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DERMATOLOGÍA
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ENFERMEDADES AMPOLLARES AUTOINMUNES

EXPERTOS DE VALIDACIÓN INTERNA (Autores)

MsC. Dra. Elisa Ortúzar Menesia
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en
Dermatología. Máster en Medicina Preventiva. Máster en Enfermedades Infecciosas.
Instructora.
MSc. Dr. Israel Alfonso Trujillo
Especialista de II Grado en Dermatología. Máster en Enfermedades Infecciosas.
Asistente.
MsC. Dr. Rigoberto García Gómez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en
Dermatología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Asistente.
EXPERTOS DE VALIDACIÓN EXTERNA
MSc. Dra. María del Carmen Seijas Sende
Especialista de II Grado en Dermatología. Especialista de I Grado en Medicina General
Integral. Máster en Atención Integral al Niño. Profesora Auxiliar de Dermatología. Jefa
de servicio de Dermatología del Hospital Pedro Borrás Astorga. La Habana. Cuba.
MSc. Dra. Annabell C. Castro Turuseta
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en
Dermatología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Centro Médico Internacional La
Pradera. La Habana. Cuba.
MsC. Dra. Aylet Pérez López
Especialista de I Grado en Dermatología. Máster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital General Calixto García. La Habana. Cuba.
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Servicio Dermatología
Teléfono:876-1301 y 876-1300
derma@hha.sld.cu
Actualización: marzo, 2012

DEFINICIÓN
Las enfermedades ampollares autoinmunitarias (EAA) son un grupo heterogéneo de
entidades, caracterizándose por la presencia de ampollas; algunas de las cuales
pueden ser letales sin el tratamiento adecuado y suelen ser de difícil manejo, por la
respuesta variable a las diferentes modalidades terapéuticas y por las reacciones
adversas que se presentan.
Algunos síntomas acompañantes: ardor, dolor, sensación de quemazón, prurito. En los
pénfigos: signo de Nikolsky positivo
En nuestro centro, hace aproximadamente 13 años, se creó la consulta protocolizada
de EAA, donde de una forma multidisciplinaria y controlada se trata a estos enfermos,
quienes además se benefician de manera gratuita con: exámenes clínicos y de
laboratorio periódicos; ingresos, cuando se realiza el diagnóstico para instaurar el
tratamiento y lograr el control de la enfermedad, y si hay descontrol o alguna
complicación, las veces que fuesen necesarias; medicamentos inmunosupresores;
interconsultas con otras especialidades; evaluación y seguimiento por personal
calificado y especializado.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
La formación de ampollas en la piel es característica de una serie de enfermedades
cutáneas autoinmunes. Aunque se desconocen las causas de las enfermedades
ampollares autoinmunes (EAA), es evidente que el defecto básico se debe a su
mecanismo autoinmune. Son varios los factores que convenientemente asociados son
capaces de producirlas; genéticos, ambientales, infecciosos, inmunológicos,
epidemiológicos y otros desconocidos.
Se caracterizan clínicamente por brotes de ampollas, las cuales pueden ser
intraepidérmicas (pénfigos) o a nivel de la unión dermoepidérmica (pénfigoides,
dermatitis herpetiforme y la dermatosis IgA lineal del niño y del adulto).
Criterios diagnósticos
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Para cada una de las formas clínicas o afecciones se establecen los siguientes criterios
clínicos.
− Pénfigo vulgar
•Edad 3ª y 6ª década
•Distribución cutánea Cuero cabelludo, cara, tronco, regiones
intertriginosas
• Compromiso mucoso Común (orofaringe, conjuntiva, oral, genital)
• Lesiones cutáneas Ampollas flácidas, erosiones, pigmentación en flexu-
ras, vegetaciones, se asocia a enfermedades auto
inmunes. Muy remitente.
− Pénfigo vegetante

• Edad Mediana edad

• Distribución cutánea Flexuras
• Compromiso mucoso Oral
• Lesiones cutáneas Vesículas, pústulas, erosiones vegetaciones, placas,
costras
− Pénfigo foliáceo
• Edad Mediana edad
• Distribución cutánea Cuero cabelludo, cara, área seborréica, generalizada,
eritrodermia
• Compromiso mucoso No
• Lesiones cutáneas Lesiones escamosas, costrosas, erosiones, eritroder-
mia. Benigno pero muy crónico
− Pénfigo endérmico
• Edad Niños, adolescentes
• Distribución cutánea Cuero cabelludo, cara, área seborréica, generalizada, eritro-
dermia + afectación articular y endocrina
• Compromiso mucoso Poco común
• Lesiones cutáneas Ampollas flácidas, lesiones escamocostrosas+ afecta-
ción articular y endocrina
− Pénfigo eritematoso o Senear Usher
• Edad Adultos
• Distribución cutánea Zonas expuestas al sol
• Compromiso mucoso Poco común
• Lesiones cutáneas Placas eritematosas que adoptan morfología de vespertilio
simulando LES
− Pénfigo paraneoplásico
• Edad Adultos
• Distribución cutánea Tronco, cara miembros, mediana edad, inferiores/
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superiores
• Compromiso mucoso Frecuentes
• Lesiones cutáneas Erupción polimorfa c/ampollas y erosiones, de liquen
Plano a eritema multiforme + neoplasia (linfoma, LLC,
timoma, SK)
− Pénfigo inducido por drogas (penicilinamina, captopril)

• Edad Adultos
• Distribución cutánea Tronco, abdomen, miembros
• Compromiso mucoso Poco común
• Lesiones cutáneas Erupción morbiliforme, urticarioforme, inespecífica.
− Pénfigo IgA

• Edad Adultos
• Distribución cutánea Tronco, y abdomen
• Compromiso mucoso Poco común
• Lesiones cutáneas Erupción de vesículas, pústulas, ampollas. Se asocia
a gammapatía monoclonal.
− Pénfigo bufoso

• Edad Ancianos
• Distribución cutánea Abdomen, muslos y antebrazos
• Compromiso mucoso Poco común. 10-35 % mucosa oral.
• Lesiones cutáneas Ampollas grandes flácidas en piel sana o base erite-
Matosa. Lesiones con prurito, serpiginosas, urticarifor-
mes. No deja cicatriz.
− Penfigoide cicatrizal

• Edad Ancianos
• Distribución cutánea Afecta mucosa oral y conjuntival, nasofaringe.
• Compromiso mucoso Muy frecuente.
• Lesiones cutáneas Erosiones, áreas denudadas mucosa oral y
conjuntival
donde hay serias complicaciones como ceguera, sine-
quias, estenosis esofágicas.
− Penfigoide gestacional o herpes gestacional

• Edad 4º al 7º mes de embarazo

• Distribución cutánea Abdomen, tórax, plantas y palmas de los pies.
• Compromiso mucoso No afecta por lo general
• Lesiones cutáneas Placas, pápulas edematosas eritematosas, vesículas,
ampollas agrupadas. Muerte fetal y partos prematuros.
− Dermatosis en banda lineal IgA adultos
• Edad 4ª década
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• Distribución cutánea Periné. región perineal, a menudo agrupada. Toma el

aspecto de pedrería y afecta mucosa conjuntival.
• Compromiso mucoso Manifestación relativa. Ulceras y erosiones
• Lesiones cutáneas Placas urticariformes, ampollas tensas, pápulas y
vesí
culas. Se asocia a CUCI y linfomas
− Dermatosis en banda lineal IgA niños
• Edad Niños menores de 5 años
• Distribución cutánea Ampollas en base eritematosa, área púbica e inguinal,
tron-
co y miembros.
• Compromiso mucoso Rara pero se observa
• Lesiones cutáneas Rara pero se observa
− Dermatitis herpetiforme
• Edad Adultos jóvenes
• Distribución cutánea Simétricas, imágenes en espejo
• Compromiso mucoso Menor
• Lesiones cutáneas Polimorfismo, gluten sensitiva
− Epidermolisis bulosa adquisita
• Edad Adultos, pocos niños
• Distribución cutánea Generalizada, variable
• Compromiso mucoso Algunas veces
• Lesiones cutáneas Placas urticariformes, ampollas tensas y milia. Asocia
a enfermedades inflamatorias
− LES ampollar
• Edad Adultos
• Distribución cutánea Generalizada, variable
• Compromiso mucoso Menor
• Lesiones cutáneas Placas urticariformes, ampollas tensas

Cuadro 1: Clasificación de las enfermedades ampollosas.

Clasificación de las enfermedades ampollosas

Intra epidérmicas Sub epidérmicas

1. Pénfigo vulgar 1. Penfigoide ampolloso

Pénfigo vegetante tipo Newman 2. Herpes gestationis

tipo Hallopeau 3. Pénfigoide mucosas (cicatricial)

2. Pénfigo foliáceo 4. Dermatosis IgA lineal infantil

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Pénfigo Eritematoso 5. Dermatosis IgA lineal del adulto

Fogo salvagem 6. Epidermolisis ampollosa adquirida

Medicamentoso 7. Dermatitis herpetiforme

3. Pénfigo herpetiforme
4. Pénfigo IgA
5. Pénfigo paraneoplásico

Enfermedades ampollares autoinmunes

Cuadro___: Criterios histológicos e inmunofluorescencia directa

Enfermedad Histología
• En el pénfigo vulgar y vegetante la ampolla es intra
epidémica acantolítica suprabasal.
• Pénfigo eritematoso y foliáceo: ampolla acantolítica
Pénfigos sub corneal o subgranular. Puede existir
espongiosis eosi-nofílica en ampollas recientes.
IFD: depósitos de IgG y C3 en la superficie de los
queratinocitos.
• Ampolla subepidérmica con eosinófilos dentro de la
ampolla. Infiltrado en dermis superior de linfocitos,
Penfigoide buloso neutrófilos y eosinófilos.
• IFD: depósitos de IgG y C3 a lo largo de la
membrana basal.
• Ampolla subepidérmica con neutrófilos en las
Dermatitis papilas
herpetiforme • IFD: depósito de IgA y C3 de forma “granular” en
las papilas dérmicas.
• Ampolla subepidérmica con separación entre la
Epidermolisis bulosa epidermis y dermis.
adquisita • IFD: IgG a lo largo de la membrana basal en piel
perilesional.
• Ampolla subepidérmica + neutrófilos y algunos eosi
nófilos a lo largo de membrana basal. Infiltrado lin-
Dermatosis lineal IgA focitario alrededor de los vasos, se presenta menor
cantidad de microabscesos papilares que en DH.
• IFD: depósito de IgA lineal a lo largo de la MB.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS BÁSICAS O CONFIRMATORIAS, O AMBAS

− Biopsia por ponche
− Inmunofluorescencia Directa
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RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
En el manejo del paciente con enfermedad ampollar autoinmune es importante
establecer una optima relación medico-paciente que permita hacer comprender la
naturaleza crónica de la enfermedad.
− Eliminación de hábitos tóxicos.
− Individualizar el tratamiento de acuerdo con las diversas formas clínicas de la
enfermedad y a las circunstancias personales, laborales y socioeconómicas de cada
individuo.
− Instaurar el tratamiento alternativo para minimizar los efectos adversos de los
medicamentos (grupo de los pénfigos).
Podemos dividir el tratamiento en: general, tópico o sistémico

ALGORITMO TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES AMPOLLARES

PENFIGOIDES

 Dieta hiperprotéica, hipograsa e hipocalórica

Tratamiento
 Atención a niveles de potasio, Ca y vitamina D
general
 Mejorar estilo de vida

 Cremas esteroideas
Tratamiento  Cremas antibióticas
tópico  Cremas antimicóticos
 Fomentos y baños anti sépticos
 Colutorios, lociones, linimentos

 Prednisona: 40-80 mg/día sola o combinada

 Imurán: 1,5-2 mg/kg/día
 Ciclofosfamida: 1,5-2 mg/kg/día
Pénfigoide  Combinación de dapsone y sulfapiridina
ampollar  Tetraciclina: 2 g/día
 Nicotinamida: 1,5 g/día
 Metotrexate:15 mg/semanales
 Ciclosporina-A

 Compromiso ocular moderado: dapsone

Tto.  Compromiso ocular sever: prednisona 1
sistémico mg/kg/d + imurán o ciclofosfamida
Pénfigoide  La cicatrización no puede revertirse. Solo
ccatrizal prevenirla con tratamiento médico
 Tratamiento quirúrgico por ectropión y escasa
formación de lágrimas
 Compromiso de laringe y esófago: terapia
agresiva y sistémica con dapsone, prednisona
y un inmunosupresor
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Herpes  Prednisona: 20-40 mg/día dividida en 3 dosis

gestacional  Antihistamínicos
 Esteroides tópicos

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE OTRAS ENFERMEDADES AMPOLLARES

Tratamiento  Dieta libre de GLUTEN para dermatitis

general herpetiforme y dermatosis IgA lineal

 Cremas esteroideas
Tratamiento  Cremas antibióticas
tópico  Cremas antimicóticos

Enferme-  Dapsone: 100-150 mg/día DU. Algunos se

dad de controlan con 25 mg/día
Dürhing-  Sulfapiridina: 1-1,5 g/día
Broq  Sulfametoxipiridazina: 1 tableta de 500
mg/día

 Dapsone: 100-150 mg/día

 Sulfapiridina: 1-1,5 g/día
Dermatosis  Sulfametoxipiridazina
IgA lineal  Prednisona: 0,5-1 mg/kg/día
 Tetraciclina
Tto.  Nicotinamida
sistémico

Epidermo-  Ciclosporina: 6 mg/kg/día

lisis  Colchicina: 0,5-2 mg/día
ampollar  Evitar exposición prolongada a luz solar
adquisita  Fotoforesis
 Dapsone

Dermatosis  Dapsone: 50-150 mg/día

pustulosa  Sulfapiridina: 1-3 g/día
subcornea  Retinoides: 0,25-1 mg/kg/día
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ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES AMPOLLARES

PÉNFIGOS
 Dieta hiperprotéica, hipo- grasa e hipocalórica
Tratamiento  Atención a niveles de potasio, Ca y vitamina D
general  Mejorar estilo de vida

 Cremas esteroideas
 Cremas antibióticas
Tratamiento  Cremas antimicóticos
tópico  Fomentos y baños anti sépticos
 Colutorios, lociones, linimentos

 Prednisona: 1-1,5 mg/kg/día

 Prednisolona: 60-100 mg/día, EV, o
6-Metilprednisolona: 1 g/día, EV, o
Dexametasona: 100 mg/día, v/o,
 Combinación de esteroides + imurán*
 Combinación de esteroides + ciclofosfamida*
Pénfigo  Combinación de esteroides + dapsone*
vulgar y 1ª semana: 10 mg/semana
vegetante  Sales de oro: 2ª semana: 25 mg/semana
50 mg/semana las siguientes
 Metotrexate: 15 mg/semana
 Ciclosporina-A
 Otros: plasmaferesis, PUVA, fototerapia extra
corpórea, inmunoglobulina EV,(Intaglobin
Tto. 0,4gr/Kg peso mensual por 5 dias. 5 ciclos
sistémico
(*) Días alternos
Pénfigo  Prednisona: 20-40 mg/día
foliáceo y  Imurán+ciclofosfamida+ esteroides
eritema-  Hidroxicloroquina: 200 mg como Tto. adjunto
toso  Dapsone: 100-300 mg/día, sólo o combinado
 Nicotinamida: 1,5 g/día + Tetraciclina: 500 mg

Pénfigo para  Son refractarios al Tto.

neoplásico

Pénfigo  Suspender la(s) droga(s)

inducido por  Tratamiento tópico y general
drogas  Esteroides sistémicos si son necesarios

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Sospecha de enfermedad ampollar auto

inmune

Examen clínico dermatológico: criterios clínicos:

(edad, distribución cutánea, compromiso de mucosas,
lesiones cutáneas, enfermedades asociadas)
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Seguimiento
La evaluación es quincenal en los primeros 3 meses del diagnostico y tratamiento,
dada por el examen físico cutáneo-mucoso y los análisis señalados en el modelo de
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monitoreo, después se realiza mensual siempre con chequeo o analítica antes de cada
consulta, sobre todo los pacientes del grupo de los pénfigos que reciben altas dosis de
esteroide y citostáticos.

En el grupo de los penfigoides una vez controlado el cuadro el chequeo es mensual,

también con la analítica realizada antes de cada consulta.
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EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

Indicadores de estructura Estándar (%)
Recursos humanos
% personal (Dermatólogo y personal auxiliar entrenado)
>95
en el contenido del PA para poder aplicarlo
Recursos materiales
% Aseguramiento instrumental y equipos médicos s/PA >95
% Disponer de los medicamentos expuestos en el PA >95
% de los recursos para la aplicación de investigaciones >95
Recursos organizativos
% Disponibilidad diseño organizativo para aplicar el PA >95
% Planilla recogida datos del PA/paciente atendido 100
% Planillas ingresadas en Base de datos 100
Indicadores de proceso Estándar (%)
% consultas especializadas de EAA programadas >95
% estudiados/pacientes remitidos para su estudio >90
% que concluyeron satisfactoriamente los estudios >90
Indicadores de resultados Estándar (%)
% pacientes con EAA curados o mejorados >70
% tratados sin rebrote durante el tratamiento >95
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BIBLIOGRAFÍA
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