HISTORIA CLÍNICA MÉDICA Y ESTRÉS

FECHA:

I. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Sexo:
Edad: Lugar y fecha de nacimiento:
Estado civil: Religión: Ocupación:
Escolaridad:
Dirección:

Teléfono: casa/ of./ cel./

Referido por:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Actualmente:

 ¿Existe alguna preocupación sobre su salud? [SI] [NO]

 ¿Cuál?

 ¿Desde hace cuanto tiempo?

 ¿Qué tratamiento(s) ha recibido?

 Tipo de medicamento y dosis indicada:

II. ANTECEDENTES PERSONALES

A. NO PATOLOGICOS

a) Actividades diarias (mañana, tarde y noche):

b) Ocupación (características generales):

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c) Hábitos higiénico - dietéticos (aseo personal, alimentación, ejercicio, etc.):

d) Pasatiempos y actividades recreativas:

B. PATOLOGICOS

a) Enfermedades propias de la infancia: padecimientos neurológicos (cefalea, TCE, epilepsia,

EVC, trastornos del sueño, debilidad, síntomas neurológicos episódicos); trastornos
psicológicos/psiquiátricos (depresión, trastornos de ansiedad, angustia, etc), adicciones
(tabaquismo, alcoholismo, alimentación, etc.); Otro(s):

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

a) ¿Cuál de las siguientes situaciones se aplican a los miembros de su familia?

 Problemas de tiroides; problemas renales; asma; enfermedades neurológicas; diabetes;

cáncer; hipertensión arterial; dolor de cabeza, problemas gastrointestinales (úlcera péptica,
colitis; problemas dermatológicos (dermatosis, alopecia, prurito, alergias, etc.); problemas en
próstata; glaucoma; epilepsia; adicción a alguna droga; depresión; ansiedad, otro(s):

IV. DATOS CLÍNICOS GENERALES

Estatura: Presión Arterial:

Peso Habitual: Pulso:
Peso Real: F.C:
Temp. Periférica: F.R:

a) ¿En el último año ha perdido el conocimiento? [Si] [No] Si fue así ¿cuál fue la causa?

c) En el último año ha recibido tratamiento médico? [Si] [No] Si fue así ¿Cuál fue la causa?

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e) En los últimos cinco años ha recibido atención psicológica o psiquiátrica? [Si] [No]
Si fue así ¿cuál fue el motivo?

f) Actualmente ¿qué medicamentos toma y en qué dosis?

Medicamento(s): Dosis: Indicación:

V. EVALUACIÓN DEL ESTRÉS

A. FUENTE

a) Mencione si en el último año ha ocurrido un evento(s) estresante capaz de producir un cambio

significativo en su vida y que haya dado lugar a situaciones desagradables persistentes:

b) ¿Hace cuánto tiempo que ocurrió esto?

c) ¿Qué cambios ocurrieron en su vida a partir de este momento?

d) ¿Qué hizo para adaptarse y/o manejar la situación?

B. SÍNTOMAS

En los últimos seis meses ¿Con qué frecuencia se han presentado los siguientes síntomas?:

1. Se irrita o enoja con facilidad.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

2. Se deprime, entristece o llora.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

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3. Aumenta su presión arterial, siente fuertes latidos en el corazón.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

4. Presenta náuseas, vómito, episodios de diarrea, o estreñimiento.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

5. Orina con mayor frecuencia.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

6. Siente la boca seca.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

7. Tiene frías, húmedas o sudorosas las manos (o pies).

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

8. Siente tensión muscular o dolor en cabeza, cuello, espalda, etc.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

9. Le es difícil mantenerse sentado y quieto en un solo lugar.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

10. Come más de lo acostumbrado o entre comidas.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

11. Falta de apetito.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

12. Consume alcohol, cigarrillos, café y otras drogas.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

13. Toma medicamentos.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

14. Respira agitadamente, su respiración es entrecortada o siente que le falta el aire.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

15. Siente ansiedad, angustia o temor.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

16. Tiene dificultades para dormir, conciliar el sueño, despierta más temprano de lo usual.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

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17, Tiene dificultad para concentrarse y/o recordar las cosas.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

18. Se le dificulta resolver problemas y/o tomar decisiones.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

19. Tiene recuerdos o imágenes de alguna situación altamente estresante.

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

20. Si existe algún otro síntoma no considerado anteriormente menciónelo:

a) Siempre b) Frecuentemente c) Algunas veces d) Nunca

VI. OBSERVACIONES E INDICACIONES MÉDICAS: