(2010) Vol. 2 | Núm.

2 | pp 39-45

Caso Clínico

Rehabilitación mandibular en edéntulo con implantes

angulados y carga inmediata.
Cárdenas-Erosa R1, Cortés-Carrllo D1, Chuc-Ucán E2, Vermont-Ricalde R3, Castro-Cruz D4, Mar nez-
Aguilar V4.
1
Clínica de la Especialidad en Odontología Restauradora, 2Clínica de la Especialidad en Periodoncia, 3Licenciatura de
Biología del Campus de Ciencias Biológicas y agropecuarias, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de
Yucatán 4Prác/ca privada.
RESUMEN ABSTRACT

Introducción: El paciente desdentado total pierde
volumen óseo debido a la falta de es/mulación del
proceso alveolar por la ausencia de órganos
dentarios, la es/mulación del hueso por las
fuerzas de compresión es necesaria conservar su
volumen y forma. Presentación del caso: El
presente caso muestra el tratamiento de un
paciente edéntulo total en ambos maxilares con un
reborde óseo reducido, que producía incapacidad
para comer, hablar, y deficiente estabilidad de su
prótesis inferior. Empleando la técnica de All on
four de Nobel Biocare®, se colocaron en el maxilar
inferior 4 implantes BTI de 10mm de largo, de
plataforma universal. La planeación fue realizada
con el BTI Scan® y el protocolo quirúrgico de BTI®.
A los dos días de haberse colocado los implantes, se
rehabilitó al paciente con una prótesis de cromo
níquel atornillada. La prótesis total superior fue
confeccionada nuevamente con el objeto de
mejorar la esté/ca y la oclusión. A seis meses de la
rehabilitación, la paciente estaba asintomá/ca y
sa/sfecha con los resultados de este tratamiento.
Discusión: La elección de este /po de tratamiento
fue resultado de la poca estabilidad que /ene una
prótesis total inferior cuando hay reborde óseo
reducido y la necesidad de la paciente de tener una
prótesis fija en la boca.
Introducon: The alveolar bone volume of the
edentulous pa/ent decreases due to the absence of
s/mula/on caused by the absence of dental organs,
since s/mula/on of bone compression forces is
needed to keep its volume and shape. Clinical case
presentaon: This case shows the treatment of an
edentulous pa/ent in both jaws with a small bone
ridge, producing inability to eat, talk, and poor
stability of lower dentures. Using the technique of
All on Four of Nobel Biocare®, they were placed in
the lower jaw 4 implants BTI 10mm long, universal
pla@orm. The planning was performed with Scan BTI
® and BTI ®surgical protocol. Two days aAer implant
placement, the pa/ent was rehabilitated with a
prosthesis of chromium-nickel screwed. The upper
full denture was reproduced in order to improve
aesthe/cs and occlusion. Six months aAer
rehabilita/on, the pa/ent was asymptoma/c and
sa/sfied with the results of this treatment.
Discussion: The choice of this treatment was the
result of the lack of stability that has a lower total
prosthesis when small bone ridge and the pa/ent
need to have a fixed prosthesis in the mouth.
Key words: rehabilita/on, bone resorp/on, dental
implants, All on four technique.

Palabras clave: rehabilitación, reabsorción ósea,

implantes dentales, técnica All on four .

Solicitud de sobreros: M.O. Rubén Cárdenas Erosa

Correo electrónico: cerosa@uady.mx
Correspondencia: Calle 61 A #492A x Av. Itzáes, col. Centro, Mérida, Yucatán, México C.P. 97000.
Recibido: Junio 2010 / Aceptado: Sepembre 2010
Ar$culo disponible en h&p://www.odontologia.uady.mx/revistas/rol/pdf/V02N2p39.pdf

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Cárdenas-Erosa R y cols.
INTRODUCCIÓN
P ara poder comprender la rehabilitación sobre
implantes hay que conocer cada una de las
áreas que se requieren para rehabilitar a un
paciente cualquiera que sea su estado. Si es
desdentado, si /ene dientes; un examen exhaus/vo
de su historia clínica, los materiales a u/lizar, las
bases para una rehabilitación completa así como la
relación céntrica, dimensión ver/cal, oclusión
orgánica (1).
El paciente desdentado total pierde volumen óseo
debido a la falta de es/mulación del proceso
alveolar por la ausencia de órganos dentarios, así
mismo el hueso necesita es/mulación de las fuerzas
de compresión para conservar su volumen y lograr
una constante remodelación (2). La prótesis total es
una de las alterna/vas para restaurar y devolverle la
función a los pacientes edéntulos; otra alterna/va
con mejores resultados, son las prótesis sobre
implantes dentales. En todos los casos, es
importante tener un diagnós/co acertado, que
incluya la interpretación de estudios como son
radiograHas panorámicas y tomograHas
computarizadas, además de incluir una anamnesis
mediata proporcionada por el paciente, quien
refiere con relación con su patología, datos
relevantes como son la edad en la que perdió las
piezas dentarias, el mo/vo, así como si fue usuario
de una prótesis removible, si padece alguna
enfermedad sistémica, alergia a algún medicamento
o material odontológico. Y una anamnesis inmediata
para conocer los mo/vos de la patología en
consulta, que /ene que ver con las dificultades
recientes en la atención odontológica pues no es los
mismo un paciente con una prótesis removible que
u/liza hace años y que presenta moles/as en su
placa que un paciente que acaba de ser desdentado
(3).
Es de gran importancia realizar un examen clínico
intrabucal analizando los movimientos
mandibulares, la tonicidad de labios y carrillos, el
tamaño de la lengua, topograHa del maxilar
superior, topograHa del maxilar inferior (3). La
estabilidad de las prótesis totales siempre se verá
comprome/da por las deficientes formas
anatómicas del reborde alveolar y tejidos blandos
circundantes (3).
40
Los implantes dentales son estructuras
generalmente de /tanio que sus/tuyen a los
órganos dentarios perdidos y ayudan a recuperar en
el paciente la función mas/catoria, la esté/ca, habla
y salud en general del paciente (2).
El paciente portador de prótesis totales /ene un
promedio de reabsorción ósea de .4mm por año.
Una rehabilitación con implantes reduce esa taza de
reabsorción a .1mm por año (1). Los implantes no
nos sirven únicamente como anclaje de la prótesis,
sino que también nos ayudan a conservar el hueso
alveolar. De hecho, estudios muestran que cuando
se coloca un implante y comienza a funcionar
aumenta el número de trabéculas y la densidad del
hueso ante las cargas compresivas (4, 5).
Las prótesis sobre implantes mejoran la estabilidad
y disminuyen el proceso acelerado de la reabsorción
ósea de los maxilares edéntulos; sin embargo es
muy importante tener una exhaus/va planeación
para la colocación de una prótesis sobre implantes y
apoyarnos en los estudios que nos ayudaran a
decidir el lugar, la posición, y el número de
implantes necesarios, si la colocación del implante
conlleva a la colocación de un injerto óseo o alguna
membrana (6).
Tanto el rehabilitador como el cirujano deberán
valorar, las condiciones del paciente, la calidad y
can/dad de hueso, las zonas anatómicas
circundantes, el /po de prótesis que recibirán los
implantes y el material con el cual se elaborara la
misma; así como decidir los /empos en los cuales se
cargarán las fuerzas en dichos implantes (carga
inmediata o carga diferida) (6). La confección de una
guía quirúrgica basada en la planeación de los
estudios, brindará un margen de seguridad para que
nuestra prótesis sea predecible y posicionarla en el
lugar adecuado para una mejor función y una
longevidad de la misma (6).
El protocolo1 de Branemark para una prótesis
atornillada es la colocación de 4 a 6 implantes entre
los forámenes de los agujeros mentonianos unidos
con una estructura rígida con un can/léver distal.
Para confeccionar este /po de prótesis hay que
llevar a cabo las siguientes etapas: Impresión,
Montaje, Diagnos/co, Confección y prueba de
estructura metálica, Registro oclusal, Montaje y
prueba de dientes, Acrilización e instalación (1).
Para obtener la precisión por la cual se caracterizan
los implantes y sus aditamentos es muy necesario
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u/lizar los materiales de impresión más exactos y
fidedignos entre los cuales se encuentran el polivinil
siloxano y poliéteres (6).
El polivinil siloxano es conocido por su poca
alteración dimensional, es el material más preciso
del marcado, con excelente resistencia al rasgado,
buen /empo de trabajo, op/ma recuperación
elás/ca, y la impresión puede ser vaciada hasta 48
horas después de su obtención, sin presentar algún
/po de alteración (6).
Es de igual importancia estabilizar las fuerzas de
oclusión en una rehabilitación de implantes así
como lo hacemos con los dientes naturales. La
distribución de cargas a través del largo de los ejes
axiales de los dientes o implantes nos ayudan a
preservar mejor la estructura de soporte como es el
hueso. Puntos a revisar tan importantes como la
distribución de fuerzas, la inclinación de las
cúspides en dientes posteriores y máximos
contactos en oclusión nos llevan a tener mayor éxito
en las rehabilitaciones.
Debido al ligamento periodontal en dientes
naturales es posible controlar las fuerzas excesivas
que son nocivas para el sistema estomatogná/co es
de gran importancia controlar las fuerzas y
estabilizar la oclusión en una rehabilitación con
implantes ya que estos no /enen estos mecanismos
propioceptores de regulación de fuerzas.
Se han realizado estudios de pacientes con
dentaduras removibles mandibulares donde se ha
rehabilitado posteriormente con prótesis sobre
implantes y la fuerza de mas/cación se ha
aumentado en un 70.9% a los dos meses de la
colocación de los implantes.
Esto quiere decir que no solo se está res/tuyendo
las partes anatómicas perdidas sino que también
esta recomponiendo toda la fisiología del sistema
mas/catorio (7).
Carga Inmediata. Una gran can/dad de estudios
mencionan que hay una mejor oseointegración en
implantes que son cargados inmediatamente y hay
un gran porcentaje de éxito tanto en maxilar como
en la mandíbula (8).
La amplitud de movimiento a par/r de la cual no se
consigue la correcta oseointegración es de 50-150
micrómetros, si se coloca un número suficiente de
implantes en el maxilar inferior y se ferulizan con
una estructura metálica rígida en forma de
herradura, es probable que aunque se consiga que
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se apliquen fuerzas significa/vas sobre la prótesis,
no se generen en los implantes fuerzas significa/vas
(8).
Es recomendable cuando hay casos de implantes de
poca longitud o estén expuestos a la carga
inmediata que éstos sean ferulizados para tener
una mejor distribución de fuerzas oclusales (9).
Con esta técnica evitamos prótesis transicionales y
devolvemos al paciente la función casi de inmediato
como se redacta en la técnica del Dr. Maló (10).
Como requerimiento para la carga inmediata es
necesario un mínimo de torque de 65Ncm para
dientes unitarios, 45 Ncm para restauraciones que
soportan arcos parciales, y 32 Ncm para
restauraciones de arcos completos esto ayuda
clínicamente a que a la hora de aplicarle fuerzas a
las implantes no tengan un movimiento mayor entre
50 a 150 micras nocivo para la oseointegración (10).
La carga inmediata en la técnica All on four se realiza
mediante una prótesis atornillada acrílica con o sin
estructura metálica que posteriormente a los 5 o 6
meses se cambiara por una prótesis defini/va de
/tanio u otro material (11).
Recientemente el doctor Paulo Maló implementó
una nueva técnica, a la que denominó All on four, en
la cual coloca 4 implantes de carga inmediata con
una prótesis atornillada con un índice de éxito de
aproximadamente el 98% (12).
La técnica recomendada por el Dr. Maló es la
colocación de 2 implantes angulados a 30 grados
para evitar el agujero mentoniano y dos implantes
anteriores ver/cales.
En estos días los implantes distales se colocan en
posiciones que van de 0, 15, 30 hasta 45 grados
hacia distal de la línea media. Y el can/léver es
regulado según la posición de los implantes dando
como resultado que a mayor extensión de can/léver
mayor es el estrés producido en el hueso alrededor
de los implantes (13).
Lo anterior es compensado también por el largo de
los implantes y según estudios que mientras más
largo sea el implante, mejor distribuye las fuerzas
hacia el hueso y más se puede angular, mientras
que un implante corto y muy angulado dará como
resultado mayor estrés en la zona perimplantaria
(14,15).
41
Cárdenas-Erosa R y cols.
CASO CLINICO
Paciente femenino de 59 años de edad que refiere
haber perdido sus piezas por diferentes causas
como movilidad y caries extensas, ha sido portadora
de prótesis removibles, de las cuales no recuerda su
diseño y al inicio del tratamiento, portadora de
prótesis totales. No presentaba antecedentes
sistémicos, ni ulceraciones en la mucosa bucal. No
refiere haberse realizado alguna cirugía de
importancia. Presenta extracciones dentales
pasadas. No refiere ser alérgica a ningún
medicamento o material odontológico (Figura 1).
La paciente desdentada total en arcada superior e
inferior, al tener un reborde óseo reducido, refirió
sen/r insa/sfacción con su prótesis, debido a la
incapacidad para comer y deficiente estabilidad
sobre todo en las prótesis mandibulares.
Al no presentar sintomatología de fa/ga muscular o
dolor de ar/culación temporomandibular, se dedujo
que la paciente poseía una relación céntrica estable
y una adecuada dimensión ver/cal. La paciente no
podía usar la prótesis inferior debido a la
inestabilidad de la misma y usaba adhesivo para
dentaduras, para obtener mejor estabilidad, en la
prótesis superior.
Para la planeación del tratamiento se solicita a la
paciente una radiograHa panorámica, en la cual se
ve un nivel ver/cal de hueso alveolar en la
mandíbula y en el maxilar y una tomograHa
computarizada con las especificaciones del sistema
de planeación para implantes BTi scan® con cortes
de un milímetro, con la cual se consideró viable la
colocación de implantes en la región anterior de la
mandíbula en el espacio que había entre los
agujeros mentonianos. El B/ scan® es un soAware
que permite simular la colocación de implantes de
una manera tridimensional y tener una medida de
densidad ósea para que el implante a colocar se
planee en un espacio donde tenga una buena
fijación y estabilidad primaria. Como tratamiento se
le propuso a la paciente colocar cuatro implantes
como base a una prótesis fija atornillada en el
maxilar inferior y una prótesis total en el maxilar
superior.
Las referencias que se toman para colocar
implantes es a par/r de la línea media del paciente
la cual se toma desde una zona anatómica
establecida.
42
Las zonas que se encuentra con mayor densidad
ósea y mejor pronós/co de colocación de implante
son las siguientes. A par/r de la línea media: (largo
L) (diámetro D)
El implante 1 se coloca a: 13 mm de la línea media
de 11.5 L por 3.75 D, hueso /po II
El implante 2 se coloca a: 3.5 mm de la línea media
de 10 L por 3.75 D, hueso /po II
El implante 3 se coloca a: 4 mm de la línea media de
10 L por 3.75 D, hueso /po II
El implante 4 se coloca a: 13 mm de la línea media
de 10 L por 3.75 D, hueso /po II
El largo y diámetro de los implantes se deriva del
espacio de hueso disponible en sen/do ver/cal, en
sen/do ocluso apical y en grosor del hueso en
sen/do ves bulo lingual.
Con la planeación de la colocación de los implantes
se procede a trasladar esta información a una guía
quirúrgica de la siguiente manera:
Con una mufla duplicadora se ob/ene un duplicado
con alginato de la dentadura inferior que porta la
paciente, el cual fue procesado en acrílico de
autocurado trasparente. Ya obtenido el duplicado
(guía quirúrgica) se prueba en el paciente para
señalar la guía donde se encontraba la línea media a
través de las zonas anatómicas de referencia.
Con un compás quirúrgico se marcó desde la línea
media del paciente el lugar donde van a estar
localizados los implantes según la distancia de cada
uno de ellos hacia la línea media. Todas estas
referencias se marcaron en la guía quirúrgica y se
realizaron unos canales que fueron las vías de
acceso de las fresas de inicio del protocolo de
presado de los implantes.
Figura 1. Paciente edéntulo total con pérdida de proceso
alveolar.
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 Rehabilitación mandibular en edéntulo con implantes angulados y carga inmediata
Figura 2. Colocación en el sector anterior cuatro implantes.
Ya trasladada la información del escáner a la guía
quirúrgica se procedió a la colocación de los
implantes (Figura 2).
En el momento quirúrgico previa asepsia y anestesia
se realizó el colgajo mucoperios/co y se
iden/ficaron las zonas anatómicas de la línea media
para posicionar la guía quirúrgica. Al momento de la
colocación del primer implante el trayecto de la guía
quirúrgica fue modificado por el rehabilitador para
que el espacio del implante ya colocado no fuera un
obstáculo para colocar los siguientes implantes. Este
proceso se repi/ó en cada uno de los implantes para
la colocación de los cuatro planeados.
Seguidamente se colocaron los tornillos de
impresión en los implantes u/lizando
polivinilsiloxano con la técnica de cucharilla abierta,
misma que fue confeccionada y adaptada para este
caso. Obtenida la impresión, el cirujano colocó las
tapas de los implantes, se reposicionó el colgajo y
suturó dando término a la fase quirúrgica.
Se colocaron los análogos de los implantes en la
impresión y se vació el modelo de trabajo, teniendo
así la relación exacta de los implantes en la
mandíbula. Ya confeccionado el modelo se elaboró
la estructura metálica de la siguiente manera:
Con tornillos de laboratorio se fijaron los
aditamentos calcinables (UCLA) a los análogos y
posteriormente se fabricó una estructura para
unirlos con una resina acrílica que no presenta
contracción. Se diseñó de tal manera que tuviera
retenciones para atrapar el acrílico que tendría en
su recubrimiento, contemplando un grosor
adecuado y con espacios de Can/lever
proporcionales a la distancia de los implantes entre
sí (Figura 3).
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Figura 3. Diseño y fabricación de la barra metálica.
Figura 4. Prueba y ajuste de la estructura metálica en boca.
Se desatornilló la estructura y se envió al
laboratorio para el proceso de colado en metal
cromo níquel. Al día siguiente se probó la barra
metálica en la boca del paciente para comprobar su
pasividad (Figura 4).
Con la barra atornillada a los implantes, se
obtuvieron los registros de dimensión ver/cal y
registros en céntrica con ceras y polivinilsiloxano
especiales para registros de oclusión.
Seguidamente se tomó una impresión de
transferencia de la barra con relación a los tejidos
blandos para la colocación de dientes y el
acrilizado. La estructura se envió nuevamente al
laboratorio para el proceso de confección de la
prótesis sobre la misma y al día siguiente (2 días
después de la cirugía de los implantes) se procedió
a atornillar la prótesis con tornillos de /tanio
defini/vos con un torque de 20 Newtons y un
ajuste oclusal modificando solo la prótesis superior
para tener máximo de contactos en céntrica, una
oclusión orgánica con desoclusión de las piezas
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Cárdenas-Erosa R y cols.
posteriores en protrusiva y función de grupo con
desoclusión del lado de balance para que los
implantes no recibieran fuerzas nocivas.
En esa cita con la misma prótesis total superior que
portaba la paciente se le tomaron impresiones con
silicona copiando perfectamente todas las zonas
anatómicas de referencia para la elaboración de
una nueva prótesis superior con adecuada
estabilidad. Tres días después de la cirugía, la
paciente refiere estar muy cómoda y asintomá/ca
con la prótesis sobre implantes y se procedió a
tomar el nuevo registro de dimensión ver/cal y
céntrica con una placa base con rodillos de cera
previamente confeccionada con la impresión de la
cita anterior. Teniendo estos registros se
ar/cularon los dientes y se acrilizó la nueva prótesis
superior que fue colocada dos días después
realizándose un nuevo ajuste oclusal (Figura 5).
Figura 5. Prótesis acrilizada sobre la estructura metálica .
Figura 6. Colocación y pruebas de la prótesis en boca.
44
Figura 7. Foto final de frente.
En una cita quince días después de la cirugía, la
paciente refirió tener un ligero movimiento en la
prótesis sobre implantes, el cual se debió a que los
tornillos se aflojaron. Se atornillaron nuevamente
con un torque de 30 Newtons .
Es importante recalcar que las indicaciones de la
limpieza de la prótesis fueron bien establecidas con
la paciente recomendándole u/lizar enhebradores
(súper floss oral b) y un sistema de irrigación con
agua (wáter pik) en las zonas donde la prótesis /ene
contacto con la mucosa, además de un excelente
cepillado (Figura 6).
En cita de control un mes después de la cirugía la
paciente refirió estar muy sa/sfecha con ambas
prótesis y que ya no usaba adhesivo para la prótesis
superior, la que no requirió de ajuste. Tres meses
después de la cirugía en cita de control, la prótesis
atornillada con implantes no presentó ningún
problema, la paciente refirió poder comer
perfectamente y no sen/r movimientos en la
misma. A la paciente se le programarón citas de
control cada 6 meses, para valoración de la prótesis
y mantenimiento en caso necesario (Figura 7).
DISCUSIÓN
En este caso clínico se presenta colocación de 4
implantes en el maxilar inferior entre los agujeros
mentonianos empleando la técnica de All on four la
cual se basa en la colocación de cuatro implantes
entre los agujeros mentonianos en la mandíbula con
la colocación de la prótesis atornillada en carga
inmediata. Se emplearon implantes B/ ® y
protocolo quirúrgico de la misma casa comercial. En
este caso par/cularmente se u/lizó una barra
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 Rehabilitación mandibular en edéntulo con implantes angulados y carga inmediata
metálica de cromo níquel, que en contraste con otro
/pos de barras de otros materiales, /ene diferencia
en peso, resistencia y compa/bilidad estructural
con los implantes. El cromo níquel es aceptado por
los implantes y presenta la ventaja de un menor
costo.
La elección de este /po de tratamiento fue
resultado de la poca estabilidad que /ene una
prótesis total inferior cuando hay reborde óseo
reducido y la necesidad de la paciente de tener una
prótesis fija en la boca. Las prótesis atornilladas
mejoran la función mas/catoria además que el
paciente /ene más confianza en sí mismo y al
desenvolverse en la sociedad.
Esta rehabilitación fue llevada a cabo con implantes
de la marca B/® que u/liza un sistema diferente de
fresado del nicho del implante lo que difiere de la
técnica original que u/liza fresado a alta velocidad y
con menor número de fresas.
En conclusión la prótesis atornillada con implantes
con la técnica u/lizada beneficia a los pacientes en
muchos aspectos entre los cuales podemos
encontrar el aspecto psicosocial, funcional, diges/vo
y esté/co, logrando el ideal de toda rehabilitación
tanto en dientes como en implantes: Salud oral
op/ma, Armonía anatómica, Armonía funcional y
Estabilidad oclusal.
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