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I – Identificação:
IV – Antecedentes Pessoais:
Fisiológicos:
Familiares:
Pai ____________________________________________________________________________________________
Mãe ___________________________________________________________________________________________
Irmãos _________________________________________________________________________________________
Filhos __________________________________________________________________________________________
V – Revisão por órgãos e sistemas: (+)
Sintomas gerais
Febre Calafrios Sudorese Edemas Astenia
Aparelho digestivo
Apetite Pirose Trânsito intestinal Prolapso hemorroidário/rectal
Anorexia Disfagia Diarreia Hemorróidas
Peso Regurgitação Obstipação Rectorragias
Azia Enfartamento Flatulência Tenesmo
Náuseas Dor Melenas Alterações saliva e gosto
Vómito Hematemeses Hematoquésia Meteorismo abdominal
Halitose Odinofagia Icterícia Intolerância gorduras
Aparelho respiratório
Tosse Hemoptises Rouquidão Pieira
Expetoração Dispneia Dor torácica
Aparelho cardiovascular
Dispneia de esforço Dor precordial Alteração da coloração mãos e pés Edemas periféricos
Ortopneia Palpitações Angina Dispn PN
Aparelho urinário
Dor lombar Oligúria Retenção urinária Alter. jacto
Disúria Hematúria Aspecto da urina
Polaquiúria Incontinência Litíase
Aparelho genital
Doenças venéreas Menopausa Oligomenorreia
Tumoração testicular Corrimentos e sangramentos Menorragias
Impotência Prurido Metrorragias
Mama
Dor mamária Corrimento mamilar Massa/nódulo Alt cutâneas
Sistema músculo-esquelético
Dores articulares e ósseas Limitação dos movimentos
Estado de consciência: ___________________ Estado geral: bom regular mau Sinais vitais: TA _____ /_____
FC ____ bpm FR___ c/min Pele e mucosas coradas ictéricas pálidas hidratadas Peso: _____ Alt: _____
(cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, orofaringe, pescoço, g. linfáticos)
Abdómen:
1 – Inspeção:
Conformação geral: retraído globoso em batráquio Alt. da pilosidade Pele (aranhas vasculares) ________
2 – Auscultação: ruídos HA
3 – Percussão:
Figado: ____________________________________________
Baço: ______________________________________________
4 – Palpação:
Superficial:
Profunda: ______________________________________________________________________________________
Fígado: _________________________________________________________________________________________
Baço: __________________________________________________________________________________________
“Doente do sexo __, ___ anos de idade, enviado/veio de _______________ ao SU-CHUC a __/__/____ por quadro com __ horas de evolução
caracterizado por ______________________________________________________________ ______________________ (apenas aspetos
POSITIVOS!). De antecedentes pessoais / familiares / medicação habitual, destaca-se ______________________________________________.
Foi internado na enfermaria ____ para esclarecimento do quadro e estabilização clínica. Ao longo do internamento, o doente tem notado
_________________________________________, tendo-se registado as seguintes intercorrências:
____________________________________________________________. À data da colheita da história clínica, o doente refere
_____________________________________________________.”
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A favor Contra
IX – ECD
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