TEMA 22.

SÍNDROMES CLÍNICOS DE LA ANSIEDAD

Miedo → respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria.

Ansiedad → respuesta anticipatoria a una amenaza futura.

Crisis de pánico → tipo particular de respuesta al miedo.

TRASTORNO DE P4NICO

A. Ataques de pánico imprevistos (inesperados, sin señal obvia o desencadenante en el momento de la aparición)
recurrentes (más de uno). Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que
alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los siguientes síntomas
(físicos y cognitivos):

1. palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca

2. sudoración
3. temblor o sacudidas
4. sensación de dificultad para respirar o de asfixia
5. sensación de ahogo
6. dolor o molestias en el tórax
7. náuseas o malestar abdominal
8. sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo
9. escalofríos o sensación de calor
10. parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo)
11. desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo).
12. miedo a perder el control o a “volverse loco”
13. miedo a morir

B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos hechos siguientes:

1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (pérdida de
control, tener un ataque al corazón, volverse loco).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques
(comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones
no familiares).

Otra información

Históricamente se ha considerado una forma de “neurosis de ansiedad”, y posteriormente un “estado de ansiedad”.

Si se cumplen menos de 4 síntomas → ataques de síntomas limitados (vs. Completos).

El número y el tipo de los síntomas suelen diferir entre un ataque de pánico y el siguiente.

Puede haber síntomas propios de la cultura (acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable)
→ no cuentan dentro de los 4 síntomas requeridos.

La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o de ansiedad.

Los ataques de pánico se pueden producir en el contexto de cualquier trastorno de ansiedad, así como en otros
trastornos mentales y en algunas afecciones médicas. El comienzo del ataque de pánico es el punto en el que hay un
aumento brusco del malestar, en vez de ser el punto en el que la ansiedad comienza a desarrollarse.

Se debería evaluar el tiempo hasta el pico de intensidad máxima de manera independiente de cualquier precedente
de ansiedad.

Aproximadamente la mitad de individuos con trastorno de pánico tienen ataques de pánico esperados (señal obvia o
desencadenante) e inesperados.
Las personas que tienen ataques de pánico infrecuentes se parecen a que tienen ataques más frecuentes en lo que se
refiere a síntomas, características demográficas, comorbilidad con otros trastornos, antecedentes familiares y datos
biológicos.

Si un ataque es esperado o inesperado, lo valora el clínico.

Ataque de pánico nocturno → tipo de ataque de pánico inesperado. Implica despertar del sueño en un estado de
pánico, que difiere de la crisis de pánico que se produce después de despertar totalmente del sueño.

Además de preocuparse por los ataques de pánico y sus consecuencias, muchas personas con trastorno de pánico
refieren sensaciones constantes o intermitentes de ansiedad que están más relacionadas en líneas generales con
problemas de salud y de salud mental.

Suelen ser relativamente intolerantes a los efectos secundarios de la medicación.

Puede haber preocupaciones generalizadas sobre si será posible completar tareas diarias o soportar el estrés diario,
un uso excesivo de drogas (alcohol, medicamentos, drogas) para controlar los ataques de pánico o comportamientos
extremos para controlar los ataques (restricciones de la ingesta debido a la preocupación por síntomas físicos).

Tipos de ataques de pánico

En realidad, solo el primer ataque de pánico es auténticamente espontáneo y sorpresivo (inesperado). En los otros, al
poder existir condicionamiento de señales externas e interoceptivas, puede haber alguna asociación.

Barlow
Señalado – esperado
Señalado – inesperado
No señalado – esperado
No señalado – inesperado
DSMI-IV-TR
AP situacional → fobia específica, fobia social
AP inesperado → trastorno de pánico
AP predispuesto situacionalmente → trastorno de pánico con agorafobia
A veces: fobia específica, fobia social

Tipos de ataques de pánico:

Inesperado Situacional o
Predispuesto situacionalmente
(no señalado, espontáneo) limitado situacionalmente
No asociado a un disparador Asociado a un disparador situacional Suele estar asociado a un disparador
situacional (señal) situacional pero puede aparecer sin
Ocurre de forma espontánea Suele ocurrir casi siempre y de forma Puede no ocurrir inmediatamente
inmediata tras la exposición a la tras la exposición a la señal
señal, o por anticipación de ésta

Ejemplo de pánico señalado → claustrofóbico que tiene ataques de pánico en lugares cerrados.

DSM-IV-TR: el diagnóstico de trastorno de pánico requiere la presencia de crisis de angustia inesperadas, aunque
pueden coexistir formas de pánico limitado situacionalmente.

Es posible establecer un diagnóstico de ataque de pánico sin que exista miedo o ansiedad.
Información relativa al trastorno de pánico

Antes del DSM-III-R → primacía de la agorafobia sobre el pánico. A partir de entonces, si coexisten se considera la
agorafobia como secundaria (esto es contrario a la CIE-10).

DSM-IV-R → crisis inesperadas y recurrentes que duran 1 mes tras la crisis. Preocupaciones por más crisis o sus
implicaciones o cambios conductuales relacionados con las crisis. Se elimina el criterio relativo al requerimiento de
una frecuencia específica mínima de ataques de pánico (cuatro ataques durante 4 semanas).

Los criterios de la CIE-10 son iguales que los del DSM-IV, pero la CIE-10 incluye boca seca y exige que, al menos 1 de
los síntomas presentes sea palpitaciones, sudoración, temblores o boca seca.

Síntomas:

- Más frecuentes: palpitaciones, vértigos-inestabilidad-mareos y temblores (“PalVerTe”).

- Más característicos: parestesias, desmayos, vértigos-inestabilidad-mareos y respiración dificultosa
(“ParDeveRes”).

En niños y adolescentes hay un menor grado de síntomas cognitivos (pueden estar menos preocupados por los
ataques). No hay diferencias de presentación clínica entre los adolescentes y los adultos.

Balow: omnipresencia → la mayor parte de pacientes con trastornos de ansiedad tiene experiencias de ataque de
pánico. El especificador “ataque de pánico” puede aplicarse en cualquier trastorno (esto es nuevo del DSM-5).

Ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pánico → miedo al miedo: fobofobia.

Relación con las siguientes condiciones médicas: hipertiroidismo, prolapso de la válvula mitral y síndrome del intestino
irritable (“válvula de la tiroides irritable”).

Trastorno de pánico con agorafobia → es el trastorno de ansiedad más frecuente en contextos clínicos. Mayor
malestar, desajuste e incapacitación de todos los trastornos de ansiedad (vs. Fobia específica, que es el trastorno de
ansiedad más común en población general).

Prevalencia → en población general, 2-3%. Estimaciones más bajas para países asiáticos, africanos y latinoamericanas.

2:1 a favor de las mujeres. La diferenciación entre géneros se produce en la adolescencia y es observable antes de los
14 años (aunque los niños pueden tener ataques de pánico, la prevalencia es baja antes de los 14 años). Aumento
gradual durante la adolescencia, particularmente en las mujeres (desde la pubertad hasta alcanzar el máximo en la
edad adulta). Las tasas de prevalencia disminuyen en las personas mayores (amortiguación en la respuesta del SNA).
Personas mayores con “sentimientos de pánico” presentan un cuadro “híbrido” de ataques de pánico con síntomas
limitados y ansiedad generalizada. Los adultos mayores tienden a atribuir sus ataques de pánico a situaciones
estresantes (procedimiento médico, situaciones sociales), proporcionando explicaciones para el ataque de pánico
retrospectivamente (lo que impide el diagnóstico de trastorno de pánico). Puede que este grupo de población esté
infradiagnosticado.

Si el trastorno no se trata, es crónico con oscilaciones. Solo una minoría alcanza una remisión completa durante
algunos años sin ninguna recaída posterior.

Aunque el trastorno de pánico es muy poco frecuente en la infancia, la primera aparición de “episodios de miedo” se
suele remontar de forma retrospectiva a la niñez.

Mayor tasa de suicidio y de ideación suicida.

Hipótesis de Klein y Klein: el pánico asociado a estímulos específicos (señal) es cualitativamente diferente del pánico
espontáneo o cuasi-espontáneo (predispuesto situacionalmente).
Factores de riesgo

Temperamentales:

- Afectividad negativa (neuroticismo, predisposición a experimentar emociones negativas).

- Sensibilidad a la ansiedad (predisposición a creer que los síntomas de ansiedad son perjudiciales.
- Historia de “episodios de miedo”.
- Ansiedad por separación en la infancia (aunque no siempre es un factor de riesgo).

Ambientales:

- Experiencias infantiles de abusos sexuales y malos tratos físicos.

- Fumar.
- Estrés identificable en los meses previos al primer ataque de pánico.

Genéticos y fisiológicos:

- Múltiples genes.
- Amígdala y estructuras relacionadas.
- Padres con ansiedad, depresión y trastornos bipolares.
- Dificultades respiratorias (asma).

Cultura

Síndromes culturales asociados al trastorno de pánico:

- Ataque de nervios (latinoamericanos). Temblores, gritos, llanto incontrolable, comportamiento agresivo o

suicida, despersonalización o desrealización. Dura más que pocos minutos. Puede cumplir criterios de
afecciones distintas del ataque de pánico. Miedo a discusiones interpersonales.
- Khyâl/pérdida del alma (camboyanos). Pueden originar miedo a algunos tipos de ejercicio.
- Trúng gió. Puede originar miedo al viento atmosférico.

La aclaración de las atribuciones culturales puede ayudar a distinguir los ataques de pánico inesperados de los
esperados.

En individuos de ascendencia africana, los criterios del trastorno de pánico solo se satisfacen cuando el trastorno es
grave y existe un deterioro sustancial.

Género

Las características clínicas del trastorno de pánico no difieren entre sexos. Hay pruebas de dimorfismo sexual, con una
asociación entre este trastorno y ell gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) solo en las mujeres.

Marcadores diagnósticos

Pueden provocar ataques de pánico: lactato de sodio, cafeína, isoproterenol, yohimbina, dióxido de carbono,
colecistocina.

Los ataques de pánico se relacionan con detectores medulares hipersensibles al dióxido de carbono, lo que ocasiona
hipocapnia y otras irregularidades respiratorias.

Nada de esto es diagnóstico.

Comorbilidad

El trastorno de pánico suele acompañarse de otra psicopatología, sobretodo:

- Trastornos de ansiedad (agorafobia).

- Depresión mayor (del 10 al 65%). En 1/3 de personas con ambos trastornos, la depresión precede a la aparición
de un trastorno de pánico. En los 2/3 restantes, la depresión se produce coincidiendo con la aparición del
trastorno de pánico o después de él.
- Trastorno bipolar
- Trastorno por consumo moderado de alcohol.

Suele iniciarse antes del trastorno comórbido, pero también puede aparecer después de la comorbilidad (entonces se
considera un marcador de gravedad de la enfermedad comórbida).

En el caso del pánico (espontáneo) el paciente necesita interpretar algo inesperado (por esto se vincula a componentes
cognitivos), mientras que en la situación fóbica la persona puede asociar sus respuestas de miedo al estímulo fóbico.

Especificador del ataque de pánico

No es un trastorno mental y no se puede codificar. Se pueden producir en el contexto de cualquier trastorno de

ansiedad y otros trastornos mentales y otras afecciones médicas. Si hay un ataque de pánico, se anota como un
especificador “TEPT con ataques de pánico”.

El ataque de pánico se distingue de la ansiedad por:

- Tiempo que pasa hasta el máximo de su intensidad (en minutos).

- Naturaleza discreta.
- Mayor intensidad.

Prevalencia 11,2% entre adultos (más bajo en países europeos, 2-4%).

Suele haber más mujeres afectadas pero esto es más evidente en el trastorno de pánico. Raros en niños pero aumenta
la prevalencia en la pubertad. Disminuye en personas de más edad (disminución de gravedad hasta niveles
subclínicos).

Edad de inicio: 22-23 años.

Personas de edad avanzada pueden estar menos inclinadas a usar la palabra “miedo”, y en vez de esto decir “malestar”
para describir los ataques. Personas mayores con “sentimientos de pánico” pueden presentar un cuadro híbrido de
ataques de pánico de síntomas limitados y de ansiedad generalizada.

Freud definió el ataque de pánico/ansiedad como ahora:

- Comienzo espontáneo y brusco de intensa ansiedad (puede darse solo o con ideas asociadas).
- Miedo a morir o a estar enfermo.
- Síntomas físicos destacados: perturbación de la respiración, actividad cardiaca o actividad glandular
(sudoración).

El pánico es un fenómeno común en todos los trastornos de ansiedad, y también es común entre la población no
clínica.
AGORAFOBI6

A. Miedo o ansiedad intensa acerca de 2 o más situaciones (exposición real o anticipatoria) (si fuera solo 1 situación
seria fobia social situacional) de las cinco siguientes (situaciones típicamente agorafóbicas):

1. Uso del transporte público (p.ej. automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones)
2. Estar en espacios abiertos (p. ej. zonas de estacionamiento, mercados, puentes)
3. Estar en sitios cerrados (p. ej. tiendas, teatros, cines)
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.

B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer
de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico (síntomas en los criterios del ataque de pánico) u otros síntomas
incapacitantes o embarazosos (vómitos, síntomas inflamatorios del intestino; en viejos miedo a caerse; en niños
sensación de desorientación y de encontrarse perdidos).

C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad

D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente (previene o minimiza el contacto con las situaciones de
agorafobia, de forma comportamental cambiando rutinas, o cognitiva mediante la distracción), requieren la presencia
de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto
sociocultural.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente 6 meses o más.

Nota → se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si se cumplen ambos

diagnósticos se asignan los dos.

Especificar el grado de evitación agorafóbica según tres niveles de gravedad (estaba en el DSM-III-R):

- Leve: algo de evitación, se toleran las situaciones con cierto malestar.

- Moderado: restricciones notorias al paciente.
- Grave: restricciones serias al paciente, prácticamente no puede salir de casa a no ser en compañía.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

En sus formas graves puede llevar al aislamiento. Son frecuentes la desmoralización y los síntomas depresivos, abuso
de alcohol, medicamentos sedantes e intentos indebidos de automedicación.

Prevalencia

2% de la población (transculturalmente). 2:1 a favor de las mujeres. Puede ocurrir en la infancia pero su incidencia
máxima es en la adolescencia tardía y en la vida adulta temprana. La edad de inicio del TAG es la más tardía en los
trastornos de ansiedad (DSM-5).

Desarrollo y curso

En población general, el 30% (y en clínica, el 50%) de personas con agorafobia refieren a ataques de pánico o trastorno
de pánico antes de la aparición de la agorafobia.

La mayoría de personas con trastorno de pánico muestra signos de ansiedad y agorafobia antes de la aparición del
trastorno de pánico.

En 2/3 de casos, la aparición inicial es antes de 35 años. Riesgo importante de incidencia en la adolescencia tardía y en
la vida adulta temprana, con una segunda fase de alto riesgo después de los 40.

Edad media de inicio de los síntomas de agorafobia en población general → 17 años.

Edad de inicio de agorafobia sin ataques de pánico o trastorno de pánico precedentes → 25-29 años.
Curso persistente y crónico (remisión sin tratamiento del 10%). Varones más comorbilidad con trastornos por consumo
de sustancias que las mujeres.

Las características clínicas de la agorafobia son relativamente constantes durante toda la vida, pero el tipo de
situaciones agorafóbicas que desencadenan el miedo, ansiedad, evitación, o el tiempo de cogniciones, pueden variar
(los niños temen perderse, los adultos tienen miedo a síntomas similares a la angustia, y los viejos a caerse).

Baja prevalencia en niños puede ser por las dificultades que tienen para expresar síntomas (por esto es importante
usar muchas fuentes). Sobretodo los chicos adolescentes son menos propensos a expresar temores y evitación.

Más de 1/3 de pacientes permanece completamente confinado en casa y no puede trabajar.

Hay más paciente con trastorno de pánico sin evitación fóbica con notorio desajuste marital, laboral, social y con abuso
de alcohol, que pacientes con trastorno de pánico con evitación fóbica limitada.

Pacientes agorafóbicos (trastorno de pánico) tienen, comparado con fobia específica o fobia social:

- Menor grado de habituación de respuestas de actividad electrodermal a estímulos aversivos.

- Mayor grado de labilidad electrodermal (fluctuaciones no específicas).

El trastorno de pánico con agorafobia implica mayor grado de alteración fisiológica y psíquica que las fobias específicas
y sociales.

Factores de riesgo y pronóstico

Temperamentales:

- Inhibición de la conducta.
- Disposición neurótica (neuroticismo, sensibilidad a la ansiedad).

Ambientales:

- Sucesos negativos en la infancia.

- Eventos estresantes.
- Clima familiar poco cálido y exceso de sobreprotección.

Genéticos y fisiológicos:

- Heredabilidad del 61%.

- De las diversas fobias, la agorafobia es la que tiene la asociación más intensa y específica con el factor genético
de propensión a las fobias.
- Es el trastorno más influenciado por la genética (el que menos es el TAG).

Comorbilidad

La mayoría de personas con agorafobia tienen otros trastornos mentales:

- Trastornos de ansiedad. Suelen preceder a la agorafobia.

- Trastornos depresivos. Ocurren de forma secundaria a la agorafobia.
- TEPT.
- Consumo de alcohol. Ocurre de forma secundaria a la agorafobia.
FOBIA ESPECÍFIC6

A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica → Nota: en los niños, el miedo o la ansiedad se
puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse.

B. El objeto o situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.

C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa

D. El miedo la ansiedad es desproporcionada al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto
sociocultural.

E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente y dura típicamente 6 meses o más.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento

Especificar si:
Codificar basándose en el estímulo fóbico:

• Animal
• Entorno natural (ambiental) (alturas, tormentas, agua)
• Sangre-inyección-herida
• Situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
• Otra (personas disfrazadas, vómitos, ahogo)

Subtipos

• Tipo animal; suele iniciarse en la infancia. Parientes 1 r grado más probabilidad, aunque no necesariamente al
mismo animal.
• Tipo ambiental: situaciones relacionadas con la naturaleza y fenómenos atmosféricos (precipicios, agua). Suele
iniciarse en la infancia.
• Tipo sangre-inyecciones.daño: incidencia familiar particularmente alta. Patrón difásico: incremento inicial de
presión sanguínea y tasa cardíaca, seguido por rápido descenso de estos parámetros que puede conducir al
desmayo (respuesta vasovagal).
• Tipo situacional: situaciones específicas como transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, aviones,
coches o recintos cerrados Distribución bimodal: pico de mayor incidencia en 2 ª infancia y otro a mitad 3 ª
década de vida. Edad de inicio más tardío que las anteriores. Es la más frecuente en población clínica.

El hecho de tener una fobia de un subtipo determinado aumenta las probabilidades de padecer otra fobia del mismo
subtipo.

Es el trastorno de ansiedad más común en población general (vs. Trastorno de pánico con agorafobia → es el trastorno
de ansiedad más frecuente en contextos clínicos). Es la menos incapacitante de todas las fobias.

Los pacientes suelen reconocer sus reacciones como desproporcionadas, pero sobreestiman el peligro en las
situaciones temidas (el clínico es quien valora si la reacción es desproporcionada o no).

