BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian

Pengkajian dengan pasien gagal ginjal kronik, meliputi :

1. Identitas
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur,
agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status
perkawinan, dan penanggung biaya.

2. pengkajian sekunder

a. Arway
Ada tidaknya sputum ,benda asing yang menghalangi jalan nafas,kaji
imbulnya suara gargling,snoring
b. Breathing
Frekuensi pernapasan,adnya sesak napas,cuping hidung,napas
cepat,adanya sianosis.
c. Cirkulation
Frekuensi denyut nadi ,tekanan darah,suhu,crt, dan adanya edema.
d. Disability
Status neorologi : GCS

3. Pengkajian sekunder

1) Data objektif
a. Keluhan utama
Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine
output sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan
kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa
kering, rasa lelah, napas berbau ( ureum ), dan gatal pada kulit

b. Riwayat kesehatan sekarang

 Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di
anamnesa meliputi palliative, provocative, quality, quantity, region,
radiaton, severity scala dan time.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Kaji adanya penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah
jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign prostatic
hyperplasia, dan prostektomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu
saluran kemih, infeksi sistem perkemihan yang berulang
d. Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit
yang sama. Bagaimana pola hidup yang biasa di terapkan dalam
keluarga, ada atau tidaknya riwayat infeksi system perkemihan yang
berulang dan riwayat alergi, penyakit hereditas dan penyakit menular
pada keluarga.

4. pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum
Pasien tampak pucat, lemah, mual, muntah dan anoreksia. Kesadaran compos
mentis dengan
GCS 15.
b. Kepala : Muka simetris, Warna Rambut hitam, Kulit kepala bersih
tidak ada lesi, tidak ada deformasi.
c. Mata : Bentuk bola mata bulat (sferik), kelopak mata dapat membuka dan
menutup dengan
sempurna, konjungtiva anemis, sclera putih, pupil isokor, gerakan mata tidak
kaku dan dapat
bergerak bebas, lapang pandang luas, tekanan bola mata tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga : daun telinga bersih dan simetris, liang telinga ada serumen bewarna
coklat dan kotor, tragus tidak ada nyeri tekan dan dapat mendengar dengan
jelas.
e. Hidung : bagian luar terlihat simetris, tidak ada ingus, tidak ada pendarahan
tidak ada penyumbatan, tidak ada nyeri tekan pada sinus.
f. Mulut : bibir tidak ada sianosis dan mukosa bibir kering, gigi dan gusi baik
tidak
 ada pembengkakan, faring tidak ada pembengkakan, ovula tidak ada
pembengkakan, tonsil
tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada lidah dan pipi dan
terdapat bau mulut.
g. Leher : bentuknya simetris, warna kulit normal, tidak ada pembengkakan,
tidak ada tumor,
dan dapat bergerak bebas serta tidak kaku, kelenjar limfe tidak ada
pembengkakan , kelenjar tiroid tidak ada pembengkakan.
h. Dada
Paru-Paru : Inspeksi Bentuk : bentuk normal, bentuk simetris antara kanan dan
kiri
Palpasi : Pengembangan : dapat mengembang maksimal
Taktil/Vokal Fremilus : antara kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : Frekuensi dan Irama : 24x/menit dan reguller
Lainnya : suara vesikuler
Jantung : Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : Iktus kordis teraba di interkostal ke 5

Perkusi : Pekak / Datar / Redup

Auskultasi : Bunyi jantung normal
-BJ I (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis =
LUB
-BJ II (S2) : penutupan katub Aorta dan Pulmonal =
DUB

i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen pasien datar dan simetris
Auskultrasi : Peristaltik usus 20x/menit
Palpasi : Pasien merasakan nyeri tekan
Perkusi : Tympani
j. Anus dan Rectum : Tidak ada hemoroid
k. Alat Kelamin : Tidak ada masalah pada alat kelamin pasien
B. Diagnosa

1. Gangguan pertukaran gas berhbungan dengan peningkatn bendungan atrium

kiri
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen ke jaringan
menurun
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan keluaran urine,
diet berlebih dan retensi cairan dan natrium.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa
mulut.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic,
sirkulasi, sensasi, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi
ureum dalam kulit.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk
sampah dan prosedur.
7. Gangguan konsep diri berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh,
tindakan dialysis, koping maladaptive.
8. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

C. Intervensi

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan keluaran urine, diet

berlebih dan retensi cairan dan natrium.

Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawaan selama 3 x 24 jam klien dapat
mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.
Kriteria Hasil :
a. Haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil lab mendekati normal.
b. BB stabil.
c. TTV dalam batas normal (RR: 16-24 x/menit; N: 60-100 x/menit; TD:
120/80; T: 36,5-37,5 0C)
d. Tidak ada edema
e. Turgor kulit baik
f. Membran mukosa lembab
Intervensi Rasional
Mandiri :
a. Identifikasi faktor penyebab a. Untuk menentukan
tindakan keperawatan
b. Batasi masukan cairan b. Pembatasan cairan akan
menentukan berat tubuh
ideal, haluaran urin, dan
respon terhadap terapi.
c. Anjurkan klien untuk c. Agar tidak terjadi
melakukan aktifitas imobilitasi
pergerakan seperti berdiri,
meninggikan kaki
d. Kurangi asupan garam, d. Agar tidak terjadi
pertimbangkan penggunaan peningkatan natrium
garam pengganti

e. Jelaskan pada pasien dan e. Pemahaman

keluarga tentang meningkatkan kerjasama
pembatasan cairan. pasien dan keluarga
dalam pembatasan cairan
f. Bantu pasien dalam f. Kenyamanan pasien
menghadapi meningkatkan kepatuhan
ketidaknyamanan akibat terhadap pembatasan diet.
pembatasan cairan.

Kolaborasi :
g. Berikan diuretic g. Diuretic bertujuan untuk
furosemide, spironolakton menurunkan volume
hidronolakton plasma dan menurunkan
h. Adenokortikosteroid, retensi cairan di jaringan
 golongan prednisone sehingga menurunkan
resiko terjadinya edema
paru..

Observasi : h. Pengkajian merupakan

h. Kaji status cairan dengan dasar dan data dasar
menimbang berat badan berkelanjutan untuk
perhari, keseimbangan memantau perubahan dan
masukan dan pengeluaran, mengevaluasi intervensi.
turgor kulit dan adanya i. Untuk mengetahui
edema, distensi vena leher. kondisi pasien
i. Kaji tanda tanda vital

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane
mukosa mulut.

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat

mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat

Kriteria Hasil :

- Nafsu makan meningkat

- Tidak ada keluhan anoreksia, nausea.
- Porsi makan dihabiskan
- BB meningkat
Intervensi Rasional

Mandiri :

a. Berikan makanan dalam a. Memenuhi kebutuhan

porsi kecil tapi sering nutrisi dengan

meminimalkan rasa mual
 dan muntah

b. Beri nutrisi dengan diet b. Memenuhi kebutuhan

lunak, tinggi kalori tinggi nutrisi adekuat

protein

c. Anjurkan kepada orang tua c. Menambah selera makan

klien/keluarga untuk dan dapat menambah

memberikan makanan asupan nutrisi yang

yang disukai dibutuhkan klien

d. Anjurkan kepada orang tua d. Dapat meningkatkan asam

klien/keluarga untuk lambung yang dapat

menghindari makanan memicu mual dan muntah

yang mengandung dan menurunkan asupan

gas/asam, pedas nutrisi

Kolaborasi :

e. Berikan antiemetik, e. Mengatasi mual/muntah,

antasida sesuai indikasi menurunkan asam

lambung yang dapat

memicu mual/muntah

Observasi :
f. Kaji kemampuan makan
f. Untuk mengetahui
klien
perubahan nutrisi klien dan

sebagai indikator

intervensi selanjutnya