TUBERCULOSIS

MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS
BIOMETALURGIA

BRYAN A. LOVATON GUILLEN 14160248

BIOMETALURGIA
 Introducción

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por el

Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón,
aunque puede afectar otros órganos.

Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que
han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar.

A pesar de que el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado lograría la curación en la

mayoría de los pacientes, con la consiguiente disminución de las fuentes de infección y el riesgo
de contraer la enfermedad en la población, debido a algunos problemas de funcionamiento del
sistema de salud en el manejo de la enfermedad, como la falta de detección de los casos
existentes, los abandonos del tratamiento y, más recientemente la aparición de resistencia a los
fármacos antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en la actualidad sigue siendo un
importante problema de salud pública, por el daño que provoca, principalmente, como causa
de enfermedad y, en menor medida, también como causa de mortalidad.

Aún en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnóstico de la enfermedad y de

tratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la ocurrencia de
enfermedad como las condiciones ambientales, sociales, sanitarias e individuales que son
factores predisponentes de la tuberculosis.

El hacinamiento, la malnutrición, el SIDA, el abuso de alcohol y las malas condiciones de vida

disminuyen la inmunidad posibilitando la aparición de la enfermedad. También ocurre que otros
trastornos que impactan en la inmunidad predisponen a la tuberculosis, como es la diabetes y
otros trastornos respiratorios crónicos.

Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por año en todo el
mundo, se notifican aproximadamente 11.000 casos nuevos por año de esta enfermedad,
mientras que alrededor de ochocientas personas mueren al año debido a la tuberculosis.
 Cuadro clínico Signos y síntomas:

 Fiebre o febrícula  Presencia de adenopatías

 Tos con expectoración por más de dos  Presencia de flemas y/o sangre en la
semanas expectoración (hemoptisis)
 Pérdida de peso  Datos de dificultad respiratoria
 Anorexia, hiporexia  Dolor de pecho o de espalda
 Diaforesis  En el caso de los niños se presentan
poca o nula ganancia ponderal de
acuerdo con la edad

Transmisión

El reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo. Cuando la tuberculosis se localiza en el

pulmón, los individuos enfermos podrán diseminar el bacilo, ya que al toser, hablar o expectorar
eliminarán pequeñas gotas de saliva (gotas de Fludgge) que contienen bacilos, que podrán ser
aspirados por individuos susceptibles.

Los factores determinantes del contagio incluyen la localización de la tuberculosis (pulmonar o

no), características de la enfermedad (mayor o menor cantidad de bacilos en el esputo), la
duración y frecuencia del contacto entre la persona sana y la enferma, las características del
ambiente en que ocurre (inadecuada ventilación) y las condiciones del individuo expuesto
(nutrición, enfermedades concomitantes): el 50% de los contactos cercanos de casos de
tuberculosis pulmonar con baciloscopías positivas (pacientes baciliferos) podrían infectarse,
mientras que solo se infectarían el 6% de los contactos cercanos de los enfermos con
baciloscopias negativas.

La mayoría de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso, podrán controlarlo y no
desarrollaran la enfermedad. Entre los que se enfermarán de tuberculosis, el 80% manifestará
la enfermedad durante los dos primeros años posteriores al primer contacto con el bacilo
(primoinfección).
 Epidemiología.

La tuberculosis se mantiene como una de las enfermedades infecciosas de mayor mortalidad en

el mundo.

En 2016 se reportaron 2016, 6.3 millones de casos nuevos, equivalentes al 61% de la incidencia
estimada de 10.4 milliones; los datos referentes a tratamientos efectivos muestran un resultado
positivo en el 83%.

Se reportan, asimismo, 476 774 casos HIV-positivo/TB (46% de la incidencia estimada), 85% de
los cuales estaban bajo tratamiento antiretroviral (ART). Un total de 129 689 personas iniciaron
tratamiento para TB resistente a fármacos cuya efectividad persiste reducida, con un 54% global
(WHO Global Tuberculosis Report. 2017).
 Mycobacterias

El género Mycobacterium está integrado por bacilos largos de 3 a 5µm de longitud o curvos en
forma de maza, inmóviles, no esporulados, con abundantes gránulos citoplasmáticos, que
poseen una resistencia mayor a la tinción por los colorantes comunes, pero una vez teñidos son
resistentes a la decoloración con una mezcla de alcohol ácido.