Miedo fóbico vs. Miedo adaptativo

Diferencia en la persistencia, magnitud y carácter desadaptativo:

- Desproporcionado con respecto a las exigencias de la situación.

- No puede ser explicado/razonado por parte del individuo.
- Está más allá del control voluntario.
- Lleva a la evitación de la situación temida.
- Persiste a lo largo del tiempo.
- Es desadaptativo.
- No es específico de una fase/edad determinada.

La gente con fobia específica tiene un 60% más de probabilidades de suicidio.

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCI6L

A. Miedo o ansiedad intensas en una o más situaciones en las que el individuo está expuesto al posible examen por
parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales, ser observado y actuar delante de otras
personas (miedo al escrutinio). → Nota: en los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos
de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.

B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren
negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen, que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).

C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. → Nota: en los niños, el miedo o la ansiedad se
puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en público en
situaciones sociales.

D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y el contexto
sociocultural (y la persona lo sabe).

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente 6 o más meses

G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento

Especificar si:

Sólo actuación.

Según el DSM-IV se debía especificar si era “generalizada”-difusa, temor en casi todas las situaciones sociales fuera del
círculo familiar- o “específica” -fobia social discreta, el temor se restringe a situaciones particulares-).

Otra información

DSM → 3 tipos de situaciones temidas:

- Interacciones sociales.
- Ser observado.
- Actuar delante de otras personas.

Aspecto básico: temor al escrutinio → preocupación por que los demás se den cuenta de su ansiedad, que se ruborice,
tiemble, se desmaye… y lleve a una evaluación negativa.

La conducta se deteriora sólo cuando los demás lo están observando.

Reconocen que el temor es excesivo e irracional… pero hay un alto nivel de ansiedad y conductas de escape para
reducir el malestar.

Janet → phobie du situations sociales.

Diagnóstico de TAS en niños (DSM)

1. El temor se observa en situaciones sociales con sus iguales y no exclusivamente en presencia de adultos.
2. Habilidades de relación con familiares normales.
3. No se requiere que sean conscientes de que su temor es excesivo e irracional.
4. Síntomas mínimo 6 meses (igual que adultos).
Tipo de fobias sociales

• Discretas: situaciones muy particulares (ej. comer en público).

• Difusas: en casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar.

En casos extremos: aislamiento social.

Identificar el nivel de generalización del TAS está en manos de la subjetividad del clínico.

Dimensiones de la estructura básica del TAS

1. Hablar en público/Interacción con personas de autoridad.

2. Interacción con desconocidos.
3. Interacción con el sexo opuesto.
4. Expresión asertiva de molestia, desagrado o enfado.
5. Quedar en evidencia o en ridículo.

TAS, TP por evitación y timidez

Dificultad en diferenciar la fobia social generalizada del TP por evitación → tienen en común

- Preocupación por las percepciones de los demás sobre ellos.

- Deseo de aceptación por parte de los demás.
- Posible deterioro laboral o social.
- Inquietud por que los demás descubran sus fallos.

“Una persona que satisface los criterios específicos de fobia social generalizada y de TP por evitación no sufre dos TMs
comórbidos, sino simplemente un trastorno que satisface los criterios de dos diagnósticos diferentes”

Timidez: malestar e inhibición en presencia de otras personas. Estado de incomodidad causado por la expectativa de
posibles consecuencias negativas en las relaciones con otros. Timidez como rasgo → propensión a responder con una
elevada ansiedad, notable conciencia de sí mismo y retraimiento en una serie de contextos sociales. 40% de personas
se consideran tímidas.

Lo que tienen en común las tres cosas es → la vergüenza y el ridículo.

La prevalencia del TAS y el TP por evitación es mucho más baja que la prevalencia de la timidez.

Diferencias entre timidez – fobia social/TAS:

- Mayor grado de deterioro social y laboral en TAS.

- Timidez comienzo más temprano.
- El TAS es una condición crónica y la timidez puede desaparecer.
- Mayor asociación de la evitación con el TAS, y evitación mucho mayor.
Características clínicas del trastorno de ansiedad social

1. ASPECTOS CONDUCTUALES

En la fobia social generalizada → déficit en habilidades sociales y conducta de evitación (tanto en medidas globales
como en evaluaciones moleculares). Algunos estudios con población infantil confirman los déficits en habilidades
sociales desde edades tempranas en quienes han sido diagnosticados con fobia social. Hablar y mirar poco son
predictores de las impresiones de ansiedad y de poca habilidad social.

Estudio de 2008 en pacientes con TAS como diagnóstico primario, la conducta de evitación mediaba la relación entre
los síntomas del TAS y los síntomas depresivos.

En pacientes a enfermedades dermatológicas se ha encontrado que las HHSS (no la gravedad o duración de
enfermedades de la piel) eran el único predictor de la ansiedad y la evitación social.

Personas con ansiedad social eran menos expresivos con respecto a emociones positivas, prestaban menos atención
a sus emociones y tenían más dificultad para describirlas comparados con quienes tenían TAG o nada.

2. ASPECTOS COGNITIVOS

Atención enfocada en información relacionada con el fracaso social.

Mayor sensibilidad a la ansiedad y temor a la evaluación.

Influencia de las creencias preconcebidas y los esquemas.

Podría ser que el problema no fuese tanto la atención selectiva hacia información sobre la propia actuación como una
ausencia de información sobre esta actuación.

Mayor déficit en habilidades interpersonales al enfrentarse a situaciones de interacción y mayor sesgo cognitivo para
situaciones de actuación que sujetos “normales”.

3. ASPECTOS EMOCIONALES Y FISIOLÓGICOS

Síntomas similares a los de otros tipos de trastornos por ansiedad.

Especialmente afectados por síntomas más visibles como sonrojarse, temblar y sudar.

Niños → nudo en la garganta.

Síntomas más frecuentes en fobia social

- Palpitaciones (79%)
- Temblar (75%)
- Sudar (74%)
- Tensión muscular (64%)
- Sensación de vacío en el estómago (63%)
- Boca seca (61%)
- Sentir frío/calor (57%)
- Ruborizarse (51%)
- Tensión/dolores de cabeza (46%)

OMS: añaden la urgencia por orinar o defecar

Estado crónico de sobreactivación comparable al de los agorafóbicos y al de los individuos con trastornos de ansiedad.

Edad de inicio

12-18 años.

No hay diferencias en función del sexo.

La edad de inicio es más temprana en fobia social generalizada.

Curso

Curso continuo y dura toda la vida.

Desarrollo gradual, aunque puede seguir a una experiencia humillante o estresante.

Variabilidad en el efecto: de evitación en situaciones específicas a incapacidad casi total.

El TAS precede en muchos casos a la aparición de otros trastornos mentales → trastornos del estado de ánimo, otros
trastornos de ansiedad y trastornos por consumo de alcohol.

Comorbilidad

- Trastornos depresivos
- Trastornos por consumo de alcohol.
- Trastornos de ansiedad (pánico, agorafobia, fobia específica, TOC, TAG).

En la mayoría de los casos (excepto a la fobia específica), el TAS antecede a estos trastornos y parece actuar como
factor de riesgo para su aparición… especialmente si el TAS se ha iniciado antes de los 15 años.

Etiología

1. VARIABLES BIOLÓGICAS

Moderada influencia de la genética en el desarrollo del TAS. Heredabilidad de los miedos y la fobia social del 51%.

Vulnerabilidad del SNA → correlación gravedad-labilidad. Elevada activación autónoma (doble o triple de los niveles
de línea base), taquicardia, sudor y temblor. Producción exagerada de catecolaminas (sobretodo adrenalina y NA) en
condiciones estresantes.

Inhibición conductual en la infancia está muy asociada a la fobia social en la adolescencia.

Sensibilidad a la ansiedad, interpretación inadecuada de sensaciones corporales (creencia de que sensaciones de la

ansiedad son indicativas de daño fisiológico, psicológico o social).

Las semejanzas entre hombres con fobia social se explican por factores genéticos, mientras que en las mujeres se
explica por el contexto familiar.

2. VARIABLES AMBIENTALES Y APRENDIZAJE

Largos periodos de separación de los padres durante la infancia o inicio de la adolescencia.

Pérdida de alguna relación muy íntima con un adulto (especialmente en hombres).

Historia de psicopatología de los padres, en especial ansiedad social.

Haber sufrido alguna intimidación o abuso.

➔ NO es frecuente que la persona con TAS describa un único suceso traumático como inicio del trastorno.

Se suelen considerar temores aprendidos, adquiridos por condicionamiento.

Teoria de los dos factores de Mowrer: explica la adquisición y mantenimiento de las reacciones fóbicas. Los síntomas
de la fobia social forman una respuesta condicionada adquirida por medio de la asociación entre: objeto fóbico
(estimulo condicionado) y una experiencia aversiva. La evitación mantiene la ansiedad.
3. MODELO INTEGRADOR DEL TAS (Kimbrel)

Modelo del desarrollo y mantenimiento de la fobia social generalizada. Base: teoría de la sensibilidad al refuerzo →
existencia de 3 sistemas cerebrales que subyacen a las diferencias individuales en personalidad, psicopatología y
sensibilidad al refuerzo:

- Sistema de Lucha Huida Inmovilidad (SLHI)

- Sistema de Aproximación Conductual (SAC)
- Sistema de Inhibición Conductual (SIC)

Hay diferentes vías para el desarrollo de la FSG, incluyendo factores de riesgo, factores de protección, causas distales
y causas proximales.

