sedang, (15-18) berisiko, Integritas jaringan kulit
(>19) tidak berisiko
1 2 3 4 (DP.07)
Persepsi Sensori Terbatas total Sangat Terbatas Tidak ada
terbatas ringan keterbatasan
Kelembapan Lembab terus Sangat Kadang Tidak lembab
lembab lembab
Aktivitas Tempat tidur Diatas Kursi Kadang Sering
berjalan berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Sangat Terbatas Tidak ada
bergerak terbatas ringan keterbatasan
Status Nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik Sekali
Friksi/ gesekan Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
Total Skor

i. Penekanan sistem imun Obat,jenis…………. Tidak Kerusakan

Gangguan sistemimun ………………. Integritas jaringan kulit
j. Pertahanan primer Penurunan kemampuan silia (DP.08)
Luka bersih Luka kontaminasi
Jenis luka……………………………….
Lokasi ………………………………. Risiko Infeksi
(DP.09)
k. Pertahanan sekunder Leukopeni/ lekositosis Penurunan HB
Lainya…………………

l. Prosedur invasife Ya,……………………. Tidak

LOKASI LUKA

RM/RI/06c/II/2016
4. NUTRISI - METABOLIK
a. BB : ………Kg TB : ………………cm IMT : …………………. Aktual/ risiko Kurang
b. Keluhan Lemas Tdk nafsu makan Haus
Mual Sulit/ sakit menelan Tdk ada volume cairan
Merasa segera kenyang setelah memasukan makanan (DP.10)
Muntah Frekuensi : …….. x/hari Volume ; ± ………..ml
Diare Frekuensi : …….. x/hari Volume ; ± ………..ml Kelebihan volume
c. Paru - paru Rales Efusi pleura Vesikuler Cairan
d. Mukosa dan kulit Kering Lembab Lesi (DP.11)
e. Abdomen Distensi Asites Normal
f. Turgor Baik Kembali lambat Sangat lambat
g. Kenaikan/ Ya Tidak
penurunan BB
h. Pitting edema Ya, Grade …………………………... Tidak
i. Intake cairan .............. cc/ jam Out put .............. cc/ jam
j. CRT ..............detik
k. Alat Bantu NGT ................. .................
l. Lain - Lain ………………………………………………….
………………………………………………….
SKRINING NUTRISI (NRS-2002)
a. Skrining Awal Ketidakseimbangan
BMI < 20,5 Ya Tidak Nutrisi kurang dari
BB hilang dalam 3 bulan Ya Tidak Kebutuhan tubuh
Asupan makan turun dalam minggu Ya Tidak (DP.12)
terakhir
Menderta sakit berat (terapi intensif) Ya Tidak
*) BIla ada jawaban ya, lanjut skrining lanjut

b. Skriing lanjut
No Parameter Kriteria Skor Hasil
1 Status Gizi - Normal 0
- BB turun > 5% dalam 3 bulan atau 1
asupan makan 50-<75% dari
kebutuhan normal pada minggu
sebelumnya
- IMT < 18,5 – 20,5 atau BB turun > 5% 2
dalam 2 bulan + gangguan kondisi
umum atau asupan makan 25 – 40%
dari kebutuhan normal minggu
sebelumnya.
- IMT < 18,5 atau BB turun > 5% dalam 3
1 bulan, 15% dalam 3 bulan, 0-<25%
dari kebutuhan normal pada minggu
lalu
2 Kegawatan penyakit - Kebutuhan gizi normal 0
- Fraktur pinggang, serosis, COPD, HD 1
kronik, DM, kandungan
- Bedah mayor abdomen , stroke, Paru- 2
paru berat, leukimia
- Luka kepala, transplantasi sumsung 3
tulang, pasien ICU
3 Usia - Usia > 70 tahun 1

Hasil Skrinig NRS-2002

*) Skor ≥ 3 = pasien berisiko gizi dan membutuhkan rencana asuhan gizi
*) Skor < 3 = Skrining ulang 1 minggu

5. ELIMINASI DAN PERTUKARAN

a. Fungsi Pernafasan Gangguan pertukaran
Pernafasan abnormal Ya Tidak Gas
pH arteri ( 7,35 – 7,45 ) Naik,………………. Turun,………… (DP.13)
Pc02 ( 35 – 45 mmHg ) Naik,………………. Turun,…………
Hc03- ( 22 – 26 mEq/L) Naik,………………. Turun,…………
Pa02 ( 80 – 100 mmHg ) Naik,………………. Turun,…………
Sianosis Ya Tidak
Akral Pucat Ya Tidak

RM/RI/06d/II/2016
 b. Fungsi Urinarius Gangguan eliminasi
Disuria Ya Tidak urine
Anyang - anyangan Ya Tidak (DP.14)
Inkontenesia Ya Tidak
Nokturia Ya Tidak
Retensi Ya Tidak
Hematuri Ya Tidak
Kateterisasi Ya Tidak
c. Fungsi Gastrointestinal Konstipasi
Konstipasi Ya Tidak (DP.15)
Diare (lihat kajian diare pada domain Ya Tidak Diare
Nutrisi metabolik) (DP.16)
Lain - lain : .........................................................................

6. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
a. Respon kardio pulmunal Penurunan curah jantung
Palpitasi Ya Tidak (DP.17)
Perubahan frek/irama jantung Ya, ……………….. Tidak Intoleran aktivitas
Evolusi EKG Ya, ……………….. Tidak (DP.18)
JVP Distensi Tidak Ketidakefektifan pola
CVP (Jikaterpasang) Turun Meningkat Nafas
Bunyi jantung tambahan Ya, ……………….. Tidak (DP.19)
Perubahan TD (lihatkajian TTV) Ya, ……………….. Tidak Ketidakefektifan perfusi
Perubahan nadi ferifer (kajian TTV) Ya, ……………….. Tidak Jaringan perifer
Perubahan warna/suhu kulit perifer Ya, CRT………….. Tidak (DP.20)
SpO2 …………………….
Dispnea de effort Ya Tidak Risiko Ketidakefektifan
Dispnea paroksimal nokturnal Ya Tidak Perfusi jaringan otak
Oliguria Ya Tidak (DP.21)
Otot pernafasan tambahan Ya Tidak
Ekskursi dada Abnormal Normal
Perubahan pola nafas (kajian TTV) Ya Tidak
Pendarahan/ kehilangan cairan hebat Ya,………………… Tidak
Anemis Ya Tidak
Penurunan kesadaran (kajian KU) Ya Tidak
b. Istirahat tidur Gangguan pola tidur
Kesulitan memulai tidur Ya Tidak (DP.22)
Tidur sering terjaga Ya Tidak
Perubahan pola tidur Ya Tidak
Lelah dan mengantuk Ya Tidak
Lain – lain : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Aktivitas 0 1 2 3 4 Defisit perawatan diri
Makan ……………………….
Mandi (DP.23)
Berpakaian Hambatan mobilitasfisik
Eliminasi (DP.24)
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
0 = Mandiri
1 = Dibantu sebagian (25% dibantu)
2 = Dibantu orang lain (50% dibantu)
3 = Dibantu orang lain dan peralatan (75% dibantu)
4 = Ketergantungan penuh/ tidakmampu

RM/RI/06e/II/2016
7. SEKSUALITAS
Disfungsi Seksualitas
Perubahan fungsi tubuh terkait Ya Tidak (DP.25)
seksualitas
Mengungkapkan perubahan pada Ya Tidak
Rangsangan seksualitas

DATA PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

8. KOPING/ TOLERANSI STRES
a. Status Emosi Cemas
Sedih Ya Tidak (DP.26)
Marah Ya Tidak
Cemas Ya Tidak
b. Respon perilaku
Menyelesaikan dg konstruktif Ya Tidak
Menyelesaikan dg destruktif Ya Tidak
c. Respon Fisiologis
Kontak mata yang buruk Ya Tidak Ketakutan
Agitasi Ya Tidak (DP.27)
Penurunan produktivitas Ya Tidak
Wajah tegang Ya Tidak
Peningkatan ketegangan Ya Tidak
d. Respon Kognitif
Kesulitan berkosentrasi Ya Tidak
Kemampuan pemecahan masalah Baik Menurun
e. Ketakutan dengan objek yg jelas Ya Tidak

9. KONSEP DIRI
Gangguan citra tubuh
a. Gambaran diri Negatif Positif (DP.30)
b. Ideal diri Idealis Realistis
c. Identitas diri Ambigu Jelas Harga diri rendah
d. Peran Ketegangan Puas Situasional
e. Harga diri Rendah situasional Tinggi (DP.31)
Rendah kronis Harga diri rendah
Kronis(DP.32)
10. Dukungan Sosial
a. Hubungan klien - keluarga Baik Kurang Ketidakefektifan
b. Dukungan keluarga dalam Baik Kurang Manajemen regimen
Program pengobatan Terapeutik keluarga
c. Dukungan masyarakat Ya, ………………………. Tidak (DP.33)

11. PERSEPSI/ KOGNISI/ KEBUTUHAN EDUKASI

a. Kognisi dan Hambatan edukasi Defisiensi pengetahuan
Gangguan pendengaran/penglihatan Ya,....................... Tidak ............................
Gangguan memori/ kognitif Ya, ……………….. Tidak (DP.34)
Gangguan emosi Ya, ……………….. Tidak Hambatan komunikasi
Hambatan sosial budaya dan spiritual Ya,....................... Tidak Verbal
Kurang minat dalam belajar Ya,....................... Tidak (DP.35)
Salah interpretasi informasi Ya,....................... Tidak
Kurang mendapatkan informasi Ya,....................... Tidak
b. Komunikasi
Tidak dapat bicara Ya Tidak
Kesulitan mengekspresikan pikiran Ya,......................... Tidak
Kesulitan menyusun kata-kata Ya,......................... Tidak
Perubahan neoromuskeler Ya,......................... Tidak

RM/RI/06f/II/2016
 c. Kebutuhan belajar
Mengenal masalah kesehatan Ya,......................... Tidak
Pengobatan dan perawatan di RS Ya,......................... Tidak
Pengobatan dan perawatan di rumah Ya,......................... Tidak

12. NILAI/ KEYAKINAN

Hambatan Religiositas
Agama Non Islam,..................... Islam (DP.36)
Kesulitan menjalankan ritual agama Ya Tidak
Mengungkapkan kebutuhan religi Ya Tidak
Respon akibat sakit Cobaan hidup Putus asa
Menyalahkan Tuhan
Keyakinan yang di anut : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

1. LAIN - LAIN

...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

ANALISA MASALAH
No DIAGNOSA KEPERAWATAN

RM/RI/06g/II/2016