Desde el punto de vista de los requerimientos atmosféricos algunos son aerobios y otros
microaerófilos. En cuanto a la velocidad de crecimiento algunas especies son de crecimiento
rápido y otras lento. Se destaca en su estructura una gran riqueza en lípidos (20-60%). El
contenido de bases de guanina más citosina en la molécula de ADN es de 62 a 70 moles %

El orden de los Actinomycetales incluye la familia Mycobacteriaceae, Actinomycetaceae,

Streptomycetaceae y Nocardiaceae. La familia Mycobacteriaceae contiene un solo género, el
género Mycobacterium, del que en sus orígenes sólo se conocían dos especies: El bacilo de la
lepra o Mycobacterium leprae (A. Hansen 1874) y el bacilo tuberculoso o M. tuberculosis.

Hoy en día, dentro del género Mycobacterium se han descrito más de 120 especies de
micobacterias diferentes. Se caracterizan por ser bacterias ácido-alcohol resistentes (BAAR)
debido al alto contenido en lípidos que tienen en su pared celular. Este hecho impide que
penetren los colorantes habituales de anilina, por lo que no se pueden ver en la tinción de Gram,
y hace que para poder visualizarlas sean necesarios colorantes especiales (arilmetanos), pero
que una vez teñidas no se decoloran con una mezcla de alcohol y ácido.

Las micobacterias son capaces de sobrevivir durante semanas o meses sobre objetos
inanimados, siempre que estén protegidas de la luz solar, y son más resistentes a los ácidos,
álcalis y desinfectantes que el resto de las bacterias no formadoras de esporas. Resisten la
desecación y la congelación, pero la luz ultravioleta y el calor (>65º C durante 30 minutos) las
inactiva.
 Estructura.

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio obligado, sin movilidad, de crecimiento muy

lento. No produce cápsula de polisacáridos.

Su envoltura celular es poco usual. Partiendo del interior hacia el exterior, presenta una
membrana citoplásmica cubierta por una capa extensa de peptidoglicanos unidos a
polisacáridos, los cuales se encuentran esterificados con los ácidos micólicos (60% del peso
de la pared celular), formados por lípidos libres, glucolípidos y peptidoglucolípidos; tal estructura,
que le brinda una apariencia cerosa, le confiere una alta hidrofobicidad, resistencia a detergentes,
a un buen número de antibióticos, a las tinciones habituales y le da afinidad por la tinción ácido
alcohol resistente de Ziehl Neelsen y Kinyoun.

Por otra parte, las cadenas de péptidos son antígenos responsables, de manera importante, de
la estimulación de la respuesta inmune celular del hospedero (de hecho, se utilizan para preparar
derivados protéicos purificados - PPD - empleada para evaluar la exposición a M. tuberculosis).
 Manifestaciones clínicas

Si bien la mayoría de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmón (tuberculosis

pulmonar), hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros órganos (tuberculosis
extrapulmonar)

Tuberculosis pulmonar

Es la más frecuente y la más contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del
80 al 85% del total de los casos.

Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoración con o sin
hemoptisis, dolor torácico y síntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoración
nocturna, pérdida de peso y a veces fiebre prolongada.

El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar
de lo extensa que pueda ser la afección a nivel radiológico.

Tuberculosis extrapulmonar

Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectará a otros órganos fuera del pulmón.

Las formas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas
por la genitourinaria. Los síntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependerán del órgano
afectado
 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

El diagnóstico microbiológico de la tuberculosis exige la detección, aislamiento e identificación

de M. tuberculosis, así como la determinación de su sensibilidad frente a las drogas
tuberculostáticas. La detección precoz del individuo bacilífero es uno de los pilares básicos de
una buena organización en la lucha contra la tuberculosis.

La sensibilidad y especificidad de los distintos métodos de detección es variable y depende

mucho de la experiencia e idiosincrasia de cada laboratorio en particular y de cómo los adapte
a su rutina de trabajo.

En general, el examen microscópico directo de las muestras clínicas, mediante técnicas

específicas de tinción (baciloscopia), es la técnica menos sensible pero la más rápida. Los cultivos
son las más sensibles y más lentas, mientras que las técnicas moleculares basadas en
amplificaciones genómicas tienen una sensibilidad menor que los cultivos pero son más rápidas.

El examen baciloscópico directo (baciloscopía) es la técnica de confirmación más práctica,

sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis.

El diagnóstico de certeza de tuberculosis implica la identificación del agente causal en muestras

de secreciones orgánicas ó en muestras de tejidos.

Las técnicas disponibles para el diagnostico de tuberculosis son:

• La bacteriología
• La radiología
• La reacción de PPD
• Otras técnicas de laboratorio
Bacteriología
El examen baciloscopico directo de la expectoración (esputo), es la técnica de confirmación más
práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis.

El cultivo es una técnica de mayor sensibilidad, pero requiere más tiempo, es más compleja y es
más costosa. Por estas razones, es conveniente solicitar cultivo sólo en las siguientes situaciones:

• Cuando la baciloscopía es reiteradamente negativa, continúan los síntomas y hay

imágenes radiológicas sospechosas de tuberculosis.
• Cuando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en general son lesiones
con pocos bacilos.
• En niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis, e imágenes radiológicas
compatibles.
• En inmunodeprimidos, especialmente personas infectadas con el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH), ya que suelen hacer tuberculosis atípicas, con escaso
número de bacilos.
• En personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer pruebas de
sensibilidad a las drogas antituberculosas.

Radiología
Es un elemento complementario para el diagnóstico de tuberculosis, porque es poco específica,
ya que las imágenes radiológicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por otras
patologías respiratorias y enfermedades sistémicas.

Radiológicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, nódulos, cavidades, fibrosis y

retracciones.

Es necesario solicitar radiografía de tórax siempre que:

• La baciloscopía sea reiteradamente negativa y no haya otro diagnóstico probable.

• El paciente se trate por otro diagnóstico y haya mala evolución del tratamiento.
 • En niños con sospecha clínica o epidemiológica de tuberculosis.
• Mediante la radiografía es imposible discriminar con certeza las lesiones activas de las
inactivas, por lo que esto debe evaluarse mediante la bacteriología.

Reacción de PPD
La reacción a la tuberculina es de poca ayuda diagnóstica, ya que diagnostica infección y no
enfermedad.

Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden aparecer como anérgicas (no reactivas)
a la tuberculina, ya sea por mala técnica o por enfermedades que producen inmunodepresión,
como infección por VIH, insuficiencia renal, malnutrición, etc.

Para qué sirve entonces la reacción de PPD?:

• Como índice epidemiológico de infección tuberculosa.

• Como ayuda en el diagnóstico de la enfermedad, sobre todo en niños.
• Para detectar infecciones recientes, por el viraje tuberculínico.
• Para evidenciar la infección tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de
infección a enfermedad como pacientes VIH positivos.

Otras técnicas de laboratorio

Existen un conjunto de pruebas no convencionales para la detección de tuberculosis, pero sin
que exista una prueba que cumpla con las condiciones ideales de bajo costo, simplicidad,
sensibilidad y especificidad. Estas pruebas incluyen el cultivo en Mycobacteria Grown Indicator
Tube que puede ser leído visualmente o con el equipo MGIT 960, BACTEC 9000, Mycobacteria
Detection (MB-Bact), PCR, cromatografía gaseosa-espectrometría de masas, cromatografía en
capa delgada, cromatografía líquida de alta resolución, cromatografía gaseosa, QuantiFERON -
tuberculosis, ELISPOT, dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA), dosaje de anticuerpos por técnica
de Elisa.
Técnicas de tinción o baciloscopias
Tienen por objeto, poder visualizar en el microscopio la presencia o no de BAAR en las muestras.
Actualmente siguen constituyendo la forma más rápida y económica para diagnosticar la TB. No
obstante, dado que su sensibilidad (40-70% en muestras respiratorias) y su especificidad no son
absolutas, es necesario realizar siempre cultivos para un diagnóstico de certeza. Existen multitud
de variantes descritas de técnicas para las baciloscopias; incluso las hay para observadores
daltónicos14. No obstante las dos más utilizadas son:

La tinción de Ziehl-Neelsen. Utiliza fucsina y fenol junto con el calentamiento de las

preparaciones. Las micobacterias se tiñen de rojo, colorante que perdura pese a la posterior
decoloración con una mezcla de alcohol-clorhídrico, sobre un fondo azul o verde, según se utilice
como colorante de contraste el azul de metileno o el verde malaquita. Exige la observación con
el objetivo de inmersión (1.000 aumentos), por lo que, debido a que en muchas preparaciones
la presencia de bacilos puede ser escasa, es necesario un mínimo de 10 minutos de observación
antes de valorar el examen como negativo.

• Las tinciones con fluorocromos. Emplean como primer colorante la auramina-rodamina. Se

tiñen en frío y, como en el caso anterior, tampoco se decolora con la mezcla de alcohol-
clorhídrico. Al observarlos en un microscopio de fluorescencia, las micobacterias emiten una luz
fluorescente. Esta luz emitida puede ser detectada rápidamente. Las preparaciones se observan
con un objetivo de menor aumento, con lo que la superficie visualizada es mayor, lo cual hace
que la tinción resulte más sensible y requiera menos tiempo de observación (1-2 minutos). Los
inconvenientes de esta técnica son la dificultad del enfoque, que requiere un microscopio de
fluorescencia, que algunas MNT de crecimiento rápido puede que no se tiñan, que puede a la
larga dañar la vista del observador y, sobre todo, que es necesario personal con suficiente
experiencia para visualizarlas. La decisión de utilizar una u otra en cada laboratorio está en
función del número de baciloscopias que se realizan, la dotación de personal (su número y su
experiencia) y del material disponible. En una jornada laboral un solo observador es
prácticamente imposible que pueda ver más de 15-20 tinciones de Ziehl con garantías, mientras
que podría ver 50-60 tinciones fluorescentes.

Cuantificación de las baciloscopias

El número de bacilos ácido-alcohol resistentes presentes en una muestra es un índice de la

severidad de las lesiones y del grado de infectividad, por lo que la cuantificación de las muestras
positivas es una práctica habitual pero hay que tener en cuenta si la tinción se ha realizado de
la muestra directa o tras el proceso de HDC. En muchos laboratorios, como en el nuestro, no se
realiza rutinariamente una baciloscopia a la muestra directamente sino que se hace siempre tras
el proceso de decontaminación ya que se consigue mayor sensibilidad. Cuando se utiliza un
fluorocromo3 y si únicamente se observan hasta 9 bacilos en toda la preparación, se informa
como Dudosa. Entre 1-9 bacilos en 10 campos, se informa: Positiva 1+. Entre 1- 9 bacilos por
campo, se informa: Positiva 2+. Entre 10-90 bacilos por campo, se informa: Positiva 3+; y si se
observan mas de 90 bacilos por campo, se informa: Positiva 4+.

Morfología de los BAAR

Habitualmente la morfología de los BAAR en las tinciones no permite diferenciar si se trata de

una micobacteria u otra. No obstante un observador experimentado puede sospechar que no
se trata de MTC cuando no aprecia su forma alargada y su dishomogeneidad en la coloración.
Hay que tener en cuenta que la morfología del bacilo se altera durante el tratamiento
tuberculostático. M. kansasii puede observarse como muy largo y con morfología acebrada lo
que, aunque no definitivo, es muy característico. M avium se ve como bacilos muy cortos y con
tinción uniforme. Mycobacterium fortuitum y Mycobacterium chelonae pueden ser muy
polimorfos.
TÉCNICAS DE IDENTIFICACIÓN

Una vez que se ha detectado crecimiento en alguno de los medios, se realiza la tinción de Ziehl-
Neelsen para ver si lo que ha crecido son BAAR o no (Fig. 3). Caso de ser BAAR, su morfología
nos puede orientar, en algunas ocasiones, hacia una especie u otra como en el caso de M. avium
o de M. kansasii. Además la visualización de BAAR formando cordones (en medios líquidos) es
muy característica del crecimiento de M. tuberculosis, aunque no patognomónica (Fig. 4)17.

Lo prioritario para el manejo de los pacientes es saber si se trata de MTC o de MNT. Para ello,
hoy en día, la mayoría de los laboratorios realizan la identificación de MTC mediante sondas
genéticas debido a su rapidez, precisión y simplicidad. Tradicionalmente la identificación se
realizaba en base a una serie de características fenotípicas. La velocidad de crecimiento en los
cultivos y la temperatura óptima para ello, la morfología de la colonia, su pigmentación y su
fotorreactividad orientaban preliminarmente hacia unas micobacterias u otras y posteriormente
se realizaban pruebas bioquímicas a partir de la cepa crecida. Se considera que una micobacteria
es de crecimiento lento cuando al hacer un subcultivo de una cepa, en medios de cultivo como
el L-J, tardan más de 5-7 días en apreciarse las colonias macroscópicamente
 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA

El tratamiento de la enfermedad tuberculosa tiene como premisas fundamentales, desde el

punto de vista bacteriológico, las siguientes6:

1. Es preciso asociar varios fármacos para prevenir la aparición de resistencias. Toda

monoterapia real o encubierta llevará ineludiblemente al fracaso y a la selección de
resistencias
2. 2. El tratamiento tiene que ser prolongado para evitar la recidiva, en base a las distintas
velocidades de crecimiento de las poblaciones bacilares coexistentes.
3. La mala cumplimentación o el abandono del tratamiento favorece la aparición de
resistencias. Los fármacos para el tratamiento de la tuberculosis se clasifican en dos
grupos en función de su eficacia, potencia y efectos tóxicos:

Fármacos de primera línea: De elección para el tratamiento de casos iniciales

• Bactericidas: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y estreptomicina (S)

• Bacteriostáticos: Etambutol (E)

Fármacos de segunda línea: Son menos activos y con más efectos secundarios. Se usan para las
formas de TBC resistentes a los de primera línea o en situaciones clínicas especiales. Algunos
son difíciles de conseguir y sólo deben ser manejados por personas expertas en tratamiento y
retratamiento de TBC.

Fármacos de 2ª Línea: Protionamida, etionamida, capreomicina, kanamicina, amikacina, ácido

paraaminosalicílico (PAS), cicloserina, rifabutina, claritromicina, rifapentina, ofloxacino,
ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino.