2019.

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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DO TRAUMA – ATLS 10ª ED.

De acordo com as informações mais recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS) e os Centros Controle
de Doenças (CDC), mais de nove pessoas morrem a cada minuto de ferimentos ou violência, e 5,8 milhões pessoas de
todas as idades e grupos econômicos morrem todos os anos de lesões não intencionais e violência (n FIGURA 1). O
ônus da lesão é ainda mais significativo, para 18% do total de doenças do mundo.

Veículo motorizado acidentes (referidos como lesões no trânsito na n FIGURA 2) sozinhas causam mais de 1
milhão de mortes anualmente e estimados entre 20 e 50 milhões de pessoas lesões; eles são a principal causa de morte
devido a lesão no mundo todo. Melhorias nos esforços de controle de lesões são impacto na maioria dos países
desenvolvidos, onde o trauma continua sendo a principal causa de morte em pessoas 1 até os 44 anos de idade.
Significativamente, mais de 90% acidentes de veículos a motor ocorrem no mundo em desenvolvimento.

Prevê-se que as mortes relacionadas a lesões aumentem drasticamente até 2020, e as mortes devido a acidentes
de automóvel são projetadas para aumentar em 80% a partir das taxas atuais nos países de baixa e média renda.

MedCurso 2018: Em nosso país, o número de mortes por acidentes está em terceiro lugar, sendo menos
frequente do que as mortes atribuídas às doenças cardiovasculares e ao câncer. Nos países desenvolvidos,
considerando-se todas as faixas etárias, o trauma é superado apenas pelo câncer e aterosclerose em número de óbitos.
Se observarmos a mortalidade de acordo com faixa etária, o trauma é a causa principal em indivíduos de até 44 anos
de idade e já responde por 30% das mortes em idosos.
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ETAPAS DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DO PACIENTE

TRAUMATIZADO
LIVRE TRADUÇÃO DO PHTLS 9ª EDIÇÃO PARTE DO CAPÍTULO 6 Da Página 169 a 180

Há mais de três décadas, o PHTLS: Pre-hospital Trauma Life Support transformou a avaliação e o
gerenciamento de pacientes de trauma. Ao longo dos anos e em todo o mundo, o curso PHTLS melhorou a qualidade
do atendimento ao paciente traumatizado e salvou vidas.

A nona edição deste recurso continua a missão PHTLS para promover a excelência no tratamento de pacientes
com trauma por todos os provedores envolvidos na prestação de atendimento pré-hospitalar, através da educação
global. Este lendário programa foi desenvolvido pela Associação Nacional de Técnicos de Emergências Médicas
(NAEMT) no início dos anos 80, em cooperação com o Comitê Americano de Cirurgiões sobre Trauma (ACS-COT).
Seu conteúdo médico é continuamente revisado e atualizado para refletir o conhecimento e as práticas atuais baseados
em evidências.

A PHTLS promove o pensamento crítico como a base para fornecer atendimento de qualidade. Baseia-se na
crença de que os profissionais da EMS tomam as melhores decisões em nome de seus pacientes, quando recebem uma
base sólida de conhecimento e princípios-chave para estimular suas habilidades de pensamento crítico. Uma
abordagem clara para avaliar um paciente com cada segundo conta.

PHTLS: suporte de vida pré-hospitalar no trauma, nona edição ensina e reforça os princípios de avaliar
rapidamente um paciente de trauma usando uma abordagem ordenada, tratando imediatamente problemas com risco
de vida, a medida que são identificados e minimizando quaisquer atraso no início do transporte para um hospital
apropriado.

PESQUISA INICIAL

No paciente crítico de trauma multissistêmico, a prioridade para o cuidado é a rápida identificação e gestão de
condições de risco de vida. A avassaladora maioria dos pacientes com trauma tem lesões que envolvem apenas um
sistema (por exemplo, uma fratura isolada do membro). Para estes pacientes com trauma em um único sistema, há
mais tempo para se aprofundar na pesquisa primária e secundária. Para o paciente gravemente ferido, o prestador de
cuidados pré-hospitalares pode não ser capaz de conduzir mais do que uma pesquisa primária. Nestes pacientes
críticos, a ênfase está em avaliação rápida, inicio de ressuscitação e transporte para uma instalação médica apropriada.
A ênfase no transporte rápido não elimina a necessidade de tratamento pré-hospitalar. Pelo contrário, o tratamento
deve ser feito mais rapidamente e de forma mais eficiente e/ou possivelmente iniciado a caminho da instalação de
recebimento. O estabelecimento rápido de prioridades e avaliação inicial e o reconhecimento de lesões que ameaçam a
vida devem enraizar-se no prestador de cuidados pré-hospitalares. Portanto, os componentes dos inquéritos primário e
secundário devem ser memorizados e a progressão lógica de prioridades, avaliação e tratamento. O operador deve
entender e realizar da mesma maneira todas as vezes, independentemente da gravidade do prejuízo. Deve pensar sobre
a fisiopatologia das lesões e condições de um paciente. Uma das condições mais comuns de risco de vida em trauma é
a falta de oxigenação tecidual adequada (choque), que leva ao metabolismo anaeróbico (sem oxigênio).

Metabolismo é o mecanismo pelo qual as células produzem energia. Quatro etapas são necessárias para o
metabolismo normal:

Uma quantidade adequada de hemácias; (2) Oxigenação das hemácias nos pulmões, (3) Entrega de hemácias às
células ao longo o corpo e (4) Descarregamento de oxigênio para essas células.

As atividades envolvidas na pesquisa primária são voltadas a identificação e correção de problemas com essas etapas.

#CAIXA DE DIÁLOGO# OBSERVAÇÃO: #Um paciente traumatizado multissistêmico tem lesões envolvendo mais
de um sistema corporal, incluindo o pulmonar, circulatório, neurológico, gastrointestinal, sistemas musculoesquelético
e tegumentar. Um exemplo seria um paciente envolvido em um acidente automobilístico que resulte um traumatismo
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cranioencefálico (TCE), contusões pulmonares, lesão esplênica com choque, e uma fratura de fêmur. #Um paciente
traumático de um único sistema tem lesão apenas em um sistema do corpo. Um exemplo seria um paciente com uma
fratura isolada do tornozelo e nenhuma evidência de perda de sangue ou choque. Os pacientes geralmente podem ter
mais de uma lesão nesse único sistema.

IMPRESSÃO GERAL

A pesquisa principal começa com uma rápida visão global do estado respiratório, circulatório e sistemas
neurológicos do paciente, para identificar ameaças óbvias à vida ou membro, como evidências de hemorragia
compressível grave; comprometimento de vias aéreas, respiração ou circulação; ou deformidades brutas. Ao se
aproximar inicialmente de um paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve procurar hemorragias severas
compressíveis e observa se o paciente parece buscar o ar de forma eficaz, esteja desperto ou não responda e se está
movendo-se espontaneamente. Uma vez ao lado do paciente, o provedor se apresenta ao paciente e pergunta seu
nome. Um próximo passo razoável é perguntar, “O que aconteceu com você?” Se o paciente parece confortável e
responde com uma explicação coerente e frases completas, o provedor pode concluir que o paciente tem uma via aérea
pérvia, função respiratória suficiente para apoiar a fala, perfusão cerebral adequada e razoável funcionamento
neurológico; isto é, provavelmente não há nenhuma ameaça imediata à vida deste paciente.

Se um paciente não puder fornecer tal resposta ou parece em perigo, uma pesquisa preliminar detalhada para
identificar problemas com risco de vida deve ser iniciada. Dentro de alguns segundos, uma impressão da condição
geral do paciente deve ser obtida. Ao avaliar rapidamente as funções vitais, a pesquisa primária serve para estabelecer
se o paciente está aparente ou iminente em estado crítico.

SEQUÊNCIA DO INQUÉRITO PRIMÁRIO

O levantamento primário deve proceder rapidamente e de forma lógica a ordem. Se o prestador de cuidados
pré-hospitalares estiver sozinho, intervenções podem ser realizadas quando condições de risco de vida são
identificados. Se o problema é facilmente corrigível, como aspirar uma via aérea ou colocar um torniquete, o provedor
pode optar por resolver o problema antes de prosseguir para o próximo passo. Por outro lado, se o problema não puder
ser rapidamente controlado no local, como choque resultante de suspeita de hemorragia interna, o restante da pesquisa
primária é completada rapidamente. Se há mais de um operador, um pode completar a pesquisa primária, enquanto
outro inicia o tratamento dos problemas identificados. Quando várias condições críticas são identificadas, a pesquisa
primária permite que o operador estabeleça prioridades no tratamento.

Em geral, a hemorragia externa compressível é gerida primeiro, uma questão das vias aéreas é gerida antes
se é um problema respiratório e assim por diante. A mesma abordagem de pesquisa primária é utilizada
independentemente do tipo de paciente. Todos os pacientes, incluindo idosos, pediátricos, ou pacientes grávidas, são
avaliados de forma semelhante assegurando que todos os componentes da avaliação sejam realizados e que nenhuma
patologia significativa seja perdida. Semelhante ao ACLS, em que a prioridade da pesquisa primaria mudou de ABC
para CAB, a pesquisa principal do paciente vítima de trauma agora enfatiza o controle de sangramento externo com
risco de vida como o primeiro passo da sequência.

Enquanto as etapas da pesquisa primária são ensinadas e exibidas de forma sequencial, muitos dos passos podem, e
devem, ser realizados simultaneamente.

Os passos podem ser lembrados usando o mnemônico XABCDE:

• X – Hemorragias Exsanguinolenta (Controle de Sangramento Externo);

• A – Gerenciamento de vias aéreas e estabilização da coluna cervical;

• B – Respiração (ventilação e oxigenação);

• C – Circulação (perfusão e outras hemorragias);

• D – Deficiência;

• E – Expor / ambiente.
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X – HEMORRAGIA EXSANGUINANTE (CONTROLE DO SANGRAMENTO EXTERNO

GRAVE)

Na pesquisa primária de um paciente com trauma, com risco eminente a vida e hemorragia externa, esta deve
ser imediatamente identificada e gerenciada. Se a hemorragia externa exsanguinante estiver presente, deve ser
controlada antes mesmo da avaliação da via aérea (ou simultaneamente, se a assistência adequada estiver presente na
cena) ou realização de outras intervenções, como a imobilização da coluna cervical.

Este tipo de sangramento envolve tipicamente o sangramento arterial de uma extremidade, mas também
pode ocorrer no couro cabeludo ou na junção de uma extremidade com o tronco (sangramento juncional) e outros
locais. Hemorragia arterial exsanguinante de uma extremidade é melhor administrada imediatamente colocando um
torniquete o mais próximo possível (isto é, perto da virilha ou da axila) da extremidade afetada.

Outras medidas de controle de sangramento, tais como pressão direta e agentes hemostáticos, também
podem ser usados, mas não devem atrasar ou tomar o lugar do posicionamento do torniquete em tais casos. Pressão
direta, embalagem hemostática e curativos devem ser aplicados em casos não-arteriais, sangramento grave nas
extremidades e sangramento grave em locais tronculares. Ocasionalmente, sangramento de região distal ou menor
artéria podem ser controlados com compressão direta focal de a artéria. No entanto, isso só deve ser feito se tal
sangramento puder ser controlado com uma pressão aplicada rapidamente ou se houver operadores suficiente em cena,
em que um prestador de cuidados pré-hospitalares possa manter pressão manual direta. Se não, um torniquete deve ser
aplicado na extremidade afetada. Sangramentos severos de região juncional podem ser gerenciados colocando-se um
torniquete de junção, se disponível, ou embalagem com gaze hemostática investindo pressão sobre a região.

CONTROLE DE HEMORRAGIA

A hemorragia externa é identificada e controlada na pesquisa primária, porque, se a hemorragia grave não
for controlada o mais rápido possível, o potencial para o paciente evoluir a morte aumenta dramaticamente.

Os três tipos de hemorragias externas são – capilares, venosos e arteriais, que são descritos da seguinte forma:

1. O sangramento capilar é causado por escoriações que raspam os minúsculos capilares logo abaixo da
superfície da pele. O sangramento capilar geralmente não é ameaça a vida e pode ser retardado ou
mesmo parar antes da chegada do operador de cuidados pré-hospitalar.
2. O sangramento venoso é causado por laceração ou outra lesão de uma veia, o que leva a um fluxo
constante de sangue de cor vermelho vinho, da ferida. Este tipo de sangramento geralmente é controlável
com pressão direta. Sangramento venoso geralmente não é uma ameaça à vida a menos que seja
prolongado ou uma grande veia esteja envolvida.
3. O sangramento arterial é causado por uma lesão que lacera uma artéria. Esse é o tipo de perda de sangue
mais importante e difícil de controlar. É geralmente caracterizado por jorrar sangue de cor vermelho
vivo. O sangramento arterial pode também apresentar-se como sangue que rapidamente “escorre” de
uma ferida se uma artéria profunda se ferir. Até mesmo uma ferida por punção arterial pequena e
profunda pode produzir perda de sangue com risco a vida.

O controle rápido do sangramento é um dos mais importantes objetivos nos cuidados de um paciente
traumatizado. O levantamento primário não pode avançar a menos que a hemorragia externa seja controlada.

A hemorragia pode ser controlada das seguintes maneiras:

1. Pressão direta. A pressão direta é exatamente o que o nome indica – aplicar pressão no local de sangramento. Isto é
conseguido colocando um curativo (por exemplo, gaze hemostática de preferência) diretamente sobre o local da
hemorragia (se puder ser identificada) e aplicando pressão. A pressão deve ser aplicada o mais precisamente e
focalmente possível. Um dedo em uma artéria compressível visível é muito eficaz. A pressão deve ser aplicada
continuamente por pelo menos 3 minutos ou por 10 minutos se estiver usando gaze simples; prestadores de cuidados
pré-hospitalares devem evitar a tentação de remover a pressão para verificar se a ferida está sangrando antes do
período mínimo. A aplicação e manutenção de pressão exigirá todo o cuidado pré-hospitalar e atenção do operador,
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impedindo o mesmo de participar de outros aspectos do atendimento ao paciente. Alternativamente, ou se a assistência

for limitada, outra técnica de pressão pode ser aplicada. Existem múltiplas opções comerciais (por exemplo, bandagem
israelense) ou o ponto de pressão pode ser feito de gaze almofadas e uma atadura elástica. Se o sangramento não for
controlado, não importará quanto oxigênio ou fluido o paciente recebe; a perfusão não vai melhorar em face da
hemorragia em curso.

2. Torniquetes têm sido frequentemente descritos no passado como a técnica de último recurso. Experiência militares
no Afeganistão e no Iraque, além do uso rotineiro e seguro de torniquetes por cirurgiões, levou à reconsideração dessa
abordagem. Torniquetes são muito eficazes no controle de hemorragias graves e devem ser usados se houver
possibilidade de pressão local, se um curativo de pressão não conseguir controlar a hemorragia de uma extremidade ou
se não há operador suficiente disponível em cena para executar outros métodos de controle de sangramento. O uso de
“elevação” e pressão sobre outros pontos não é recomendado devido a dados insuficientes que sustentam sua
efetividade. Como observado anteriormente, no caso de risco de vida ou hemorragia exsanguinante, um torniquete
deve ser aplicado em vez de concorrer com outras medidas de controle de sangramento (ou seja, um tratamento de
primeira linha para este tipo de sangramento). Observe também que os torniquetes improvisados podem ter eficácia
mais limitada do que as versões comercialmente disponíveis.

#CAIXA DE DIÁLOGO# SANGRAMENTO GRAVE EM LOCALIZAÇÕES JUNCIONAL Hemorragia juncional é

definida como sangramentos que ocorrem onde duas zonas anatomicamente distintas se juntam. Exemplos de áreas
juncionais incluem abdome inferior, virilha, axilas e extremidades proximal (FIGURA 6.1). O uso de um torniquete
ou pressão direta nessas áreas é muitas vezes um tanto impraticável e ineficaz. O principal tratamento para hemorragia
juncional é compressão direta dos grandes vasos que se estendem a área proximal da lesão. No pré-hospitalar ajustes e
uma quantidade significativa de pressão direta em artérias femorais, ilíacas ou axilares, podem ser necessários para
retardar o sangramento. Isso é frequentemente combinado com o uso de aplicações externas de agentes hemostáticos e
curativos pressurizados.

Adicionalmente, evidências sustentam a empírica aplicação de um ligante pélvico no paciente com

amputação traumática da extremidade inferior acima o nível do joelho para ajudar no controle do sangramento. As
forças significativas encontradas nessas lesões traumáticas muitas vezes danificam as estruturas adjacente, como a
pélvica e a cintura escapular;

Assim, a estabilização dessas áreas também deve ser considerada.

O Comitê sobre a Vítima de Combate Tático Care (CoTCCC) recomenda três torniquetes construído para uso em
hemorragia juncional. Estes incluem o Grampo Pronto para Combate (CRoC), Ferramenta de Tratamento de
Emergência Juncional (JETT) e SAM Juncional Tourniquet (SJT). Várias vantagens e desvantagens foram
identificadas em estudos comparando esses dispositivos no laboratório, todos os quais devem ser levados em conta a
escolha de um dispositivo para equipar o pessoal de campo. Os conceitos mais importantes a considerar quando tentar
controlar o sangramento em locais juncionais são (1) que uma grande quantidade de pressão direta e compressão para
os vasos sanguíneos que abrangem o área será necessária, e (2) uma pressão direta com curativo, idealmente com um
agente hemostático, deve ser colocado na superfície aberta da ferida. Quando essas duas técnicas são combinadas, elas
oferecer maiores chances de sobrevivência, no que é de outra forma, muitas vezes, uma lesão traumática fatal. A linha
de fundo é: você precisa obter um curativo de pressão sobre a lesão e pressão no sangramento arterial o mais rápido
possível.

A – GERENCIAMENTO DE VIAS AÉREAS E ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL

VIA AÉREA

A via aérea do paciente é verificada rapidamente para garantir que está pérvia (aberta e clara) e que nenhum
perigo de obstrução existe. Se a via aérea estiver comprometida, ela terá que ser aberta, inicialmente usando métodos
manuais (elevação do mento ou tração da mandíbula em doentes traumatizados), e a remoção de sangue,
substâncias do corpo, e corpos estranhos, deve ser realizada, se necessário. Eventualmente, à medida que o
equipamento e o tempo se tornam disponíveis, a gestão das vias aéreas pode avançar para incluir sucção mecânica (via
oral, via aérea nasal, vias aéreas supra glóticas, e intubação endotraqueal ou métodos transtraqueais). Numerosos
fatores desempenham um papel na determinação do método manejo das vias aéreas, incluindo o equipamento
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disponível, o nível de habilidade do prestador de cuidados pré-hospitalares e a distância do centro de trauma. Algumas
lesões das vias aéreas, como fratura laríngea ou transecção incompleta das vias aéreas, são agravadas por tentativas de
intubação endotraqueal. A gestão das vias aéreas é discutida em detalhes na Airway e capítulo Ventilação.

ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL

Todo paciente traumatizado com um mecanismo contuso de lesão é suspeito de lesão medular até que esta
possível lesão medular seja conclusivamente descartada. É particularmente importante manter um alto índice de
suspeita de lesão medular em idosos ou pacientes cronicamente debilitados, mesmo com menor mecanismos de lesão.
(Veja o capítulo sobre Trauma da coluna vertebral para uma lista completa de indicações para imobilização da coluna
vertebral.)

Portanto, ao estabelecer uma via aérea pérvia, a possibilidade de lesão da coluna cervical deve sempre ser
considerada. Movimento excessivo em qualquer direção poderia produzir ou agravar o dano neurológico por
compressão óssea da medula espinhal, pode ocorrer na presença de uma fratura da coluna vertebral. A solução é
garantir que a cabeça do paciente e pescoço sejam manualmente mantidos (estabilizados) em posição neutra durante
todo o processo de avaliação, especialmente ao abrir as vias aéreas e administrar as ventilações. Esta necessidade de
estabilização não significa que os procedimentos de manutenção das vias aéreas não sejam aplicados. Em vez disso,
isso significa que os procedimentos devem ser realizados protegendo a coluna do paciente contra movimento
desnecessário. Se os dispositivos de imobilização cervical que foram colocados precisarem ser removidos, a fim de
reavaliar o paciente ou realizar alguma intervenção necessária, a estabilização manual da cabeça e pescoço é
empregada até que o paciente possa ser novamente colocado em imobilização cervical completa.

B – RESPIRAÇÃO (VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO)

A respiração tem a função efetiva de entregar oxigênio aos pulmões do paciente para ajudar a manter o
processo de metabolismo aeróbio. A hipóxia pode resultar de ventilação inadequada nos pulmões e levar à falta de
oxigenação dos tecidos. Quando a via aérea do paciente estiver aberta, a qualidade e quantidade de respiração do
paciente (ventilação) pode ser avaliada da seguinte forma:

1. Verifique se o paciente está respirando, se há movimentos torácicos e sensação ar saindo da boca ou nariz. Em caso
de dúvida, ausculte ambos os lados do tórax para avaliar.

2. Se o paciente não está respirando (isto é, está apneico), imediatamente começe a assistir as ventilações, mantendo a
estabilização da coluna cervical em posição neutra, com um dispositivo com oxigênio suplementar antes de continuar
a avaliação.

Manejo das vias aéreas baseado em respostas espontâneas taxa de ventilação.

3. Certifique-se de que as vias aéreas do paciente estejam pérvias, continue a ventilação assistida, e prepare-se para
inserir uma via nasal (se não houver trauma facial grave) ou via aérea supra glótica (se não houver sinais de
traumatismo orofaríngeo grave); intubar; ou fornecer outros meios mecânicos de proteção das vias aéreas. Esteja
preparado para sugar sangue, vômito ou outros fluidos da via aérea.

4. Embora comumente referido como “taxa”, um termo mais correto para o quão rápido um paciente está respirando é
“taxa de ventilação”. Ventilação refere-se ao processo de inalação e exalação, enquanto a respiração descreve melhor
o processo fisiológico das trocas gasosas entre os capilares e os alvéolos. Este texto usa a frequência ventilatória a
termo, em vez de frequência respiratória. Se o paciente estiver respirando, estime a adequação da frequência
ventilatória e profundidade para determinar se o paciente está obtendo ar suficiente (essa ventilação por minuto é a
taxa × profundidade). Assegure-se de que o paciente não seja hipóxico e que a saturação de oxigênio esteja
maior ou igual a 94%.

Oxigênio suplementar (ventilação assistida) deve ser fornecido conforme necessário para alcançar uma saturação de
oxigênio adequada.

6. Se o paciente estiver consciente, ouça o paciente conversar para avaliar se ele ou ela pode falar uma sentença
completa sem dificuldade.
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A frequência ventilatória pode ser dividida em cinco categorias:

1. Apneico: O paciente não está respirando. Isso inclui suspiros agonais ocasionais (gasping), que não são eficazes na
troca de ar.

2. Lento: Um ritmo ventilatório muito lento, abaixo de 10 respirações / minuto (bradipneia), pode indicar lesão grave
por isquemia (diminuição da oferta de oxigênio) para o cérebro. Nestes casos, o operador deve assegurar que o volume
adequado de troca de ar está ocorrendo. Frequentemente será necessário ajudar ou completamente assumir a
respiração do paciente com um dispositivo bolsa-máscara (AMBU). O suporte ventilatório assistido ou total com o
dispositivo de bolsa-máscara deve incluir oxigênio para garantir uma saturação de oxigênio maior igual ou igual a
94%.

3. Normal: Se a taxa de ventilação estiver entre 10 e 20 respirações / minuto (eupneia, uma taxa normal para um
adulto), o operador de cuidados pré-hospitalares deve manter a observação ao paciente. Embora o paciente possa
parecer estável, oxigênio suplementar deve ser considerado.

4. Rápido: Se a taxa de ventilação estiver entre 20 e 30 respirações / minuto (taquipneia), o paciente deve ser
observado de perto para ver se ele ou ela melhora ou deteriora. O impulso para aumentar a frequência ventilatória é o
maior acúmulo de dióxido de carbono no sangue ou um nível diminuído de oxigénio no sangue (devido a hipóxia ou
anemia). Quando um paciente exibe uma taxa de ventilação anormal, a causa deve ser investigada. Uma taxa rápida
pode indicar que não chega oxigênio suficiente o tecido do corpo. Essa falta de oxigênio inicia o metabolismo
anaeróbico e, finalmente, um aumento no nível de dióxido de carbono no sangue levando à acidose metabólica. O
sistema de detecção no corpo reconhece este nível aumentado de dióxido de carbono e informa ao sistema ventilatório
para aumentar a profundidade e o volume para eliminar esse excesso. Portanto, um aumento na taxa de ventilação
pode indicar que o paciente precisa de melhor perfusão ou oxigenação, ou ambos. Administração de oxigênio
suplementar para conseguir uma saturação de 94% ou mais é indicada para este paciente – pelo menos até o estado
geral do paciente está determinado. O prestador de cuidados pré-hospitalares deve continuar preocupado com a
capacidade do paciente de manter uma ventilação adequada e alerta para deterioração do estado geral.

5. Extremamente rápido: Uma frequência ventilatória maior que 30 respirações / minuto (taquipneia grave) indica
hipóxia, metabolismo anaeróbico ou ambos, com uma acidose resultante. Uma busca pela causa da taxa ventilatória
rápida deve começar para verificar se a etiologia é um problema de ventilação primária ou um problema de entrega de
“RBC”. Lesões que podem produzir grandes prejuízos na oxigenação e ventilação incluem pneumotórax hipertensivo,
tórax instável com contusão pulmonar, hemotórax maciço e pneumotórax aberto. Uma vez que a causa é identificada,
a intervenção deve ocorrer imediatamente para corrigir o problema. Pacientes com taxas de ventilação acima de 30
respirações / minuto devem ser colocados em oxigênio. Monitorize-os cuidadosamente, pacientes com fadiga ou sinais
de ventilação inadequada, tais como estado mental decrescente, elevação da expiração, níveis de dióxido de carbono
ou baixa saturação de oxigênio, e auxilie as ventilações com um dispositivo, se necessário, para obter uma saturação
de oxigênio adequada.

No paciente com ventilação anormal, o peito deve ser exposto, observado e palpado rapidamente. Então, a
ausculta dos pulmões será anormal, diminuído ou sons de respiração ausentes. Lesões que podem impedir ventilação
incluem pneumotórax hipertensivo, tórax instável, lesões na medula espinhal e TCE. Essas lesões devem ser
identificadas ou suspeitas durante a pesquisa primária o que exige que o suporte ventilatório seja iniciado de uma só
vez. A agulha de descompressão deve ser realizada imediatamente se há tensão suspeita de pneumotórax.

Ao avaliar o estado ventilatório do paciente com trauma, a profundidade ventilatória, bem como a taxa é
avaliada. Um paciente pode estar respirando a uma frequência ventilatória normal de 16 respirações / minuto, mas têm
um grande volume ventilatório em profundidade. Por outro lado, um paciente pode ter uma profundidade de
ventilação normal, mas um aumento ou diminuição da frequência ventilatória. O volume corrente é multiplicado pela
taxa ventilatória para calcular o volume de ventilação minucioso do paciente.

Em algumas circunstâncias, pode ser difícil até mesmo para os prestadores de cuidados pré-hospitalares
experientes para diferenciar problema das vias aéreas de um problema respiratório. Em tais casos, uma tentativa pode
ser feita para estabelecer uma via aérea segura. Se o problema persistir após o manejo da via aérea, é mais
provavelmente um problema respiratório que está prejudicando a ventilação.
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C – CIRCULAÇÃO E SANGRAMENTO (PERFUSÃO E HEMORRAGIA INTERNA)

A avaliação do comprometimento ou falha do sistema circulatório é o próximo passo para cuidar do paciente
traumatizado. A oxigenação dos eritrócitos sem entrega às células do tecido é de nenhum benefício para o paciente.
No primeiro passo da sequência, os sangramentos com risco a vida foram identificados e controlados. Depois de
subsequentemente, avaliar as vias aéreas e a respiração do paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalar pode obter
uma estimativa global do débito cardíaco e da perfusão do paciente. Hemorragia – externa ou interna – é a causa
mais comum de morte evitável por trauma.

PERFUSÃO

O estado circulatório global do paciente pode ser determinado verificando pulsos periféricos e avaliando a
cor da pele, temperatura e umidade.

A avaliação da perfusão pode ser desafiadora em pacientes idosos, pediátricos, naqueles que estão bem condicionados
ou em uso de certos medicamentos. Choque em pacientes com trauma é quase sempre devido a hemorragia. (Consulte
o capítulo Choque: Fisiopatologia da Vida e da morte.)

Os locais potenciais de hemorragia interna maciça incluem o tórax (ambas as cavidades pleurais), o abdome (cavidade
abdominal peritoneal), a pelve, o espaço retroperitoneal e extremidades (principalmente as coxas). Se há suspeita de
hemorragia interna, o tórax, o abdome, a pelve e as coxas estar expostos para inspecionar e apalpar rapidamente em
busca de sinais de lesão. Hemorragia nessas áreas não é fácil de controlar fora o hospital. Se disponível, um fichário
pélvico deve ser aplicado rapidamente para prevenir potenciais lesões pélvicas de “livro aberto”. O objetivo é a
entrega rápida do paciente para uma instalação equipada e apropriadamente para controle rápido da hemorragia na sala
de cirurgia (ou seja, o centro de trauma de nível mais alto acessível).

#CAIXA DE DIÁLOGO#

TEMPO DE RECARGA CAPILAR

O tempo de recarga capilar é verificado pressionando sobre os leitos ungueais e, em seguida, liberando a
pressão. Esta pressão para baixo remove o sangue de o leito capilar visível. A taxa de retorno do sangue aos leitos
ungueais depois de liberar a pressão (tempo de reabastecimento) é uma ferramenta para estimar o fluxo sanguíneo
nesta parte mais distal da circulação. Um capilar de recarga capilar superior a 2 segundos pode indicar que os leitos
capilares não estão recebendo perfusão. No entanto, o tempo de recarga capilar por si só é um mau indicador de
choque porque é influenciado por muitos outros fatores. Por exemplo, doenças vasculares periféricas (arteriosclerose),
temperaturas frias, o uso de vasodilatadores ou constritores farmacológicos, ou a presença de choque neurogênico
pode distorcer os resultados. Medir o tempo de recarga capilar torna-se uma verificação menos útil da função
cardiovascular nestes casos. Tempo de recarga capilar tem um lugar na avaliação da adequação circulatória, mas deve
sempre ser usado em conjunto com outros resultados do exame (por exemplo, pressão arterial).

PULSO

O pulso é avaliado quanto à presença, qualidade e regularidade. Uma verificação rápida do pulso revela se o
paciente está em taquicardia, bradicardia ou ritmo irregular. No passado, a presença de um pulso radial foi pensado
para indicar pressão arterial sistólica de pelo menos 80 mmHg, com a presença de um pulso femoral indicando pressão
arterial de pelo menos 70 mm Hg, e a presença de apenas um pulso carotídeo indicando pressão arterial de 60 mm Hg.
Evidências demonstraram que esta teoria pode ser imprecisa e realmente superestima pressões arteriais. Enquanto a
ausência de pulsos periféricos na presença de pulsos centrais provavelmente representa profunda hipotensão, a
presença de pulsos periféricos não deve ser excessivamente reconfortante em relação à pressão arterial do paciente. Na
pesquisa primária, a determinação de uma taxa de pulso exato não é necessária. Em vez disso, uma estimativa
aproximada é rapidamente obtida e a taxa de pulso real é obtida mais tarde no processo. Em pacientes com trauma, é
importante considerar tratável causas de sinais vitais anormais e achados físicos. Por exemplo, a combinação de
perfusão comprometida e respiração prejudicada deve estimular o operador de atendimento pré-hospitalar para
considerar a presença de um pneumotórax hipertensivo. Se houver sinais clínicos, a descompressão por agulha pode
ser salva-vidas. (Veja o capítulo sobre Trauma Torácico.)
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PELE

O exame da pele pode revelar muito sobre o estado circulatório do paciente.

• Cor: A perfusão adequada produz um tom rosado na a pele. A pele fica pálida quando o sangue é desviado longe de
uma área. A coloração pálida está associada a má perfusão. A coloração azulada indica pobre oxigenação. A cor
azulada é causada pela perfusão com sangue desoxigenado para essa região do corpo. A pigmentação da pele pode
muitas vezes fazer essa determinação difícil. Em pacientes com pele profundamente pigmentada, o exame da cor dos
leitos ungueais, palmas / solas, e mucosas ajuda a superar este desafio porque as mudanças na cor geralmente
aparecem pela primeira vez nos lábios, gengivas ou dedos, devido à relativa falta de pigmentação nessas áreas.

• Temperatura: Como na avaliação geral, a temperatura da pele é influenciada pelas condições ambientais. A pele fria
indica diminuição da perfusão, independentemente da causa. A temperatura da pele pode ser avaliada com um toque
simples na pele do paciente com a costa do mão. A temperatura normal da pele é quente, ao toque nem frio nem
quente.

• Condição: Em circunstâncias normais, a pele é geralmente seca. Pele úmida e fria pode ocorrer em pacientes com
baixa perfusão devido a estimulação simpática (diaforese). No entanto, é importante considerar as condições
ambientais ao avaliar os achados cutâneos. Um paciente em um ambiente quente ou úmido pode ter pele úmida no
início, independentemente gravidade da lesão.

D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

Depois de avaliar e corrigir, na medida do possível, os fatores envolvidos na entrega de oxigênio para os
pulmões e circulando por todo o corpo, o próximo passo na pesquisa primária é a avaliação da função cerebral, que é
uma medida indireta da oxigenação cerebral. Esta começa com a determinação do nível de consciência do paciente
(LOC).

O prestador de cuidados pré-hospitalares deve assumir que um paciente confuso, delirante, combativo ou
não cooperativo é hipóxico ou sofreu um TCE até que se prove o contrário. A maioria dos pacientes quer ajuda
quando suas vidas são ameaçadas. Se um paciente recusar ajuda, o motivo deve ser questionado. O paciente se sente
ameaçado pela presença de um provedor em cena? Em caso afirmativo, outras tentativas de estabelecer o
relacionamento ajudará muitas vezes a ganhar a confiança do paciente. Se nada na situação parece ser ameaçador, a
fonte do comportamento deve ser considerada fisiológica e condições reversíveis, identificadas e tratadas. Durante a
avaliação, a história pode ajudar a determinar se o paciente perdeu a consciência a qualquer momento desde a lesão
ocorrida, se substâncias tóxicas podem estar envolvidas (e o que elas podem ser), e se o paciente tem alguma condição
preexistentes que pode produzir uma diminuição de LOC ou comportamento aberrante. A observação cuidadosa da
cena pode fornecer informações valiosas a esse respeito.

Um LOC diminuído alerta um prestador de cuidados pré-hospitalares para as seguintes possibilidades:

1. Diminuição da oxigenação cerebral (causada por hipóxia / hipoperfusão) ou hipoventilação grave (narcose por
dióxido de carbono);

2. Lesão do sistema nervoso central (SNC) (por exemplo, TCE);

3. Overdose de drogas ou álcool ou exposição a toxinas;

4. Distúrbio metabólico (por exemplo, causado por diabetes, convulsão ou parada cardíaca).

Uma discussão mais aprofundada sobre alterações mentais. O status pode ser encontrado no capítulo sobre
Lesões na Cabeça, incluindo uma explicação completa da Escala de Coma de Glasgow (GCS). Uma pesquisa recente
descobriu que usando apenas o componente Motor da GCS e, especificamente, se esse componente for menos de 6
(significando que o paciente não segue comandos), é tão preditivo para lesões graves como usar o todo GCS. Então,
neste ponto da pesquisa primária, seria suficientemente informativo para simplesmente determinar se o paciente segue
comandos ou não.

A pontuação da GCS é uma ferramenta usada para determinar LOC e é preferível à classificação AVPU. É
um método rápido e simples para determinar a função cerebral e é preditivo do desfecho do paciente, especialmente a
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melhor resposta motora. Ele também fornece uma linha de base de função cerebral para avaliações neurológicas em
série.

A pontuação da GCS é dividida em três seções: (1) abertura do ocular, (2) resposta verbal e (3) resposta
motora. O paciente recebe uma pontuação de acordo com a melhor resposta para cada componente de GCS (Figura 6-
4). Por exemplo, se o olho direito do paciente está tão inchado que o paciente não consegue abri-lo, mas o olho
esquerdo se abre espontaneamente, o paciente recebe 4 para o melhor movimento dos olhos. Se um paciente não for
espontâneo abertura ocular, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve comando verbal (por exemplo, “abra os
olhos”). Se o paciente não responde a um estímulo verbal, um estímulo doloroso, como pressionar o leito ungueal com
uma caneta ou apertar o tecido axilar, pode ser aplicado.

A resposta verbal do paciente é determinada usando uma pergunta como: “O que aconteceu com você?” Se
totalmente orientado, o paciente fornecerá uma resposta coerente. Caso contrário, a resposta verbal do paciente é
classificada como confusa, inadequada, ininteligível ou ausente. Se um paciente é intubado, a pontuação da GCS
inclui um 1 para refletir a falta de uma resposta verbal, as escalas visual e motora são calculadas e adicionadas, a letra
T é adicionada para notar a incapacidade de avaliar a resposta verbal (por exemplo, 8T).

O terceiro componente do GCS é a pontuação da avaliação motora. Um comando simples e inequívoco,

como “Segure dois dedos” ou “Mostre-me um polegar para cima”, é dado ao paciente. Se o paciente obedecer ao
comando, a pontuação mais alta de 6 é dada. Um paciente que aperta ou agarra o dedo de um prestador de cuidados
pré-hospitalares pode simplesmente estar demonstrando reflexo e não agarrando intencionalmente seguindo um
comando. Se o paciente não seguir um comando, um estímulo doloroso, como observado anteriormente, deve ser
usado e a melhor resposta motora deve ser pontuada. Um paciente que tenta afastar um estímulo doloroso é
considerado localizador. Outras possíveis respostas à dor incluem a retirada do estímulo, flexão anormal (postura
decorticada) ou extensão (postura descerebrada) das extremidades superiores, ou ausência de função motora. A
pontuação máxima da GCS é 15, indicando um paciente como sem deficiência.

A pontuação mais baixa de 3 é geralmente um indicativo ruim. Uma pontuação menor que 8 indica uma
lesão importante, de 9 a 12 uma lesão moderada e de 13 a 15 uma lesão menor. Uma pontuação do GCS de 8 ou
menos é uma indicação para considerar a gestão da via aérea ativa do paciente. O prestador de cuidados pré-
hospitalares pode facilmente calcular e relacionar os componentes individuais da pontuação e deve incluí-los no
relatório verbal para a instalação receptora, bem como no relatório de atendimento ao paciente. Frequentemente, é
preferível comunicar componentes individuais da escala GCS, em vez de apenas a pontuação total, alterações
específicas podem ser documentadas. Um relatório de atendimento ao paciente que afirma que “o paciente é O4, V4,
M6” indica que o paciente está confuso, mas segue os comandos.

Embora o escore da GCS seja quase onipresente na avaliação de pacientes com trauma, há vários problemas
que podem limitar sua utilidade na configuração pré-hospitalar. Por exemplo, tem baixa confiabilidade entre
avaliadores, o que significa que provedores podem pontuar o mesmo paciente de forma diferente e fornecer
gerenciamento diferente. Também, como observado anteriormente, as pontuações são distorcidas em pacientes
intubados. Assim sendo, tem havido uma busca por um sistema de pontuação mais simples que ainda tenha valor
preditivo para a gravidade e desfechos do paciente. Evidências sugerem que o componente motor do GCS sozinho é
essencialmente tão útil na avaliação de um paciente como toda a pontuação. Foi mostrado para prever com precisão
resultados como a necessidade de intubação e sobrevivência até a alta hospitalar. Um estudo sugere que um paciente
pode seguir comandos (ou seja, tem uma pontuação motora de 6) ou não prediz a gravidade da lesão também como
pontuação total da GCS.

#CAIXA DE DIÁLOGO# O SISTEMA AVPU (AVDI) A mnemônica AVPU (AVDI em português) é

frequentemente usada para descrever o LOC do paciente. Neste sistema, A significa alerta, V significa que responde
ao estímulo verbal, P significa que responde a estímulo doloroso, e U por não responder. Esta abordagem, embora
simples, não fornece informações especificamente sobre como o paciente responde a estímulos verbais ou dolorosos.
Em outras palavras, se o paciente responder ao questionamento verbal, é um paciente orientado, confuso ou
resmungando incompreensivelmente? Da mesma forma, quando o paciente responde ao estímulo doloroso, o paciente
localiza, retira ou demonstra decorticar ou postura descerebrada? Por causa de sua falta de precisão, o AVPU (AVDI)
caiu em desuso. Se um paciente não estiver acordado, orientado ou puder seguir comandos, o prestador de cuidados
pré-hospitalares pode avaliar rapidamente movimentos espontâneos das extremidades, bem como as pupilas. As
pupilas são iguais e redondas, reativas à luz “(PERRLA)”? As pupilas são iguais uma da outra? Cada pupila é redonda
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e de aparência normal, e apropriadamente reagem à luz contraindo ou não responde, é dilatada? Uma pontuação GCS
inferior a 14 em combinação com um exame anormal da pupila pode indicar a presença de um TCE com risco de vida.

E – EXPOR / AMBIENTE

Um passo inicial no processo de avaliação é remover as roupas do paciente, porque a exposição do paciente
com trauma é fundamental para encontrar todas as lesões (Figura 6-5). O ditado, “A única parte de o corpo que não
está exposta será a parte mais gravemente ferida”, nem sempre pode ser verdade, mas a verdade, é que muitas vezes,
exige um exame corporal total. Além disso, o sangue pode ser absorvido por roupas e passar despercebido. Depois de
ver todo o corpo do paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve, em seguida, cobrir o paciente novamente
para conservar o calor do corpo.

Embora seja importante expor o corpo de um paciente com trauma para completar uma avaliação eficaz, a
hipotermia é um problema sério na gestão de um paciente traumatizado. Apenas o que é necessário deve ser exposto
ao meio ambiente. Uma vez que o paciente tenha sido movido dentro da unidade de serviços médicos de emergência
(EMS), o exame pode ser realizado e o paciente coberto novamente o mais rápido possível.

A quantidade de roupa do paciente que deve ser removida durante uma avaliação varia dependendo das
condições ou lesões encontradas. Uma regra geral é remover, conforme necessário, para determinar a presença ou
ausência de suspeita de condição ou lesão. Se um paciente tiver estado mental normal e uma lesão isolada, apenas a
área em torno da lesão geralmente precisa ser exposta. Pacientes com um mecanismo sério de lesão ou alteração
mental devem ser totalmente expostos para avaliar as lesões. O prestador de cuidados préhospitalares não precisa ter
medo de remover o vestuário, se é a única maneira de completar a avaliação e tratamento adequadamente. Na ocasião,
os pacientes podem sustentar múltiplos mecanismos de lesão, tais como um acidente automobilístico depois de ser
baleado. Lesões com risco a vida podem ser negligenciadas se o paciente for examinado inadequadamente. Essas
lesões não podem ser tratadas se não forem identificadas.

Cuidados especiais devem ser tomados ao cortar e remover roupas de uma vítima de um crime para não
inadvertidamente destruir provas.

Para manter a temperatura corporal e prevenir a hipotermia, o paciente deve ser coberto assim que possível
após avaliação e tratamento. Em ambientes frios, o prestador de cuidados deve considerar o uso de cobertores
térmicos. Uma vez na ambulância, os provedores devem ajustar o condicionador de ar do veículo para aquecer
adequadamente o compartimento do paciente, mesmo embora isso possa parecer desconfortavelmente quente para os
provedores.

#CAIXA DE DIÁLOGO# EVIDÊNCIA FORENSE Infelizmente, alguns pacientes traumatizados são vítimas de
crimes violentos. Nestas situações, é importante fazer todo o possível para preservar provas para a policia. Ao cortar
roupas de uma vítima de crime, deve-se tomar cuidado não cortar buracos nas roupas feitas por balas (projéteis), facas
ou outros objetos porque isso pode comprometer valiosas evidências. Se a roupa for removida de uma vítima de um
crime em potencial, ela deve ser colocada em um saco de plástico e entregue à autoridade policial em cena antes do
transporte do paciente. Qualquer arma, drogas ou pertences pessoais encontrados durante a avaliação do paciente
também devem ser entregues para a autoridade policial. Se a condição do paciente justifica o transporte antes da
chegada da polícia, esses itens devem ser trazidos com o paciente para o hospital. A polícia local deve ser notificada
da fatalidade e o destino da vítima. Documente os pertences do paciente antes de entregar a polícia ou hospital de
entrega do mesmo conforme protocolo vigente. Note, no entanto, que o atendimento ao paciente sempre vem em
primeiro lugar. Nenhum procedimento ou intervenção deve ser adiada ou alterada em nome de uma investigação
criminal pendente.

AVALIAÇÃO SIMULTÂNEA E GESTÃO

Como mencionado anteriormente neste capítulo, enquanto a pesquisa principal é apresentada e ensinada de
forma gradual, etapas podem ser avaliadas simultaneamente. Fazendo perguntas como, “Onde você se machucou?”, a
perviabilidade das vias aéreas é avaliada e a função respiratória observada. Este questionamento pode ocorrer
enquanto o prestador de cuidados pré-hospitalares estiver palpando pulso radial e sentindo a temperatura e umidade da
pele. O LOC e estado neurológico podem ser determinados pela adequação das respostas verbais do paciente.
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Em seguida, o provedor pode rapidamente digitalizar o paciente da cabeça ao pé à procura de sinais de

hemorragia ou outras lesões. O segundo provedor poderia ser direcionado para aplicar pressão direta ou um torniquete
para uma hemorragia externa enquanto o primeiro provedor continua a avaliar a via aérea do paciente e respiração.
Usando esta abordagem, uma avaliação rápida para lesões com risco a vida é alcançada. O levantamento primário
deve ser repetido com frequência, especialmente em pacientes com ferimento grave.

ADJUNTOS PARA O INQUÉRITO PRIMÁRIO

Vários adjuntos podem ser úteis no monitoramento da condição, incluindo o seguinte:

• Oximetria de pulso: Um oxímetro de pulso deve ser aplicado durante a pesquisa primária (ou na sua conclusão). O
oxigênio pode então ser instalado para manter a saturação de oxigênio (SPO²) maior ou igual a 94%. Um oxímetro de
pulso também alerta o prestador de cuidados pré-hospitalares à frequência cardíaca do paciente. Qualquer queda na
SPO², o operador deve realizar uma repetição da pesquisa principal para identificar causa subjacente. É importante
lembrar que oximetria de pulso está sujeita a um “atraso” entre a verdadeira saturação de oxigênio no sangue e o que é
exibido no monitor porque o sinal é em média, geralmente de 5 a 30 segundos. Em pacientes com insuficiência
periférica, perfusão ou vasoconstrição periférica, o período de latência torna-se significativamente mais longo, até 120
segundos ou mais. Portanto, um paciente pode (temporariamente, pelo menos) ter uma leitura normal da oximetria
sem oxigenação e vice-versa. Outros fatores, como o monóxido de carbono, também podem afetar a confiabilidade da
leitura de oximetria de pulso.

• Monitoramento de dióxido de carbono expirado (EtCO²). Monitoramento de EtCO² pode ser útil para confirmar a
colocação correta de um tubo endotraqueal e via aérea supra glótica, bem como indiretamente medindo o nível de
dióxido de carbono arterial (PaCO²) do paciente. Embora o EtCO² nem sempre correlaciona bem com o PaCO² do
paciente, especialmente pacientes com trauma multissistêmico, a tendência de EtCO² pode ser útil na orientação da
frequência ventilatória.

• Monitoramento eletrocardiográfico (ECG): O monitoramento de ECG é menos útil que o monitoramento da

oximetria de pulso, a presença de um padrão elétrico cardíaco organizado no monitor nem sempre se correlaciona com
a perfusão. A monitorização do pulso e / ou pressão arterial ainda é necessária para avaliar a perfusão. Um sinal
sonoro pode alertar o prestador de cuidados pré-hospitalares de uma mudança de ritmo cardíaco do paciente.

• Monitoramento automatizado da pressão arterial: Em geral, obter a pressão arterial não faz parte do levantamento
primário; no entanto, em um paciente gravemente ferido cuja condição não permite um inquérito secundário mais
completo, a aplicação de um monitor automático de pressão arterial durante o transporte pode fornecer informações
adicionais em relação ao grau de choque do paciente. Sempre que o tempo permitir, o provedor deve tentar obter uma
leitura da pressão arterial por auscultação em vez de por meios automatizados. Na pressão arterial automatizada as
medições são menos precisas do que as leituras manuais em trauma.

REANIMAÇÃO

Ressuscitação descreve as etapas de tratamento tomadas para corrigir problemas com risco de morte,
conforme identificado na pesquisa primária. A avaliação do PHTLS é baseada em uma filosofia de “tratar você como
for”, em que o tratamento é iniciado, assim que cada ameaça à vida é identificada ou o mais cedo possível (FIGURA
6.6).

TRANSPORTE

Se condições de risco de morte são identificadas durante a pesquisa, o paciente deve ser rapidamente
imobilizado, iniciando após uma intervenção de campo limitada. O transporte crítico de pacientes traumatizados
feridos para a instalação apropriada mais próxima deve ser iniciado o quanto antes. A não ser que existam
circunstâncias complicadoras, o tempo de cena deve ser tão curto quanto possível para esses pacientes. Tempo de cena
limitado e o início do transporte rápido para o local mais próximo – de preferência um centro de trauma – são aspectos
fundamentais da ressuscitação do trauma pré-hospitalar. Uma pesquisa recente descobriu que os piores desfechos
ocorreram em pacientes traumatizados gravemente feridos quando o tempo em cena foi estendido em comparação com
a resposta e intervalos de transporte. Esse achado foi particularmente verdadeiro para pacientes com hipotensão, tórax
instável ou lesão penetrante. O protocolo ainda sustenta o conceito de que o tempo em cena deve ser o mais curto
possível, com apenas intervenções para condições de risco de vida reversíveis realizadas em cena.
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TERAPIA FLUIDA

Outro passo importante na ressuscitação é a restauração do volume de perfusão dentro do sistema

cardiovascular o mais rápido possível. Esta etapa não envolve a restauração da pressão arterial para normal, mas sim
fornecer fluido suficiente para garantir que os órgãos vitais sejam perfundidos. Porque o sangue geralmente só está
disponível na configuração pré-hospitalar em unidades de tratamento intensivo (USA) e helicópteros EMS, Ringer
lactato ou solução salina normal é mais comumente usado para ressuscitação no trauma. Além de sódio e cloreto, A
solução de lactato contém pequenas quantidades de potássio, cálcio e lactato, tornando-o menos acido que salino.
Soluções cristaloides, como Ringer com lactato e solução salina normal, no entanto, não substituem a capacidade de
transporte de oxigênio das hemácias perdidas ou plaquetas perdidas que são necessárias para coagulação e controle de
sangramento. Portanto, transporte rápido de um paciente gravemente ferido para uma instalação apropriada é uma
necessidade absoluta. No caminho para a instalação de recebimento, um ou dois acessos venosos com cateteres
intravenosos de calibre 18 (IV) podem ser colocados no antebraço ou veias ante cubitais, se possível, com o tempo.

Os prestadores de cuidados pré-hospitalares devem estar cientes do aumento do risco de lesão por agulhas ao
iniciar um acesso venoso periférico (AVP) em uma ambulância em movimento e devem tomar medidas para
minimizar esse risco. Se as tentativas de acesso não forem bem-sucedidas rapidamente, o acesso intraósseo (IO) deve
ser iniciado. O local proximal do úmero permite taxas de fluxo de fluido mais rápidas do que a tíbia proximal. Em
geral, as linhas centrais IV (subclávia, jugular interna ou femoral) não são apropriados para o manejo de campo de
pacientes traumatizados. A apropriada quantidade de administração de fluidos depende do cenário, principalmente se a
hemorragia do paciente foi controlada quando o fluido EV é iniciado, se o paciente está hipotenso, ou se o paciente
tem evidências de TBI. Um estudo recente sugere que o líquido IV pré-hospitalar é benéfico para pacientes com
hipotensão, mas pode ser prejudicial naqueles sem hipotensão.

O Choque: Fisiopatologia da Vida e Morte e o Capítulo de Trauma de Cabeça fornecem orientações mais detalhadas
para fluidos na ressuscitação. Começar uma linha IV no local só prolonga a cena, tempo e atrasos de transporte. Como
abordado anteriormente, o tratamento definitivo para o paciente com trauma interno, hemorragia ou perda de sangue
significativa pode ser realizado somente no hospital. Por exemplo, um paciente com uma lesão no baço que está
perdendo 50 mililitros de sangue por minuto continuará a sangrar a essa taxa para cada minuto adicional da chegada
na sala de cirurgia (OR) ou angiografia, está atrasado. Iniciando linhas IV na cena em vez de transporte precoce não só
aumentará a perda de sangue, mas também pode diminuir a chance de sobrevivência do paciente. Exceções existem,
como armadilhas, quando um paciente simplesmente não pode ser movido imediatamente. Hemorragia externa deve
ser controlada antes de iniciação do fluido EV. Administração agressiva de fluidos IV deve ser evitada, pois pode
“estourar o coágulo” e levar para hemorragia adicional, aumentando a pressão arterial e diluindo as plaquetas e fatores
de coagulação. Mais importante, a contínua substituição de volume não é um substituto para o controle manual de
hemorragia externa e início de transporte para hemorragia interna.

BÁSICO VERSUS AVANÇADO – NÍVEIS DE PRESTAÇÃO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

Os principais passos para ressuscitar um paciente de traumatismo gravemente ferido são os mesmos tanto no
básico quanto no avançado níveis de prestação de cuidados préhospitalares. Eles incluem (1) imediatamente controlar
hemorragia externa principal, (2) abertura e manutenção da via aérea, (3) garantindo ventilação adequada, (4)
preparando rapidamente o paciente para transporte, e (5) iniciando rapidamente o transporte, rápido mas seguro, do
paciente para a instalação apropriada mais próxima. Se o tempo de transporte prolongado, pode ser apropriado para o
operador de nível básico, este pode pedir ajuda de uma unidade avançada de suporte de vida nas proximidades (ALS)
que pode se encontrar com a unidade básica em rota. A evacuação de helicóptero para um centro de trauma é outra
opção. Tanto o serviço ALS como o serviço de voo podem fornecer gerenciamento avançado de vias aéreas e fluidos
IV de substituição. Os serviços médicos aéreos também podem carregar sangue, plasma fresco congelado, e outras
terapias além do típico ALS em terra.
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O ATLS 10 trouxe algumas inovações no que tange ao manejo de choque

circulatório e reposição volêmica
Após a manutenção da via aérea, ventilação e oxigenação (A e B do trauma), a circulação (C) é a sua prioridade. O
primeiro passo é avaliar se há má perfusão tecidual, isto é, definir se há choque circulatório. Apesar da pressão arterial ser o
parâmetro mais utilizado, pode haver sinais de choque com a PA ainda normal. Por isso, você deve avaliar:

 Nível consciência
 Frequência cardíaca e respiratória
 Pressão arterial e pressão de pulso
 Pulsos periféricos
 Enchimento capilar
 Diurese
Ao final, classifique o paciente conforme a tabela abaixo:

Classe Perda Estimada de FC PA (mmHg) Pressão FR Sensório

Sangue (bpm) Pulso (irpm)
I < 750 ml (15%) < 100 Normal Normal 14-20 Ansiedade leve
II 750-1500 ml (15- 100-120 Normal Reduzida 20-30 Ansiedade
30%) moderada
III 1500-2000 ml (30- 120-140 Reduzida Reduzida 30-40 Ansioso e/ou
40%) confuso
IV > 2000 ml >140 Reduzida Reduzida >35 Comatoso,
(> 40%) letárgico
Uma vez confirmada a presença de choque, duas ações simultâneas devem ocorrer:

1. Reposição volêmica
2. Reversão da causa do choque – no trauma, o choque hemorrágico é disparadamente mais comum e você deve pensar e
tratar como se fosse na ausência de pistas para outras causas.
Causas menos comuns de choque no trauma:

 Neurológico: no paciente com TRM, mas não no TCE isolado

 Obstrutivo: tamponamento e pneumotórax são os fantasmas. Taquicardia com hipotensão e jugulares túrgidas são a
principal pista. No caso do PTX, há ainda a ausculta pulmonar assimétrica
 Séptico: raro no trauma, a não ser em pacientes nas fases tardias, por infecção de feridas

INTERRUPÇÃO DO SANGRAMENTO
Quando a perda sanguínea é visível, o cirurgião tem papel fundamental para interromper o sangramento. Nos pacientes sem
sangramento externo ativo, é necessário o uso de métodos complementares para saber onde está sangramento e como
interromper. O FAST e a TC são os dois métodos mais utilizados.

Leia mais: ATLS 10: confira mudanças no manejo da via aérea

Além do controle mecânico do sangramento, é necessário avaliar se há coagulopatia. As provas laboratoriais tradicionais
apresentam limitações e o ATLS incentiva o uso do tromboelastograma para avaliação das fases primária (plaquetária) e
secundária da coagulação e como guia para a transfusão de hemoderivados.
Outra opção é o uso empírico de ácido tranexâmico, como comentamos na reportagem sobre tratamento da hemorragia
associada ao tempo de administração.

REPOSIÇÃO VOLÊMICA
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O ATLS recomenda 1 litro de cristaloide ou 20 ml/kg, não havendo detalhes do tipo de cristaloide. A seguir, deve ser
reavaliada a perfusão e se há necessidade de novas provas de volume. Nossa reportagem sobre monitorização
hemodinâmica traz detalhes para você do assunto.
O acesso recomendado são duas veias periféricas (cubital ou no antebraço), com jelco 18G ou maior.

E quando transfundir? Nas fases iniciais, o hematócrito estará falsamente normal. A transfusão empírica, antes da prova
cruzada com sangue O negativo, é reservada para emergências, com sangramento maciço e choque tipo IV (veja tabela
acima).
Quando o paciente necessita de mais de 10 bolsas de hemácia em 24h (ou > 4 bolsas em 1 hora), recomenda-se transfusão
empírica de plasma e plaquetas na proporção 1:1:1. O ATLS não recomenda reposição de cálcio empírico, mas frisa para
monitorizarmos seu nível sérico e estarmos atentos ao risco de hipotermia.

Um artigo recente da NEJM complementa sobre abordagem prática ao choque hemorrágico e sugerimos a leitura
complementar do nosso texto e ficar por dentro de tudo que você precisa saber sobre o assunto.