Sunteți pe pagina 1din 21

Curs 8.

Paraplegia

Definiţie: Deficitul de forta musculara a membrelor inferioare la care se poate asocia deficitul
partial sa total al turnchiului ; Diminuarea sau pierderea funcţiei motorii şi/sau senzitive în
segmentele toracic, lombar sau sacrat (nu şi cervical) al măduvei spinării, secundar leziunii
elementelor rahidiene.
În paraplegie se instalează deficitul neuro-motor al ambelor membre inferioare de cauze
diferite şi cu manifestări clinice ce reflectă substratul lezional, topografia leziunii şi posibilităţile
de compensare naturală.

Paraplegiile prin afectarea neuronului motor central

Pot aparea leziuni la nivelul encefalului sau al maduvei :

1. prin leziune encefalica: - leziuni bilaterale ale lobului paracentral ; cauze: tumori,
ramolismentul cerebral, traumatisme de vertex.
- leziuni pontine bilateral prin interferarea cailor piramidale, cauza
vasculara.
- leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice( dubla hemipareza,
ictusuri repetate).
- in encefalopatii infantile.
2. Prin leziune medulara

Este mult mai frecventa decat cea encefalica. Paraplegia spinală prin N.M.C. apare brusc
(traumatism medular, infectii - mielite, ramolismental medular si hematomielite), sau lent
(compresii medulare : tumori, morb Pott, arahnoidite chistice; sau din cauza unor leziuni
degenerative medulare, mielite ). În primul caz de obicei paraplegia începe prin a fi flasca
(stadiul de soc medular ), evoluand apoi spre spasticitate.

Clinic: Paraplegia N.M.C. se evidentiaza prin prezenta sindromul pyramidal


(hiperreflectivitate, clonus, Babinski, reflexe cutanate abdominale abolite, tulburari sfincteriene
si genitale cu intensitati variable).

Paraplegiile prin afectarea neuronului motor

Examenul clinic evidentiaza paralizie flasca , reflexe abolite, atrofii musculare ,tulburari de
sensibilitate sau nu, tulburari sfincteriene (sau nu ).
1. Paraplegia prin lezarea pericarionului : intalnim in poliomielite ,traumatisme
medulare, tumori lombosacrate. Nu prezinta tulburari sfincteriene si nici senzitive, restul
tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de N.M.P.

1
2. Paraplegia din sindromul cozii de cal (interesarea radacinilor L2-S5 sau incomplet
prin interesarea doar a unor radacini): apare in compresii prin tumori , hernii de disc
voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite. Clinic: tulburari de sensibilitate cu
topografie radiculara, tulburari sfincteriene si genitale ,amiotrofii si areflexie.

3. Paraplegia prin lezarea nervilor periferici (polinevrite), are ca etiologie etilismul,


diverse alte intoxicatii (arsenic, thaliu, sulfura de carbon), tulburari metabolice ( diabet,
disglobulinemii, amiloidoza), procese inflamatoare ( poliradiculonevrite ), infectioase
(virale ), procese eredo- degenerative. Clinic : tulburari de sensibilitate de diverse tipuri
si intensitati mai accentuate distal.Nu exista tulburari sfincteriene.

Paraplegia flască centrală se caracterizează prin bruscheţea instalării şi intensitatea ei;


într-o leziune dorsală, paralizia este însoţită de suferinţa muschilor centurii pelviene, cu
hipotonie musculară, flascitate şi picioare balante.
Reflexele osteotendinoase, reflexele cutanate, abdominale, sunt abolite, semnul Babinski
în paraplegia flască fiind caracteristic unei leziuni centrale. Tulburările senzitive interesează atât
senşibilitatea superficială, cât şi senşibilitatea profundă. Totodată întâlnim retenţie de urină cu
glob vezical, cât şi micţiuni după revărsare prin supraplin, edeme delicve cu escare sacrate şi
calcaneene, cu ulceraţii necrotice care pot ajunge pâna la os.
Forma flască poate evolua fatal, prin infecţii urinare, escare, casexie.
Trecerea paraplegiei în stadiul spastic se face lent, prin apariţia motilităţii şi a reflexelor
osteotendinoase. În stadiul flasco-spasmodic apar reflexele de automatism medular: tripla flexie
şi extenşia controlaterală a membrelor inferioare. Sfincterele ajung la un automatism vezical şi
rectal cu micţiuni automate, independente de voinţă. Când motilitatea activă nu se reinstaleaza,
se ajunge la o gravă paraplegie spastică cu membrele inferioare fixate în flexie.În paraplegia
spastică, bolnavii vor prezenta o impotenţă funcţională a membrelor inferioare cu contractură
piramidală, hiperreflectivitate osteotendinoasă, clonus, semnul Babinski, reflexe de aparare,
fenomene de automatism medular şi tulburări sfincteriene.
Mersul, când este posibil, este greoi, spastic, cu adductia coapselor. Bolnavul târăşte
picioarele, şituate în varus equin, putându-se ajunge, cu sprijin bipodal, la un mers digitigrad,
ţopăitor, cu picioarele proiectate înainte. Când contracturile devin foarte puternice, bolnavul
ramâne imobilizat la pat instalându-se retracţii musculo-tendinoase şi tulburări trofice.
Paraplegia spastică are un prognostic mai bun decât paraplegia flască datorită hipertoniei
musculare. În cazul unei leziuni traumatice care afectează integritatea măduvei spinării, nu apare
nici un semn clinic de recuperare spontană, este greu de crezut că se va mai putea recupera ceva
în continuare. Pe de altă parte, un proces de recuperare spontană care debutează în primele două
luni, se poate întinde pe distanţe mai mari de timp: 2-3 ani, timp în care bolnavul nu trebuie
abandonat.
Cauzele care induc instalarea unui şindrom paraplegic şint multiple, cea mai importanta
fiind traumatismele vertebro medulare.
2
Cauzele care induc instalarea unui şindrom paraplegic sunt multiple, cea mai importantă
fiind traumatismele vertebro medulare.
Etiologia paraplegiilor:
 48% din paraplegii sunt consecinţă ale accidentelor de circulaţie;
 20% au drept cauză căderile de la înălţime;
 14% sunt provocate de violenţa;
 14% dintre paraplegii sunt rezultatul accidentelor din activităţile sportive;
 4% alte cauze: infecţii şi boli demielinizante, morbul lui Poot, scleroza în plăci,
hernia de disc lombară.

În prezentarea tratamentului fîzical-kinetic şi a recuperării se va recurge la modelul clasic


pe care îl oferă paraplegia de cauză traumatică vertebro-medulară.
În general, paraplegia are şanse mici de recuperare, cu excepţia cazurilor în care
întreruperea conducerii nervoase la nivel medular a fost doar funcţională, structurile anatomice
rămânând integre.
În cazul unei leziuni traumatice sau infecţioase care afectează integritatea măduvei
spinării, nu apare nici un semn clinic de recuperare spontană, este greu de crezut că se va mai
putea recupera ceva în continuare. Pe de altă parte, un proces de recuperare spontană care
debutează în primele două luni se poate întinde pe distanţe mari de timp (2-3 ani), timp în care
bolnavul nu trebuie abandonat.
Rezumativ şi cu scop pur orientativ, paraplegiile care sunt considerate irecuperabile, evoluează
în trei stadii succesive:
1. Faza de şoc spinal: activitatea nervoasă este siderată, iar paraplegia este completă, flască,
retenţie de urină şi de materii fecale. Această fază durează de la câteva zile la 6 săptămâni.
2. Faza de activitate motorie în flexie: reapar într-o manieră exagerată reflexele osteo-
tendinoase şi care durează de la 6 luni la 1 an.
3. Faza de activitate reflexă progresivă în extensie: această activitate motorie pur reflexă
debutează la nivelul rădăcinilor membrelor inferioare şi este definitivă. Este evident că
recuperarea acestor bolnavi este deosebit de dificilă şi reclamă unităţi specializate care să fie
capabile să abordeze complexitatea problemelor încă din sta-diul de debut.

3
Nivelul leziunii dictează limitele recuperării motorii. Recuperarea funcţională este
dependentă şi de vâr-sta bolnavului, starea sa fizică şi de impactul asupra echilibrului psihic al
bolnavului.
În leziunile vertebro-medulare cervicale inferioare se poate spera în recuperarea
următoarelor funcţii:
- mâncat, bărbierit, pieptănat, scris
- îmbrăcat şi dezbrăcat fără ajutor
- transferul din poziţia aşezat în decubit
- trecerea din pat în fotoliul rulant
Mersul este exclus pentru acest nivel lezional

4
În leziunile înalte şi medii ale coloanei vertebrale dorsale sunt posibil de recuperat
aceleaşi activităţi funcţionale descrise mai sus, în plus:
- deplasarea autonomă în fotoliul rulant
- mers pendular cu două cârje axilare, pe distanţe scurte
În leziunile dorsale joase şi în cele lombare înalte este posibil să se recupereze funcţiile
enumerate mai înainte şi în plus, mersul poate deveni independent prin utilizarea unor orteze mai
mult sau mai puţin sofistica-te.
Paraplegia reprezintă examenul cel mai complet pe care îl sustine un kinetoterapeut în
fața unui pacient, pentru că trebuie să dea dovadă de un înalt profesionalism și de imensă răbdare
și bunăvoință. Scopul reabilită-rii este „de a ajuta pacientul să se ajute singur”, ceea ce înseamnă:
- a-l face să-și utilizeze partea bună a corpului pentru a compensa partea paralizată
- a-l face să-și accepte handicapul, considerându-se că are multe resurse de a fi util lui și celor
din jur și că viața poate sa-i ofere destule satisfacții.
Ca obiective, reabilitarea paraplegicului ridică trei direcții principale:
1. reeducarea vezicii și a intestinului
2. reeducarea motorie
3. reeducarea sensibilității

1. Reeducarea vezicii și a intestinului


Asistarea tulburarilor sfincteriene este un obiectiv de primă importanță, neglijarea lui
aducând complica-ții serioase, putând pune în pericol chiar viața pacientului. Afectarea micțiunii
în diverse grade este aproape re-gulă la paraplegici. În perioada șocului spinal sonda este
obligatorie. Dacă leziunea completă a interesat zona sacrată medulară, atât detrusorul cât și
sfincterele sunt flasce. În aceste cazuri evacuarea urinei se obține prin posturare (în șezand), cu
presiune pe abdomenul inferior, prin contracții ale peretelui abdominal.

2. Reeducarea motorie
Controlul motor al paraplegicilor va fi realizat pe baza unei scheme de program care
privește cele patru componente (mobilitate - stabilitate - mobilitate controlată - abilitate), la
care urmărim poziția și mișcarea, tehnici de contracție și elemente facilitatorii.

Mobilitatea (inițierea mișcării)

Poziție și mișcare
- sunt utilizate diagonalele Kabat, în funcție de musculatura slabă ce trebuie promovată; se
preferă schemele bilaterale și mișcarea cu rezistență a trunchiului; în funcție de situație, se aleg
posturi care elimină gravitația sau, din contra, sunt antigravitaționale, în așa fel încât să se poată
aplica rezistența manuală în timpul exercițiului
- musculatura slabă cu caracter în principal tonic, nu va fi ținută în pozitie alungită un timp
prelungit și nici nu i se va aplica o rezistență maximală

5
- musculatura slabă cu caracter principal fazic răspunde favorabil la repetatele întinderi rapide
din poziție alun-gită
Tehnici de contracție
- se selectează tehnicile care promovează inițierea mișcării; cele mai valoroase sunt: mișcarea
activă de relaxa-re-opunere și contracțiile repetate - cu repetate întinderi la nivelul zonei de
alungire a mușchiului; musculatura tonică și cea fazică pot răspunde diferit la aceste tehnici;
astfel, fesierul mijlociu raspunde mai bine la MARO, deoarece în această tehnică contracția
musculară este inițiată la nivelul zonei de scurtare; în cazul în care nu se obține un răspuns, se
vor efectua repetate întinderi în zona alungită; pentru mușchii fazici, tehnica contracțiilor
repetate în zona alungită, ca și în întinderile repetate, facilitează activitatea musculară

Elemente facilitorii
- de mare importanță este utilizarea impulsurilor senzitive periferice pentru promovarea mișcării;
trebuie reali-zate pe zonele cu sensibilitate conservată; ca mijloace: vibrația, calupul de gheață,
tapotajul, atingerea blândă se asociază întinderilor rapide ca și exercițiu cu rezistență.

*** Reamintim cele 2 tipuri principale de fibre musculare:


- Tipul I - fibre cu contracție lentă - tonice (fibrele roșii) - se contractă mai lent și au o rezistență
mai mare la efort (obosesc mai greu), de aceea sunt implicate în acțiuni mai lente, mai
coordonate, cum ar fi menținerea posturii, mersul, alergarea ușoară
- Tipul II (IIa, IIb și IIc)- fibre cu contracție rapidă - fazice (fibrele albe) - au o viteză mare de
contracție, dezvoltă o forță de 3-5 ori mai mare decât fibrele lente, însă obosesc mai repede; acest
tip de fibre sunt recrutate în timpul efortului anaerob, cum este cel din cadrul exercițiilor cu
greutăți sau curselor de viteză

Stabilitatea

Poziție și mișcare
- la paraplegici stabilitatea - menținerea tonusului mușchilor extensori de postură - este o
problemă dificilă; pentru menținerea tonusului trebuie schimbată postura spre poziția
antigravitațională, gravitația devenind o forță rezistivă; odată castigată această etapă, se trece la
exerciții de contracție; se modifică postura în așa fel în-cât segmentele să suporte greutatea
corpului, care va reprezenta forța rezistivă, aceasta postură plasând mușchii tonici în stare de
întindere prelungită; astfel de posturi care realizează contracții sunt: patrupedia, podul, ortosta-
tismul cu sprijin pe mâini, ortostatismul complet; în aceste cazuri, atât încarcarea prin greutatea
corporală, cât și întinderea mușchilor determină contracția

Tehnici de contracție

6
- pentru facilitarea menținerii tonusului, cea mai bună tehnica este contracția izometrică în zona
scurtată, pentru contracție, tehnicile cele mai indicate fiind izometria alternantă și stabilizarea
ritmică

Elemente facilitatorii
- pentru creșterea contracției izometrice, aceste elemente sunt următoarele: telescoparea, periajul,
vibrațiile și menținerea contactului manual

Mobilitatea controlată

Poziție și mișcare
- ca și pentru stabilitate, se utilizează aceleași posturi cu încarcare corporală; deplasarea greutății
la început se face pe un arc foarte redus, care va crește treptat pe masură ce se va caștiga
controlul; aceste deplasări segmen-tare sau corporale, sunt alese dintre acelea care sunt utilizate
în timpul ambulației: un membru este ridicat de la suprafața de sprijin și este mișcat în toate
direcțiile, având grijă ca centrul de greutate al corpului să ramână mereu înăuntrul suprafeței de
sprijin, sau balansul bazinului în diferite direcții; în etapa următoare se aplică re-zistențe
contrând aceste mișcări
Tehnici de contracție
- pentru creșterea forței de deplasare a greutății corpului și segmentelor, se utilizează inversarea
lentă, ca și inversarea lentă cu opunere; în timpul ambulației se solicită contracția excentrică,
pentru a cărei promovare se utilizează inversarea agonistică; pe masură ce se caștigă primii pași
în mobilitatea controlată, se trece la alte tehnici, cum ar fi: izometria alternantă și stabilizarea
ritmică

Elemente facilitatorii
- contactul manual va fi direct pe partea corpului implicată în mobilitatea controlată; se adaugă:
vibrația, telescoparea, intinderea rapidă, calupul de gheață, aplicate fie pe membrul în mișcare,
fie pe cel în sprijin

Abilitatea

Poziție și mișcare
- ambulația in sine este exercițiu de bază; se urmărește realizarea frecvențialității mișcării de
mers; etapa urmă-toare este mersul în toate direcțiile: înainte, înapoi, în lateral, în diagonală, cu
încrucișarea picioarelor, urcând sau coborând scări

Tehnici de contracție
- progresia cu rezistență este tehnica de bază a promovării ambulației; în momentul unei scheme
unilaterale se aplică tehnica secvențialității normale, pentru a asigura o corectă succesiune a

7
schemei de mișcare de la seg-mentele distale spre cele proximale; pentru antrenarea controlului
excentric al mușchilor se continuă cu tehnica inversarea agonistică

Elemente facilitatorii
- influxurile senzitive sunt retrase treptat, deoarece controlul a fost obținut

3. Reeducarea sensibilității
Evaluarea sensibilității este relativ dificilă, căci comportă o totală participare din partea
bolnavului, un înalt grad de subiectivism, dar și un efort de concentrare care-l obosește rapid.
Este de preferat să testam sensi-bilitatea în 2-3 ședinte de scurtă durată. Trebuie create condiții
ambientale favorabile care să nu perturbe exami-narea. Evaluarea și reabilitarea deficitului
somato-senzitiv este strâns legată de evaluarea și recuperarea moto-rie, făcând parte din ea și
cade în sarcina kinetoterapeutului care va organiza, efectua și urmări programul reeducarii
deficitului senzitiv.

Etapele reeducării motorii a bolnavului paraplegic presupun 4 stadii:


1. reeducarea paraplegicului la pat
2. reeducarea paraplegicului în șezând
3. reeducarea ortostatismului
4. reeducarea mersului

1. Reeducarea paraplegicului la pat (perioada de șoc medular)

Deși imobilizat la pat, pacientul a depașit/sau nu șocul spinal și își începe recuperarea în
spital pentru această etapă. În această perioadă, familia trebuie bine instruită pentru a i se asigura
bolnavului o cât mai bună reeducare funcțională. Reeducarea la pat se practică în primele două
stadii și implică:

Poziționarea urmăreste două principale obiective:


- evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleași zone (fese, sacru, spate, călcâi); se
vor schimba alternativ pozițiile corpului, se evită cutele cearceafului, se va masa și talca pielea
- evitarea retracturilor cu instalarea pozițiilor vicioase
Debutată ca o paralizie flască, treptat paralizia devine spastică (interesarea neuronului
motor central), flexorii și adductorii fiind primii afectați de spasticitate.
Posturarea va fi deci: coapsele, gambele în extensie, piciorul la 90 grade față de gambă,
coapsele în ușoară abducție cu perna între ele.

8
Mobilizarile pasive - în toate articulațiile și pe toată amplitudinea de mișcare, se execută pe
segmentele parali-zate pentru menținerea unei bune circulații sangvine, pentru prevenirea
anchilozelor articulare, a retracturilor musculo-tendinoase, pentru prevenirea pozițiilor vicioase.
Mișcarile pasive se execută lent, amplu, cu blândețe, progresiv, articulație după articulație,
începand cu cele distale.
Fiecare membru se lucrează timp de 15 minute - 1 oră, de două ori pe zi în primele șase
săptămâni, apoi o dată pe zi.
Mobilizarile active
- pentru creșterea forței musculare la membrele superioare și trunchi, se încep, desigur, după
ieșirea din șocul spinal și sunt absolut necesare pentru a compensa jumătatea inferioară paralizată
- se execută exerciții active ample, ale membrelor superioare libere, cu baston, cu minge
medicinală, etc.
- tonifierea musculaturii se realizează pin exerciții izometrice și cu rezistență, utilizând gantere,
exten-soare, elastice, etc.
- o atenție deosebită se acordă marelui dorsal, mușchiul care face legatura între membrul inferior
și bazin, adductor și extensor al brațului, care intră în acțiune la sprijinul în cârje sau bare
paralele, ridicător al semibazinului homolateral, antrenează și membrul inferior respectiv,
permițând mersul în 4 timpi; antrenarea lui se face din decubit lateral, pacientul încercând să
ridice bazinul contra opunerii realizate de kinetoterapeut
Alti muschi importanți de a fi tonifiați sunt: pectoralul, marele rotund, marele dințat,
tricepsul brahial, toți intrând în acțiune în momentul transferului din pat, în scaunul cu rotile și
invers.
- se utilizează tehnica de facilitate secvențialitatea pentru întărire, dar pot fi utilizate și altele:
contracții-le repetate, inversarea lentă cu opunere, inversarea agonistă
- tonfierea și ameliorarea mobilității controlate a trunchiului inferior, care prin metodologia sa,
urmărește promovarea influxului nervos, de la musculatura puternică a trunchiului superior, spre
muscultura slabă a celui inferior, utilizând cunoscutele tehnici de „despicare” (chop) sau de
„ridicare” (lifting), se vor executa din decubit, din semi-șezând și șezând
- efectele se materializează în tonifierea musculaturii abdominale ca și a extensorilor trunchiului
inferior
Gimnastica respiratorie - reprezintă, de fapt, educarea respirației abdomino-diafragmatice și
facilitarea evacuării secrețiilor bronșice prin posturile de drenaj atunci când este cazul. Pentru
reeducarea mișcărilor respiratorii, între exerciții se executa mișcări de respirație sub rezistență:
- în inspirație, rezistența este opusă de kinetoterapeut, prin aplicarea mâinilor pe fața anterioară
sau laterală a toracelui; mâinile se opun măririi volumului cutiei toracice
- în expirație, kinetoterapeutul schimbă poziția mâinilor în așa fel încât, pe de o parte, să opună
rezistența rebordurilor costale, iar pe de altă parte, cu primele trei degete ale mâinii stângi să
opună rezistență mușchiului diafragm, sub apendicele xifoid
- respirația cu rezistență se folosește pentru diminuarea activă a oboselii între exerciții; după
Steyskal Lubor, „respirația este un factor de facilitare”

9
- în respirația profundă se produce o relaxare a spasticității; acestui moment kinetoterapeutul
trebuie să-i acor-de o mare atentie.
Autoposturarile în pat - respectiv antrenarea pacientului de a-și schimba singur, fără ajutor,
poziția în pat. Bolnavul își va mobiliza inițial membrele inferioare cu mâinile pe direcția în care
urmează să-și răsucească apoi corpul. Se va trece din decubit dorsal în lateral, apoi în ventral.
După primele 2-3 săptămâni de paralizie flască, treptat se instalează spasticitatea.

*** Deseori, dificultatea la mers nu este dată de pareză, ci de spasticitate care determină 2
forme clinice de paraplegie. Paraplegia spastică – poate fi primitivă sau urmează după o
paraplegie flască. Clinic se manifestă prin:
- paraplegia în flexie (cutaneoreflexă), foarte severă sub raport funcțional, întâlnită în stadiile
finale, la bătrâni cu ASC (Apneea de Somn Centrală), în leziunile cerebrale etc.- provocată de
leziuni mari, poziţia de flexie se datorează reflexelor de automatism medular, reflexul de triplă
flexie putând fi declanşat de excitaţii cutanate minime
- paraplegia în extensie (tendineoreflexă), mai funcțională, de obicei în leziuni parțiale –
extensia coapsei şi a gambei, iar piciorul în varus equin, rotat intern, ROT vii, polikinetice

Trebuie luate măsuri pentru a milita intensitatea spasticității cum ar fi:


- evitarea excitării tegumentelor (prezența escarelor, procese algice ale țesuturilor moi, mâinile
reci și aspre ale persoanei care-l îngrijește, frigul, etc).
- evitarea stărilor de enervare, stresurile, etc.
- evitarea (tratarea) infecției vezicale
- promovarea cu grijă a posturilor reflex-inhibitorii ale spasticității (pozitiile Bobath)

***Amintim două posturi dintre cele mai importante:


- abducția cu rotație externă și ușoară extensie a coapsei, extensia genunchiului,
dorsiflexia piciorului și extensia degetelor
- rotația în sens invers a umerilor și pelvisului
- încălzirea ușoară a tegumentelor jumătății inferioare a corpului
Diminuand în acest fel spasticitatea, se vor putea efectua cu ușurință exerciții kinetice și
în plus, se vor evita posturile spastice disfuncționale.

2. Reeducarea paraplegicului în șezând

Această etapă se derulează în spital sau la domiciliu. Ridicarea în sezut este conditionată
de gravitatea leziunilor vertebrale determinate de traumatism. Fracturile instabile sau persistența
durerilor spatelui, pot întâr-zia ridicarea în șezut. Cel mai târziu, după 8-12 săptămâni după
traumatism, se începe verticalizarea.

Prima etapă va fi poziția „șezând alungit” (membrele inferioare întinse, genunchii în


extensie). Este o poziție cu suprafață mai mare de sprijin, cu stabilitate și echilibru mai

10
bun. Pentru început, sprijinul se va face și posterior pe membrele superioare, trunchiul având o
poziție ușor oblică spre spate sau fiind sprijinit de perne sau suporți.
Poziția „șezând alungit”, cu palmele în sprijin lateral la nivelul marelui trohanter, este
mai dificilă, ce-rând un echilibru mai bun. Aplecarea capului mult înainte, aduce centrul de
greutate mai înăuntrul poligonului de susținere, deci mărește echilibrul. Treptat, trunchiul va fi
adus la verticală fără vreun sprijin suplimentar, doar pe bazin. Din această poziție, bolnavul va fi
ajutat să execute un program kinetic format în principal din:
Mobilizări pasive ale segmentelor membrelor inferioare paralizate, cu aceleași motivații ca și în
perioada reeducării la pat (din decubit). Deoarece se află la câteva săptămâni de la lezarea
măduvii, iar spasticitatea s-a instalat, se folosește tehnica mobilizărilor pasive, pentru a declanșa
reflexul de întindere („stretch-reflex”), care duce la ameliorarea spasticității musculare.
Întinderea mușchiului se face lent, se menține timp mai îndelungat, 14-20 secunde și se
repetă de câteva ori într-o ședință.
Relaxarea spasticității care urmează, poate să dureze de la 30 de minute, la câteva ore,
interval de care se profită pentru alte tipuri de exerciții.
Spasticitatea ischio-gambierilor este un obiectiv important: se ridică membrul inferior cu
gamba pe umărul terapeutului, care face priza deasupra genunchiului, pe fața anterioară a
coapsei; trunchiul este ajutat să se flecteze mult spre coapsă, mâinile prind gleznele, genunchii
rămânând perfect întinși.
Eventuala spasticitate a cvadricepsului, în general se menajează, căci ajută la transferul
din pat pe scaunul rulant și verticalizare.
Mobilizările active, cu și fără ajutorul kineterapeutului, reprezintă un grupaj de exerciții cu
obiective diferite.
1. Cresterea fortei musculare la nivelul membrelor superioare, a adductorilor si abductorilor
umerilor (marele dorsal, marele rotund, marele pectoral și marele dințat), ca și a tricepsului
brahial - mușchi absolut necesari sprijinului pe mâini pentru ridicarea șezutului de pe pat în
vederea transferului.
- tonifierea se face cu extensoare, haltere, exerciții izometrice, etc.
- contracțiile izometrice constau în contracții repetate ale mușchiului respectiv, având o durată de
aproximativ 3 sec., urmată de o perioadă de repaus de aceiași durată, segmentul rămânând
imobilizat; ele se repetă periodic, 5-10 minute la fiecare oră
- exercițiul de ridicare a șezutului se face din poziția „șezand alungit”, mâinile sprijinindu-se pe
palme lateral de marele trohanter, sau kinetoterapeutul ajută împingând în sus cele două fese: se
execută izometria, solicitând pacientului să-și mențină această poziție ridicată, câteva secunde; o
altă variantă a exercițiului: mâinile se sprijină pe două cărți, ceea ce obligă la o forță de ridicare
mai mare și oferă posibilități de manevrare a trun-chiului inferior mai mari
- din poziția de ridicare a bazinului în sprijin pe mâini, se execută mișcări de lateralitate, rotație,
antero-poste-rioare
- se exersează același exercițiu din poziția „șezând scurtat” cu picioarele atârnate la marginea
patului

11
2. Pentru transfer o mână se sprijină pe pat, cealaltă pe bara scaunului cu rotile și se execută
ridicarea bazinului și translarea corpului în scaun; această performanță este însă pregatită de o
serie de alte exerciții, care au drept scop menținerea truchiului la verticalitate în postura „șezând
alungit”.
3. Menținerea poziției corecte a trunchiului pe bazin din șezând alungit cere un anumit
antrenament:
- se exersează stabilitatea trunchiului, menținând sprijinul mâinilor în spatele corpului, pe lateral
- poziționarea posterioară a brațelor mărește baza de susținere, fiind mai ușor de menținut
- mâinile în lateral scad baza de susținere, fiind poziția cea mai dificilă; pentru a o ușura, se
apleacă mult capul și în acest fel centrul de greutate cade în interiorul bazei de susținere
- din „șezând alungit” se execută balansuri antero-posterioare ale trunchiului, rotații, lateralități
la care kinetote-rapeutul opune rezistență
- de asemenea, din această poziție sunt indicate și exercițiile cu mingea medicinală și bastonul
4. Deplasarea bazinului și membrelor inferioare din poziția „șezând alungit” este o etapă
importantă; se urmă-rește deplasarea greutății corpului prin exerciții dinamico-statice
- se lasă corpul în sprijin pe o mână, se ridică bazinul opus, se rotește trunchiul și se încearcă o
târâre înainte sau înapoi a hemibazinului ridicat și a membrului inferior corespondent
- se face apoi balans cu sprijin pe cealaltă mână
- ca tehnică de facilitare se recomandă „stabilizarea ritmică”
- mai târziu se încearcă deplasarea înainte - inapoi prin impingerea bazinului și membrelor
inferioare cu sprijin pe mâini; astfel pacientul învață să-și miște membrele inferioare prin
mișcările bazinului
5. Adaptarea pacientului la scaunul cu rotile este o etapă intermediară, dar pentru multi
paraplegici poate fi una finală, deplasarea cu scaunul rulant rămânând definitivă.
După ce pacientul a învățat să treacă din pat în cărucior și invers, antrenamentul se
complică prin învățarea trecerii din carucior pe un scaun obișnuit, pe scaunul WC-ului, sau chiar
pe podea, etc.
Concomitent se urmărește dobândirea unei independențe cât mai mari a pacientului prin
antrenarea unor abilități cerute de viața obișnuită, de executare a unor activități utile.
6. Îmbunătățirea controlului balansului trunchiului se realizează din „patrupedie” - poziție care
necesită o sta-bilizare a bazinului pe șolduri.
- se ridică alternativ câte un membru superior, transferând propria greutate pe cealaltă jumătate a
corpului, apoi se va ridica membrul superior opus; kinetoterapeutul susține bazinul ajutând
balansul, iar apoi contrând ușor acest balans
- pacientul execută mişcări de balansare înainte-înapoi, în lateral şi în diagonală (amplitudinea
mişcărilor va creşte progresiv)
- kinetoterapeutul în spatele pacientului imprimă impulsuri dezechilibrate în sens anteroposterior
şi lateral
- pacientul execută mersul din această poziţie; înainte, înapoi, în lateral

12
- se trece apoi la exercițiul de „târâre”: pacientul se lasă pe o parte, flectând cotul, în timp ce
membrul superior opus pășește înainte, trăgând hemicorpul și hemibazinul respectiv și antrenând
astfel membrul inferior
- „patrupedia” și „târârea” bine antrenate, pot deveni un mijloc de locomoâie pentru paraplegic
7. Intensificarea exercițiilor de creștere a activității voluntare a musculaturii membrelor
inferioare
- din poziţia „pe genunchi”, cu faţa la spalier, cu şezuta pe călcâie iar cu mâinile prinde o şipcă,
pacientul execută ridicare în poziţia pe genunchi urcând cu mâinile pe spalier
- kinetoterapeutul stă pe călcâie în faţa pacientului, acesta cu mâinile pe umerii
kinetoterapeutului care ghidează manual pelvisul pacientului

A doua etapă este poziția „șezând scurtat”, adică poziția de stând pe scaun. Este o poziție care va
fi antrenată cu toată atenția, pentru ca ea va fi poziția din scaunul cu rotile cu care se va deplasa
pacientul. Din această postură, mai putin stabilă decât precedenta, cerând deci un mai bun
echilibru se vor relua toate tipurile de exerciții.
Este recomandabil ca piciorele bolnavului să se sprijine pe podea.
Odată obținut un bun echilibru din poziția „șezând scurtat” se încep exercițiile de transfer
din pat pe scaun și invers, din pat sau scaun, în scaunul cu rotile și invers, din scaunul cu rotile
pe WC și invers, etc.
Instalat în scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exercițiile descrise la pozițiile șezânde,
pe care le va completa cu învățarea conducerii scaunului, precum și tot felul de activități casnice:
să gătească, să spele vase, să lucreze la masă, să facă ordine în casă, etc. Aceste activități trebuie
considerate ca terapie ocupațională, nu numai ca activități utile, necesare pentru viața din casă și
independența bolnavului.
Independența paraplegicului în scaunul rulant, poate merge mai departe spre activități
recreative și sportive în afara casei, participarea la bine-cunoscutele meciuri de baschet purtate
între echipe de paraplegici în cărucioare, condusul mașinii, tenis de masă, tenis de câmp, tir cu
arcul, cursa cu obstacole pentru cărucioare ortopedice, etc.

3+4. Reeducarea ortostatismului și mersului

Așa-zisul „criteriu Guttman” prevede că în momentul în care paraplegicul își menține


echilibrul stând în șezut, cu ochii închiși și cu brațele întinse înainte, se poate începe programul
de ortostatism și mers. Spasticitatea este sa-lutară, deoarece fixând postura membrelor inferioare
în extensie, permite stabilitatea genunchilor în ortostatism, ajută expulsia urinară, menține
densitatea osoasă prin forța musculară aplicată pe os. În unele cazuri, ridicarea în picioare a
paraplegicului necesită aplicarea ortezelor de la treimea superioară a coapsei până la picior.
Orteza trebuie sa asigure rigiditatea membrelor inferioare, dar la nivelul genunchilor să aibă o
balama, care să permita flectarea acestora când pacientul stă pe scaun. Dacă musculatura
abdominală și sacro-lombară este deficitară, se adaugă un corset de susținere. Cu sau fără

13
ortezarea membrelor inferioare, pacientul va utiliza cârjele pentru mers. Deși mulți paraplegici
își vor organiza viața și profesiunea ca dependenți de scaunul cu rotile, totuși se indică să se
depună toate eforturile în exersarea ambulației, chiar dacă aceasta practic nu va însemna pe viitor
modalitatea de deplasare a bolnavului. Exercițiile de ambulație sunt necesare pentru că:
- reduc spasticitatea și previn contracturile
- pun în funcțiune toată musculatura voluntară capabilă să răspundă
- previn osteoporoza și pierderea calcică, cu fragilizarea oaselor
- previn formarea calculozei urinare
- previn osificarea reflexă a țesuturilor moi
- sunt benefice pentru drenajul urinar
- permit accesul paraplegicului în unele locuri în care scaunul cu rotile nu poate pătrunde
Ambulația necesită un efort enorm, apreciat ca fiind la fel de mare ca acela pe care îl
reclamă alergarea față de mersul obișnuit la un individ sănătos. Intensitatea cheltuielilor
energetice este mai mare la pacienții spastici. Sunt mai ușor antrenate la ambulație, cazurile cu
paralizii flasce, decât cele cu paralizii spastice. În afară de spasticitate, pierderea sensibilității
este un alt factor care solicită un efort crescut pentru mușchi de a menține echilibrul. Obezitatea
este, de asemenea, o cauză de creștere a consumului energetic în ambulație.
Antrenarea marelui dorsal și a centurii scapulare se face și între barele paralele cu o
instalație de scripeți. Pacientul se ajută de brațe și trage de pelvis înainte; treptat se crește
greutatea de pe scripete.
Se exersează echilibrul și în afara barelor paralele, la zid, sprijinit de cârje, deplasând câte
o cârjă în lateral, apoi înainte. Cu spatele la perete, cu sprijin pe cârje, își va ridica picioarele de
pe sol. Va învăța treptat să se ridice de pe scaun și chiar de pe sol, ajutându-se de cârje.
Mersul poate începe când mușchii adductori si abductori ai umărului pot ridica o greutate
de cel puțin 15 kg - pentru mersul în carje, sau când cvadricepsul este în posesia unei forțe de
ridicare de 30-35 kg, pentru mersul fără protezare - ortezare.
Un mijloc foarte eficient în reeducarea ortostatismului și mersului la paraplegici (dar și
tetraplegici) este gimnastica în apă, fiind foarte cunoscute avantajele Hidrokinetoterapiei.
Reeducarea mersului se adresează unei mișcări complexe care antrenează lanțurile
cinematice ale întregului organism. În cazul în care paraplegiile rămân definitive, nu se pune
problema mersului obișnuit, ci a dezvoltarii unor mecanisme de compensare și a crearii unor noi
stereotipuri dinamice. Mișcările efectuate în vederea reeducării echilibrului, în aceste condiții
devin deosebit de importante.
Etapele principale ale reeducarii mersului sunt urmatoarele: ridicarea în poziția
ortostatică, mersul între bare paralele, mersul cu cârje axilare, cu cârje canadiene, mersul cu
baston, mersul fără sprijin și mersul pe teren accidentat. Uneori, în aceste programe sunt folosite
și diverse aparate stimulatoare (vizuale, auditive, excitatoare, electrice). Deosebit de important în
reeducarea mersului, este nu numai momentul în care se permite încărcarea membrului inferior ci
și mărirea progresivă a încărcăturii.

14
În programul de reabilitării paraplegicilor, un rol important il are pregătirea deficiențelor,
în vederea prevenirii eventualelor căderi accidentale. Exercițiile de cădere și ridicare se vor
efectua trecându-se prin etapele următoare: exerciții pe saltea, fără cârje, cu cârje, cu și fără
ajutorul kinetoterapeutului.
Deficientul va fi învățat cum să cadă, eliberând cârjele în lateral și cum să se ridice
folosind cârjele. Se execută apoi un exercițiu pe sol (fără saltea), cu și fără ajutorul
kinetoterapeutului, exerciții pe teren variat (scări, denivelari, diverse obstacole).
Reabilitarea funcțională a bolnavilor paraplegici este axată pe programul de kinetoterapie
prezentat anterior. Odată depașite primele două stadii de evoluție a paraplegicilor recuperabili, pe
lângă aspectele medicale, la fel de importante sunt și cele de resocializare, care să permită în
final încununarea programului de reabilitare și a efortului depus pe o durată de mai mulți ani,
prin redarea unor independențe cât mai mari acestor bolnavi.
Din punct de vedere al evaluării şi al evoluţiei afecţiunii, restabilirea funcţiilor afectate
la un bolnav paraplegic, trebuie etapizată. Sunt fixate astfel 4 etape evolutive, denumite stadii:

1. stadiul I – acut
2. stadiul II - post acut sau al autonomiei la pat
3. stadiul III - de covalescenta sau de recuperare a mersului
4. stadiul IV - cronic sau sechelar .
Trebuie subliniat că acestă împărţire a evoluţiei bolnavului paraplegic, în stadii, este utilă
în alegerea mijloacelor foloşite, care sunt specifice fiecărei etape parcurse de-a lungul evoluţiei
afecţiunii.
În acest context trebuie subliniat faptul că nu este obligator, datorită complexităţii
leziunilor ce afectează diferenţiat complexul coloană vertebrală/cordon medular, să fie parcurse
toate stadiile. Astfel unii pacienti cu leziuni înalte, la nivelul coloanei vertebrale dorsale
superioare şi mijlocie, se opresc în evoluţie în stadiul II iar alţii, cu leziuni joase, pot parcurge
toate cele patru stadii.
În acest context devine imperios necesar ca mijloacele utilizate, în activitatea de
recuperare să fie în concordanţă cu stadiul de evoluţie al afecţiunii şi, mai ales, cu restantul
funcţional.

Particularităţi clinice şi aspecte ale terapiei de recuperare în stadiul I şi II al paraplegiei,


stadiul acut şi post acut

1. Stadiul I
Este compus clinic din două sindroame: primul sindrom formează şocul medular,
caracterizat prin paraplegie cu tulburări motorii, anestezie sublezională, tulburări sfincteriene şi
mai ales vegetativ-trofice. Al doilea sindrom este cel vertebral determinat de suferinţa vertebrală
posttraumatică. Faza şocului medular descrie un sindrom de suferinţă vertebrală şi un sindrom
neurologic. Sindromul neurologic din faza iniţială este denumit şoc medular, şoc spinal sau

15
comoţie medulară.Simptomatologia neurologică în funcţie de anatomo-fiziologia medulară de la
nivelul unui traumatism vertebro-medular dorsal se caracterizează clinic prin :
a.tulburări motorii,
b.tulburări de sensibilitate,
c.sfincteriene,
d.vegetative, trofice şi metabolico-endocrine.
a.Tulburările motorii depind de nivelul leziunii. Leziunile sub D2 dau paraplegie pură.
În paraplegia flască membrele inferioare stau imobile pe planul patului în extenşie şi uşoară
rotaţie externă. Relieful muscular este şters, iar tonusul muscular este mult redus sau absent.
Articulaţiile membrelor inferioare permit mişcări paşive ample, fără nici o rezistenţă există o
hiperlaxitate articulară. Cu timpul se instalează atrofia musculară ce va reliefa proeminenţele
scheletice. Reflexele sunt abolite: rotulian şi ahilian. Reflexele cutanate abdominale şi cutanat
plantar sunt de asemenea abolite. Reflexul cremasterian poate fi uneori conservat, ca şi cel anal.
b.Tulburările de senşibilitate. În general, bolnavii nu au nici un fel de senzaţie în
membrele inferioare, fiind afectata senşibilitatea profunda şi superficiala - termo-tacto-algica.
Determinarea topografică neurologică poate fi diferită cu 1-3 nivele faţă de leziunea vertebrală,
ţinând seama de caracterul extenşiv al contuziei medulare în difuziunea edemului medular.
c. Tulburările sfincteriene sunt vezicale de tip retenţie sau incontinenta, fiind afectat
complexul detrusor/sfinctere, şi anale.
Vezica detine, in mod normal, functiile de: umplere, de continenta si de evacuare. Prin
tonicitate si elasticitate peretele vezical se adapteaza la solicitari fiziologice diferite, permitind
adunarea si pastrarea unei cantitati sporite de urina,. fara ca presiunea intravezicala sa creasca la
valori importante.
Astfel, aproape in permanenta cit timp vezica cumuleaza, presiunea intravezicala ramine la
valoarea a 5-7 cm³./apa.
In acelasi timp. pompele ureterale injecteaza urina la o prasiune de 15-20 cm³/apa, ceea ce
explica cresterea volumului, atita timp cit peretele vezical se destinde tonigen, cit timp presiunea
intravezicala ramine inferioara celei uneterale..
In cazul traumatismelor vertebro-medulare generatoare de tetra sau paraplegii, se
instaleaza o vezica paralizata in care jocul reflex dintre detrusor si sfincter este profund afectat
aparind o serie de consecinte fiziopatologice grave.
Daca leziunea intereseaza maduva sacrata sau radacinile cozii de cal, vezica se gaseste
complet izolata nemaifiind sub controlul centrilor spinali. In cazul acesta, ea ramine sub stricta
dependentà a ganglionilor intramurali si va purta numele de vezica autonoma (adevarata incon-
tinenta).
Daca leziunea medulara separa centrii sacrati de restul maduvei, vezica se gaseste legata de
centrii sai din maduva si va deveni o vezica automata, asemanatoare cu vezica unui copil mic. In
aceste cazuri, vezica poate fi reeducata, bolnavul putind, sub o supraveghere strict personala, la
intervale orare fixe, sa isi impuna un anumit control asupra declansarii mictiunii.

16
Vezica paralizata se va manifesta diferit in functie de stadiul de evolutie al afectiunii,
paraplegiei.
In faza de soc medular se instaleaza retentia de urina, ca urmare a paraliziei vezicale.
Mecanismul prin care se instaleaza retentia tine de faptul ca sint necesari, pentru a declansa
reflex nevoia de a urina 700—800 ml. de urina in loc de 350 ml cit este cantitatea normala.
Paralizia detrusoruilui duce la o distensie a peratelui vezical mai usoara, iar denervarea la
disparitia senzatiei de a urina.
Sfincterul neted poate scapa de paralizie daca leziunea medulara nu intercepteaza arcul
reflex simpatic al carui centru este situat in maduva toracala inferioara si lombara superioara si
ale carei cai senzitive motorii imprumuta un drum extramedular. Ca urmare, el poate ramine in
continuare tonic si sa duca la retentie. Mai mult chiar, daca sifinicterul neted este denervat,
tonicitatea sa specifica continua sa duca la retentie. Din aceasta cauza apare globul vezical
golirea vezicii prin prea plin se instaleazà in momentul in care elasticitatea peretelui vezical
ajunge la limita.
In faza de soc medular, umplerea exagerata a vezicii duce la detensionarea exagerata a
peretelui vezical si, ca urmare, la slabirea acestuia, ceea ce îngreuiaza recuperarea, mareste
reziduul, mediu de cultura excelent pentru germenii endo/ exogeni.
In celelalte stadii de evolutie a bolnavului paraplegic, in stinsa concordanta cu nivelul
leziunii, se evidentiaza trei tipuri vezica :
- Vezica autonoma, care corespunde unei leziuni joase. Presiunea intravezicala ramine
scazuta, contractia detrusorului este minima, mictiunea fiind involuntara, inconsistenta si
incompleta, favorizind acumularea unui reziduu de volum variabil. Mictiunea este declansata de
contractiile musculaturii abdominale sau de presiunile manuale pe abdomen, in zona
suprapubiana.
- Vezica spastica corespunde leziunilor inalte totale. Presiunea intravezicala provoaca o
hiperactivitate reflexa a detrusorului care, prin cresterea presiunii in interorul vezicii, poate duce
la mictiuni incomplete, aleatorii. Cind presiunea nu “invinge” sfincterele, apare globul vezical,
continutul vezical putind urca pe uretere, situatie ce trebuie evitata prin eliminarea continutului
vezical cu ajutorul sondajului vezical.
- Vezica neurogena corespunde leziunilor medulare incomplete sensibilitatea fiind, in
limite variabile, pastrata, mictiunea realizindu-se prin hiperactivitatea reflexa a detrusorului.
Pacientul percepe senzatia de mictiune.
Tulburările sfincterului anal sunt în general de tip retenţie, mai rar de tip incontinenţă.
Atonia intestinală, paralizia rectului şi a sfincterului anal sunt factorii care împiedică o defecaţie
normală.
d.Tulburările vegetative. Sindromul vegetativ constă din manifestări pulmonare,
abdominale, tulburări vasomotorii, de termoreglare, iar în forma cea mai gravă se poate descrie
un sindrom bulbar precoce.
Tulburările vasomotorii au un rol foarte important în declanşarea fenomenelor
respiratorii şi digestive prin lezarea centrilor medulari. Lhermitte a remarcat lentoarea apariţiei şi

17
persistenţei petei vasomotorii provocată prin iritaţia cutanată a teritoriului sublezional. Există
însă tulburări vegetative supra şi sublezionale (Arnoud). Supralezional se descrie o roşeaţă a
feţei, transpiraţie a capului şi umerilor. Sublezional tegumentele sunt uscate, fără transpiraţie, cu
labilitate termică variabilă în timp. Uneori apar pete marmorate pe membre.
Tulburările termice sunt caracterizate prin marea instabilitate termică, în general cu
ridicarea temperaturii în zonele paralizate al corpului. Instabilitatea termică merge cel mai adesea
cu o hipertermie vegetativă centrală, dacă nu se suprapune mai târziu peste o suprainfecţie
pulmonară, digestivă, urinară sau a escarelor infectate.
Tulburările trofice cutanate, escarele de decubit sunt date de instabilitatea vasomotorie
a tegumentelor cu o proastă perfuzie periferică ce determină apariţia escarelor cutanate, care
uneori sunt foarte precoce.
Rapiditatea instalării şi evoluţiei escarelor este o expreşie a gravităţii leziunilor
medulare, dar şi a unei îngrijiri necorespunzătoare. De aceea se vor lua măsuri de prevenire din
primele ore şi să le menţină săptămâni şi luni de-a rândul. Astfel, se va schimba cât mai des
poziţia de decubit şi mai ales poziţia de decubit ventral.
La un bolnav culcat în decubit dorsal, suprafeţele care suportă greutatea corpului sunt, în
primul rând, fesele, călcâiele, regiunea omoplaţilor şi occiputul. O imobilizare prelungită
conduce la tulburări ale circulaţiei venoase şi limfatice, cu deosebire pe teritoriul arterelor
musculo-cutanate ce traversează fesele şi irigă ţesuturile adipoase, aponevrozele de inserţie şi
reţeaua intradermică. Muşchii rezistă, în general bine, la compresiune, însă ţesutul adipos ago-
nizează pe toată suprafaţa sa de contact. Numai pielea, ce poate fi alimentata prin colaterale
rezistă mai bine, răspunzând tardiv tulburărilor profunde deja constituite. Ţesutul adipos suferă
o hipovascularizaţie prin stază venoasă ireductibilă, pe o întindere mai mare decât cea de la su-
prafaţa pielii, el reprezentând, de altfel, şi substratul anatomic pe care ulterior se va dezvolta şi
extinde infecţia.
Tulburările trofice cutanate, escarele de decubit, debutează, aproape în toate cazurile, la
nivelul zonei sacrate, unde apare la nivelul de maximă compresiune o pată roz roşiatica, care, în
câteva zile, evoluează spre stadiul de flictenă, în jurul căreia apar nişte pete negre, ce nu traduc
nimic altceva decât degradarea dermului şi epidermului, care ulterior vor evolua in zone de
tesut necrozat. In cazul unei compresiuni totale şi prelungite, escarele apar exploziv, semnele
premonitorii enumerate mai sus nefiind vizibile decit pe parcursul a câteva ore înaintea
infarctizării părţilor moi. La nivelul călcâiului, date fiind aria redusă de compresiune şi lipsa
unui strat de panicul adipos de protecţie, escara interesează aproape de la început ţesuturile până
la os. In regiunea trohanteriană şi ischiatică semnele de alarmă preced cu 24—48 de ore apariţia
escarelor. Cunoaşterea tuturor acestor mecanisme au făcut poşibile atât măsurile de prevenire,
cât şi cele terapeutice. Practic însă tratamentul tulburărilor trofice cutanate, a escarelor în
principal, rămîne mereu în actualitate, deşi profilaxia lor pare extrem de şimplă.
Obiectivele recuperării în stadiul I şi II sunt:
a. prevenirea apariţiei tulburărilor trofice cutanate, escarele de decubit.
b. menţinerea mobilităţii şi supleţii articulare în amplitudini complete

18
c. prevenirea instalării retracţiilor musculo-tendinoase şi a contracturilor musculare
d. obţinerea unei autonomii la pat
a. Prevenirea apariţiei tulburărilor trofice cutanate, escarele de decubit.
Dacă pericolul apariţiei escarelor de decubit la hemiplegic este mult redus, datorită
particularitatior clinice, neafectării, în majoritatea cazurilor, a şistemului nervos vegetativ şi
aparentă autonomie la pat, în cazul bolnavilor paraplegici acest obiectiv devine primordial. Încă
din primele momente ce urmează producerii leziunii se evidenţiază un deficit motor asociat cu
tulburări trofice şi de senşibilitate, hipoestezie, anestezie, sublezionale.
Din primele ore pe zonele de preşiune, calcaneu, maleole, zona lombo-sacrată, apar pete
roşiatice ce devin curând albastre-violacee cu uşor edem în jur. Insenşibilitatea le face să fie
nedureroase şi să parcurgă rapid etapele de la eritem, flictenă, exfoliere, apoi necroză tisulară ce
ajunge la delimitarea unor zone mai mari sau mai mici de ţesut negru-mortificat. În profunzime,
escara ajunge până la a dezgoli mari suprafeţe osoase: calcaneu, trohanter, sacrum, ischion,
coaste, etc. Ţesutul necrozat este înconjurat de un ţesut edemaţiat, uşor roşiatic datorită unei
reactii inflamatorie.
Rapiditatea instalării şi evoluţiei escarelor este o expreşie a gravităţii leziunilor medulare,
dar şi a unei îngrijiri necorespunzătoare. De aceea se vor lua măsuri de prevenire din primele ore
şi să le menţină săptămâni şi luni de-a rândul. Astfel, se va alterna cât mai des poziţia de decubit
dorsal cu decubit lateral stânga-dreapta, iar în şezând în fotoliul rulant se va foloşi un colac
gonflabil care va proteja de compresiune zona tohanteriană şi sacrată.
b. Prevenirea instalării retracţiilor musculo-tendinoase şi a contracturilor
musculare
Aparatul locomotor aduce în prim plan tulburări mult mai importate decât apar la prima
vedere, interesând în egală măsură musculatura, articulaţiile şi osul. Musculatura, consecutiv
anacinezeei prelungite, suferă o amiotrofie important. Mai grave sunt însă retracţiile musculo-
tendinoase ce se instalează prin permanentizarea poziţiilor vicioase ale membrelor plegice.
Rapiditatea cu care se instalează aceste retracţii este destul de mare, fiind suficiente 4-6
săptămîni pentru a se ajunge la şituaţii nu totdeauna reverşibile.
Aparatul capsuloligamentar devine sediul apariţiei unor procese inflamatorii datorită
cărora se fixează în poziţii vicioase membrele plegice, ca urmare a proceselor de fibrozare, ce se
pun în evidenţă încă din prima săptămână de imobilism.
Tot în acest stadiu, poziţionarea bolnavului în pat poate influenţa, în oarecare masura, şi
gradul spasticităţii ce se va dezvolta în stadiile urmatoare de evoluţie.
Pentru prevenirea instalării redorilor articulare şi contracturii musculare, primul gest
obligatoriu îl constituie posturarea corectă în poziţie funcţională a membrelor.
Membrul inferior va fi posturat în extenşie, nepermiţând nici un grad de flexie sau
rotaţie a şoldului: se calează membrul inferior pe faţa sa externă cu săculeţi de nişip sau pătură
făcută sul. Genunchiul va fi menţinut în extenşie, iar piciorul în unghi drept pe gambă, talpa
sprijinită pe tăblia patului. Această postură obligă articulaţiile şoldului şi genunchiului să se
fixeze în extenşie, prevenind fixarea genunchiului în flexie, datorită retracţiei musculo-

19
tendinoase a ischio-gambierilor, şi a articulaţiei tibio-tarşiene în flexie, postură ce permite
alungirea tendonului ahilian evitându-se varusul equin şi genum flexum.
Kinetoterapia paşivă va contracara tendinţa la rotaţie externă, flexie şi adducţie a
şoldului, flexia genunchiului şi flexia plantară a piciorului, inşistându-se pe mişcările paşive de
abducţie, extenşie şi rotaţie internă a şoldului, extenşia genunchiului şi dorşiflexia piciorului,
pentru a preveni retracţia tendonului achilian.
2. Stadiul II – post acut sau al autonomiei la pat
Autonomia „la pat” se referă la poşibilitatea pacientului de a se mobiliza şingur
aşigurându-şi astfel schimbarea poziţiilor profilactice descrise mai sus. Este importantă în acest
stadiu, independenţa, poşibilitatea de a se autoservi cu mijloace proprii, desfaşurând activităţi ce
privesc igiena personală, alimentaţia şi activităţi recreative, scris, citit, utilizarea computerului
etc.
3. Stadiul III – de convalescenţă sau de recuperare a mersului
Obiectivul principal al acestui stadiu îl reprezintă reeducarea mersului. Astfel, în strânsă
concordanţă cu restantul funcţional, se vor alege acele mijloace care se adaptează cel mai bine
restantului funcţional. Se vor parcurge toate etapele reeducării mersului, ţinând cont de tipul de
mers adoptat, în sprijin unipodal, bipodal, cu ajutorul cadrului de mers sau cu ajutorul ortezelor.
Dispozitivele ajutatoare de mers, orteze de diferite tipuri, bastoane sau cârje vor fi adaptate şi
personalizate în aşa fel încât să aşigure o autonomie de deplasare executată în condiţii de
maximă şiguranţă. În funcţie de aceste criterii se va alege tipul de mers care se adaptează cel mai
bine restantului funcţional final al pacientului.
Articulaţiile care neceşită corecţii biomecanice datorate deficienţelor funcţionale sunt
genunchii şi tibio-tarşienele.
Cel mai adesea este foloşit aparatul cruro-pedios fără sprijin ischiatic.
În cazul leziunilor lombare joase (L4-L5), dacă cvadricepsul este suficient de puternic
pentru a susţine greutatea corpului micile aparate de susţinere, orteza glezna picior, a picioarelor
pot fi suficiente pentru mers.
În leziunile dorsale, musculatura abdominală şi sacro-lombară pot fi afectate fiind uneori
nevoie de utilizarea corsetului ortopedic de susţinere.
Dacă leziunea este mai înaltă de D6 este nevoie de un corset rigid din piele cu sprijin pe
crestele iliace şi urcând până sub axilă.
Pentru leziunile de la D6-D10 un lombostat din piele cu sprijin pe crestele iliace susţinând
toracele la nivelul ultimelor vertebre care au suferit este suficient.
În leziunile între D10-D12 o şimplă chingă abdominală fixată pe unul din aparatele de mers
permit aşigurarea unei stabilităţi laterale.
Începerea reeducării mersului va începe după ce se va obtine un control ferm al bazinului,
şi implicit al poziţiei centrului de greutate, care nu trebuie, în repaus sau în mers, să părăsească
poligonul de susţinere realizat de plante şi sprijin, bastoane sau cadru de mers.

20
În majoritatea cazurilor pentru a putea realiza mersul, datorită imobilităţii fixării
genunchiului în extenşie pe durata realizării pasului se vor foloşi aparate de mers de tip cruro-
pedios, fără sprijin ischiatic.
Acestea sunt prevăzute la nivelul articulaţiei genunchiulului, cu o articulaţie mecanică ce
permite blocarea genunchiului în extenşie şi, prin deblocarea ei, flexia genunchiului, în şituaţiile
când este necesară, în special în poziţia şezând.

Mersul va fi executat cu sprijin bipodal realizat cu bastoane de mers, cu sprijin sub cot.
Se va evita foloşirea sprijinului pe axile, cu cirje axilare, datorita poşibilitatii compresiunii
plexului brahial, generatoare de paralizii ale membrului superior.

În cazurile când fixarea genunchiului în extenşie este poşibilă, dar există un deficit de
forţă care afectează biomecanica complexului glezna picior, se vor foloşi orteze gleznă picior.

Orteza spirală gleznă-picior este aplicată în deficitul de contracţie a complexului


gleznă-picior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderată a antagoniştilor, în prezenţa instabilităţii
medio-laterale a piciorului, uşoară reducere a forţei musculaturii genunchiului, pierderea
senşibilităţii proprioceptive a gleznei. Permite controlul mişcării în toate planurile, formaţiunea
spirală pornind din partea medială a plantei, pe faţa posterioară a gambei până la nivelul
condilului tibial intern.
Orteza semispirală gleznă-picior se foloseşte în cazul deficitul muscular al
dorşiflexorilor şi eversorilor, cu deviaţia piciorului în var-equin, în lipsa spasticităţii tricepsului
sural, în prezenţa instabilităţii medio-laterale a piciorului; porneşte de la marginea laterală a
piciorului, trecând în jurul gambei, terminându-se tot la nivelul condilului tibial intern.
Orteza solidă gleznă-picior se foloseşte în prezenţa spasticităţii tricepsului sural, cu
deformaţia piciorului în var-equin, deficit de contracţie a dorşiflexorilor şi a flexorilor planatri,
extenşia activă a genunchiului normală, durere la mobilizarea gleznei, în absenţa edemului
piciorului şi gambei. Orteza împiedică mişcările în complexul gleznă-picior, fiind foloşită de
bolnavii ce se pot deplasa, dar sunt limitaţi de poziţiile vicioase pe care la ia piciorul în timpul
mersului.
4. Stadiul IV – cronic sau sechelar
Acest stadiu începe, indiferent de cât timp a trecut de la momentul îmbolnăvirii, când, în
urma a doua, trei evaluări funcţionale nu se mai remarcă nici un progres, deficitul funcţional,
motor, sfincterian şi psihic rămânând neschimbat, restantul funcţional devenind cronic.
Obiectivul principal al acestui stadiu este conservarea progresului înregistrat în urma
tratamentului de recuperare. În această etapă terapeutică este bine ca pacienţii să fie
dispensarizaţi pentru a putea să beneficieze de tratament de recuperare efectuat în scopul
corectării eventualelor regrese apărute în evoluţia afecţiunii.

21