Sunteți pe pagina 1din 29

4.

RESTAURĂRI INTEGRAL CERAMICE

Restaurările integral ceramice reprezintă actualmente o alternativă


terapeutică tot mai des utilizată în ultimii ani, comparativ cu restaurările
metalo-ceramice. Sistemele integral ceramice sunt biocompatibile,
superioare din punct de vedere estetic, și au o rezistență clinică acceptabilă
pe termen lung. Pe măsură ce materialele și tehnicile au devenit tot mai
performante după o continuă dezvoltare de peste 25 de ani, așa cum se
semnalează și în literatura de specialitate, riscul de fractură sau fisură ajunge
să fie similar cu cel al restaurărilor metalo-ceramice.
Utilizarea ceramicii în medicina dentară a început să devină populară
în secolul XVIII, în mare parte datorită caracteristicilor estetice ale acestui
material față de alte materiale folosite ca înlocuitor pentru dinți. Alexis
Duchateau, un farmacist din Paris a integrat ceramica în medicina dentară,
creând un set complet de dinți folosind ceramica dentară. Mai târziu, în
1903 Charles Land a creat primele inlay-uri,onlay-uri și coronare integral
ceramice, utilizând ceramica arsă. De atunci, materialele ceramice au
evoluat, modificându-se compoziția lor chimică, propietățile estetice,
procesul de manufacturare, ambalarea și indicațiile lor.
Rezultate importante de estetică și biocompatibilitate au fost atinse și
cu primele versiuni ale ceramicilor dentare, dar rezistența scăzută a
materialului la forțele de rupere și la forțele de forfecare, a necesitat
dezvoltarea unor materiale ceramice, mai ales în cazul fațetelor ceramic
subțiri și a celor cimentate pe o suprafață mare de dentină.
Cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM, materialele presate și frezate
permit fabricarea unei ceramici mai puternice, mai estetice și de o grosime
redusă.
Înțelegerea clasificărilor, a compoziției și a carateristicilor
materialelor ceramice moderne permite medicilor stomatologi și
tehnicienilor să aleagă materialul corect pentru fiecare restaurare în parte.

La ora actuală, materialele integral ceramice se clasifică în două mari


categorii: pe baza de siliciu (ceramică feldspatică, ceramică ranforsată cu
leucit, ceramică pe bază de disilicat de litiu) şi ceramică pe bază de oxizi
(oxidul de zirconiu Y-TZP, și oxidul de aluminiu). Indicațiile materialelor
integral ceramice diferă în funcție de compoziția chimică și tehnologia de
fabricație a fiecărui sistem ceramic. Medicul trebuie să aleagă materialul
1
optim în funcție de fiecare caz.
1.1. Ceramica Feldspatică
Ceramica feldspatică este o ceramică pe bază de siliciu,
disponibilă sub forma sinterizată, presată sau frezată. Ceramica feldspatică
este compusă din leucit (alumino-silicat de potasiu) și sticlă. Are rezistență
la încovoiere mică spre medie. (65-120 MPa).
1.1.2. Indicațiile ceramicii feldspatice
Estetica este prioritară când vine vorba de restaurări ceramice, iar
cea feldspatică este probabil cea mai estetică ceramică datorită
translucidității sale. Puține laboratoare oferă această opțiune, prezentând o
dificultate tehnică. Datorită rezistenței scăzute, este contraindicată la
bruxomani sau în zonele de forțe masticatorii mari. Indicațiile materialelor
ceramice feldspatice sunt:
- fațete sau coroane estetice, în zona frontală, în cazuri fără discromii
semnificative;
- placaj pentru restaurări cu schelet de oxid de zirconiu, disilicat de litiu sau
nucleu aluminos.
1.2.1. Ceramica ranforsată cu leucit
• Ceramica ranforsată cu leucit este o ceramică pe bază
de siliciu, disponibilă sub formă sinterizată, presată sau frezată.
Ceramicele ranforsate cu leucit conțin până la 45% leucit ca volum.
Leucitul este o fază de ranforsare, cu o rezistenţă medie la încovoiere
(120-140 MPa) și compresiune. Cristalele de leucit pot opri
propagarea fisurilor și contribuie la o rezistență crescută a masei
ceramice.  
1.2.2. Indicațiile ceramicii ranforsate cu leucit
• Ceramica ranforsată cu leucit se recomandă când
estetica este obiectivul principal. Această ceramică este mai ușor de
realizat în laborator decât ceramica feldspatică.
1.3.1. Disilicatul de Litiu
Disilicatul de litiu este o ceramică pe bază de siliciu, disponibilă sub formă
sinterizată, presată sau frezată. Ceramicele pe bază de disilicat de litiu sunt
formate din cristale de disilicat de litiu interpuse într-o matrice de sticlă
(aproximativ 65% din volum). Aceste ceramici au o rezistență mare la
2
încovoiere(300-400 MPa) și la fractură. Restaurările din disilicat de litiu
combină rezistența cu o estetica bună. Pot fi combinate cu ceramică
feldspatică folosind tehnica cut-back.
2.3.2. Indicațiile materialelor ceramice pe bază de disilicat de litiu
sunt:
- fațete;
- restaurări în zona laterală - inlay, onlay, coroane de înveliș;
- punți de maxim 3 elemente – dinți frontali și premolari.
1.4.1. Ceramica pe bază de oxid de zirconiu.
Ceramicele pe bază de oxid de zirconiu (zirconia) au devenit astăzi
printre cele mai populare tipuri de restaurări integral ceramice. Acestea
utilizează tehnologia CAD/CAM pentru fabricarea unei game vaste de
restaurări protetice: coroane, punți, stâlpi implantari, proteze mobile si
mobilizabile, etc. Oxidul de zirconiu (Y-TZP) se frezează în faza pre-
sinterizată, apoi la sinterizare își micșorează volumul cu aproximativ 20%.
Zirconia parțial stabilizată, în special zirconia stabilzată cu yttriu , este cea
mai comună ceramică pe bază de zirconia utilizată în stomatologie. Are
valori ale rezistenței la încovoiere cuprinse între 800 și 1500 MPa. Recent
au apărut și variante cu transluciditate mai mare şi variante stratificate.
După fabricarea scheletului restaurării se realizează prin presare
sau frezare placajul acestuia, dintr-o ceramică compatibilă cu nucleul de
oxid de zirconiu (ciclu de sinterizare).
1.4.2. Indicațiile materialelor ceramice cu infrastructură de oxid de
zirconiu sunt:
- coroane în zona anterioară sau laterală;
- restaurări protetice fixe la pacienți bruxomani;
- proteze fixe - frontal sau lateral (maxim 14 elemente, in
funcție de număr de bonturi și porțiuni edentate);
- stâlpi implantari;
- punți agregate pe inlay-uri;
- punți agregate adeziv (Maryland);
- proteze mobile și mobilizabile, supraprotezări pe
implanturi.
Coroanele din oxid de zirconiu sunt ideale pentru restaurarea dinților
tratați endodontic, care prezintă discromii și au nevoie de un strat opac
pentru mascarea acestora. Coroanele de înveliș sunt o opțiune estetică
3
pentru pacienții cu bruxism sau alte parafuncții. Rezistența mare la
încovoiere și fractură este benefică în aceste cazuri, dar există potențialul
uzurii dinților antagoniști, la ora actuală se încearcă reducerea acest deficit.
Y-TP ZIRCONIU STABILIZAT
Este cel mai studiat material în prezent, nu numai pentru
caracteristicile de biocompatibilitate dar în special pentru complexitatea
microstructurii care este variabilă la anumite intervale termice în timpul
procedeului de sinterizare, conferind anumite caracteristici care îl deosebesc
de orice material ceramic. Oxidul de zirconiu se caracterizează printr-o
omogenitate monocristalină, o structura densă, o conductivitate termică
scăzută, o bună radioopacitate, un potențial coroziv scăzut și nu determină
galvanism bucal.
De asemenea, prezintă o bună biocompatibilitate și proprietăți optice
favorabile. Oxidul de zirconiu în forma sa pură e polimorf și se prezintă sub
3 forme (faze) dependente de temperatură: 1)faza monoclinică (de la
temperatura camerei la 1170°C); 2) faza tetragonală (1170-2370°C); 3) faza
cubică (de la 2370°C până la punctul de topire).
Prin adăugarea unor oxizi de stabilizare precum magneziu, ytriu,
ceriu și calciu, faza tetragonală poate fi păstrată și la temperatura camerei,
dezvoltând caracteristica de întărire prin transformare – așa numita
:transformare martensitică.

Parțial stabilizat în faza tetragonală, sub acțiunea unor stimuli


mecanici, se transformă în faza monoclinică, care este mult mai stabilă,
realizându-se și o creștere de volum de 4%. Această creștere de volum
oprește fisurile ce se propagă în material prin compresiune asupra lor, ceea
ce îi conferă oxidului de zirconiu reputația de material inteligent.

Faza cristalină stabilă pentru zirconiul pur, la temperatura ambiantă şi


presiune atmosferică, este cea monoclinică. Faza monoclinică trece în
tetragonală la temperatura de circa 1170°C cu o contracție de circa 5% şi cu
o expansiune ușoară în timpul răcirii. Cu creșterea temperaturii până la
2370°C, zirconiul trece de la faza tetragonală la cea cubică cu o modificare
ulterioară în volum de 2,3%. (Khamverdi, Z&all).
În tabelul de mai jos sunt clasificate sistemele integral ceramice si
indicațiile lor.

4
TABELUL 1.Materiale integral ceramice si indicatiile lor

2.2. FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ ALEGEREA


MATERIALULUI CERAMIC ŞI A TIPULUI DE RESTAURARE
Proprietățile mecano-chimice, biologice, dar şi cerințele estetice,
stau la baza alegerii unui material "integral ceramic”, din care va fi realizată
restaurarea protetică fixă.
Din toata gama de materiale estetice care există pe piața produselor
stomatologice, decizia pentru un anumit material trebuie să se ia în funcție
de situația clinică individuală analizând avantajele şi dezavantajele fiecărui
material în parte, pentru a alege materialul optim.
Restaurările în zona frontală prezinta un risc estetic, atunci când se
dorește modificarea design-ului zâmbetului. Acest risc presupune fie
modificările raporturilor şi proporțiilor dinților, fie modificări minore de
poziție şi aliniament al dinților, sau modificarea culorii, în contextul facial şi
al liniilor care îl caracterizează. Când trebuie mascată discromia unui bont,
sau când se impune un grad mai mare de transluciditate al restaurării pentru
a reda aspectul dintelui cât mai natural, pentru această caracteristica
multiformă alegerea materialului adecvat trebuie sa se facă în funcție de
proprietățile optice ale fiecărui material.
Pentru a preîntâmpina riscul ocluzal, restaurările trebuie să se
realizeze după o corecta analiză ocluzala a modelelor montate în articulator,
pentru a anticipa semne sau simptome patologice a ATM-ului sau tulburări
de ocluzie de origine musculară. Dacă este vorba de un pacient cu risc
ocluzal ridicat, este necesară o atenție sporita la alegerea materialului
ceramic din care se va realiza restaurarea, în special la pacienții cu bruxism.
Atunci când se restaurează întreaga arcadă trebuie acordată o atenție
suplimentară la detalii, pentru a asigura o armonie ocluzală care să asigure
un sistem stomatognat sănătos, cu minimizarea stresului pe restaurare.
Atunci când se optează pentru restaurări integral ceramice cimentate
adeziv, cantitatea de smalț restantă este esențială pentru succesul restaurării.
Principiul minim invaziv şi conservativ este o cerința esențială în
prepararea dinților pentru restaurări integral ceramice. Calitatea şi cantitatea
de dentină de la interfața cimentării poate compromite longevitatea
restaurării, în special dacă este sclerotică sau cariată. Dacă există o
5
sensibilitate crescută la rece, aceasta indică faptul că rețeaua de colagen din
dentină a fost alterată în mod semnificativ, ceea ce va compromite şi
adeziunea restaurării finale. De asemenea, dacă nu se poate obține o izolare
adecvată în timpul unei proceduri de cimentare adezivă, eșecul este iminent.
În cazul preparațiilor subgingivale, la pacienții cu limitarea deschiderii
cavitații bucale, sau în orice alta situație în care este imposibila izolarea
corespunzătoare, se preferă alegerea unui sistem integral ceramic ce se
poate cimenta convențional (CIS,PCZ) .

Rezistența materialelor ceramice


In funcție de rezistenţa la compresiune şi la fractură, materialele
ceramice se pot ordona în următorul sens descrescător: ceramica infiltrată
cu aluminiu stabilizat cu particule de oxid de zirconiu (421-800 MPa),
ceramica infiltrată cu oxid de aluminiu (236-600MPa), ceramica disilicat
de litiu (300-400Mpa), ceramica infiltrată cu aluminiu şi magneziu (281-
377 MPa), ceramica leucitică sau ceramica feldspatică (105-120MPa).
Transluciditatea materialelor ceramice
• Ceramica cu grad de transluciditate şi opacitate
moderată este indicată în cazul bonturilor discromice, DCR
metalic şi stâlpi implantari. Cu toate că aceste materiale pot
masca duscromiile, există situații în care este necesară
alegere unui material mai opac. Dintre aceste materiale cu
transluciditate medie se pot aminti : materiale rășini nano-
ceramice (Lava Ultimate [3M ESPE]), disilicat de litiu e.max
Ivoclar Vivadent(LT sau MT).

• Materiale ceramice cu grad minim de transluciditate şi


de opacitate mare (au capacitate de acoperire bonturi
discormice )
- blocuri CAD/CAM din oxid de zirconiu şi oxid de zirconiu
stabilizat cu ytriu
- cape din oxid de aluminiu şi oxid de zirconiu
- blocuri CAD/CAM din disilicat de litiu(e.max HT)
- oxid de zirconiu monolitic.
6
• Materiale opace în totalitate
- oxid de zirconiu monolitic
- sisteme care se presează pe scheletul metalic - (pressed-to-
metal (PTM) systems (Authentic , Jensen Industries);
- ceramica de placare pentru schelete metalice din aliaje nobile,
seminobile, titan (HNOB, NOB, BM, Titanium, Platinum-palladium/high
gold hybrid: Captek).
Pe baza acestor clasificări ne putem orienta în alegerea materialului
potrivit, în funcție de restaurarea protetică pe care o vom realiza.
Probabilitatea de supraviețuire a protezelor integral ceramice creşte
corespunzător cu mărirea modul de elasticitate. Periodic, suprafețele
ceramice trebuie să fie lustruite (polipant şi gume pentru ceramică) deoarece
trebuie diminuat potențialul de uzură al ceramicii de către suprafețele de
smalt ale dinților antagoniști.
CONECTORII: Grosimea conectorilor trebuie modificată în
dimensiune în funcție de materialul din care au fost construite. Astfel pentru
disilicatul de litiu, grosimea ocluzo-gingivală trebuie de fie de = 4-5mm şi
vestibulo-lingual 3-4mm. În YTPZ polycrystalin D (OG)= 2.8mm si D(V-L)
= 2.7mm.
In special când este vorba de zona frontală, unde cerințele estetice
sunt cele mai pretențioase, cunoașterea caracteristicilor fiecărui material ne
permite subțierea conectorului în limita posibilă şi ne ajută la obținerea
rezultatului final estetic, fără diminuarea rezistenţei structurii şi creând un
spațiu corespunzător pentru papilele interdentale, care amintim că trebuie să
fie între 4-5mm în sens cervico-incizal de la marginea liberă a gingiei.