Causas distales Causas proximales

Factores genéticos (más reactividad del SIC y del SLHI) Variables situacionales (potencial de evaluación
negativa y de refuerzo)
Temperamento (elevada sensibilidad del SIC y del SLHI Diferencias individuales en el procesamiento de la
son vulnerables ante experiencias aversivas futuras) información en la sensibilidad de SIC y SLHI.
Experiencias de sensibilización y habituación social
Experiencias estresantes (SIC es muy vulnerable a los Estímulos estresantes actuales (sensibilidad del SIC y del
efectos del estrés) SLHI aumenta en condiciones de estrés)
Sensibilidad del SAC (baja sensibilidad del SAC facilita la Factores de mantenimiento (sesgos de información,
actividad del SLHI) pobre actuación, retroalimentación negativa)

Dimensiones de la fobia social según Spitzwer y Liebowitz:

- Centro de atención (hablar o interaccionar formalmente):

o Ser observado por otros.
o Hablar en público.
- Interacción social (hablar o interaccionar informalmente): situaciones de interacción con desconocidos y
fiestas.
- Interacción asertiva: expresar desacuerdo o desagrado.
- Comer y beber en público.

Evaluación

Entrevistas de evaluación TAS:

- Entrevista diagnóstica, DIS

- Entrevista para la evaluación clínica en neuropsiquiatría, SCAN
- Entrevista clínica estructurada eje I DSM-IV versión clínica, SCID-CV
- Entrevista diagnóstica internacional, CIDI
- Entrevista trastornos de ansiedad a lo largo de la vida según DSM-IV, ADIS-IV-L

Entrevistas en población infantojuvenil:

- Entrevista de los trastornos de ansiedad para niños y padres, ADIS-C/P
- Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia para niños, actuales y a lo largo de la vida, K-SADS-PL

Autoinformes en adultos: Autoinformes en población infantojuvenil:

Inventario de ansiedad y fobia social, SPAI
Escala de ansiedad social de Liebowitz LSAS
Escala de fobia social, SIAS
Inventario de fobia social, SPIN
Cuestionario de ansiedad social para adultos, CASO-A30
Escala de ansiedad social para niños revisada, SASC-R
Inventario de ansiedad y fobia social para niños, SPAI-C
Escala de ansiedad social de Liebowitz para niños y
adolescentes, LSAS-CA
Cuestionario de interacción social para niños, CISO-NIII
Escala de ansiedad social para adolescentes, SAS-A
Escala para la detección de la ansiedad social, EDAS
Escala de ansiedad social para adolescentes, SASA
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZAD6

A. Ansiedad y preocupación excesivas (anticipación aprensiva) que se produce durante más días de los que ha estado
ausente durante un mínimo de 6 meses en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o
escolar).

B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes y al menos algunos síntomas
han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos 6 meses. → Nota: en los
niños solamente se requiere un ítem (la CIE-10 separa criterios del TAG infantil).

1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.

2. Facilidad para fatigarse.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño.

(“sueño tenso e inquieto, me levanto fatigado y me irrita no poderme concentrar”)

Borkovec → expectativa de aprensión o preocupación incontrolable sobre múltiples circunstancias de la vida. Esto es
lo que hace del TAG una entidad propia e independiente.

Noción freudiana de ansiedad flotante (en la CIE-10 se habla de “angustia libre flotante”).

Otra información

Asociados a la tensión muscular pueden aparecer temblores, contracciones nerviosas, inestabilidad y molestias
musculares o dolor. Muchas personas con TAG también experimentan síntomas somáticos (sudoración, náuseas,
diarrea) y una respuesta de sobresalto exagerada. Los síntomas de hiperactividad vegetativa (ritmo cardiaco
acelerado, dificultad para respirar, mareos) son menos prominentes en el TAG que en otros trastornos de ansiedad,
como el trastorno de pánico. Otras afecciones pueden estar asociadas al estrés (síndrome del intestino irritable,
dolores de cabeza) y acompañan frecuentemente al TAG.

TAG vs. TOC

TAG TOC
El centro Circunstancias de la vida real (finanzas, relaciones sociales, Extravagantes, no relacionadas con
(contenido familiares, trabajo, escuela). Niños → competencia o problemas cotidianos.
preocupaciones) calidad de su desempeño.
La forma Rumiaciones implican contenido verbal (pensamientos, Pensamientos, dudas, imágenes,
dudas). impulsos.
El contenido Preocupaciones: rumiaciones pesimistas acerca de uno Obsesiones: estables y fijas. Versan
mismo/futuro/mundo que cambian de contenido/tópico. sobre consecuencias desastrosas
improbables.
La resistencia Preocupaciones egosintónicas sin neutralizaciones. Obsesiones egodistónicas y derivan
en compulsiones/neutralizaciones.
Características clínicas

Tensión muscular (temblores, contracciones nerviosas, inestabilidad, molestias musculares, dolor)→ síntoma que se
relaciona más consistentemente con la preocupación.

“La ansiedad generalizada no está asociada a la activación autonómica, e incluso preocuparse reduce esta activación
fisiológica en respuesta a los estímulos amenazantes”. La hiperactividad vegetativa (ritmo cardíaco acelerado,
dificultad para respirar, mareos) son menos prominentes en el TAG que en otros trastornos de ansiedad.

Principal correlato fisiológico del TAG → Inflexibilidad autonómica.

Síntomas somáticos (sudoración, náuseas, diarrea) y respuesta de sobresalto exagerada.

Peor solución de problemas.

Intolerancia hacia la incertidumbre.

Sensación de incompetencia personal.

Sesgos de juicio, preferencia atencional hacia EE amenazantes e interpretación amenazante de la información ambigua

Factores asociados:

- Asociación con abuso de alcohol, ansiolíticos y el uso excesivo de recursos sanitarios.

- Interferencia en la calidad de vida.
- Riesgo de suicidio.

Las preocupaciones normales y las preocupaciones patológicas (p. ej. las que aparecen en un Trastorno de ansiedad
generalizada), NO se diferencian en contenido, pero sí en intensidad, controlabilidad y malestar asociado. Aunque NO
se han encontrado diferencias en los contenidos generales de la preocupación las personas con y sin preocupación
patológica diferirían en la cantidad de temas específicos por los que se preocupan y en la facilidad y rapidez para
cambiar de uno a otro en la frecuencia de los episodios de preocupación, en la interferencia de las preocupaciones en
la vida diaria, en la percepción de controlabilidad sobre las preocupaciones y en el grado de preocupación por cosas
menores.

TAG Ansiedad no patológica

Preocupaciones excesivas que interfieren Preocupaciones no excesivas, manejables y se pueden
significativamente con el funcionamiento psicosocial. posponer si surgen asuntos más urgentes. Poco
Son penetrantes, pronunciadas y angustiosas. asociadas a síntomas físicos.
Preocupaciones largas y sin desencadenantes

Comorbilidad y diferenciación

Especial comorbilidad con depresión mayor → la ½ cumplen también criterios de Depresión mayor. Una de las
diferencias entre TAG y depresión es que el TAG se preocupa por eventos futuros y la depresión por rumiación por
hechos del pasado. Ambos pensamientos son de tipo repetitivo.

También comorbilidad TAG-trastorno de pánico.

Baja comorbilidad TAG-TOC → aunque similaridad preocupaciones crónicas obsesiones.

TAG es el Trastorno de ansiedad que más se relaciona con el Afecto Negativo y la Depresión.

“Pese a que la activación autonómica es una característica de la ansiedad, en el TAG es tan solo débil”.
Factores y complicaciones asociadas al TAG

- Niveles elevados de rigidez y malestar en las relaciones interpersonales.

- Deterioro de la vida social.
- Disminución de la satisfacción en la vida.
- Aumento de estresantes vitales menores.
- Abuso de alcohol.
- Quejas somáticas.
- Síndrome de colon irritable.
- Colitis ulcerosa.
- Diabetes mellitus.
- Síndrome de fatiga crónica.
- Dolor torácico.
- Asma.
- Enfermedades tiroideas.
- Artritis, migrañas y dolor lumbar.

Dimensiones biológicas y familiares

NO se ha encontrado que la genética desempeñe un papel específico sustancial. Heredabilidad baja. Es el trastorno
de ansiedad menos influenciado por factores genéticos.

Riesgo genético asociado a la depresión compartido con el TAG, y ambos se asocian con Neuroticismo.

Personas con TAG vs controles → diferencias en experiencias infantiles de apego:

- Mayor rechazo o negligencia maternal.

- Menor cariño maternal.
- Mayor inversión de roles.

Teorías psicológicas sobre el TAG

Teoría de la preocupación como evitación cognitiva (Borkovec) → Importante diferenciar el contenido verbal y las
imágenes mentales.

Modelo Metacognitivo (Wells) → Diferencia entre preocupaciones tipo 1 y tipo 2.

Modelo de la intolerancia a la incertidumbre (Dugas) → Interpretan las situaciones inciertas de forma amenazante e
intentan evitarlas o controlarlas sin éxito.

Modelo de déficit de regulación emocional (Mennin) → El individuo intenta influir sobre sus emociones, cuándo
tenerlas y cómo experimentarlas y expresarlas.

Perspectiva cognitiva del procesamiento de la información → Tendencia a procesar la información amenazante y a

interpretar situaciones ambiguas de modo amenazante.

Prevalencia

1% entre adolescentes y 3% entre adultos. El riesgo de por vida es del 9%.

La mayor prevalencia del diagnóstico se da en edad media de la vida, con disminución en las edades más avanzadas.

Más prevalencia entre europeos que no europeos.

Personas de países desarrollados tienen más probabilidades que personas de países no desarrollados de manifestar
que han experimentado síntomas que cumplen los criterios del trastorno de ansiedad generalizada a lo largo de su
vida.
Desarrollo y curso

Edad media de inicio de los síntomas → 30 años (rara vez antes de la adolescencia).

Edad media de aparición más tarde que otros trastornos de ansiedad.

Síntomas de preocupación y ansiedad excesiva pueden aparecer en edades tempranas pero se manifiestan como un
temperamento ansioso.

Síntomas crónicos y oscilantes, y las tasas de remisión completa son muy bajas.

Expresión clínica del trastorno relativamente constante, la principal diferencia está en el contenido de las
preocupaciones (en niños y adolescentes, escuela, puntualidad, sucesos catastróficos y rendimiento deportivo (incluso
si no les evalúan el rendimiento); en mayores por el bienestar de la familia o de su propia salud física; en ancianos,
aparición de una enfermedad física crónica).

Los adultos más jóvenes experimentan síntomas más graves que los adultos mayores.

Los niños con este trastorno pueden ser demasiado formales, perfeccionistas e inseguros, tienden a repetir tareas
debido a una excesiva insatisfacción con su rendimiento. Buscan seguridad y aprobación y una reafirmación excesiva.

Se puede sobrediagnosticar en niños (importancia de hacer un buen diferencial con trastorno de ansiedad por
separación, ansiedad social y TOC).

1/3 del riesgo de sufrir este trastorno es genético, y estos factores genéticos se superponen con el riesgo de
neuroticismo y son compartidos con otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, sobre todo con el trastorno
depresivo mayor.

Variación cultural considerable en la expresión del TAG (síntomas somáticos vs. Cognitivos), más evidentes en la
presentación inicial, ya que más tarde presentan más síntomas.

No hay información en cuanto a si la propensión a la preocupación excesiva tiene influencias culturales, aunque el
tema de la preocupación podría ser específico de cada cultura. Importancia de evaluar las preocupaciones dentro de
un contexto cultural determinado.

2:1 a favor de las mujeres. Mismos síntomas entre géneros, pero distinta comorbilidad:

- En mujeres: trastornos de ansiedad y depresión unipolar.

- En hombres: trastornos por uso de sustancias.

La mayoría de adultos no institucionalizados por este trastorno tiene una discapacidad entre moderada y grave.

Evaluación
TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de
aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:

1. Malestar excesivo recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor
apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan
sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (perderse, ser
raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego.
4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo u otro lugar por miedo a la
separación
5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros
lugares (aferramiento).
6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego.
7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se
produce o se prevé la separación de figuras de mayor apego.

B. 4 semanas en niños y adolescentes y 6 o más meses en adultos.

DSM-IV → C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad (se ha quitado).

Este trastorno es un factor de riesgo o precede al trastorno de pánico y agorafobia.

Es el trastorno de ansiedad más prevalente en los niños menores de 12 años.

Más frecuente en:

- Niñas → población general.

- Niñas y niños → poblaciones clínicas.

No es frecuente el inicio en plena adolescencia.

La mayoría de niños con trastorno de ansiedad por separación no padecerá trastornos de ansiedad deteriorantes a lo
largo de la vida.

A medida que los niños se hacen mayores, las preocupaciones o miedos tienden a especificarse (secuestro, asesinato).

EDADES DE COMIENZO

En general, los problemas de ansiedad son de aparición temprana, con una edad media de inicio de 11 años y la
mayoría de trastornos aparecen entre los 6 y 21 años.

Las fobias específicas y sociales suelen tener su comienzo en edades tempranas.

Los trastornos asociados al pánico y a la agorafobia son los que aparecen más tardíamente.

El TEPT tiene edades de comienzo variables.

Después de los 40 son pocos los que surgen por primera vez.

- Ansiedad de separación: 6-11 a.

- Fobias específicas: 10-15 a.
- Fobia social: 15-20 a.
- Pánico y agorafobia: 25-30 a.
- TAG: a cualquier edad /20-25 a (esto es distinto en el DSM-5).
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Trastornos de ansiedad → los más frecuentes en población general y en contextos clínicos.

Se suelen desarrollar en la infancia y tienden a persistir si no se tratan.

Trastornos más frecuentes en población general:

- 1 º fobias específicas (y fobia social)

- 2 º TAG

Mucho mayor en mujeres (2:1) → excepto fobia social (mayor en mujeres en población general, pero en población
clínica hay igualdad de géneros) y TOC (igual en hombres y mujeres).

Mayor prevalencia:

- Población general fobia específica (y fobia social)

- Población clínica pánico con agorafobia

Menos prevalencia → Trastorno de pánico sin agorafobia

Miedos más frecuentes durante la infancia, entre los 6 y 12 años siete o más miedos subclínicos (estudio de Strauss y
Last).

Factores socioculturales y trastornos de ansiedad:

- Estatus marital:
o Más común entre personas separadas, viudas o divorciadas → fobias, pánico, TAG.
o No hay relación entre el TOC y el estatus marital.
o Prevalencia actual o semestral del trastorno de pánico es mayor entre los solteros o que viven solos.
- Educación: niveles educativos bajos → pánico, fobia y TOC.
- Estatus de empleo:
o Amas de casa y desempleados: trastorno de pánico y agorafobia.
o Trabajos de menor especialización: mayor riesgo de sufrir trastornos de ansiedad.
- Niveles socioeconómicos bajos: TAG y pánico.
o Dificultades financieras: fobias y trastorno de pánico.
- Diferencias étnicas: raza negra → trastornos fóbicos.

OTRO TRASTORNO DE ANSIEDAD ESPECIFICADO

Ejemplos:

- Ataques sintomáticos limitados.

- Ansiedad generalizada que no se produce en mayor número de días que en los que no está presente.
- Khyl cap (ataque de viento).
- Ataque de nervios.
TEMA 20. TRASTORNOS ALIMENTARIOS E INGESTIÓN

CIE-10: F5. Trastornos del DSM-IV-TR: Trastornos de la DSM-5: Trastornos alimentarios y de

comportamiento asociados a conducta alimentaria la ingestión de alimentos (feeding)
disfunciones fisiológicas y a factores
somáticos
Trastornos de la conducta Anorexia Nerviosa (tipo restrictivo, Pica
alimentaria: tipo compulsivo/purgativo) Trastorno de rumiación
- Anorexia nerviosa Bulimia Nerviosa (tipo purgativo, Trastorno de evitación/restricción de
- Anorexia nerviosa atípica (peso tipo no purgativo) la ingestión de alimentos
normal o superior) TCA no especificado (trastorno por Anorexia nerviosa
- Bulimia nerviosa atracón) Bulimia nerviosa
- Bulimia nerviosa atípica (peso Trastorno de atracones (deja de
normal o superior) estar en el apéndice B)
- Hiperfagia en otras alteraciones Otro trastorno alimentario o de la
psicológicas (obesidad **) ingestión de alimentos especificado
- Vómitos en otras alteraciones Trastorno alimentario o de la
psicológicas* ingestión de alimentos no
- Otros especificado
- No especificado
Excluye AN si se han dado atracones Factores psicológicos que afectan al
de forma regular. AN → pérdida de estado físico → obesidad
peso autoinducida mediante
evitación comidas grasas. En
hombres: pérdida interés sexual.

La pica o rumiación suelen darse con mayor frecuencia en el contexto de trastornos del desarrollo, el trastorno de
evitación/restricción de la ingestión, no (además, sustituye y amplía al anterior diagnóstico de “trastorno de la
ingestión alimentaria de la infancia o la niñez” del DSM-IV).

El DSM-5 quiere dar entrada a la perspectiva evolutiva.

ANOREXIA N3RVIOSA

A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un PESO CORPORAL
SIGNIFICATIVAMENTE BAJO con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso
significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior
al mínimo esperado. (en la CIE-10 el criterio es un IMC inferior a 17,5 kg/m2. En el DSM los niños deben de estar debajo
del percentil 5 + valoración del clínico de la constitución corporal).

B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar o comportamiento persistente (inclusión de criterios observables) que
interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

C. Alteración de la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la
constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso
corporal actual.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales
consecutivos → DSM-IV (este criterio se ha quitado, pero sigue en la CIE-10).

Especificar si (en DSM-IV esto no estaba, y por lo tanto, no había criterio temporal):

- Tipo restrictivo: durante los últimos 3 meses el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas
(vómito autoprovocado, utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). La pérdida del peso es debida
sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.
- Tipo con atracones/purgas: durante los últimos 3 meses el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones
o purgas (vómito autoprovocado, utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). (según la CIE, en la AN
no pude haber atracones y purgas).

Especificar si:

- En remisión parcial: se cumple el criterio B o C.

- En remisión total: no se cumple ninguno de los criterios.

Especificar la gravedad actual: en adultos se hacen con el índice de masa corporal (IMC) actual, y en niños y
adolescentes con el percentil del IMC.

- Leve: IMC ≥ 17 kg/m2 (delgadez moderada o grave).

- Moderado: IMC 16,99 - 16 kg/m2
- Grave: IMC 15,99 - 15 kg/m2
- Extremo: IMC < 15 kg/m2
Características clínicas

Aspectos conductuales Aspectos cognitivos Aspectos emocionales/fisiológicos

Escasa o nula conciencia de
enfermedad
Conducta de adelgazar y controlar
Atracones se suelen iniciar por un
estado anímico disfórico o en
respuesta a emociones positivas
Comenzar con un periodo de
restricción alimentaria que se hace
cada vez más exigente
TA tiene atracones más largos que
en BN
Purgas implican peor pronóstico
(mayor nivel de psicopatología)
Vómito egosintónico es más
resistente al tratamiento si se da tras
atracones subjetivos (pérdida de
control) que objetivos
Graves consecuencias físicas
Conductas compensadoras se
consideran vergonzantes (también
los atracones)
Evaluar la pérdida de peso usando
“marcadores”
Conflictividad social
Aislamiento social suprime las
gratificaciones socioafectivas y
aumenta la disforia
Pensamiento egosintónico sobre la Disforia
enfermedad Confusión acerca de señales que les
Búsqueda incesante de la delgadez envía su cuerpo (alexitimia)
Delgadez sobrevalorada (asociada al Relación entre la emoción y la
éxito y al poder) ingesta
Demacración como autorrealización Depresión y autodenigración (más
en AN que en TA)
NA estar delgada es una meta AN orgullo sobre sus logros
BN estar delgada es un medio para Autoimportancia morbosa de una
ser feliz apariencia demacrada
Problemas de atención y
perfeccionismo
Se marcan un margen de seguridad
Deseo irrefrenable de seguir
adelgazando
Rechazo a mantener el peso por
encima del valor mínimo normal
para su edad y talla
Pérdida de peso y control de la
ingesta como logros importantes
Capacidad de restringir la ingesta
como signo de autodisciplina y
control
Sentimiento paralizante de ineficacia
personal

Bruch → “la búsqueda incesante, indomable de la delgadez”:

- Distorsión en su percepción (sentirse gorda).

- Percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos.
- Sentimiento paralizante de ineficacia personal.

Si los individuos buscan ayuda por su cuenta, se debe normalmente al malestar asociado a las secuelas somáticas y
psicológicas del hambre. Las personas con AN frecuentemente no tienen un concepto claro del problema o
directamente lo niegan.

Distorsiones cognitivas de la imagen corporal en pacientes con TCA

Errores cognitivos:

- Abstracción selectiva: basarse en conclusiones o detalles aislados, ignorando la evidencia en contra o más
sobresaliente. “el único modo de tener el control es a través del comer”.
- Sobregeneralización: extraer una regla en función de un hecho y aplicarlo a otra situación. “con mi peso anterior
no era feliz, así que ganar peso no me hace sentir mejor”.
- Magnificación: sobreestimar el significado de una consecuencia no deseable. “he engordado un kilo, nunca me
podré poner shorts”.
- Pensamiento dicotómico: pensar en términos extremos y absolutos. “si he aumentado un kilo, aumentaré
cincuenta”.
- Personalización y autorreferencia: interpretaciones egocéntricas de hechos impersonales o sobreinterpretación
de hechos relacionados con uno mismo. “me avergüenzo de que otro me vea comer”.
- Pensamiento supersticioso: creencia en la relación causa-efecto en hechos no contingentes. “es mejor no disfrutar
de nada porque inmediatamente desaparecerá”.
Distorsiones específicas de imagen corporal: la docena “sucia” →

- Comparación injusta: compararnos con gente que tiene atributos deseables.

- El espejo malhumorado: generalizar pensamientos negativos y estado de ánimo, provenientes de sucesos que no
tienen que ver on la apariencia, a experiencias corporales.
- El ideal irreal: comparar el propio aspecto con el ideal de belleza del momento (top models).
- Expansión de la fealdad: extender el descontento a partir de algun aspecto que a uno no le gusta.
- Juego de culpa: inferir que el aspecto de uno ha sido la causa de algo que no se quería que ocurriera.
- La atadura de la belleza: pensar que la apariencia prohíbe o impide hacer ciertas actividades.
- La bella o la bestia: no hay punto intermedio, guapa o fea, delgada o gorda.
- La ceguera mental: minimizar aspectos físicos propios que están bien.
- La lupa: atención excesiva a defectos que uno detecta de uno mismo.
- Leer (mal) la mente: si yo lo pienso, los demás también lo estarán pensando.
- Predecir la desdicha: creer que el propio aspecto lleva a consecuencias negativas en el futuro.
- Sentirse fea: sentirse fea es una evidencia de que una es fea.

Epidemiología

Edad de inicio: 13-18 años.

90-95% son mujeres (según el DSM-5, 10:1).

Grupos de estatus socioeconómicos altos e industrializados (vs. BN, donde está en todos).

La falta de expresión de un miedo intenso a ganar peso (fobia a la grasa) es común en Asia, donde la razón para la
restricción de la dieta se suele relacionar con una queja mejor aceptada culturalmente como el malestar
gastrointestinal. Dentro de EEUU, las presentaciones que no verbalizan un miedo intenso a ganar peso pueden ser
más comunes entre latinoamericanos.

Subtipos

Restrictivo Purgativo
Perfeccionismo Historia familiar de obesidad
Rigidez Sobrepeso premórbido
Hiperresponsabilidad Impulsividad
Sentimientos de ineficacia Reacciones distímicas
Labilidad emocional
Mayor frecuencia de conductas adictivas

El intercambio de subtipos no es infrecuente → el diagnóstico se hace en función de los síntomas actuales, no del
curso longitudinal.

Un aumento de la actividad física a menudo precede al inicio del trastorno.

Suele haber percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos: señales corporales = emociones negativas.
Comorbilidad

1. Sintomatología afectiva: desde las primeras fases del trastorno. 1/3 y 10% depresión mayor (los síntomas
comórbidos más frecuentes son los depresivos).

- EDA ansioso irritable → disforia.

- El trastorno afectivo puede predisponer y/o concurrir con la AN y agravarla.

2. Síntomas obsesivos y TOC: la tasa de prevalencia de TOC es alta como grupo diagnóstico.

- El TOC suele anteceder al TCA.

- Mayor prevalencia de TOC en sintomatología restrictiva
- Cuando el peso se restaura, algunas de las características obsesivas siguen permaneciendo → las que se
relacionan con el TOC de la Personalidad perfeccionismo, rigidez, simetría y constricción emocional

3. Trastornos de Personalidad:

- Rasgos restrictivos → rasgos de personalidad obsesivo compulsivos.

- Patrón alimentario desorganizado → impulsividad, sobre todo TPs Límite, por evitación e histriónico.

Aunque se consiga estabilizar el peso, las pacientes siguen presentando una psicopatología considerable.

Necesidad de hacer las cosas perfectas y de tener control sobre las cosas, ya no como rasgo de personalidad, sino
como creencia.

Evolución y pronóstico

Rara vez empieza antes de la pubertad o después de los 40 años. El inicio se suele asociar a un acontecimiento vital
estresante. Las personas más jóvenes pueden manifestar características atípicas, como negar el “miedo a estar gordo”.
En individuos de más edad es más probable que la enfermedad tenga mayor duración.

Mayor riesgo de presentar trastornos depresivos y bipolares entre familiares de primer grado de las personas con AN,
especialmente entre familiares de los individuos que tienen el tipo con atracones/purgas.

Se han detectado anomalías cerebrales, pero no se sabe si son causa o consecuencia.

Curso crónico:

- Es bastante común la alternancia entre sintomatología restrictiva y purgativa en diferentes momentos.

- En torno al 50% desarrollan posteriormente BN.

Causas de muerte:

1. Desnutrición/Inanición: 18%
2. Suicidio: 3%
3. Complicaciones cardíacas.

Indicativos de mal pronóstico:

- Mayor duración del trastorno

- Mínimo peso alcanzado
- Edad de inicio → más gravedad en prepúberes (Belloch) o en inicio tardío (Caballo).
- Dificultades sociales, relaciones familiares deterioradas
- Pobre ajuste premórbido, trastornos de la personalidad
Marcadores diagnósticos

Sirven para aumentar la fiabilidad del diagnóstico:

- Hematología: leucopenia, linfocitosis aparente, anemia leve, trombocitopenia. Rara vez, problemas
hemorrágicos.
- Bioquímica sérica.
- Endocrino: t4 y t3 en niveles normales-bajos, t3 inversa están elevados.
- Electrocardiografía: bradicardia sinusal, arritmias raras veces, prolongación significativa del intervalo QTc.
- Masa ósea: baja densidad, osteopenia y osteoporosis. Riesgo de fractura.
- Electroencefalografía: anormalidades difusas, encefalopatía metabólica, alteraciones hidroelectrolíticas.
- Reducción significativa del gasto energético en reposo.
- Signos físicos y síntomas: emaciación (adelgazamiento patológico), lanugo (vello corporal fino y suave), edema
periférico, raramente hay petequias o equimosis.

Respuesta al tratamiento

Recuperación en menos del 50% de las pacientes.

1/3 mejora en cierto grado.

20% muestra un curso de vida crónico e incapacitante.

Peor respuesta al tratamiento que BN, y mayores tasas de mortalidad.

Anorexia nerviosa sin fobia a la obesidad → AN que niegan tener miedo a engordar pero que, sin embargo, persisten
en sus comportamientos para impedir el aumento de peso, y no reconocen la gravedad médica del bajo peso.

Ni en la CIE ni en el DSM se puede hacer a la vez el diagnóstico de AN y BN.

BULIMIA NERV1O3A

A. Episodios recurrentes de ATRACONES. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos:

1. Ingestión, en un período determinado (p. ej. en un período de 2 horas) de una cantidad claramente superior
a la que la mayoría ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio

B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito
autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o ejercicio excesivo.

C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos 1 vez a la
semana durante 3 meses (antes eran 2 veces a la semana durante 3 meses).

D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.

E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

Especificar tipo (DSM-IV, ahora se ha quitado):

- Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa
laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
- Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse
el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Especificar si:

- En remisión parcial.
- En remisión total.

Especificar la gravedad actual: la gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamiento compensatorios

inapropiados a la semana.

- Leve: 1-3 episodios.

- Moderado: 4-7 episodios.
- Grave: 8-13 episodios.
- Extremo: 14 o más.

Características clínicas

Pérdida de control sobre el comportamiento alimentario.

Preocupación por la imagen corporal.

Consumición de grandes cantidades de comida con poca o ninguna satisfacción.

Valoración de cada atracón → subjetiva.

Antecedente más frecuente de los atracones → sentimiento negativo. También suelen empezar después de una dieta
para perder peso o varios acontecimientos estresantes.

Conductas compensatorias para evitar los efectos en el incremento de peso.

Centralidad de la apariencia en la valoración de uno mismo.

La preocupación por mantener el peso que las pacientes consideran ideal toma la forma de idea sobrevalorada, y no
de idea obsesiva.

Picar comida continuamente en pequeñas cantidades durante el día no se consideraría un atracón.

Puede haber características disociativas durante o después de los episodios de atracones.

La ingestión suele ser incontrolada pero los atracones también se pueden planificar. Si los individuos han dejado de
esforzarse por controlar la ingesta, se debe considerar que presentan pérdida de control.

Los atracones parecen caracterizarse más por una alteración de la cantidad de alimentos consumidos que por el deseo
de un nutriente específico. Suelen comer alimentos que en otras circunstancias evitarían.

Vomitar es el comportamiento compensatorio inapropiado más frecuente.

Epidemiología

Aparición 18-22/25 años. Pico en la adolescencia tardía y en la edad adulta temprana.

90-95% mujeres / DSM-5 → 10:1

Se distribuye entre todos los grupos sociales (vs. AN, que era en SES alto).

La TBM (tasa de mortalidad bruta) de BN es del 2% por década.

Subtipos (DSM-IV-TR)

Purgativo: vómitos, laxantes, diuréticos o enemas. Hay más distorsión imagen corporal, deseo de estar más delgado,
más patrones de alimentación anormales, mayor psicopatología (depresión y obsesiones)

No purgativo: ayuno o ejercicio

Estrecha relación BN-depresión: síntomas depresivos tienden a desaparecer cuando se normaliza conducta de comer.

Evolución y pronóstico

Poca transición de BN a AN, del 10 al 15% (al revés, un 50%).

Poca mortalidad. Riesgo de suicidio elevado.

Factores de mala evolución:

- Obesidad y sobrepeso en la infancia

- Baja autoestima
- Trastornos de personalidad

Duración promedio de 5 años. En 1/3 mayor duración, pero en sus formas atípicas.

Ámbito de la vida social es el que más probablemente se puede ver afectado negativamente.

Comorbilidad

1. Ansiedad
2. Depresión
3. Ideación suicida
4. Conductas adictivas
5. Trastornos de control de impulsos

(“ADICT”).

El trastorno mental más frecuentemente comórbido con BN es el trastorno del estado de ánimo.

La mayoría experimenta, al menos, otro trastorno mental, mientras que otros padecen varias afecciones comórbidas.

La prevalencia vitalicia del consumo de sustancias (alcohol o estimulantes sobre todo), es de al menos el 30% entre
los pacientes con BN. El consumo de estimulantes a menudo se inicia como un intento por controlar el peso y el
apetito.

El TP más frecuente → TP Límite

Marcadores diagnósticos

Anomalías hidroelectrolíticas, hipopotasemia (puede provocar arritmias cardíacas), hipocloremia e hiponatremia.

Alcolosis metabólica, acidosis metabólica, niveles altos de amilasa en el suero.

Etiopatogenia

Dos factores relevantes en la historia del trastorno:

- Predisposición a engordar y a hacer dietas.

- Historia de trastorno afectivos.

En AN → cultura e insatisfacción con el cuerpo.

RELACIONES ENTRE LA ANOREXIA Y LA BULIMIA NERVIOSA

Fairburn y Cooper:

1. Algunas características de la AN son consecuencia de su estado de inanición.

2. Algunos de los síntomas de la BN y del subtipo bulímico de la AN son secundarios a la respuesta psicológica a la
pérdida de control sobre el comer.

Estas características son secundarias a las ideas sobrevaloradas en torno al peso y la figura → creencias centrales en
el sistema de valores, tan básicas que acaban definiendo el propio valor como persona. No son vividas ni como
extrañas, ni como intrusas ni como desagradables.

Sintomatología restrictiva o purgativa → diferencias en variables de personalidad y de funcionamiento cognitivo y

neuropsicológico.

En ambas, el inicio sigue frecuentemente a un período de dieta muy estricta.

De los trastornos afectivos, el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico son los trastornos del eje I
comórbidos más comunes en AN y BN (también en TA).

COMPLICACIONES FÍSICAS EN LA AN Y LA BN

TCA COMPLICACIONES FÍSICAS OTRAS CONSECUENCIASQUE PUEDEN SER IRREVERSIBLES

Hipotermia
Bradicardia
Hipotensión
Edema Osteoporosis
Lanugo Fracturas
AN
Cianosis Cifosis
Estreñimiento Prolapso de la válvula mitral
Cambios metabólicos: Hipoglucemia,
Hipercolesterolemia, Hipercarotinemia,
Amenorrea.
Arritmias cardíacas
Depleción de los niveles de potasio Crisis tetánicas
Hipertrofia de la glándula parótida Parestesia periférica
Hipopotasemia Crisis epilépticas
Hipocalemia Complicaciones digestivas
BN Edemas en extremidades Erosiones dentales
Alteraciones dentales
Complicaciones digestivas A largo plazo:
Infecciones urinarias Daño renal
Signo de Russell Irregularidades menstruales
Estreñimiento
TRASTORNO DE A1RACON3S

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:

1. Ingestión, en un periodo determinado de una cantidad superior de alimentos.

2. Sensación de falta de control.

B. Los episodios de atracones se asocian a tres:

1. Comer mucho más rápidamente.

2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades sin hambre.
4. Comer solo por la vergüenza que siente.
5. Sentirse asqueado, deprimido o muy avergonzado.

C. Malestar intenso respecto a los atracones.

D. 1 vez/semana durante 3 meses (antes eran dos veces por semana durante tres meses).

E. No comportamiento compensatorio. No bulimia.

Especificar si:

- En remisión parcial.
- En remisión total.

Especificar la gravedad actual: la gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamiento compensatorios

inapropiados a la semana.

- Leve: 1-3 episodios.

- Moderado: 4-7 episodios.
- Grave: 8-13 episodios.
- Extremo: 14 o más.

Características clínicas

Normalmente en personas de peso normal/sobrepeso y personas obesas

Proporción de género mucho menos desequilibrada

Empieza típicamente en la adolescencia o en la edad adulta temprana

Comorbilidad psiquiátrica significativa que es comparable a la de la BN y AN, y está más relacionada con la gravedad
de los atracones y no con el grado de obesidad

No hay distorsión de la imagen corporal pero sí hay insatisfacción con el propio cuerpo.

Muchos individuos con TA hacen régimen después de desarrollar los atracones (esto contrasta con BN, en la que el
cumplimiento de un régimen disfuncional generalmente precede el inicio del atracón).

Puede haber influencias genéticas aditivas.

El afecto negativo es un factor relevante que media entre la restricción y el atracón.

Perfil demográfico del paciente con TA

Mayor porcentaje de hombres que en los otros TCA → 3:1 [Pero 1,5 veces más frecuente en mujeres]

Rango de edad más alto.

Inicio más tardío que el resto de los TCA → 30-50 años.

Frecuente historia previa de BN.

Curso comparable al de la BN en términos de gravedad y duración.

La oscilación entre el Trastorno de atracones y otros TCA es poco frecuente.

El Trastorno de atracones NO es una variación de la condición obesa. Diferencias:

- Mayor preocupación por la figura y el peso.

- Más alteraciones en la personalidad.
- Mayor comorbilidad psiquiátrica, especialmente Trastornos del estado de ánimo y Trastornos de ansiedad.

Comorbilidad

La enfermedad comórbida más habitual es la obesidad.

Los más frecuentes:

- Trastornos bipolares.
- Trastornos depresivos.
- Trastornos de ansiedad.

Menos frecuentes:

- Trastorno por consumo de sustancias.

La comorbilidad psiquiátrica está relacionada con la gravedad de los atracones y no con el grado de obesidad.
TRASTORNO DE EVITACIÓN/RESTRICCIÓN DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

En adolescentes → trastorno emocional de evitación de alimentos.

Fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno o más:

- Pérdida de peso significativo (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en
los niños).
- Deficiencia nutritiva significativa.
- Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral.
- Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.

Especificar si está en remisión.

En algunos casos, la evitación o restricción de alimentos puede estar basada en características organolépticas de la
comida y tratarse de una sensibilidad extrema a su apariencia, color, olor, textura, temperatura o gusto →
alimentación restrictiva/selectiva/exigente/perseverante, rechazo crónico de los alimentos y neofobia alimentaria.
Puede estar relacionado con la alta sensibilidad sensorial asociada al autismo.

Disfagia funcional, globo histérico → Puede representar una respuesta condicionada negativa de ingesta relacionada
con el tracto gastrointestinal (exploraciones invasivas, vómitos repetidos).

Más frecuente en niños que adultos, y puede haber una gran demora entre el inicio del trastorno y la consulta clínica.

Igual en géneros, pero si además hay TEA predomina en los varones.

Marcadores diagnósticos: malnutrición, bajo peso, retraso del crecimiento y necesidad de nutrición artificial.

Comorbilidad:

- Trastornos de ansiedad.
- TOC.
- Trastornos del neurodesarrollo → TEA, TDAH, discapacidad intelectual.
OBESIDAD

La obesidad es el trastorno nutricional más frecuente en los países desarrollados. Es una condición médica
multideterminada etiológicamente.

Excesiva acumulación de tejido adiposo en el conjunto corporal, un contenido graso mayor del 35% en mujeres y
mayor del 30% en hombres.

Mujeres de clase baja

Cálculo grasa corporal:

IMC NIVEL DE PESO

<18 Bajo peso grave
18-20 Bajo peso
20-25 Peso normal
25-30 Sobrepeso
30-40 Obesidad moderada
>40 Obesidad mórbida

Transición nutricional: en los mismos lugares donde hay una nutrición deficiente empieza a emerger una nueva
generación de obsesos mal nutrida por exceso por el tipo de alimento ingerido.

Estatus de peso de una persona: porcentaje de diferencia entre el peso ideal y el actual →
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙−𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙
% diferencia del peso ideal = 𝑥 100
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙

Si da más de 20, la obesidad se empieza a asociar a riesgos para la salud.

Prevalencia de obesidad: 30-50% de la población general. Varía mucho en función de la edad, estatus y raza. Es más
frecuente en mujeres (predispuestas biológicamente) y la obesidad, dentro de ellas, es 6 veces más frecuente entre la
clase baja.

Tipos

- Secundaria: origen en trastornos endocrinos, hipotalámicos, genéticos o yatrogénicos → 1%.

- Simple o por cebamiento → 99%.
o Hiperplásica: más número y tamaño adipocitos, comienzo en infancia, peor pronóstico.
o Hipertrófica: incremento del tamaño de los adipocitos, comienzo en adultez.

El número de adipocitos es irreversible. Hay dos periodos críticos para la proliferación celular: el segundo año de vida
y, en las mujeres, en la primera adolescencia. Los obesos tienen el doble de adipocitos que personas normales.

Una baja tasa metabólica basal y un elevado número de adipocitos pueden ser transmitidos genéticamente.

Complicaciones físicas

Personas con sobrepeso del 30% o más:

- Hipertensión, diabetes, enfermedades coronarias.

- Obesidad androide: grasa acumulada en parte superior cuerpo. Aumento del riesgo diabetes y trastornos
cardiovasculares. En hombres (todo tripa).
- Obesidad ginoide: parte inferior. En mujeres (pierna, cintura).
o La proporción de medida cintura/cadera se ha incorporado como método de valoración de la gravedad
de la obesidad junto con el IMC.
Implicaciones psicológicas

Niveles de relación entre obesidad y psicopatología:

- Algunas obesidades tienen una etiología claramente psicógena (comer por reacciones emocionales).
- Muchos obesos desarrollan a lo largo de su vida alteraciones psicopatológicas reactivas cuya intensidad no es
proporcional a la gravedad de la obesidad.
- Una proporción importante tienen reacciones distímicas.

Depresión, ansiedad, baja autoestima → es la sintomatología psicológica de los obesos, pero es el resultado y no la
causa de la situación. No hay un claro perfil anómalo de “personalidad obesa”. Los obesos no están más “trastornados”
que las personas con peso normal.

Bruch: dos tipos de obesidad psicógena →

- De desarrollo: dificultades en diferenciar el hambre de la tensión emocional.

- Reactiva: reacción a estresores, su función es estabilizar el funcionamiento emocional y reducir la ansiedad.

El proceso de dietas infinitas para controlar el peso acaba siendo un círculo vicioso donde se considera que el control
sobre la ingesta es un índice de control en la vida en general.

Teoría del punto crítico (Nisbett) [teoría solo para explicar la obesidad]: en la obesidad el punto crítico de regulación
del peso corporal está más elevado debido a una tasa metabólica más baja y un mayor número de adipocitos. El
individuo está programado para tener un determinado porcentaje (crítico) de grasa. El organismo “defiende” su
composición de los cambios.

El 24-46% de obesos en tratamiento informan de atracones (son los que tienen mayor psicopatología).

Mujeres más activas en reducir peso: falta de asertividad, depresión, ansiedad y distorsión en su imagen corporal en
el sentido de la sobreestimación.

El síndrome de comer nocturno y los atracones pueden ser la consecuencia de estar permanentemente a dieta.
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LOS TCA

Hipótesis de la externalidad (Schachter y Rodin): indicios externos de comida + déficit en la percepción de indicios
internos de hambre y saciedad.

Hipótesis de la activación emocional (raíces dinámicas): factores emocionales como desencadenantes de la conducta
de comer.

Teoría de la restricción (Herman y Polivy) [explica TCA en general]: nace para superar las deficiencias de las teorías
anteriores. En las anteriores, de una característica física (peso) derivan criterios conductuales (comer más o menos).
Herman y Polivy vieron que los obesos se habían sometido a dieta de forma mucho más frecuente que población
normal, abandonando el foco de la atención en el peso para centrarse en el concepto de restricción de la ingesta →
intención de restringir voluntariamente ingesta para conseguir o mantener peso ideal. La restricción se ve como un
continuum. La presencia de Desinhibidores del comer restrictivo (estados emocionales negativos, presencia de comida,
ingesta de alcohol interfiere en su autocontrol y les lleva a comer en exceso. El restrictivo que rompa su restricción
contrarregulará comerá desaforadamente.

- Escala de restricción (RS)(Herman y Mack): 2 factores fluctuación en el peso e implicación en la dieta.

TCA EDAD INICIO GÉNERO CLASE SOCIAL

13-18 años 95 % ♀/ 10:1 Países desarrollados
AN
Alto status socioeconómico
18-25 años 95 % ♀/ 10:1 Igual entre todos los grupos sociales
BN
(Caballo 18-22 años)
Rango de edad más alto 3:1
TRASTORNO
Inicio más tardío
ATRACONES
(30-50 años)
NUEVOS HORIZONTES EN TCA

Etiología

1. Vulnerabilidad biológica:

- Clara contribución genética en AN y BN.

- Relación con el sistema 5-HT (polimorfismo genético y otros aspectos de la función de la serotonina siguen
anómalos tras la recuperación).

2. Vulnerabilidad psicológica:

- Investigación TCA-TOC → estudio de las funciones ejecutivas, ej. pobre flexibilidad cognitiva.
- El Afecto Negativo es un factor que media entre la restricción y el atracón.
- Intolerancia emocional: déficit en reconocer, procesar y elaborar sus emociones, bien porque experimentan
las emociones con mucha intensidad o porque no saben cómo afrontarlas.

3. Riesgos individuales: influencia familiar y eventos vitales e interpersonales.

- Dinámica familiar implicada en el desarrollo y perpetuación de los TCA.

Transición diagnóstica o entrecruzamiento diagnóstico

Los pacientes con TCA tienen a “migrar” entre las distintas categorías diagnósticas, y a su vez, todas estas categorías
diagnósticas comparten la misma psicopatología distintiva.

Teoría Transdiagnóstica

Psicopatología nuclear y básica en los TCA, mecanismos comunes

También perspectiva transdiagnóstica de tratamiento → tiene presentes cogniciones, emociones y conductas

nucleares independientemente del diagnóstico

Formas atípicas de TCA en DSM-5: aproximadamente 1/3 de los casos no acababa de encajar en los criterios DSM-IV,
y los trastornos NE eran más prevalentes que la AN y la BN.

Rebajar umbral e incluir infancia para que haya menos “no especificados”.

Aspectos comunes en los TCA

Problemas de atención → disminución en la capacidad para concentrarse.

Confusión con las señales que les envía su cuerpo y las emociones que experimentan → alexitimia

Importancia de la relación emoción - ingesta: es habitual que las emociones negativas inicien los episodios de
atracones.

Sentimientos de asco y malestar.

Los TCA tienen las tasas más altas de mortalidad entre los trastornos mentales.

Pero… los TCA no son los TMs más prevalentes, aunque en las últimas tres décadas ha incrementado de 2 a 5 veces
más.

TCA como síndromes vinculados a la cultura → aumento de incidencia de AN y BN sólo en las sociedades
industrializadas.

Tal vez los TCA se entiendan mejor como prototipos que como categorías claramente delimitados (importancia
dimensional y síntomas).
Características diferenciales de los TCA

COMORBILIDAD EN TCA

Depresión y distimia:

- Trastornos del eje I comórbidos más comunes en AN/BN/TA.

- Se relaciona con abuso de alcohol y sustancias, más intentos de suicidio y de comportamientos purgativos.

Ansiedad:

- Tasas de prevalencia vital para el desarrollo de al menos un trastorno de ansiedad son:

o En BN → 25-75%.
o En AN → 23-75%.
- Trastornos de ansiedad son factores de riesgo en el desarrollo y mantenimiento de los TCA, sobretodo de
inicio temprano.

TP:

- Comorbilidad general TCA-TP es del 20-28%.

- La presencia de un TP es lo que más influye en el abandono terapéutico.
OTRO TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA O DE LA INGESTA DE ALIMENTOS ESPECIFICADO

Ejemplos:

- Anorexia nerviosa atípica: criterios para AN excepto el peso (dentro o encima del intervalo normal).
- Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada).
- Trastorno de atracones (de frecuencia baja y/o duración limitada).
- Trastorno por purgas: ausencia de atracones.
- Síndrome de ingesta nocturna de alimentos. Comer mucho al despertarse del sueño o consumo excesivo de
alimentos después de cenar. Hay consciencia y recuerdo de la ingestión.

Cuadros atípicos según la CIE-10:

- Anorexia nerviosa atípica: falta una o más de las características de AN → amenorrea, pérdida significativa de
peso. Frecuente en psiquiatría de interconsulta y enlace y en atención primaria. También se pueden cumplir
todos los criterios pero de forma leve.
- Bulimia nerviosa atípica: falta alguna característica principal. Puede haber síntomas depresivos.
- Incluye: bulimia con peso normal.
- Hiperfagia (overeating) en otras alteraciones psicológicas. Obesidad reactiva.
o Incluye: hiperfagia psicógena.
o Excluye: polifagia sin especificación y obesidad.
- Vómitos en otras alteraciones psicológicas. Vómitos provocados en trastornos disociativos (de conversión),
hipocondría, y embarazo.
o Incluye: vómitos psicógenos (en el DSM-IV-TR es clasificado como trastorno somatomorfo).
Hiperémesis gravídica psicógena.
o Excluye: náuseas y vómitos sin especificación.
- Otros trastornos de la conducta alimentaria:
o Incluye: disminución psicógena del apetito y pica de origen orgánico en adultos.
- Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación.