losrevista New England demedicina

artículo de
revisión

Conceptos actuales

El delirio de las Personas de

Edad
Sharon K. Inouye,
elirium, una disminución agudaMD,en MPH
al tention y la cognición, es un
com-
lun, síndrome clínico que amenaza la vida, y potencialmente prevenible entre

re
Desde el Departamento de Medicina de Har-
Escuela de Medicina de vard, Boston. Dirección
inicia una cascada de eventos que culminan en la pérdida de independencia, un mayor reimprimir las solicitudes al Dr. Inouye al Ag
dieci
personas que tienen 65 años de edad o más. La aparición del delirio a menudo
séis ING Brain Center, hebreo Superior vida,
120 0 Center St., Boston, MA 02131.
7
riesgo de morbilidad y mortalidad, y el aumento de los costos de salud. Delirio en hos-
N Engl J Med 2006; 354: 1157-1165.
pacientes mayores pitalized ha asumido una importancia especial porque el cuidado de tales Copyright © 2006 Sociedad Médica de Massachusetts.

8-10
pacientes representa
por lomás del 49 por
t sombrero ciento dede
de alrededor todos
$ 6.9los
mildías de hospitalización.
millones complicación
(valor en dólares de los
delirio Estados Unidos en 2004) de Medicare
cados de las estancias hospitalarias por lo menos el 20 por ciento de los 12,5 millones de
pacientes de 65 años de
edad o más que son hospitalizados cada año y aumenta los costos de hospital por $ 2.500
por paciente,
gastos hospitalarios son atribuibles al delirio. costes adicionales sustanciales AC-
crue después del alta hospitalaria debido a la necesidad de institucionalización, rehabilitar
tación de servicios, atención médica a domicilio formal, y de cuidado informal.
Este informe examina la práctica clínica actual en el delirio, identifica áreas de
controversia, y se destacan las áreas de investigación futura.

Epidemiología y criterios diagnósticos

En contraste directo con la demencia, que es un estado confusional crónica, el delirio11,12 es una
estado confusional agudo. Las tasas de delirio son más altas entre hospitalizados 11 mayores
y en el 70 a
pacientes, y las tarifas varían dependiendo13de las características de los pacientes, el establecimiento
de la atención, El delirio se produce en hasta el 60 por ciento
de los pa- 14,15
detección. La prevalencia de delirio en el hospitalciento
y la sensibilidad del método de16,17 y en hasta el 83 por ad- de
Aunque
misión oscila entre el 14 al 24 por ciento, la prevalencia global de delirio en el
y la incidencia de delirio que surge durante
18,19
rangos de hospitalización de 6 a 56 por ciento la prevalencia aumenta con
entre las poblaciones la edad,
hospital llegando a
general.
El delirio ocurre en el 15 a 53 por ciento de los pacientes de mayor edad después 11
de la operación ese
87 por ciento de los cuidados intensivos.
20
cientes en hogares de ancianos o centros de atención post-
agudos
todos los pacientes al final de la vida. 21

comunidad es sólo de 1 a 2 por ciento,

14 por ciento entre los más de 85 años de edad. Además, en 10 a 30 por ciento 22,23 de
el diag
pacientes de mayor edad presentan a los servicios de emergencia, el delirio es un síntoma
menudo anuncia la presencia de condiciones que amenazan la vida. Las tasas de mortalit Y entre
pacientes hospitalizados con rango delirio de 22 a 76 por ciento,1,24 tan
enalta
partecomo
debidola a
las tasas entre los pacientes con infarto agudo de miocardio o sepsis. La mor- un año
talit y tasa asociado con casos de delirio es de 35 a 40 por ciento.
El diagnóstico del delirio es fundamentalmente clínico y se basa en la cabecera cuidado
la observación de las características clave. Aunque los criterios siguen
evolucionando, 16, 2006
algoritmos diag- que son los más ampliamente utilizados se presentan en el suplementario
Apéndice (disponible con el texto completo de este artículo en www.nejm.org). El delirio es
menudo no reconocido por los médicos y enfermeras de los pacientes,
su naturaleza f luctuating, su superposición con la demencia, falta de evalua- cognitiva formal,
ción, infravaloración de sus consecuencias clínicas, y la no consideración de la
diagnóstico importante.

N Engl J Med 354; 11Marzo www.nejm.org 1157

 losrevista New England demedicina

ca racterísticas clínicas el exceso dopaminérgico también parece contribui-

UTE al delirio, posiblemente debido a su regulatorio

29
Debido a que el delirio sigue siendo un diagnóstico de noche, la influencia sobre la liberación de acetilcolina. Hacer-
la comprensión de sus características clínicas (Tabla 1 y drogas paminergic (por ejemplo, levodopa y bupropión)

el anexo complementario) es crucial para el di- son precipitantes de delirio reconocido, y do-

agnosis del delirio. El delirio hipoactivo y tiene antagonistas Pamine (por ejemplo, agentes antipsicóticos) zos

formas hiperactivos (Tabla 1). La forma ive hy poact tratar cazmente síntomas de delirio. Las perturbaciones
de delirio es más común entre las personas de edad de otros neurotransmisores, tales como norepineph-
25
desarrollado. 1,29,32Estos neurotransmisores pueden ex-
y, a menudo no es reconocido. Rine, serotonina, ácido γ-aminobutírico, glutamato,

y la melatonina, también puede tener un papel en la pato-

Etiológicos y factores de riesgo fisiología del delirio, pero la evidencia es menos
26,27 1,29,33
Por lo tanto,multifactorial.
La causa del delirio es típicamente en pacientes que están e interferón, puede contribuir al delirio
De hecho, el desarrollo de delirio implica la ert su influencia a través de las interacciones con el

compleja interrelación entre unos colinérgicos y dopaminérgicos vulnerables vías.

paciente (uno con factores predisponentes) (Tabla 2) Las citoquinas, incluyendo la interleuquina-1,
interleuquina
y la exposición a factores precipitantes o nocivos 2, la interleucina-6, factor de necrosis tumoral α (TNF-a),
34
insultos (Tabla 3).
altamente vulnerables a delirio, tales como aquellos con al aumentar la permeabilidad de la sangre
1UN
demencia y múltiples condiciones coexistentes, que cerebro barrera y la alteración de la neurotransmisión.
29,35,36
A
Dado
puede desarrollarse como resultado de la in- relativamente Por último, el estrés crónico causado por enfermedad o
benigna

sultados, como una dosis de un medicamento para dormir.

trauma activa el sistema nervioso simpático

Por el contrario, en pacientes que no son vulnerables a y el eje hipotálamo-pituitaria-adrenocortical,

delirio, se desarrolla sólo después de la exposición a la que resulta en aumento de los niveles de citoquinas y chron-
multi- 28
Neuropsicológicos y neuro
insultos nocivas tiple, tales como anestesia general, hipercortisolismo ic. hipercortisolismo crónico
cirugía mayor, y los medicamentos psicoactivos. Anuncio-tiene efectos deletéreos sobre la serotonina del hipocampo
9,20
mustbeguidedbytheindi vidualpatient 's
vestir sólo un factor que contribuye es poco probable que (5-hidroxitriptamina [5-HT]), los receptores 5-HT,
resolver el delirio en una persona mayor; deben cuales pueden contribuir al delirio.
todo se abordarán cuando 29,30
seaElposible. la heterogeneidad clínica y multifactorial na-
líder hypothe-

tura de delirio, es probable que patológico múltiple

Patogenesia mecanismos génicos contribuyen al desarrollo
La fisiopatología del delirium sigue siendo poco de delirio.
entendido. Los estudios electroencefalográficos tienen
demostrado enlentecimiento difuso de Back-cortical Enfoque de la evaluación

actividad suelo, lo que no se correlaciona con UN- A lowchart f para la prevención y la gestión

derlying causas. de delirio desde el momento de la admisión de un mayor

estudios de imagen revelan alteración generalizada en paciente se muestra en la Figura 1. Este enfoque, basado
15,29,31

la función cortical superior, con una disfunción en el de las guías clínicas actuales y expertos opin-
corteza prefrontal, estructuras subcorticales, el tálamo, ion, 16, 2006
ganglios basales, la corteza frontal y temporoparietal, historial médico, ONCLUSIONES f sobre física y neuro

corteza fusiforme, y circunvoluciones lingual, examen de la lógica y la práctica clínica. A pesar de que
particularmente en

el lado no dominante.
 la provisión de procedimientos detallados está más allá de la
ses para la patogénesis de enfoque delirio sobre el alcance de este informe, vamos a destacar común
papeles de la neurotransmisión, la inflamación, y las trampas a evitar. Cuando un paciente con confusión
Estrés crónico. es admitido, determinar la acuit y del cambio

Amplia evidencia apoya el papel de cholin- en el estado mental es el paso f rimero esencial. Negligencia-

érgica def cacia. La administración de anticolinérgicos ing este paso es la razón principal para la falta

fármacos pueden inducir delirio en humanos y ani- diagnóstico de delirio. Si hay antecedentes puede ser ob-

mals, y actividad anticolinérgica suero es in- CONTENIDA, entonces el paciente debe ser asumido como

arrugado en pacientes con delirio. fisostigmina delirante hasta que se demuestre lo contrario. Cada hos-
mayores
reveses delirio asociado con anticolinérgico pitalized paciente debe someterse breve pero formal,

UGS dr, e inhibidores de la colinesterasa parecen tener pruebas cognitivas con el uso de instrumentos tales

algunos BENEF él, incluso en los casos de delirio que no son como el examen y el Mini-Mental State
inducida por fármacos. Método de Evaluación de la confusión, ya que de- sutil

1158 N Engl J Med 354; 11Marzo www.nejm.org

 conceptos actuales

Tabla 1 .Características clínicas de delirio. *

Inicio agudo
Se produce abruptamente, por lo general durante un período de
horas o días
informador fiable a menudo necesaria para determinar la cronología de la
aparición
curso fluctuante
Los síntomas tienden a aparecer y desaparecer o aumentar y disminuir en severidad durante un
periodo de 24 horas
intervalos de lucidez característicos
Inatención
Dificultad para concentrarse, mantener y cambiar la atención
Dificultad para mantener una conversación o después de comandos
pensamiento desorganizado
Manifiesta por discurso desorganizado o incoherente
laberíntica conversación o irrelevante o un flujo claro o ilógica de las ideas
alteración del nivel de conciencia
Obnubilación de la conciencia, la disminución de la claridad de la conciencia del medio
ambiente
Deficits cognitivos
Por lo general los déficits globales o múltiples en la cognición, incluyendo desorientación, déficit de memoria y deterioro del
lenguaje
trastornos de la percepción
Ilusiones o alucinaciones en un 30 por ciento de los pacientes
trastornos psicomotores
psicomotoras variantes del delirio
Hiperactivo
Marcado por la agitación y la vigilancia
hipoactivo
Marcado por letargo, con un nivel disminuido notablemente de la actividad
motora
Mezclado
ciclo de sueño-vigilia alterada
trastornos del ciclo sueño-característicos
somnolencia diurna Normalmente, el insomnio durante la noche, sueño fragmentado, o la reversión completa del
ciclo del sueño
trastornos emocionales
Común
Que se manifiesta por síntomas intermitentes y lábiles de miedo, paranoia, ansiedad, depresión, irritabilidad, apatía, la ira,
o euforia

* Detalles adicionales se proporcionan en la Tabla 2 en el anexo complementario.

lirium a menudo se pierde. Los pacientes mayores deben

enfermedad subyacente. Todo admisión previa y la actual
estar

suscitado durante las rondas y evaluado diariamente por medicamentos deben ser revisados; incluso a largo stand-

la forma hipoactivo de delirio, que es a menudo ing medicamentos pueden contribuir a delirio y

pasado por alto. debe ser reevaluado. Si los cambios de largo plazo
16, 2006
Cuando la búsqueda de los médicos para la causa subyacente
medicamentos son apropiados después de las indicaciones

de delirio, necesitan ser conscientes de la posibili- y relaciones riesgo-benef lo han sido cuidadosamente pesado,

dad de presentaciones ocultas o atípicos de muchos el hospital representa el lugar ideal para hacer
 estos
enfermedades en las personas de edad, incluyendo infarto de in- cambios. Una historia clínica debe ser meticu-

farction, infección, y la insuficiencia respiratoria, porque lously obtenido para detectar alcohol oculto o benzo-

el delirio es a menudo la única manifestación de graves diazepina uso, lo que puede contribuir al delirio.

N Engl J Med 354; 11Marzo www.nejm.org 1159

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ma, los que tienen fiebre y cambios agudos en mentales

Tabla 2 .Factores de predisposición a delirio.
el estado en el que se sospecha encefalitis, o aquellos
12
Características demográficas sin otra causa identifi iable del delirio.

Edad de 65 años o más Sin embargo, se debe considerar la neuroimagen

Sexo masculino cuando la historia no puede ser obtenida o la neu-

El estado cognitivo
examen rologic no puede ser completada (por ejemplo,
cuando el paciente es combativa) para que no se pierda
Demencia
condiciones poco comunes que amenazan la vida
El deterioro cognitivo pero tratable, tal como hemorragia subaracnoidea
Historia del delirio y encefalitis.

Depresión
Estado funcional Prevención y Gestión
dependencia funcional
P re ventilar i ng de LIR iu niebla que más effecti ve st r a, por ejemplo y
Inmovilidad
para reducir su frecuencia y complicaciones. Suc
Bajo nivel de actividad
estrategias preventivas incluyen cessful multicompo-
8
Historial de caídas nente se acerca a reducir los factores de riesgo. Porque
Discapacidad sensorial delirio tiene muchas causas, AP- multicomponente

Discapacidad visual enfoques representan el más eficaz y clínicamente

La discapacidad auditiva camente los relevantes. La Prevención de Yale Delirio

La disminución de la ingesta
Ensayo demostró la eficacia de la intervención
oral ción protocolos orientados hacia los seis factores de riesgo:
Deshidración orientación y actividades terapéuticas para cognitiva
Desnutrición deterioro, la movilización precoz para evitar immobi-

drogas lización, los enfoques no farmacológicos para mini-

El tratamiento con múltiples fármacos psicoactivos 38 de drogas psicoactivas, intervenciones
Mize el uso

El tratamiento con muchos fármacos para evitar la privación del sueño, la comunicación met-

Abuso de alcohol ods y equipo de adaptación (particularmente oculares

Condiciones médicas coexistentes
Enfermedad severa
condiciones coexistentes múltiples
renal crónica o la enfermedad hepática
12
gafas y audífonos) para la vista y el oído
deterioro, y la intervención temprana para de- volumen
pletion. Un ensayo clínico aleatorizado de pa-
cientes que habían sufrido fracturas de cadera demostraron
la eficacia de una estrategia multicomponente

Antecedentes de para la consulta geriátrica dirigido a los 10

accidente cerebrovascular

enfermedad neurológica la entrega de oxígeno al cerebro, líquido: dominios

trastornos metabólicos
y el equilibrio de electrolitos, tratamiento del dolor, re-
ducción en el uso de drogas psicoactivas, intestino
Fractura o trauma
y la función de la vejiga, la nutrición, la movilización
Enfermedad terminal temprana
ción, la prevención de complicaciones postoperatorias,
La infección por el virus de la inmunodeficiencia estímulos ambientales
16, 2006 adecuadas, y el tratamiento
humana

de los síntomas de delirio.

Electroencefalografía tiene un papel limitado en Una vez que se produce el delirio, los pasos clave en hombre-

el diagnóstico de delirio, debido a su falsa agement son para hacer frente a todas las causas evidentes, pro-
 tasa negativa del 17 por ciento y tasa de falsos positivos vide atención de apoyo y prevenir las complicaciones,

de 22 por ciento; es más útil para la detección de y tratar los síntomas conductuales. debido a que el delirio

convulsiones ocultas y diferenciación entre el deliriopuede ser una emergencia médica, el objetivo f rimero de
hombre-
Desórdenes psiquiátricos. Los estudios de neuroimagen tienen
agement es abordar predisponentes y precipita-

un rendimiento clínico bajo (el número de resultados positivos

factores Tating rápidamente (Fig. 1). Cuidados de apoyo

dividido por el número total de estudios realizados) debe incluir la protección de las vías respiratorias del paciente,

en la evaluación del delirio y debe ser re- mantenimiento de la hidratación y la nutrición, posición-

servido para pacientes con nueva neurológico focal ING y la movilización del paciente para prevenir la presión

signos, los que tienen antecedentes o signos de cabeza úlceras y trombosis venosa profunda, evitando la
trauma-

1160 N Engl J Med 354; 11Marzo www.nejm.org

 conceptos actuales

uso de restricciones físicas, y apoyando la pa-

Tabla 3 .Los factores precipitantes o insultos que pueden contribuir al delirio.
cuidado diario de tient necesita. AP no farmacológico

enfoques para la gestión de los síntomas de delirio drogas

debe instituirse en cada paciente. estos AP- Hipnóticos sedantes

enfoques incluyen la creación de un ambiente tranquilo, narcóticos

cómodo en-
entorno de con el uso de influencias de orientación, Los fármacos anticolinérgicos
tales como calendarios, relojes y objetos familiares
El tratamiento con múltiples fármacos
desde casa; comunicación regular reorientación

con miembros del personal; miembros de la familia que La retirada de alcohol o drogas
involucran en
enfermedades neurológicas primarias
cuidados de apoyo; sala de limitación y el personal cam-

ES; coordinación de los horarios para la administración de Stroke, hemisférico particularmente no dominante
fármacos,

la obtención de los signos vitales, y la realización de La hemorragia intracraneal

procedimientos
para permitir al paciente un período ininterrumpido de Meningitis o encefalitis
sueño por la noche con bajos niveles de ruido y luz-
enfermedades intercurrentes
En g; y el fomento de los ciclos normales de sueño-vigilia
infecciones
mediante la apertura de las persianas y el fomento de la
vigilia

y la movilidad durante el día. Desde el delirio complicaciones iatrogénicas

puede tomar semanas o meses para resolver, los pacientes enfermedad aguda severa

debe ser cuidado en entornos supervisados. Cerrar hipoxia

Se necesita un seguimiento clínico después de la descarga, es- Choque

cialmente debido al mal pronóstico a largo plazo Fiebre o hipotermia
asociado con delirio.
Anemia
tratamiento farmacológico debe reservarse
para los pacientes cuyos síntomas de delirio haría Deshidración

poner en peligro su propia seguridad o la seguridad de otra El mal estado nutricional

personas o darían lugar a la interrupción de es- nivel de albúmina sérica baja

terapia sential, tales como la ventilación mecánica o trastornos metabólicos (por ejemplo, electrolitos, glucosa, ácido-base)

catéteres venosos centrales. El tratamiento farmacológico Cirugía

las estrategias se1,39
resumen
Así, en la Tabla 4.
Cirugía Ortopédica 4,40-44
y de- reversible
45 cardíaca
Cirugía
difumina los límites entre estas con-
Relación entre el delirio bypass cardiopulmonar prolongada
y demencia
cirugía no cardíaca
4,40-44
El delirio y demencia son altamente relacionados entre sí, Ambiental 46
Ref lecting su superposición
clínicamente
sin embargo, la naturaleza de la relación entre ellas se Ingreso en una unidad de cuidados intensivos
mantiene
mal examinada. Aunque una causa-efecto El uso de restricciones físicas
relación no ha sido establecida entre deliri- 16, 2006
El uso de catéter de la vejiga
um y la demencia, la investigación de su intersección
El uso de múltiples procedimientos
ción puede producir importantes conocimientos que AD-

Vance nuestra comprensión de ambas condiciones (véase Dolor

Tabla 3 en el anexo complementario). Demen- Estrés emocional

 privación de sueño prolongado
tia es el principal factor de riesgo para el delirio, y totalmente
dos tercios de los casos de delirio ocurren en pacientes
con la demencia. la subyacente vulnerabili-

Bilit y del cerebro en pacientes con demencia pueden lazos de delirio persistente

predisponer a la aparición del delirio Mentia

como resultado de insultos relacionados con tratos médica

iones DIT. Por otra parte, udies st han demostrado delirio sombrero
aguda t

sas, medicamentos o perturba- ambientales y la demencia se asocian con una disminución de

ciones. Estudios recientes sugieren que el delirio per- metabolismo cerebral, deficiencia colinérgica, y

siste mucho más tiempo que antes se creía, inflamación,

con síntomas en muchos pacientes que duran meses cal, metabólicas y los mecanismos celulares. De hecho,

o años. La existencia de la titula- bien descritos delirio y demencia pueden representar puntos a lo largo

N Engl J Med 354; 11Marzo www.nejm.org 1161

 losrevista New England demedicina

un continuo de trastornos cognitivos, en lugar de t wo

Figura 1 (página siguiente).Prevención y Gestión
condiciones totalmente 39
de delirio entre los pacientes ancianos hospitalizados.
independientes.
ensayos de la función tiroidea incluyen la medición de la
Qué delirio contribuyen a la demencia? Alabama- nivel de tiroxina, índice de tiroides, y el nivel de tirotropina.
aunque no es probable que el delirio en sí

hace que los cambios patológicos de la demencia, hay Más información sobre el tratamiento farmacológico puede

hay duda de que el delirio contribuye a wors- se encuentran en la Tabla 4.

Ening estado funcional, pérdida de independencia, y

peores resultados entre los pacientes con demencia. secuelas. Los estudios que investigan la patogénesis
La visión tradicional de larga data es que delir- del delirio con el uso de neuropsicológica

ium y la demencia son dos condiciones diferentes; pruebas, los métodos de neuroimagen, electrophysiologi-
Sin embargo,
47 la evidencia emergente ha puesto de relieve sus métodos caloría, marcadores de laboratorio, estudios
genéticos, En segundo lugar, varias causas de delirio puede fisiopatología cerebro y la manifestación
conductual
superposición. En primer lugar, los estudios epidemiológicos han documentar y enfoques neuropatológicos son en gran
medida
mentado a largo plazo en pacientes con deterioro cognitivo necesario. Investigación de delirio proporciona una
39
con delirio, después de controlar por co- relevante importante oportunidad para aclarar la relación entre la

variables 48
aleatorias.
no ser completamente reversible, particularmente aquellos ,ciones, lo que podría contener implicaciones más amplias
para 1 D,2D, y3los receptores
4 D diferente, y el
que resulta en daño neuronal y COG permanente otro cognitivo y psiquiátrico trastornos. Nuevo

secuelas definitiva, como la hipoxia o hi- perspectivas para la terapia prolongada incluyen estrategias para in-
poglycemia. En tercer lugar, los estudios de neuroimagen demos- actividad acetilcolina pliegue en el cerebro (por
ejemplo,
regiones trar de hipoperfusión en pacientes con a través de la utilización de agentes procholinergic y
delirio. Por lo tanto, el delirio puede anunciar la evitación aparición de fármacos altamente anticolinérgicos), el
de la demencia en muchos casos. En cuarto lugar, el uso de la demencia de los antagonistas de dopamina selectivos
que afectan
con cuerpos de Lewy, que incluye cog- fluctuante re

nición y alucinaciones visuales como signos de núcleo, il- uso de fármacos para mejorar cerebrovascular f baja (por
ejemplo,
49
lustrates la superposición de delirio y demencia. eventos adversos
lammatory prevenibles
antiinf o agentes entre las personas Finalmente,
antiplaquetarios).
mayores 53,54
y cumple con Williamson
El delirio puede alterar el curso de una subyacente la orientación delirio con nuevo approach- terapéutico
49-52 55
ing demencia, con empeoramiento dramático de la ES puede ofrecer oportunidades para la intervención temprana,
trayectoria de deterioro cognitivo, lo que resulta en más preservación de la capacidad cognitiva-reserva, y
rápida progresión de las pérdidas funcionales y empeorar prevención del daño8,38
cognitivo permanente,
proporcionar lo cual
evidencia
convincente
resultados a largo plazo. Este fenómeno ha sido potencialmente puede retrasar o disminuir la de- última
bien reconocido clínicamente en pacientes de edad avanzada con sarrollo de la demencia.
Demencia: los médicos y los miembros de la familia tienen
observaron que los pacientes “no volvieron a base- El delirio como un indicador de la calidad
línea”después de un episodio de delirio. En seguimiento del Cuidado de la
Salud
9
estudios, pacientes en los que desarrolla el delirio tienen delirio representa uno de los más comunes
peores resultados que aquellos con demencia solos,
incluyendo la función cognitiva empeorado e in- durante la hospitalización

arrugados tasas de hospitalización, institucionalizacióncriterios para un indicador de la calidad de la salud

ción, y la muerte. 16, 2006 es común,

cuidado:la condición frecuentemente
iatro-

El delirio puede servir como un modelo importante para

génica, e integralmente vinculados a los procesos de
atención.
la investigación, ofreciendo un enfoque único para avanzarA lt Houg HMA ny ca ses de del IR iu mm ay ser Evitar- ONU
 ensayos clínicos capaces,
nuestra comprensión general de los trastornos cognitivos

y demencias (véase la Tabla 3 en el complementaria que al menos 30 a 40 por ciento de los casos puede ser pre-

Apéndice). El desarrollo de delirio en cier- evitable. Muchos aspectos de la atención hospitalaria

contribuyen
Tain personas pueden ayudar a identificar a los que están
al desarrollo de delirio, incluyendo adversa

vulnerables al deterioro cognitivo a través de efectos genéticos de los medicamentos, las complicaciones de la invasivo
predisposición o mediante la presencia de procedimientos tempranos, la inmovilización, la malnutrición, dehy-
demencia o deterioro cognitivo leve que puede DRATION, el uso de sondas vesicales, y dormir
de lo contrario no ser identificado. Por otra parte, un BET
privación. El delirio se incluye actualmente como una

comprensión ter de la patogénesis de la deliri- marcador de la calidad de la atención y seguridad del paciente

um puede ayudar a dilucidar los factores que llevan Medidas por el Centro de Información Nacional de Calidad
directamente a

lesión neuronal y, por lo tanto, a cognitiva permanente de la Agencia para la Investigación y la cali-

1162 N Engl J Med 354; 11Marzo www.nejm.org

 Admisión
hospitalaria

Vigilar la función cognitiva Prevención del delirio

Realizar la evaluación cognitiva formal, Dirección factores de riesgo para
Establecer la función cognitiva basal el delirio
y los cambios recientes Proporcionar una comunicación
Monitor de paciente para los cambios orientar
en Estimular la movilización temprana
estado mental Use ayudas visuales y auditivas
prevenir la deshidratación
Cambio en el estado Proporcionar tiempo de sueño
mental ininterrumpido
Evitar las drogas psicoactivas

Crónico Agudo

Realizar la evaluación de Realizar la evaluación cognitiva

demencia y evaluación para el delirio

Descartar la depresión,
El delirio
confirmado manía,
psicosis aguda

Identificar y dirección de Proporcionar cuidados de

Manejar los síntomas de delirio
predisposición apoyo y
conceptos actuales

y factores precipitantes prevenir complicaciones

Evaluación inicial medicamentos de revisión prevenir complicaciones todos los Los pacientes con agitación
Obtener la historia (incluyendo el Revisar el uso de la Proteger las vías pacientes severa
respiratorias, prevenir

N Engl J Med 354; 11Marzo www.nejm.org 16, 2006

alcohol prescripción
y el uso de benzodiazepinas) drogas, según sea necesario aspiración Tratamiento farmacológico
Obtener los signos vitales El tratamiento no farmacológico
drogas, Mantener el estado de Reservar este enfoque para los
estrategias
Realizar física y neuro medicamentos de venta libre, volumen pacientes
examen de la lógica remedios de hierbas Proporcionar apoyo Continuar la prevención del delirio
Reorientar paciente, estimular la con agitación severa en situación
solicitará pruebas de laboratorio Identificar los efectos nutricional de riesgo
familia
seleccionado psicoactivos Proporcionar cuidado de la
enredo para la interrupción del esencial
Búsqueda de infección oculta y las interacciones piel, prevenir
Use cuidadores atención médica (por ejemplo, la
factor contribuyente farmacológicas
Suprimir o alterar potencialmente úlceras de decúbito
Evitar el uso de restricciones físicas y intubación)
potencial drogas dañinas Utilice la movilización, o para pacientes que presentan
Los catéteres de Foley
identificado Cambiar a menos nociva alter- prevenir peligro para la seguridad de ellos
trombosis venosa Utilizar enfoques no farmacológicos
nativo mismos
profunda, para la agitación: música, masajes,
Las dosis más bajas técnicas de relajación o el personal
ye s No enfoques no farmacológicos embolia pulmonar
El uso de anteojos, audífonos, Comenzar con dosis bajas y ajuste
intérpretes hasta
Mantener la movilidad del paciente y efecto que se consigue
otras opciones Mantener dosis eficaz para
evaluar y la capacidad del autocuidado
tratar como Pide pruebas de laboratorio: pruebas de función tiroidea, la medición de los niveles de fármaco, 2-3 días
pantalla de toxicología, Normalizar el ciclo sueño-vigilia,
apropiado 12
medición niveles amoníaco o de cortisol, la prueba para la deficiencia de vitamina B desalentar a las siestas, el objetivo
para cada los nivelesdedelos
gases en de
sangre
y arterial de
electrocardiografía
contribuyen período ininterrumpido de sueño
neuroimagen
do Por la noche
factor punción lumbar, electroencefalografía
Por la noche, tener un sueño en el

1163
paciente
habitación tranquila con
iluminación de bajo nivel
 losrevista New England demedicina

Índ 4.El tratamiento farmacológico del delirio.

Clase de Drogas y Dosis Efectos adversos comentarios

antipsicótico
haloperidol 0,5-1,0 mg dos veces al día por vía oral,Los síntomas extrapiramidales, espe- Por lo general, el agente de elección
con Eficacia demostrada en ran- 20,37
cialmente si la dosis es> 3 mg por día
dosis adicionales cada 4 hr como intervalo QT corregido prolongado , ensayos controlados domized
necesario (efecto pico, 4-6 hr) en el electrocardiograma Evitar el uso por vía intravenosa debido
0,5-1,0 mg por vía intramuscular; Debe evitarse en pacientes con la retiradacorta duración de acción
transmisión exterior- síndrome, insufi- hepática
servir después de 30-60 min y re- ciencia, neuroléptico maligno
turba, si es necesario (efecto pico, síndrome
20-40 min)

antipsicótico atípico
risperidona 0,5 mg dos veces al día efectos extrapiramidales equivalente Probado sólo en pequeña incontrolada
La olanzapina 2,5-5,0 mg una vez al día o ligeramente menores que las estudios
quetiapina 25 mg dos veces al día con haloperidol Asociada con una mayor mortalidad
intervalo QT corregido prolongado tasa entre los pacientes de mayor edad
en el electrocardiograma con
demencia
benzodiazepina
37
lorazepam 0,5-1,0 mg por vía oral, con adicional excitación paradójica, respirato- agente de segunda línea
dosis cada 4 horas según sea necesario *depresión ry, sedación excesiva Y relacionado con la prolongación
empeoramiento de síntoma delirio
Toms demostrado en clínica
juicio
Reserva para su uso en pacientes sub
ir sedante y alcohol con-
RESCISIÓN, las personas con Parkinson
la enfermedad, y los que tienen neuro
síndrome maligno Léptico
antidepresivo
trazodona 25-150 mg por vía oral a la hora de La sedación excesiva Probado sólo en estudios no controlados
acostarse

* El uso intravenoso de lorazepam debe reservarse para situaciones de 9

emergencia.

dad (como se explica en www.qualitymeasures.ahrq. Los cambios necesarios para reducir la incidencia de
56
Tot ALN a-
gov /). Después de ajustar por la combinación de casos,delirio a escala nacional requeriría cambios en las
superior deliri-
57
y delirio puede Ac-
se espera que las tasas de mensajería unificada que se
53,54,57,58 las políticas locales y nacionales y de todo el sistema cam-
correlaciona con

menor calidad de la atención hospitalaria. La evaluación de

es para proporcionar una atención de alta calidad para las
Cuidado personas mayores.

delirio de ancianos vulnerables Proyecto ha clasificado S upportedinpartbygrant s (R 2 1 AG 0 2 5 1 9 3 y K 2 4 AG 0 0 9 4 9)

entre los tres mejores condiciones para las que la del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento.
Sin potencial conflicto de interés relevante para este artículo fue
calidad de la atención tiene que ser mejorado. informó.
cionales costos relacionados con prevenible adversa Este artículo está dedicado a la memoria de Joshua Bryan In-

eventos se estima entre $ 17 de billón Ouye Helfand.

Estoy en deuda con el Dr. Joseph Agostini por su útil revisión de
y $ 29 de mil millones por año, el manuscrito ya Sara Dowal y Patty Fugal por su
para contar en le ast A Qu er arte de t stos coste s. asistencia en la preparación del manuscrito.