7
CLASIFICARE ACTUALIZATA A MATERIALELOR
INTEGRAL CERAMICE
elaborată de Edward Mc Laren , 2015
Conform acesteti clasificări există 4 mari clase de materiale ceramice
CLASA I (Pulbere/Lichid sau ceramica Feldspatică)
Ceramica din pulbere și lichid este creată din materiale ce conțin dioxid de
siliciu, o matrice de sticlă și cantități variabile de fază cristalină în interiorul
acelei matrici de sticlă(exemplu : Creation Porcelain, Jensen Dental,
www.jensendental.com; Ceramco 3, DENTSPLY International,
www.dentsply.com; EX-3, Kuraray Noritake Dental, Inc.,
www.kuraraynoritake.com).Clasa I de ceramică include ceramica
feldspatică, cunoscută sub această denumire deoarece atât inainte cât și
acum acest tip de ceramică este confecționată din feldspați naturali - nume
generic dat unor minerale cu compoziție și aspect divers (silicați de potasiu,
de sodiu și de calciu), alcătuind numeroase roci eruptive și metamorfice.-
Dintre materiale feldspatice disponibile actualmente se pot enumera : Vita
VM 13, Vita Zahnfabrik, www.vita-zahnfabrik.com; Vintage Halo, Shofu,
www.shofu.com.
Materialele din Clasa I de ceramică sunt fabricate manual. Acestea sunt cele
mai conservatoare şi în general cele mai translucide materiale ceramice, dar
sunt și cele mai putin rezistente.Transparența mare a materialului și estetica
lui creează iluzia de dinti naturali. Ceramica din pulbere și lichid este ideală
pentru cazurile în care avem cantități semnificative de smalț restant.
Restaurările din ceramică feldspatică care sunt lipite de smalț s-au dovedit a
fi foarte de succes pe termen lung.
Ceramica pulbere /lichid a demonstrat că are o estetică mare şi o
prelucrabilitate bună. Deoarece poate fi stratificată în straturi foarte subţiri
care sunt aplicate direct pe smalt, această ceramică este considerată a fi
materialul ce permite cea mai mare conservare a structurilor dentare
restante. Dacă ne referim la fațete ceramic, ceramicile din Clasa I necesită o
grosime de 0,2 mm la 0,3 mm pentru fiecare nuanță schimbată.
Această clasă de materiale este în indicată pentru restaurări anterioare, dar
poate fiutilizată ocazional pentru premolari și rar pentru molari, oferind toţi
parametri la un nivel de risc foarte redus.
CLASA -II (Ceramică Sticloasă)
8
Compoziţia ceramicii din CLASA II este similară cu cea din CLASA-I,
deoarece ambele ceramici posedă o matrice sticloasă, dar cele două clase
diferă în ceea ce privește raporturile lor de fază cristalină şi tipurile de
cristale. În ceramica de CLASA II, tipurile de cristale pot fi adăugate la
sticlă sau pot fi crescute în matricea sticloasă. Ceramica din CLASA II
diferă de ceramica din CLASA-I și în ceea ce privește procesul de
fabricaţie, în modul în care aceste ceramici sunt transformate în blocuri
industriale dense pentru presare şi frezare. Pe baza tipurilor de cristale şi a
comportamentului clinic documentat, ceramica sticloasă din CLASA II,
presată sau frezată , poate fi subdivizată în două grupe distincte: CL-IIa şi
CL-IIb.

CLASA-II a
Materiale din această subdiviziune au un conţinut leucitic scăzut-moderat (
mai mic de 50%). Astfel de materiale (ex, IPS Empress® CAD, Ivoclar
Vivadent, www.ivoclarvivadent.com; Authentic®, Jenson Dental;
VITABLOCS® Mark II, VITA Zahnfabrik) conţin mai puţin de 50% cristale
şi se comportă mai mult ca o sticlă, ce necesită lipire.
Ca toate materialele din CLASA II, care au ajuns sa fie cunoscute ca
ceramici sticloase, CL-IIa de materiale are aceleași indicații clinice ca și
CLASA I , respectiv dinți anteriori, premolari și în situații rare molari. În
plus, s-a documentat pe termen lung succesul lor clinic în situații de stress
ocluzal crescut sau atunci când avem mai multă dentină expusă. Acestea
sunt foarte translucide, dar au nevoie de dimensiuni uşor mai mari pentru
prelucrare și estetică/potrivirea nuanțelor (de ex.o grosime minimă de 0,8
mm pentru a stratifica această ceramica.
Materiale din această subcategorie au demonstrat o rezistență crescută,
datorată în principal tehnicii de fabricare a blocului industrial dens, şi
posibil datorită leucitelor şi a capacității lor de a modifica coeficientul de
expansiune termică, inhibând propagarea fisurilor. Aceste materiale dense ce
conţin sticlă și leucite sunt indicate pentru fațetele mai groase, coroane în
zona frontală ,inlay-uri și onlay-uri posterioare, dar numai atunci când
poate fi asigurată o adeziune pe termen lung.

CLASA-IIb
Este o nouă subcategorie care are un conținut moderat spre crescut (mai
mult de 50%) de cristale ce conțin sticlă sau de ceramică sticloasă.
Microstructura materialului constă într-o matrice de sticlă ce înconjoară o a
doua fază de cristale individuale. Ea se przintăe ca o sticlă omogenă, care
după un tratament secundar creează şi creşte cristale. Acest proces oferă
9
proprietăţi fizice şi mecanice îmbunătățite prin creșterea numărului de
cristale şi generarea de stress de compresie în jurul cristalelor.
Un exemplu de material din această subcategorie este disilicatul de litiu
(exemplu: IPS e.max®, Ivoclar Vivadent), o ceramică sticloasă compusă
din: silice, dioxid de litiu, alumina, oxid de potasiu și pentaoxid difosforic.
După ce componentele cristaline au atins mărimea optimă prin procesul de
fabricaţie, acestea sunt pulverizate în praf şi procesate prin o varietate de
tehnici diferite.
Disilicatul de litiu este indicat pentru aceleaşi situaţii clinice ca și celelalte
ceramici sticloase. Din disilicat de litiu sunt fabricate restaurări monolitice
full contur fixate adeziv cu ciment răşinăchiar și pentru situaţii de stres mai
mare, la nivelul molarilor.
Noi completări la această categorie sunt silicații de litiu ranforsați cu
zirconia (ZLSs) (de ex., VITA Suprinity®, VITA Zahnfabrik [în Figura 12];
CELTRA™ Duo, DENTSPLY). Materiale de ZLS cuprind o ceramică
sticloasă de silicaţi de litiu care este întarită cu aproximativ 10% cristale de
zirconiu. Deşi aceste materiale sunt relativ noi pe piață, teste iniţiale in vitro
arată că au elemente optice excelente şi proprietăţi fizice similare cu
disilicatul de litiu. Însă numai disilicatul de litiu are datele clinice pe
termen lung care atestă siguranța utilizării acestuia pentru orice fel de
restaurari unidentare sau proteze fixe de mică amploare în zona frontală.
Restaurările fabricate din această subcategorie de material demonstrează o
rezistență la forfecare mare, rezistenţă la fisuri, şi o estetică ce mimează
naturalul.
Datorită proprietăţilor sticloase ale acestui material, se recomandă fixarea
adezivă . Cu toate acestea, lipirea pe dentină oferă rezultate mai puţin
previzibile pentru aceste restaurări, din cauza flexibilității dentine.
Restaurarile lipite pe smalt sunt mult mai predictibile, fiind știut că smalțul
are o rigiditate semnificativ crescută față de dentină.
CLASA III Ceramica cristalina de rezistență crescută

Materiale din CLASA III sunt ceramici crisaline cu rezistență crescută, ce


au o cantitate mică de fază cristalină sau deloc şi sunt de asemenea produse
prin procese industriale. Ele diferă de sticlă sau de ceramica sticlosă , fiind
clasificate în două subdiviziuni.

CLASA IIIa
10
Materiale din CL-IIIa sunt fabricate prin crearea unei matrici poroase care
este formată într-un bloc şi apoi procesată în forma finală, cu ajutorul
tehnologiei CAD/CAM, după care urmează o a doua fază cînd un material
se topeşte şi umple porii primului material. Sticla aluminosilicată de lantan
, în stare lichidă este trasă prin toții porii materialului, prin inermediul
acţiunii de capilaritate, creând un material dens și interpătruns de la interior
spre exterior. Materialul final este 85% o plasă cristalină în ochiurile căreia
se află o cantitate mică de sticlă. Acest material este pe cale de dispariție de
pe piață, fiind înlocuit în întregime de ceramică policristalină 100%.

CLASA IIIb
Ceramica de rezistență crescută,100% ceramică cristalină CLASA IIIb, a
fost initial reprezentată de materialele pe baza de alumina (exemplu:
Procera®, Nobel Biocare, www.nobelbiocare.com). Mai recent au fost
introduse cele pe bază de oxid de zirconiu (eg. LAVA™, 3M ESPE,
www.3MESPE.com; Prettau®, Zirkonzahn, www.zirkonzahn.com).
Sistemele de alumina s-au dovedit de succes pentru restaurările unidentare,
dar au fost treptat înlocuite de zirconia şi litiu disilicat.
Dioxidul de zirconiu poate fi de asemenea utilizat atunci când lipsește o
cantitate mare de țesut dentar sau atunci când avem risc de încovoiere și de
stres, pentru restaurări unidentare posterioare și pentru restaurări fixe
pluridentare posterioare sau când o cimentare adezivă este problematică din
cauza marginilor subgingivale.
Fie că vorbim de alumina sau de zirconia, amândouă materiale au
demonstrat o rezistență mai mare decât materialele din CL-I şi CL-II, putând
fi utilizate în fabricarea unui schelet care să înlocuiască scheletul de metal.
Totusi, acestea sunt mai mate datorită conţinutului cristalin, fapt ce
diminuează estetica. Aceste material pot fi acoperite cu straturi de ceramică,
obținându-se astfel o rezistență superioară şi rezultate estetice mult
îmbunătățite.
Materialele din CL-III necesită o grosime de 1,2 mm la 1,5 mm, în funcţie
de culoarea substratului.
Actualmente sunt utilizate versiuni mai translucide în regiunea posterioară,
pentru restaurări full-contour sau restaurări monolitice din zirconia. Primul
comercializant din această categorie a fost BruxZir® (Glidewell
Laboratories, www.bruxzir.com).

