Asignatura:

Psicología Clínica

Presenta:
Harlintong Barrera Ramírez ID: 578033

Presentado a:
Alba Astrid Rojas Gutiérrez NRC: 8289 2019

Colombia, Bucaramanga 26 –Septiemnbre-2019

 INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene como objetivo el observar, conocer analizar y tener la oportunidad de

trabajar la historia clínica, es de gran importancia para nosotros como psicólogos en formación

el poder tener estas clase de experiencia práctica, el ejercicio realizado por la tutora y los

compañeros en la cámara de Gessell, fue muy enriquecedora, esta clase de actividades nos hace

interrogarnos sobre qué clase de psicólogos vamos hacer, que fortalezas tenemos frente a

nuestros futuros pacientes y por supuesto que fallas o debilidades debemos fortalecer.
Historia Clínica.

Datos Generales:

Nombre: Carolina Gómez I.

Fecha de Nacimiento: 24 de Noviembre 1989.

Edad: 30 años

Sexo: Mujer

Estudios: Medico

Origen y Procedimiento: Bucaramanga

Dirección actual: Calle 54 N 28-58 Barrio Sotomayor.

Teléfono: 3166193608.

Estado Civil: Soltera.

Religión: Católica no practicante.

Datos de los padres: Padre: Enrique Gómez. 58 años de edad, escolaridad bachillerato.

Madre: Luz Helena Rojas. 58 años de edad, escolaridad bachillerato.

Motivo de la consulta

Paciente que asiste a consulta voluntariamente, mujer de 30 años, que refiere sentirse agotada,

sin sentido hacia las actividades diarias y sociales, es consciente del problema no le gusta

sentirse boba.
Historia del problema actual.

Mujer que refiere sentirse agotada sin ánimo, come poco y duerme poco, desde que termino con

su última relación sentimental hace 6 meses, en la cual se había entregado totalmente, esto le ha

afectado en algunas ocasiones el rendimiento en el trabajo, no le encuentra sentido ni placer a la

vida, por más que prepare y participe en actividades sociales con los amigos, pero pronto entra

en un estado de desánimo profundo, es consciente del problema, no le gusta sentirse así boba,

rabia al no poder controlar esta situación manifiesta que le duele mucho que ella entrega todo y

no es correspondida por sus parejas, la hirieron profundamente con la indiferencia no lograron

hacer que se sintiera amada y respetada, no se presentaron estos estos síntomas antes, ni en la

niñez ni de joven. La ruptura con el último posible detonante o precipitador de la

sintomatología.

Historia personal.

La paciente refiere que su niñez, fue muy normal, con una familia nuclear, de niña era muy

juiciosa, controlada por los papas quienes la sobreprotegían, recuerda jugar con sus primos y

tíos, es la hermana menor de tres hermanos 2 hombres mayores y ella, ingreso pronto a estudiar

cuando tenía 4 años, se adaptado rápido al entorno educativo, nunca fue de armar grupos, intento

interactuar con todos, pero no le interesaba pertenecer a un grupo por mucho tiempo, en la

adolescencia, fue muy juiciosa continuo lo que ella consideraba un encierro, pues solo la dejaban

salir hacia el colegio, se identifica en la adolescencia como una noven retraída, cohibida, tuvo

un pequeño roce con el padre quien la alcanzo a golpear, debido a que ella decidió volarse de la

casa, hecho que en apariencia, no la marco ni genero odio o rechazo hacia el padre, para esta
época tuvo su primer novio con quien inicio su vida sexual, ha sufrido de migraña desde los 15

años al igual que de gastritis, como resultado del golpe del padre tuvo momentos de rebeldía.

Historia Familiar.

La paciente asegura que el núcleo familiar es nuclear donde ella es la única mujer, es la menor de

tres hermanos 2 varones mayores que ella además, están casados y cada uno tiene un hijo varón,

vivió con sus padres hasta que termino la carrera de medicina, que fue cuando se independizo, la

paciente considera que su familia es como cualquier otra juagaban se enojaban y se

reconciliaban, sus padres se esforzaron por darles lo mejor, en cuanto a colegio, eran muy

exigentes, compartió más con la mamá, pues su padre trabajaba en una microempresa de cuero.

Análisis del estado Mental.

Se observa una mujer que en su expresión corporal, demuestra ansiedad, angustia por su estado,

por no poder controlarlo, presenta actitudes como el cambiar de posición, tomarse el cabello,

frotarse las manos.

Afectividad y estado de ánimo.

En la expresión corporal se mostró con una carga de ansiedad y un posible estado de depresión,

mueve las manos el cuerpo cuando se le nombra al exnovio y a su vida sentimental.

Contenido de pensamiento.

La paciente se expresa en forma ordenada, coordina pensamientos en forma lógica y ordenada su

pensamiento es lógico, esta consiente alerta, es capaz de reconocer su sintomatología.

Signos

La paciente cambia la posición corporal, se frota las manos, entre cruza las piernas, se toca el

cabello cuando menciona su relación con sus ex.

Síntomas

La paciente manifestó en varias ocasiones un aparente sin sentido por la vida, una pérdida del

interés y el placer de vivir, come poco, dificultades para dormir, se siente mal por no poder

controlar ese sin sentido, siente que todo le da igual nada la llena ha perdido el interés por las

actividades sociales, se siente débil, vulnerable siente que ha aceptado sentirse rechazada poco

valora, ha dado demás para lograr mantener las relaciones.

Descripción del paciente.

La paciente es una mujer de 30 años, soltera sin hijos, vive sola, es alta de contextura delgada,

cabello largo y negro, en apariencia no presenta problema físico, aunque padece de migraña y

gastritis, es medico trabaja en un I.P.S, mujer independiente, que no tolera persona inmadurez,

ni poco definidas, actualmente, es una mujer que posee cierta ansiedad, y una posible leve

depresión, no tiene una buen aceptación de sí misma ni del rol de la mujer en la sociedad,

procede de una familia nuclear donde sus padres están vivos, es la tercera de tres, dos adultos

mayores ambos con hijos, le encanta ir a visitar a sus padres.

Impresión diagnostica.

Luego de realizar un análisis de los datos se considera que esta paciente, posee rasgos de

personalidad, de una mujer que no tiene una buena autoimagen, que cuando tiene pareja actúa de

forma sumisa, posee inseguridad en ella y en lo que lo demás piensan de ella, no acepta el rol

social de la mujer, no soporta la indiferencia por parte de sus parejas, lo que la ha llevado a

entrar en un estado de ansiedad y depresión e inconscientemente busca parejas que no valoran

los sacrificios de amor, lo que la hace sentirse sin motivos , sin placer a la hora de relacionarse

socialmente, aunque en el momento de la observación se asume que posee un trastorno mixto

ansioso- depresivo.

F41.2: Trastorno mixto ansioso-depresivo

Objetivos.

Se requiere practicar un test de personalidad como el MMPI-2. Lo cual nos ayudaría para el

diagnóstico.

Realizar otra entrevista para poder recolectar más información..

Realizar más secciones.