UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

HISTORIA CLINICA HEMATOLOGÍA

Doctora: Gómez Cortes Cynthia Sue

ALUMNOS:
COLÍN GONZÁLEZ SERGIO CÉSAR
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Ramos Velázquez Rodolfo

Edad: 40 años
Sexo: masculino
Fecha de nacimiento: 2 febrero 1979
Lugar de nacimiento: CDMX
Nacionalidad: mexicana
Escolaridad: carrera técnica
Ocupación: mensajero
Estado civil: casado
Religión: católica
Domicilio: Calle 22 #392, Colonia Liberación del Azcapotzalco.
Teléfono: 5519322329
Servicio: Hematología Cama: 318 NSS: 309779025991M1979OR
Tipo de interrogatorio: directo
Fecha en que se realizó la HC: 18 de Octubre del 2019
Persona que realizó la HC: Colín González Sergio César

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo paterno finado, se desconoce la causa.

Abuela paterna finada, se desconoce la causa.
Abuelo materno finado, desconoce la causa.
Abuela materna finada, diagnosticada con diabetes mellitus en tratamiento, cáncer de mama en
tratamiento
Cuatro hermanos, todos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en casa propia, ubicado en zona urbana, construida de cemento, 2 niveles, habitado por 4
personas. La vivienda cuenta con 3 cuartos sin contar baño y cocina, adecuada iluminación y con
adecuada ventilación, cuenta con todos los servicios: agua, luz, gas, teléfono; refiere zoonosis negativa.
La higiene de la vivienda se realiza todos los días de la semana; cada 7 días se cambian las sábanas,
colchas, cobijas y fundas de las camas y se lavan.

Refiere tener una alimentación buena en calidad y cantidad recomendada por el servicio de nutrición;
realiza 3 comidas al día y 2 colaciones con horarios establecidos (10 am, 4 pm, 10:30 pm). Consume
pollo 5/7, carnes rojas 0/7, carne de cerdo 0/7, pescado 1/7, lácteos 7/7 (queso, yogurt), pan tostado 7/7,
embutidos 7/7, refresco 0/7, verduras y frutas 7/7, tortilla (9 piezas al día) 7/7, leguminosas 3/7, cereales
4 veces por semana, y agua natural (1.5 litros) todos los días.
La paciente realiza su aseo personal diario con shampoo para el cabello, jabón y zacate para el cuerpo,
cambio de ropa interior diario, utiliza desodorante en aerosol para axilas, usa talcos y cremas corporales.
Lavado de dientes 1 vez al día utilizando pasta de dientes sin hilo dental, lavado de manos antes y
después de ir al sanitario y de cada comida.

Sin dificultad para conciliar el sueño; ritmo circadiano 6 horas.

Refiere no realiza actividad física.
Inmunizaciones: cartilla de vacunación completa.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega alérgicos, transfusionales positivos, sin reacciones adversas reportadas

Cronicodegenerativos: Sarcoma granulocitIco
Traumáticas, traumatismo a nivel de pie derecho con fractura maleolar jugando futbol, fractura anivel
humero proximal.
Toxicomanías, tabaquismo positivo a base de 2 cigarrillos diarios suspendido hace veinte años (índice
tabáquico 2) sin riesgo, alcoholismo positivo, ocasional sin llegar a la embriaguez suspendido hace 2º
años. Combe negativo
Hospitalizaciones previas: Hace 6 meses

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento de evolución caracterizado por fractura patológica humeral derecha y aumento
de volumen en brazo derecho, dolor óseo generalizado EVA 10/10, pérdida ponderal de 25 kg en seis
meses y diaforesis profusa nocturna, se palpa y percute esplenomegalia En trauma y ortopedia recibe
atención por fractura patológica realizando biopsia de tejido óseo.

Neurológico integro, palidez generalizada de piel y tegumentos, cavidad oral normo hidratado, precordio
rítmico de buen tono e intensidad sin agregados patológicos, se integra síndrome pleuropulmonar,
abdomen peristalsis presente, esplenomegalia palpable, extremidad torácica derecha con limitación del
movimiento a la flexoextensión aumento de volumen en región humeral, doloroso a la palpación, resto
de extremidades sin compromiso, llenado capilar inmediato.

Durante su estancia hospitalaria fue valorado por medicina del dolor con diagnóstico de síndrome de
dolor crónico de tipo mixto, se inició tratamiento con buprenorfina. Posteriormente 24.05.19 se reporta
con pico febril sin evidencia de foco por lo que se decidió inicio de levofloxacino 9 días posterior a su
ingreso presenta aumento de volumen en región abdominal por lo que se realiza USG reflejando datos
de hematoma, el día 28.05.19 presento disnea súbita asociada a taquicardia sinusal y disminución de
SO2 hasta 85%, no presenta datos de isquemia, se realiza AngioTAC por alto riesgo de tromboembolia
pulmonar, en la tomografía se reporta derrame pleural bilateral de predominio izquierdo con colapso del
parénquima pulmonar, por lo que se realiza toracocentesis obteniendo drenaje de 1400 cc de material
serohematico. El paciente presento datos de broncoespasmo a la espiración por lo cual se administró
salbutamol/ipatoprio las cuales fueron suspendidas por presentar taquicardia sinusal, por uso de b2
antagonista. Para patología neoplásica se administró citarabina a dosis de 100 mg IV cada 12 horas,
cuyo objetivo fue disminuir la actividad tumoral.

Al momento se refiere sin disnea, dolor pleurítico, con dolor osteoarticular generalizado, niega nauseas,
emesis y tolera la vía oral.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Neurológico: Niega cefalea, convulsiones, vértigo, pérdida del conocimiento, paresias, plejias, parálisis,
alteraciones en el equilibrio y en la visión así como en audición, movimientos anormales, alteraciones
de la marcha, mareos, se refiere consciente y orientado en tiempo y espacio.

Respiratorio: Niega dificultad respiratoria, dolor torácico, rinorrea, epistaxis, sibilancias audibles,
rinolalia, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, cianosis, y sibilancias audibles a distancia.

Digestivo: Niega dolor abdominal. Niega náuseas, diarrea, vómito, constipación, odinofagia, disfagia,
alteraciones de la masticación y salivación, pérdida del apetito, halitosis, rumiación, regurgitación,
pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, flatulencia, hematemesis, acolia, hipocolia, rectorragia,
esteatorrea, y prurito anal.

Cardiovascular: Niega parestesias, disnea, cianosis, dolor torácico, ingurgitación yugular, mareos,
palpitaciones, edema de origen cardiovascular, acufenos, fosfenos, dolor precordial, astenia, síncope y
lipotimias.

Urinario y renal: Niega coluria, poliuria, polaquiuria, disuria, nicturia y hematuria, edema, dolor
renoureteral, anuria, oliguria, piuria, urgencia, incontinencia, características del chorro adecuado, sin
nictamero y goteo terminal.

Músculo-esquelético: Niega limitaciones en los movimientos de miembros superiores e inferiores, dolor

óseo, mialgias, artralgias, alteraciones de la marcha, escoliosis, disminución del volumen muscular y
deformidades.

Piel y anexos: Niega cambios de coloración, prurito, caída o cambios de coloración del cabello, piel
seca, presencia de lesiones e hiperhidrosis.

Endócrino: Niega intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, polidipsia, polifagia, poliuria,
cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso. Sin aumento de volumen
del cuello, tiroides no palpable, sin adenomegalias cervicales.

Sistema hematopoyético y linfático: Presenta palidez de tegumentos, adinamia, astenia, disnea,

equimosis en cavidad oral, niega palpitaciones, hemorragias, y adenomegalias.
EXPLORACIÓN FÍSICA

Presión arterial: 115/66

Temperatura: 36
Frecuencia respiratoria: 20
Frecuencia cardiaca: 75

Hábito externo: Paciente masculino endomorfo, de edad aparente igual a la cronológica, consciente,
alerta, orientado en persona, tiempo, espacio y circunstancia, actitud libremente escogida, sin
deshidratación, sin facie característica. Marcha no valorada.

Cabeza: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, cabello con adecuada distribución e implantación, y
adecuada de cejas y pestañas, pabellones auriculares bien implantados, isocoria, normorreflexia,
movimientos oculares sin dificultad alguna, narinas permeables, cavidad oral permeable con
deshidratación de mucosas, tonsilas intravélica grado l, sin descarga retronasal, faringe hiperémica sin
exudado.

Cuello: simétrico, cilíndrico, con tráquea central y desplazable, sin presencia de lesiones cutáneas,
tiroides no palpable, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación de la yugular, pulsos carotideos
homócrotos, sin soplo carotideo.

Tórax: Normolíneo, sin presencia de lesiones cutáneas, movimientos de amplexión y amplexación

presentes y adecuados, mamas simétricas, con presencia de catéter central.
● Aparato respiratorio: sin uso de músculos accesorios ni tiraje intercostal, sin presencia de
sibilancias y estertores.
● Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, sin soplos, ni latidos
anormales, choque de punta presente en 5 espacio intercostal.

Abdomen: Blando, depresible,, ruidos peristálticos adecuados, sin datos de irritación peritoneal.
Presencia de herida quirúrgica bien afrontada sin datos de secreción, sin datos de inflamación y sin
pérdidas hemáticas.

Genitales externos: genitales acorde a la edad y sexo

Extremidades: superiores e inferiores completamente íntegras, simétricas, sin edema, adecuados arcos
de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados capilares inmediatos, fuerza
muscular 5/5 Daniels, sin dificultad en los movimientos y buena sensibilidad de los músculos y
articulaciones, sin presencia de entumecimiento, parálisis, paraplejias.

Columna vertebral: Sin presencia de alguna alteración anatómica, curvaturas fisiológicas normales.

Exploración neurológica:
Funciones mentales: Estado de alerta despierto, cálculo, abstracción, orientación, juicio y memoria
conservados, lenguaje normal.
Nervios Craneales: I. No valorado.
II. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual y fondo de ojo no valorado,
III , IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a
ducciones y versiones, sin nistagmus.
V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada.
VII. Mímica facial simétrica conservando movimiento en músculos faciales frontales, orbiculares y
nasales.
VIII. Agudeza auditiva aparentemente conservada.
IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso no valorado. XI.
Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5.
XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.

EXÁMENES PREVIOS

14/10/2019 QS: glucosa 102, urea 42.47, creatinina 0.53. Albumina 3.3 Ácido úrico 6.8 Na 138.0 K 4.41
Cl 107 Ca 7.5 P 3.7 Mg 2.3 BUN 20.0 BH: leucocitos 9.15 eritroocitos 3.19 hemoglobina 9.6, hematocrito
28.9, VCM 90.5 HCM 30.1 plaquetas 7.0 neutrofilos 7.40 linfocitos 0.16 MCV 83.2, MCH 33.4
DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico Sindromático: Sarcoma granulocitico

Diagnóstico Etiológico: Las células leucémicas agudas pueden infiltrar difusamente cualquier órgano
del cuerpo durante el curso de la enfermedad o formar masas focales grandes denominadas sarcoma
granulocítico o cloromas debido al color verduzco que adoptan por su elevado contenido de
mieloperoxidasa.

Diagnóstico Nosológico: El sarcoma granulocítico puede afectar gran variedad de órganos y tejidos.
Procedente del área subperióstica del hueso puede crecer en los tejidos blandos y afectar huesos en
especial los de la órbita, esternón, costillas o sacro

Diagnóstico Diferencial: Dermatofibromas, sarcoma de ewing, histiocitosis de celulas de langerhans y

neurofibromas, linfoma no hodking de células gigantes.

TRATAMIENTO

 Dieta blanda
 Solución salina 0.9% 500 cc para 24 horas
 Signos vitales por turno
 Curva térmica
 Cuantificación de uresis en mililitros
 Aislamiento estándar
 Reposo relativo
 Ejercicios respiratorios
  Medicamentos
Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas
Fluconazol 100 mg VO cada 24 horas
Aciclovir 200 mg VO cada 12 horas
Cefepime 2 gr IV cada 8 horas
Levofloxacino 750 mg VO cada 24 horas

Comentario

Masculino de la quinta década de la vida con historia de evolución crónica aproximadamente hace seis
meses caracterizada por fractura patológica humeral derecha, síndrome consuntivo, síndrome infiltrativo,
dolor óseo. Se realizó biopsia de hueso humeral el cual reporta sarcoma granulocitico con
inmunohistoquimica compatible con MPO+, CD31+. Cursa con anemia normocitica y leucocitosis con
predominio de segmentados, trombocitopenia moderada. DHL elevada, medula ósea sin unidades
valorables. El sarcoma mieloide es considerado una tumoración extramedular mieloide (tambien llamado
mieloblastoma o cloroma). La enfermedad extramedular puede presentarse simultáneamente o preceder
a la enfermedad de la medula ósea, y puede verse en recaída.
Cuando se encuentra afectación de la medula ósea, ocurre con más frecuencia como infiltración cutánea
o gingival por células leucémicas, y se observa con mayor frecuencia cuando hay un componente
monocitico. Los sitios de sarcoma mieloide aislado incluye hueso, periostio, tejidos blandos y ganglios
linfáticos, y con menor frecuencia orbita, intestino, mediastino, región epidural, útero y ovarios. Las
consideraciones diagnosticas diferenciales para el sarcoma mieloide incluyen crisis blastica
extramedular de leucemia mieloide crónica o transformaciones leucemias agudas o trastornos cronicos
como neoplasias mieloproliferativas, particularmente mielofibrosis primaria, el tratamiento para pacientes
con sarcoma granulocitico con LMA o sin LMA son con quimioterapia intensa.

En pacientes con sarcoma granulocitico aislado, sin leucemia mieloide aguda, el tiempo a la defunción
no es significativamente diferente al de aquellos con sarcoma granulocitico asociado a leucemia mieloide
aguda, y la radioterapia tampoco impacta en el tiempo promedio de 7 meses. Aunque se han
documentado casos de sobrevida a largo plazo, el pronóstico de los pacientes que presentan sarcoma
granulocitico es generalmente malo, en especial cuando se trata de pacientes que habían logrado
remisión. El sarcoma granulocitico con quimioterapia y radioterapia, pero con pacientes con sarcoma
granulocitico multifocal, la tasa de remisión disminuye a 50%, sin embargo, el tiempo de remisión es
corto y la mayoría de los pacientes recurre, con una sobrevida de 6% a dos años y de 0% a cinco años.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Maria Teresa Poblete. Sarcaoma granulocitico. Revista chilena Vol.55

 Maria Mercedez Poveda. Sarcoma granulocitico: presentación de dos casos clínicos y revisión
bibliografica. Universidad Catolica de Santiago Guayaquil
 M. Paula Russo. Sarcoma granulocitico. Dos casos con compromiso ganglionar. Revista de la
facultad de ciencias médicas.2016
 Raul Carrillo Espert. Sarcoma granulocitico en paciente con LCM. Revista de la facultad de
medicina UNAM 2012