CLASA-IV (Metalo-ceramica)

11
Materialele din CLASA-IV reprezintă metalo-ceramicele, care sunt în
esenţă materiale din CL-I fuzionate cu un substrat de metal, permiţând
utilizarea lor în situaţii clinice de stres crescut unde sunt necesare coroane
convenţionale, estetice. Acestea sunt ideale atunci când rămâne foarte puțin
țesut dentar pe care sa îl acopere coroana.
Ca și materiale din CL-III, materialele din CL-IV, respectiv metalo-
ceramica demonstrează o rezistență mai mare, dar caracteristicile estetice
sunt limitate. Materialele din CL-IV necesită o grosime de cel puţin 1,5 mm
pentru a crea o estetică ce seamănă cu naturalul. Metalo-ceramica
demonstrează calităţile similare cu materialele din CL-III pe bază de
zirconiu, dar nu au aceeaşi sensibilitate la arderea ceramicii , spre deosebire
de zirconia.
Materialele din CL-I pot fi îmbunătăţite din punct de vedere estetic, dacă
se utilizează un schelet metalic cu un conținut crescut de aur (exemplu
Captek™, Argen USA Inc., www.captek.com)
Indicaţiile şi compoziţia materialelor ceramice dentare de astăzi oferă un
fundament pentru a determina clasa de ceramică ce poate fi utilizată pentru
un anumit caz clinic. Alţi factori care influenţează selectarea materialului se
referă la conservarea structurii dentare, păstrarea parametrilor de lipire a
restaurării, cerințele estetice, design-ul zâmbetului şi nuanța dinților.
Materialele din CL-I şi CL-II oferă estetică crecută, dar rezistența acestor
materiale este scăzută.
Desi toate tipurile de ceramică sunt sensibile la forțele de forfecare și de
rupere în comparație cu forțele de compresiune, dacă reușim să controlăm
stresul la care sunt supuse aceste materiale , ele pot fi utilizate cu succes.
Folosirea sistemelor integral ceramice pentru lucrări fixe are limitările ei.
Diagnosticul corect și selectarea pacienților sunt factori importanți pentru
succes. Dintre factorii care ar putea să restricționeze folosirea ceramicii
pentru restaurăile integral ceramice se pot aminti : spațiul intercocluzal,
ocluzia adâncă, problemele parodontale, bruxismul sever și activitatea
parafuncțională.
Selecția sistemelor integral ceramce depinde de indicații. Cinicianul trebuie
să fie foarte atent la prepararea bonturilor , meticulos cu adaptările și
protocolul de cimentare , dar și să fie conștient de riscurile fiecărui caz în
parte.

12
5. CIMENTAREA RESTAURĂRILOR INTEGRAL
CERAMICE

Datorită componenței și a caracteristicilor diferite , selectarea


cimentului și tehnica de cimentare este extrem de importantă pentru
succesul clinic pe termen lung al restaurărilor integral ceramice.
Cimentarea restaurărilor protetice are drept obiectiv principal
realizarea unei legături cât mai etanşe între suprafaţa preparaţiei şi
restaurare, cu scopul de a favoriza în primul rând menţinerea vitalităţii
pulpare şi profilaxia parodontală, şi abia în al doilea rând, de a asigura
retenţia protezei. Legătura între preparaţie şi restaurare presupune realizarea
unei aderenţe intime între preparaţie, ciment şi proteză, motiv pentru care
proprietăţile fizice ale materialului de fixare trebuie să corespundă scopului
urmărit.
În medicina dentară a ultimelor decenii, o evoluţie marcantă s-a
evidenţiat la nivelul agenţilor de lipire, a sistemelor adezive şi a cimenturilor
răşinice. Mecanismul de adeziune este destul de diferit pentru dentină şi
pentru smalţ. Cimenturile s-au dezvoltat pentru a obţine o legătură cu faza
organică a dentinei prin sistemul de adeziune dentinară, asemeni
cimenturilor care aderă la faza anorganică. Cimenturile care aderă la faza
organică a dentinei cu ajutorul sistemului de adeziune a dentinei se numesc
“cimenturi răşinice” sau “cimenturi răşinice compozite”. Aceste sisteme de
adeziune se bazează pe formarea unui strat hibrid cu fibrele de colagen din
structura dentinei.
Nu există un ciment dentar care să îndeplinească toate cerinţele
biomecanice. În condiţiile actuale, când apar noi materiale şi tehnici,
cimentarea noilor tipuri de restaurari integral cermice nu mai este un act de
rutină. Cunoscând calităţile şi inconvenientele fiecărui ciment, medicul va
alege acel tip de produs care corespunde în cel mai înalt grad fiecarei situatii
clinice.

1. Criterii de clasificare a cimenturilor utilizate în medicina dentară


Cimenturile utilizate în medicina dentară se clasifică după mai multe
criterii: mecanismul de aderare, sistemul de aderare, respectiv mecanismul
de polimerizare.
1.1. Clasificarea după mecanismul de aderare.
Policarboxilat- ionomer de sticlă (ionomer hibrid)
❖ Răşină:

13
❖ Polimetilacrilat (ionomer hibrid)- ciment ionomer de sticlă
modificat cu răşină [RMGICs]
❖ Dimetilacrilat- cu/ fără microumplutură

1.2. Clasificarea cimenturilor după sistemul de aderare:
❖ Aderare cu suprafaţa dintelui prin sistemul de aderare al
smalţului şi dentinei
❖ Aderare cu metal folosind un primer metalic
❖ Aderare cu restaurarea ceramică prin tratarea suprafeţei de
ceramică cu agent de cuplare silanic
1.3. Clasificarea cimenturilor după mecanismul de polimerizare:
❖ Cimenturi fotopolimerizabile
❖ Cimenturi tratate chimic (autopolimerizabile)
❖ Cimenturi duale (auto-fotopolimerizabile) (Tab. 2) (4).

Tabel 2. Clasificarea cimenturilor răşinice după mecanismul de polimerizare

CLASIFICAREA CIMENTURILOR RĂŞINICE DUPĂ MECANISMUL DE POLIMERIZARE

Cimentul răşinic Metoda de Caracteristici Indicaţii


polimerizare

Fotopolimerizabil Iniţiatori foto, ❖ Timp de lucru


activaţi de lumină crescut ❖ Restaurări estetice
❖ Stabilitate ❖ Restaurări nemetalice
cromatică ❖ Ceramică translucidă,
stratul de ceramică este
subţire

14
Dual Reacţie chimică şi ❖ Adeziune bună ❖ Ceramică opacă
lumină ❖ Estetică ❖ Restaurări nemetalice
❖ Uşor de folosit

Autopolimerizabil Reacţia chimică Folosit în zone unde ❖ Restaurări metalice


dintre două fotopolimerizarea este ❖ Pivoţi endodontici
materiale dificilă

1.3.1.Cimenturile răşinice fotopolimerizabile


Acestea utilizează iniţiatori foto care sunt activaţi de lumină. Abilitatea
luminii de a penetra toate zonele şi de a activa iniţiatorii foto este importantă
pentru acest tip de ciment.
Un avantaj al cimenturilor fotopolimerizabile este îmbunătăţirea timpului de
lucru comparativ cu alte tipuri de cimenturi .
Stabilitatea cromatică a acestora este comparată cu cea a cimenturilor duale
sau cu a cimenturilor răşinice autopolimerizabile. Aceste cimenturi sunt
potrivite pentru restaurări nemetalice.
Răşinile fotopolimerizabile sunt recomandate atunci când cimentăm
restaurari integral ceramice a caror grosime redusa si transluciditate va
permite transmisia luminii pentru a ajunge la cimentul răşinic, aparate
ortodontice nemetalice sau sine de imobilizare nemetalice.
. Dintre cele mai uzuale cimenturi fotopolimerizabile amintim:
- RelyX™ Veneer Cement (3M ESPE, www.3MESPE.com)
(Fig.1);
❖ Variolink® Veneer (Ivoclar Vivadent Inc.) (Fig. 2);
❖ Choice™ 2 Light-Cured Veneer Cement (BISCO, Inc.);
❖ Calibra® (Dentsply Caulk, Milford, DE);
❖ Nexus®2 (Kerr Corporation, Orange, CA), Illusion™
(Bisco, Inc);
❖ Insure® (Cosmedent, Inc, Chicago, IL).

1.3.2.Cimenturile răşinice duale (auto-foto polimerizabile)


Acestea sunt capabile de a fi activate prin mijloace chimice şi de lumină.
Sunt indicate atunci când ceramica este prea groasă sau prea opacă pentru a
permite transmisia luminii prin restaurare . Cimenturile fotopolimerizabile
sunt folosite pentru orice restaurare nemetalică, în care există un oarecare
semn de întrebare în ceea ce priveşte abilitatea penetrării complete a luminii
şi a sigilării rapide a marginilor .

15
Toate restaurările din ceramică trebuie demineralizate cu acid
hidrofluoric , apoi tratate cu primer pe bază de silan, agent de
lipire(bonding) şi ciment răşină. Exemple de cimenturi dual includ:
❖ NX3 Nexus® Third Generation (Kerr Corporation) (Fig.3);
❖ RelyX™ ARC Adhesive Resin Cement (3M ESPE);
❖ Variolink® II (Ivoclar Vivadent Inc.);
❖ Panavia™ F 2.0 (Kuraray America, Inc);
❖ Bistite II DC (J. Morita USA, Inc, Irvine, CA);
❖ Duo-link™ (Bisco, Inc).

Restaurările din ceramică cu rezistenţa mare cu infrastructura de oxid de


zirconiu sau de oxid de aluminiu nu se graveaza acid şi de aceea nu pot fi
lipite. Pentru a fixa acest tip de restaurari este necesar sa se utilizeze un
tratament de suprafata, ce include sablare, aplicarea de silani si primeri
speciali, spre exemplu Z Prime Plus(Bisco) .
1.3.3.Cimenturile răşinice tratate chimic (auto-polimerizabile)
Acestea polimerizează printr-o reacţie chimică şi se numesc
autopolimerizabile. Pentru a iniţia aceasta reacţie de polimerizare, cele două
paste ce intra in componenta cimentului trebuie să fie mixate .
Sunt utile în special în zone unde polimerizarea cu lumină este dificilă, unde
lumina nu pătrunde, cum ar fi restaurările metalice sau restaurările metalo-
ceramice, pivoţii endodontici, restaurările ceramice cu o grosime mare>
3mm, ce poate determina un deficit al penetrării luminii .
Dintre aceste tipuri de cimenturi rășinice fac parte:
❖ Panavia™ (Kuraray Dental, www.kuraraydental.com)
(Fig.4);
❖ C&B™ Cement (BISCO, Inc, Schaumburg, IL ) Fig.5;
❖ MultiLink® (Ivoclar Vivadent, Inc, Amherst, NY);
❖ C&B Metabond® (Parkell, Inc, Farmingdale, NY).

1.4.Clasificarea cimenturilor răşinice după schema adezivă


1.4 Schema adezivă poate fi:
❖ total-etch (total-demineralizante)
❖ self-etch (autodemineralizante)
❖ autoadezive (Tab. 2) (4).

CLASIFICAREA CIMENTURILOR ADEZIVE DUPĂ SCHEMA ADEZIVĂ

16
Cimentul răşinic Schema adezivă Caracteristici

Total-etch Demineralizare cu acid ❖ Rezistenţa adeziunii ciment-dinte excelentă


fosforic 30%-40%, ❖ Microinfiltraţii reduse
apoi se aplică adezivul ❖ Predictibilitate bună pe termen lung
❖ Tehnica necesită aplicarea în mai mulţi paşi

Auto-demineralizant Primer autodemineralizant, ❖ Uşor de folosit


(self etch) apoi este aplicat cimentul ❖ Rezistenţa adeziunii este bună
mixat în prealabil ❖ Tehnica mai puţin predispusă erorilor

Autoadeziv O singură componentă, ❖ Capabile să adere la suprafaţa unui dinte


acidul fosforic este inclus în netratat
răşină ❖ ”Demineralizarea selectivă” poate fi
încorporată pentru a imbunătăţi rezistenţa
adeziunii

Tabel 2. Clasificarea cimenturilor dupa schema adeziva

1.4.1.Cimenturile răşinice total-etch


Aceste cimenturi utilizează tehnica gravării acide a smalțului și dentinei cu
acid fosforic 30 până la 40%. Această procedură de demineralizare
îndepărtează stratul smear-layer şi tubulii dentinari sunt deschişi .
După demineralizare, adezivul este apoi aplicat pe preparaţie pentru a lega
cimentul de dinte. Aceste cimenturi şi adezivii folosiţi împreună cu ele pot fi
foto sau dual-cured .
Cimenturile răşinice total-etch au crescut rezistenţa aderării cimenturilor pe
bază de răşină până la aproape cea a legăturii smalţului şi au redus
semnificativ microinfiltraţiile .
Această categorie asigură cea mai bună legătură ciment-dinte, dar implică
cei mai mulţi paşi pentru lipirea ceramicii, răşinii compozite sau metalului
pe dinte.
17
Această tehnică în mai mulţi paşi este complexă şi astfel poate compromite
eficacitatea lipirii deoarece fiecare etapă reprezintă o posibilă sursa de
eroare . Dintre cele mai usuale cimenturi total-etch fac parte:
❖ RelyX ARC (3M ESPE) Fig.6;
❖ Variolink II (Ivoclar Vivadent Inc.);
❖ Choice 2 (BISCO, Inc.);
❖ Calibra® (DENTSPLY Caulk, www.caulk.com).

1.4.2.Cimenturile răşinice self-etch


Sistemele autodemineralizante folosesc un primer autodemineralizant pentru
a pregăti suprafaţa dintelui şi cimentul mixat este aplicat peste primer.
Legăturile cu structurile dentare folosind aceste categorii de cimenturi sunt
aproape la fel de bune ca cele ale cimenturilor total-etch.
Cimenturile autodemineralizante sunt populare printre medicii stomatologi
deoarece sunt uşor de folosit.
Ca și dezavantaj aceste cimenturi au demonstrat rezistenţa legăturii la smalţ
mai slabă decât cea a sistemelor total-etch. De aceea, demineralizarea totală,
sistemul adeziv în trei paşi de acum 30 de ani încă reprezintă standardul de
aur în termeni de versatilitate şi durată.
Cimenturile răşinice care încorporează primeri autoadezivi elimină paşii în
timpul aplicării , cresc ușurința de manipulare , reduc riscul erorilor de
operare şi al sensibilităţii tehnicii.
Este imperativ să se urmeze instrucţiunile producătorului în timpul
cimentării cu adeziv, deoarece cercetătorii au descoperit incompatibilităţi
între cimenturile răşinice duale şi sistemele adezive simplificate.
1.4.3. Cimenturile răşinice autoadezive.
Cimenturile așa numite “cimenturi adezive universale” reprezintă acele
sisteme monocomponent care au rezistenţa de adeziune bună la dentină,
smalţ şi ceramică fără a necesita agenţi de lipire separaţi.
Aceste cimenturi pot adera la o suprafaţă de dinte netratat, care nu a
fost preparată sau pe care nu s-a aplicat in prealabil un agent demineralizant,
primer sau agent de aderare, astfel cimentarea este realizată într-un singur
pas. Aceste cimenturi conţin acid fosforic, care este introdus în răşină. Odată
ce este iniţiată mixarea, acidul fosforic reacţionează cu particulele de
material de umplutură şi dentină în prezenţa apei, formând o legătură
chimică. Răşina este polimerizată într-un polimer, cum este cazul în cadrul
adeziunii răşinii compozite .
În cazul celor mai multe cimenturi din această categorie, aderarea la
smalţ este îmbunătăţită când se aplică un demineralizant şi un agent de

18
adeziune. Această abordare a “demineralizării selective” foloseşte un
demineralizant sau un primer auto-demineralizant înaintea aplicării
cimentului răşină autoadeziv. Prin “demineralizarea selectivă” a suprafeţelor
de smalţ şi/sau dentină şi a restaurărilor indirecte se poate îmbunătăţi
aderarea cimenturilor răşină autoadezive.
Spre deosebire de rezultatele obținute la nivelul smalțului, atunci
când dentina este demineralizată cu acid fosforic şi un agent de legătură este
aplicat inainte de aplicare a cimentului, legătura scade (4). Acest efect
negativ al pre-demineralizării dentinei pentru adezivele autodemineralizante
a fost prezentat de multe ori în literatură . Când au fost testate fără pre-
demineralizare, cimenturile răşină autoadezive au dovedit că produc legături
destul de puternice cu dentina. Exemple de cimenturi autoadezive includ:
❖ RelyX™ Unicem (3M ESPE);
❖ BisCem® (BISCO, Inc.);
❖ Maxcem Elite™ (Kerr Corporation) Fig.7;
❖ SpeedCEM™ (Ivoclar Vivadent Inc.).

2. Cimenturi pe bază de rășini: compozitie, proprietati , manipulare.


Cimenturile pe bază de rașini sunt compuse din rășini diacrilice și
umplutura de sticlă. Sunt de obicei rașini cu polimerizare dual. Sunt două
tipuri de cimenturi răşină „tradiţionale” : cele care sunt folosite în mod
curent- cimenturile duale şi cele fotopolimerizabile . Cele mai recent
adaugate la „familia cimenturilor răşinice” sunt cimenturile
autodemineralizante care cer pretratament a suprafeţei dintelui şi pot avea
multe avantaje clinice.
Cimenturile estetice pe bază de rașini au nevoie de un liant pentru
adeziunea la dinte și de primer pentru adeziunea la suprafața ceramică.
Cimenturile adezive au nevoie de obicei doar de un liant pentru adeziunea la
dinte. Aceste cimenturi ar trebui selectate când se dorește o adeziune mai
puternică și valori ridicate ale rezistenței mecanice ale ceramicii.
Cimenturile auto-adezive sunt formate din rășini diacrilice (cu grupări acide
și adezive) și umplutură de sticlă. Acestea conțin componente adezive care
elimină nevoia unui agent de gravaj acid, primer sau liant pentru adeziunea
la structurile dentare sau ceramică pe bază de oxid de zirconiu. Unele
produse recomandă utilizarea unui primer silan pentru ceramica pe bază de
silice și primer ceramic pentru oxidul de zirconiu.
Cimenturile auto-adezive prezintă mecanism de polimerizare dual. In timpul
polimerizării, cimenturile auto-adezive iși modifică pH-ul dinspre acid

19
(pH2-3) spre neutru (pH5-6). Aciditatea inițială ii permite să realizeze
gravajul acid și să adere la structura dentară.
Proprietăţile fizice ale cimenturilor răşinice se află sub
standardizarea Organizaţiei Internaţionale (ISO) standard No 4049 care
stabileşte cerinţe stricte pentru aceste cimenturi. Când selectăm un ciment,
cererea ca acel ciment să fie sub incidenţa standardului este un bun pas în
paternul decizional. Acest standard cere o rezistenţă minimă de 50 MPa şi o
radioopacitate echivalentă cu aluminiul. În acest moment nici un alt ciment
nu poate să îndeplinească cerinţele impuse cimenturilor răşină.
Sistemele variază de la cele mai simple până la kituri relativ
complexe imaginate pentru restaurări estetice(fatete ceramice).
Pentru adeziunea la dentină, aliaje și substraturi de siliciu există
agenţi specifici de legătură.Fără acești agenţi specifici de aderare,
cimenturile prezintă o rezistenţă de aderare moderată la dentină. Folosirea
agenţilor de aderare şi a primerilor este esenţială în obţinerea unor rezultate
optime.
Cimenturile fotopolimerizabile prezintă cea mai mare capacitate de
adeziune, sunt cele mai stabile şi obţin cel mai înalt grad de conversie.
În cazurile în care nu dispunem de posibilitatea penetrării sursei de
lumină, răşina autoadezivă este o mai bună alegere decât răşina duală.
Pentru multe dintre cimenturi destinate cimentărilor de fațete, producătorii
fac materialul disponibil în principal ca material fotopolimerizabil, cu
opţiunea de a adăuga un catalizator dual doar dacă e nevoie.
Deoarece toate cimenturile răşinice folosesc dimetilacrilaţi,
materialele polimerizează în polimeri cu legături încrucişate dense, care sunt
foarte rezistenţi la absorbţia de umezeală , sunt insolubile în lichide orale şi
au durabilitate mare. Cimenturile răşină sunt similare cu materialele
restauratoare compozite, dar cu concentraţii scăzute de particule de
umplutură (50% până la 70% ).

Pentru o utilizare corectă, cimenturile răşinice pure necesită


pretratament a suprafeţei dintelui cu 37% acid fosforic şi aplicarea unui
agent de aderare la dentină inaintea aplicării cimentului răşină. Aceste
cimenturi formează o legătură micromecanică atât cu structura dintelui pe o
parte cât şi cu materialul restaurator pe de altă parte.
Primerii imbunatatesc adeziunea intre cimenturile pe bază de rașini
și diverse materiale de restaurare ș pot fi clasificate in funcție de substratul
(ceramică sticloasă, alumina, zirconia, aliaje) pentru care sunt conceționate.
Agenții de silanizare sunt utilizați cu ceramici sticloase(ceramică
feldspatică, ranforsată cu leucit, disilicat de litiu). Agenții de silanizare
20
moderni se găsesc sub fprmă de sisteme mono-recipient și au termen de
valabilitate lung.
Primerii ceramici bazați pe monomeri adezivi acizi sunt utilizați cu
ceramici pe bază de alumina și zirconia. Monomerul adeziv acid utilizat in
CLEARFIL CERAMIC PRIMER (Kuraray America, Inc) este un ester
fosfat acid cunoscut ca MDP. Acest primer mai conține silan. Funcționează
pe orice tip de ceramică .. Pentru prelungirea termenului de valabilitate se
folosește un solvent pe bază de etanol.
Primerii metalici bazați pe metacrilați sulfurici se utilizează cu aliaje.
Unii primeri conțin multiplii agenți activi și pot fi utilizați pe multiple
suprafețe.
Cimenturile autoadezive se livrează în varianta capsule sau seringă
automix.
Sistemul de capsulele funcţionează mai bine pentru cimentarea unei
singure unitaţi, cum ar fi o coroană sau un inlay. Cimentarea mai multor
unităţi sau a unei punţi poate crea probleme deoarece necesită mai multe
capsule. Unii producători au încercat să fabrice doze unice mai mari
disponibile pentru cazurile cu mai multe unitaţi.
Cea mai bună soluţie pentru cimentările de mai mare amploare este
seringa automix. Aceasta permite controlul cantităţii de ciment dispersat în
timp ce vârful îl distribuie amestecat şi gata pentru a fi utilizat. Pierderea de
material este minimă cu acest dispozitiv.
Pentru cimentarea pivoților endodontici, producătorii au două
opţiuni de livrare. Una foloseşte o canulă de elongare pentru utilizarea
capsulelor de o singura doză, iar cealaltă o extensie de vârf pentru seringi
automix.
Multe tipuri de restaurări protetice pot fi cimentate cu succes
folosind cimenturi răşină autodemineralizante incluzând coroane metalice,
coroane integral ceramice presate, inlay-uri şi onlay-uri (incluzând
ceramica leucitică, leucit reinforsat, disilicat de litiu, restaurări din oxid de
aluminiu sau de zirconiu) şi coroane mixte metalo-ceramice.
Nici un ciment nu va asigura nivelul optim de longevitate fără o
preparare adecvată care include o bună rezistenţă şi păstrare a formei.
Adezivii autodemineralizanţi şi cimenturile răşinice, graţie adeziunii
crescute pot ajuta la compensarea unor probleme minore cum ar fi înclinarea
axială exagerată sau/şi absența înălţimii adecvate a preparării. Cu toate
acestea, nici un ciment nu va fixa restaurarea pe termen lung atunci când
preparatia este neadecvată.

21
MECANISMELE DE ADEZIUNE A CIMENTURILOR LA CERAMICĂ
Adeziunea la ceramica sticloasă
În general, restaurările realizate din ceramică feldspatică și ceramică
ranforsată cu leucit ar trebui cimentate cu ciment - adeziv sau estetic - pe
bază de rășini. Acestea sunt recomandate datorită proprietaților mecanice
superioare și adeziunea puternică la structurile dentare, comparat cu alte
cimenturi. Cimentul adeziv pe bază de rașini îmbunătățește rezistența la
fractură și închiderea marginală a restaurărilor semnificativ, comparat cu
cimentul auto-adeziv și fosfatul de zinc.
Mecanismul adeziunii a silanului (y-MPS) la ceramica sticloasă este
prezentat in Figura 4. Restaurările din disilicat de litiu pot fi cimentate
adeziv sau folosind cimenturi tradiționale, non-adezive.
Tehnica de pretratament pentru ceramica sticloasă
În mod normal ceramica sticloasă este pre-tratată cu acid fluorhidric gel
înainte silanizării. Acidul fluorhidric poate grava suprafața ceramicii.
Efectul a trei tratamente diferite asupra adeziunii unui ciment estetic cu un
primer ceramic este exemplificat in Tabelul 9. Tratamentul disilicatului de
litiu cu acid fluorhidric rezultă într-o adeziune bună.
Adeziunea la oxidul de zirconiu
Zirconia este o ceramică ne-sticloasă, deci nu se gravează prin metode
tradiționale. Retenția ceramicii pe bază de zirconia depinde de abrazarea
mecanică a suprafeței și legaturii chimice cu un monomer adeziv din primeri
speciali sau cimenturi. Un monomer adeziv acid, precum MDP, aderă la
ceramica pe bază de zirconia. Gruparea ester fosfat din monomerul acid
rezultă într-o legatură chimică la oxizii metalici (MxOy, suprafața oxidată a
aliajelor), a ceramicii pe bază de zirconia și a altor ceramici. Prin urmare,
este eficientă folosirea cimenturilor pe baza de rașini adezive și auto-
adezive, care includ monomeri adezivi, la cimentare. În cazul cimenturilor
estetice pe bază de rașini, este necesar pretratamentul cu un primer ceramic
care contine un monomeri adezivi acizi.
Tehnici de pretratament pentru oxidul de zirconiu

22
Dintre tehnicile pentru promovarea adeziunii la ceramica pe bază de
zirconia amintim sablarea și învelirea tribochimică cu silice. Aceste
pretratamente sunt utilizate înainte de folosirea unui adeziv chimic silan,
primer ceramic, ciment adeziv sau auto-adeziv.
Dacă se utilizează un - primer ceramic, ciment adeziv sau auto adeziv - care
conține un monomer adeziv acid, cea mai usoară metodă de abrazare a
suprafeței ceramice este sablarea. Învelirea tribochimică cu silice produce o
legatură între silice și suprafața tratată printr-o reacție chemo-mecanică.
După finalizarea acestei reacții se silanizează suprafața pentru a obtine o
legatură chimică cu aceasta.
Forta adeziunii cimenturilor pe baza de rasini (PANAVIA F 2.0/Kuraray
America, Inc., RelyX ARC/3M ESPE, RelyX Unicem/3M ESPE) la
Lava/3M ESPE a fost imbunatatita prin frezarea si finisarea suprafetei
comparat cu lasarea acesteia netratata. De asemenea a fost mai buna in
cazul invelirii tribochimice cu silice (Rocatec Soft/3M ESPE) decat sablarea
cu oxid de aluminiu 60 um. Invelirea tribochimica a rezultat intr-o stabilitate
superioara a adeziunii a cimenturilor pe baza de rasini in timpul
termociclarii in vitro. Acest resultat a evidențiat adeziunea particulelor de
silice la suprafața ceramicii pe bază de zirconia și legatura chimică a
silanului cu suprafața învelita cu silice (deci și a cimentului).
O metoda bună pentru promovarea unei legaturi chimice la ceramica pe
bază de zirconia este utilizarea unui primer 10 MDP. Silanii nu pot forma o
legatură chimică cu zirconia fără să conțină monomeri adezivi acizi, precum
MDP. .

Cimenturile răşinice adezive.


Avantaje, dezavantaje, consideraţii clinice

Proprietăţile fizice ale cimenturilor răşinice se află sub


standardizarea Organizaţiei Internaţionale (ISO) standard No 4049 care
stabileşte cerinţe stricte pentru aceste cimenturi. Acest standard cere o
rezistenţă minimă de 50 MPa şi o radioopacitate echivalentă cu aluminiul.
Cimenturile răşinice asigură soluţii variate în multe situaţii clinice.
Sistemele variază de la cele mai simple până la kituri relativ complexe
imaginate pentru restaurări estetice( fatete ceramice).
Sunt două tipuri de cimenturi răşină „tradiţionale” : cele care sunt
folosite în mod curent- cimenturile duale şi cele fotopolimerizabile .
Cimenturile fotopolimerizabile produc cea mai mare rezistenţă de
aderare, sunt cele mai stabile şi obţin cel mai înalt grad de conversie.
23
Datorită complexităţii lor chimice, sistemele dual au grad scăzut de
conversie şi au durata de viaţă cea mai scăzută. În cazurile în care nu
dispunem de posibilitatea penetrării sursei de lumină, răşina autoadezivă
este o mai bună alegere decât răşina duală. Aceasta se reflectă prin faptul că
pentru multe dintre cimenturile menite scopurilor estetice, producătorii fac
materialul disponibil în principal ca material fotopolimerizabil, cu opţiunea
de a adăuga un catalizator dual doar dacă e nevoie.
Deoarece toate cimenturile răşinice folosesc dimetilacrilaţi,
materialele polimerizează în polimeri cu legături încrucişate dense, care sunt
foarte rezistenţi la absorbţia de umezeală , sunt insolubile în lichide orale şi
au durabilitate mare.
Pentru o utilizare corectă, cimenturile răşinice pure necesită
pretratament a suprafeţei dintelui cu 37% acid fosforic şi aplicarea unui
agent de aderare la dentină inaintea aplicării cimentului răşină. Aceste
cimenturi formează o legătură micromecanică atât cu structura dintelui pe o
parte cât şi cu materialul restaurator pe de altă parte.
Sunt două tipuri de cimenturi răşină „tradiţionale” : cele care sunt
folosite în mod curent- cimenturile duale şi cele fotopolimerizabile .
Cele mai recent adaugate la „familia cimenturilor răşinice” sunt
cimenturile autodemineralizante care cer pretratament a suprafeţei dintelui şi
pot avea multe avantaje clinice.
Sistemul de capsulele funcţioneaza mai bine pentru cimentarea unei
singure unitaţi, cum ar fi o coroană sau un inlay. Cimentarea mai multor
unităţi sau a unei punţi poate crea probleme deoarece necesită mai multe
capsule. Unii producători au încercat să fabrice doze unice mai mari
disponibile pentru cazurile cu mai multe unitaţi.
Cea mai bună soluţie pentru cimentarile de mai mare amploare este
seringa automix. Aceasta permite controlul cantităţii de ciment dispersat în
timp ce vârful îl distribuie amestecat şi gata pentru a fi utilizat. Pierderea de
material este minimă cu acest dispozitiv.
Deoarece cimenturile autoadezive fiind cu dubla polimerizare, sunt
potrivite si pentru cimentarea pivoţilor endodontici.
Multe tipuri de restaurari protetice pot fi cimentate cu succes
folosind cimenturi răşină autodemineralizante incluzând coroane metalice,
coroane integral ceramice presate, inlay-uri şi onlay-uri (incluzând
ceramica leucitica, leucit reinforsat, disilicat de litiu, restaurări din oxid de
aluminiu sau de zirconiu) şi coroane mixte metalo-ceramice.
Este important de remarcat faptul că, în general, rezistenţa legăturii
cimenturilor răşină autodemineralizante nu e la fel de mare ca cea a
cimenturilor răşină care utilizează tehnica total-etch. Au aparut primeri noi
24
pentru metal şi ceramică care au îmbunătăţit rezistenţa aderării cimenturilor
la substraturile nedemineralizate, cum ar fi oxidul de zirconiu şi metalul.
Adezivii autodemineralizanţi şi cimenturile răşinice, graţie adeziunii
crescute pot ajuta la compensarea unor probleme minore cum ar fi
convergenta axială exagerată a bonturilor sau/şi absenta unei înalţimi axiale
adecvate a preparării. Cu toate acestea, nici un ciment nu va fixa restaurarea
pe termen lung atunci când preparatia este neadecvată.
Un material de lipire ideal ar trebui să satisfacă multe cerinţe,
incluzând o bună sigilare, o aderare durabilă la dinte şi la restaurare,
rezistenţa mecanică suficientă, vâscozitate scăzută, rezistenţă la
dezintegrare, compatibilitate cu ţesutul şi uşurinţă la mânuire (25).
Este important ca folosirea unui nou ciment să se bazeze pe dovezi
ştiinţifice şi o bună întelegere a mecanismelor chimice şi fizice ale
cimentului. Aceasta trebuie urmată de un studiu asupra recomandărilor
producătorului pentru folosirea paşilor indicaţi deoarece noile produse cer
adeseori proceduri care nu sunt familiare practicianului. Aceste noi
cimenturi sunt sensibile din punct de vedere al tehnicii şi aplicarea incorectă
a cimentului poate duce la eşecul restaurărilor .
Când sunt folosite cimenturile pe bază de răşini, suprafaţa internă a
restaurării trebuie tratată diferit in funcție de tipul de material (metal,
ceramică, oxid de zirconiu).
Suprafaţa smalt/dentină va avea nevoie de tratament cu acid fosforic,
în timp ce suprafaţa restaurării va fi tratată cu acid hidrofluoric, sablare sau
silanizare, depinzând de tipul de restaurare (26).
Cerințele unui ciment ideal utilizat pentru cimentarea restaurărilor
protetice utilizate in practica curentă sunt: biocompatibilitate, sigilare a
interfeţelor, anticariogenitate, adeziune şi rezistenţă, radioopacitate,
vâscozitate şi grosimea peliculei, solubilitate şi estetică (27).
Ceramica sticloasă (feldspatică, ranforsată cu leucit, disilicat de litiu) ar
trebui cimentată cu ciment adeziv sau ciment estetic pe bază de rășini,
folosind primeri și lianți adecvați.
Ceramicile pe bază oxid de zirconiu , datorită rezistenței crescute, pot fi
cimentate adeziv sau cu cimenturi tradiționale. Cimenturile auto-adezive
sunt mai ușor de utilizat decât cele tradiționale,. Când este necesară o
retenție mai bună, restaurările din zirconia pot fi cimentate cu cimenturi
adezive sau estetice dual, folosind primere adecvate pentru dinte si
ceramică.

25
Cum alegem un ciment dentar in funcție de situația clinică?
În practica cotidiană ne confruntăm cu diferite situații clinice care
impun diferite protocoale operatorii. Situațiile ideale sunt cele în care
marginile preparațiilor sunt situate supragingival. Alți factori cum ar fi
materialul restaurator și preferințele clinicianului afectează alegerea
cimentului în multe cazuri. Abilitatea de a izola clinic zona de acțiune de
contaminare datorită prezenței sangelui și a altor fluide orale este absolut
esențială pentru utilizarea cu succes a cimenturilor rășină total-etch.
Există unele materiale dentare care nu pot fi cimentate fără folosirea
tehnicilor adezive datorită naturii materialului ceramic, de exemplu
ceramica presată și disilicatul de litiu. Cimenturile rășină și total-etch
reprezintă tehnica și materialul pentru cimentare definitivă, oferind un
rezultat optim în ceea ce privește sigilarea și retenția restaurării. Timpii
clinici trebuie respectați cu rigurozitate pentru a avea succes terapeutic.

Cimentarea unei fațete ceramice cu RelyX Veneer 3M ESPE


Protocol de lucru
❖ Fateta laminată trebuie să fie gravată cu un agent ce conține
acid fluorhidric; aceasta etapă se efectuează de obicei in
laboratorul de tehnică dentară înainte ca restaurarea să fie
trimisă în cabinet;
❖ Suprafața internă a fațetei trebuie să fie sablată sau polizată
cu dispozitive de tip air-abrasion;
❖ Daca s-a aplicat în prealabil o restaurare provizorie, aceasta
se indepartează, dintele se curață cu piatra ponce, după care
se spală cu apă din abundență și se usucă ușor;
❖ Se plasează matrici între dinți pentru a preveni adeziunea
nedorită a dinților adiacenți;
❖ Se izolează zona de adeziune pentru a preveni contaminarea;
❖ Se verifică restaurarea definitivă atât din punct de vedere
estetic cât și al pozitiei; în acest scop, fațeta se așează cu
nuanța translucidă a pastei de probă (RelyX Try-in Paste);
❖ Dacă restaurarea corespunde din toate punctele de vedere, se
indepartează fațeta, se spală bine atât dintele cât și fațeta, se
usucă și se va trece la etapa de adeziune;
❖ Se demineralizează suprafața internă a fațetei cu acid fosforic
35% pentru 15 secunde, se spală și se usucă;

26
❖ Se aplică un singur strat de primer pe suprafața de adeziune a
fațetei și se usucă;
❖ Se aplică demineralizant „Scotchbond” pe smalț și dentină
pentru 15 secunde;
❖ Se spală timp de 10 secunde;
❖ Folosind cate un aplicator pentru fiecare strat, se aplică două
straturi de adeziv „Adper Single Bond Plus” pentru smalț și
dentină;
❖ Se usucă ușor pentru 2-5 secunde;
❖ Nu se fotopolimerizează!
❖ Se aplică un singur strat de adeziv pe suprafața silanizată a
fațetei
❖ Se usucă ușor timp de 2-5 secunde;
❖ Nu se fotopolimerizează!
❖ Se aplică nuanța selectată în prealabil de ciment pe fațetă;
❖ Se așează fațeta cu o ușoară presiune;
❖ Se fotopolimerizează timp de 20 de secunde, se curață
excesul de ciment de pe margini;
❖ Se fotopolimerizează fiecare zonă și margine a fațetei pentru
30 se secunde (40 de secunde atunci când se folosește nuanța
A5 opacă);
❖ Se îndepartează matricile.

Cimentarea coroanelor integral ceramice cu RelyX U200


Protocol de lucru
❖ Indepărtarea restaurării provizorii și igienizarea dintelui
preparat;
❖ Aplicarea digii (acest lucru este opțional în cazul folosirii
cimentului RelyX U200)
❖ Se sablează suprafața interioară a coroanei ceramice, se
curață și se usucă;
❖ Se aplică componenta materialului de cimentare pe padul de
amestecare;
❖ Se mixează cimentul;
❖ Se aplică materialul de cimentare la nivelul restaurării
protetice sau pe dintele preparat;
- Se aplică restaurarea, se fotopolimerizează și se înlatură
excesul.

27
S-a ales cimentul răşinic autoadeziv RelyX™ U200 pentru
fixarea coroanelor integral ceramice deoarece acesta demonstrează o
bună adeziune- atât la smalț cât și la dentină, manevrabilitate ușoară,
risc redus de apariție a hipersensibilității postoperatorii și o
indepărtare ușoara a excesului.

Etapele clinice de lipire a restaurărilor integral ceramice


Izolarea cu digă a câmpului operator;
Tratarea suprafeţei interne a restaurării protetice prin:
- sablare;
- aplicarea acidului fluorhidric 10% (60 sec)==suprafața opacă +
proba picăturii de apă (dacă suprafața a fost tratată cu HF in laborator
acid ortofosforic 30%, pt a spori efectul silanului);
-imersarea într-o baie ultrasonică de alcool 95% (4 minute) /
acetonă / apă distilată (pro și contra) pt indepărtarea tuturor cristalelor de
acid de la nivelul restaurării;
-silanizare – 1 min, uscare ușoară (preferabil cu aer cald), menținere
la întuneric, silan monocomponent (silan + alcool / acetonă) sau
bicomponent (+ soluție apoasă, trebuie aplicat după câteva ore);
- aplicarea agentului adeziv, compatibil cu cimentul utilizat;
Tratarea suprafeței dentare:
- curăţare cu pastă abrazivă fără fluor;
- sablare cu pulbere abrazivă;
- aplicarea acidului ortofosforic (gel, nu solutie) 30-40% (30 secunde
pe smalţ, 15 secunde pe dentină pt a preveni colapsul fibrelor de colagen si
compromiterea adeziunii)
- spălarea agentului acid, uscare usoara 10 sec;
- aplicarea primer-ului pe substratul dentinar 30 sec, uscare;
- aplicarea agentului adeziv la nivelul țesuturilor dure dentare;
- aplicarea cimentului răşină în interiorul RPF integral ceramice şi
poziţionarea acesteia la nivelul preparaţiei dentare;
- prepolimerizare (lampa de fotopolimerizare) până când agentul de
lipire atinge o consistenţă gelatinoasă;

28
- îndepărtarea excesului de ciment şi fotopolimerizarea completă la
nivelul tuturor suprafeţelor timp de 60-90 secunde (ceramica absoarbe 40-
50% din lumina emisă de lampa de fotopolimerizare; atunci cand ceramica
are o grosime > 0,7mm, se alege un ciment cu priză duală).

29