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La diminution de l’acuité visuelle est un signe d’appel majeur en ophtalmologie. Le contexte clinique de ce
symptôme permet le plus souvent une orientation étiologique ; l’uni- ou la bilatéralité, la rapidité
d’installation, l’association à une douleur ou à une rougeur oculaire sont des caractéristiques essentielles.
Les baisses d’acuité visuelle accompagnées de rougeur et de douleur oculaire évoquent une pathologie du
segment antérieur (kératite, uvéite ou glaucome aigu), une baisse d’acuité visuelle unilatérale
d’installation brutale évoque une pathologie vasculaire (occlusion veineuse ou artérielle rétinienne,
neuropathie ischémique), une diminution progressive bilatérale chez le sujet âgé fait penser à une
cataracte. Les neuropathies optiques inflammatoires et les choriorétinites séreuses centrales surviennent
chez le sujet jeune et sont unilatérales. Enfin, chez le sujet âgé une baisse d’acuité visuelle accompagnée
de déformation des images (métamorphopsie) doit faire rechercher une dégénérescence maculaire.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Cataracte ; Dégénérescence maculaire liée à l’âge ; Occlusion veineuse ; Occlusion artérielle ;
Glaucome aiguë par fermeture de l’angle ; Kératite
Plan Tableau 1.
Éléments d’orientation étiologique.
¶ Introduction 1 Diminution de l’acuité visuelle
¶ Diminution de l’acuité visuelle transitoire 1 Transitoire Durable
¶ Diminution de l’acuité visuelle durable 2 Unilatéral Bilatéral
Occlusion vasculaire 2 Douloureux Non douloureux
Décollement de rétine 2 Œil rouge
Hémorragie intravitréenne 2 Brutal Progressif
Neuropathie optique 2
Affections ophtalmiques isolées sans contexte systémique 2
Glaucome par fermeture de l’angle 2
Uvéites 2 d’emblée orienter vers une étiologie carotidienne et faire réaliser
¶ Autres symptômes visuels 2 en urgence des explorations neuroradiologiques.
Métamorphopsie 2 De même, chez un sujet âgé, les métamorphopsies, c’est-à-
Diplopie 3 dire la sensation de déformation des images, doivent faire
Phosphènes 3 évoquer une forme néovasculaire de dégénérescence maculaire
Myodésopsie 3 liée à l’âge (DMLA) pouvant être accessible à un traitement
Héméralopie 3 lorsque la prise en charge en milieu spécialisé est rapide.
Photophobie 4
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1-1090 ¶ Diminution de l’acuité visuelle
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Diminution de l’acuité visuelle ¶ 1-1090
Binoculaire Héméralopie
La diplopie disparaît à l’occlusion d’un œil. L’héméralopie est caractérisée par une mauvaise vision
crépusculaire.
Intermittente
La diplopie binoculaire intermittente signe une myasthénie Diagnostic étiologique
ou une décompensation d’une hétérophorie. Le diagnostic étiologique comprend :
L’hétérophorie (exo- ou ésophorie) est une anomalie de la • myopie non corrigée ;
vision binoculaire responsable d’une déviation des axes visuels • rétinopathie pigmentaire ;
compensée et maintenue latente par un réflexe de fusion. Elle • glaucome chronique évolué ;
peut se décompenser et se transformer en strabisme. • myosis serré (Pilocarpine®) ;
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1-1090 ¶ Diminution de l’acuité visuelle
• plus rarement, migraine, méningite, neuropathie optique. réalisation d’un bilan (VS-CRP) éliminant une maladie de
Pour en savoir plus Horton chez le sujet âgé.
• L’association d’une diplopie, d’une asymétrie pupillaire
Tuil E, De Nicola R, Mann F, Milea D, Barale PO. Ophtalmologie en urgence. d’installation brutale dans un contexte de céphalées doit
Paris: Elsevier; 2007. orienter vers une étiologie carotidienne et faire pratiquer
Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a synopsis. London: Butterworth- en urgence des explorations neuroradiologiques.
Heinemann; 2004.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Chaine G., Rohart C. Diminution de l’acuité visuelle. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine
Akos, 1-1090, 2009.
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