Sunteți pe pagina 1din 7

Student:

AN I AMG L

Imaginea ecografică a structurilor


fundamentale

Colecistul reprezintă o structură anatomică cu aspectul unei pungi, situate infrahepatic,


conectată de calea biliară principală prin intermediul canalului cistic. Macroscopic, acesta
prezintă o zonă fundică, un corp, un infundibul (numit și punga Hartmann), care face legătura
cu canalul sau ductul cistic.

FIG.1. COLECIST SI CAI BILIARE EXTRAHEPATICE.


1 - Ficat; 2 - Pancreas; 3 - Duoden; 4 - Ampul Vater; 5 - Canal Wirsung;
6 - Coledoc; 7 - Hepatic comun; 8 - Canale intrahepatice; 9 - Canal cistic;
10 - Infundibul colecistic; 11 - Colecist; 12 - Corp; 13 - Fundus.

Există variante anatomice atât de formă, cât și de situare a colecistului. Dintre cele de
situare, cea mai importantă (deși rară) este cea reprezentată de colecistul intrahepatic. Există
și un număr mic de persoane (5%) care prezintă atașarea colecistului de ficat prin intermediul
unui mezou scurt, care permite torsionarea colecistului sau hernierea acestuia prin hiatul
Winslow. Forma colecistului poate varia, acesta putând prezenta cuduri (mai frecvente), la
nivel corporeal, infundibular sau chiar și fundic (alcătuind aspectul de „bonetă frigiană”), sau
chiar septe (mai rare). Dimensiunile colecistului variază cu starea alimentară a pacientului
(pre sau postprandial), lucru evidențiabil și ecografic. Dimensiunile medii ale colecistului
sunt: ax lung: 6-12 cm, cu diametru de: 3-3,5 cm. Diametrul cisticului nu depășește în mod
normal 1-2 mm.
METODOLOGIE DE EXAMINARE
Datorită situării sale relativ superficiale și în imediata vecinătate a ficatului (care
alcătuiește „fereastra” de examinare ecografică), colecistul este un organ ușor evidențiabil și
examinabil ecografic. Secțiunile ecografice folosite cel mai frecvent sunt cele oblice sub
rebordul costal și oblice intercostale drepte. Acestea din urmă permit o mai bună evidențiere a
infundibulului și originii cisticului (unde se pot inclava calculi mici), în timp ce prima,
evidențiind mai ușor porta, permite localizarea fisurii interlobare (ca o bandă fină
hiperecogenă ce leagă periferia hepatică de ramul drept al venei porte – a nu se confunda cu
fisura ligamentului rotund, situată medial, spre stânga!), ce se continuă cu colecistul
(localizare a organului mai ușoară, mai ales în cazul colecistului contractat postprandial,
diskinetic sau exclus).
Fiind o structură relativ superficială, o analiză de finețe a conținutului și a pereților se
face cu traductor de 5 MHz (imagine mai mare și rezoluție axială mai bună). Bolnavul poate fi
în inspir profund (secțiunile sub rebordul costal), în Valsalva sau în respirație normală. Dacă
bolnavul este examinat postprandial, colecistul poate fi contractat, deci mai greu evidențiabil,
însă căutarea și vizualizarea sa sunt obligatorii, pentru diagnosticul diferențial cu colecistul
exclus sau absența sa (congenitală – rară, sau ablația sa chirurgicală).
Afirmarea dischineziei biliare pe baze ecografice este imprecisă, însă corelarea
dimensiunilor colecistice cu momentul ultimei mese precum și proba Boyden (măsurarea
colecistului à jeun, administrarea de alimente colecistochinetice – ou, ciocolată – și măsurarea
colecistului ulterior) permit o estimare calitativă a funcției colecistice (a kineziei).

PATOLOGIA COLECISTULUI
Diagnosticul ultrasonografic se sprijină pe punerea în evidenţă a unor modificări
morfologice, de conţinut şi/sau din vecinătatea veziculei biliare, care pot fi obiectivate cu
acurateţe datorită condiţiilor particulare, în marea majoritate a cazurilor, excelente, de
examinare a colecistului.
Modificările care pot fi vizualizate ecografic sunt:
1. Anomalii ale conformaţiei, volumului şi poziţiei colecistului;
2. Alterări focale sau difuze ale transsonicităţii conţinutului vezicular;
3. Alterări focale, parcelare sau difuze ale imaginii peretelui vezicular;
4. Modificări de vecinătate.

1. ANOMALII DE FORMĂ, VOLUM ŞI POZIŢIE ALE


COLECISTULUI

1.1. ANOMALII ALE CONFORMAŢIEI COLECISTULUI

 anomalii reale: - colecist în formă de „bisac”, în „bonetă” sau „capă frigiană”, colecist
multiseptat, colecist dublu, diverticuli reali ai veziculei biliare etc.;
 anomalii false: - colecist aparent septat datorită unor cuduri, variabile ca poziţie, la
nivelul corpului sau zonei infundibulului colecist dublu, colecist cu
diverticul distal etc.
Toate modificările menţionate ca anomalii false sunt extrem de frecvente, dispar sau se
modifică dacă pacientul este examinat într-o altă poziţie (decubit lateral stâng sau ortostatism)
şi nu au semnificaţie patologică.

1.2. ANOMALII ALE VOLUMULUI COLECISTULUI

În condiţii fiziologice, volumul colecistului este variabil:


 de la individ la individ;
 în funcţie de starea à jeun sau postprandială a subiectului.
În condiţii patologice, volumul poate fi modificat. Creşterea sau scăderea patologică a
volumului vezicular are semnificaţie diagnostică.
Volumul vezicular este, de obicei, crescut, în următoarele situaţii:
 hidrocolecist (acut sau cronic);
 colecistită acută (poate fi singura modificare evidentă!);
 obstrucţia biliară sub nivelul abuşării canalului cistic, cu cistic permeabil (semnul
Courvoisier-Terrier);
 atonia (mai ales la vârstnici) sau hipotonia veziculară severă de orice cauză: diabet
zaharat, postvagotomie la pacienţi sub tratament cu octreotid (STH);
 postoperator (la pacienţii cu nutriţie parenterală totală), în post prelungit;
 anomalii congenitale rare (megacolecist).
Volumul vezicular este, de obicei scăzut, în:
 colecistita scleroatrofică litiazică;
 adenomiomatoză (uneori);
 carcinom vezicular;
 secundar unei perforaţii, cu sau fără realizarea unei fistule colecisto-digestive spontane;
 după realizarea unor fistule bilio-digestive sau drenaje biliare largi;
 în obstrucţia completă situată deasupra abuşării canalului cistic;
 hipoplazia veziculară.

1.3. ANOMALII DE POZIŢIE ALE COLECISTULUI


Pot constitui substratul unor dificultăţi de recunoaştere a colecistului şi, în consecinţă,
unor erori de diagnostic faţă de alte formaţiuni cu aspect „chistic” sau colecţii lichidiene
(hepatice, renale, suprarenaliene, peritoneale etc.). Astfel, colecistul poate fi situat:
 intrahepatic;
 prehepatic (anterior marginii şi feţei anterioare a ficatului);
 lateral, interhepatodiafragmatic sau interhepatorenal;
 în stânga liniei mediane;
 în poziţie abdominală joasă, uneori ajungând în fosa iliacă dreaptă.

2. ALTERĂRI FOCALE SAU DIFUZE ALE TRANS-


SONICITĂŢII CONŢINUTULUI VEZICULAR

Ambele situaţii sunt caracterizate prin prezenţa unor imagini reflectogene, care pot fi
însoţite sau sunt lipsite de umbră acustică.

2.1. IMAGINI REFLECTOGENE FOCALE CU UMBRĂ ACUSTICĂ


LITIAZA BILIARĂ
Rolul ecografiei este extrem de important în diagnosticul litiazei colecistice deoarece
nici o altă metodă imagistică nu este la fel de rapidă, de non-introgenă și de precisă ca
ultrasonografia.
Patologie frecventă, mai ales la femei, litiaza biliară prezintă o variabilitate
surprinzătoare de posibile aspecte ecografice, diagnosticul ecografic al acesteia fiind uneori
extrem de facil, iar alteori chiar dificil, motiv pentru care performanța detectării litiazei biliare
cu ecograful, deși apropiată, nu este de 100% în nici un studiu clinic.
Dacă atunci când condițiile dificile de examinare (pacient obez, colecist exclus sau
calcul mic, colesterinic) pot da rezultate fals negative, rezultate fals pozitive se întâlnesc doar
atunci când examinatorul este neexperimentat și confundă artefacte sau alte structuri adiacente
colecistului cu acestea. Principalele cauze de eroare sunt: confundarea artefactelor marginale
la nivelul cudurilor infundibulare cu conuri acustice de calculi sau aerul duodenal confundat
cu imagine hiperecogenă de calcul. O tehnică corectă cu examinare a colecistului în incidente
diferite, precum și analiza structurilor adiacente colecistului evită asemenea erori.
Evidențierea calculilor colecistici intraluminali se bazează pe diferența dramatică de
impedanță între lichidul intraluminal (bila) și suprafața calculului, ceea ce determină
întoarcerea (reflectarea) spre traductor a 20-30% din fascicolul incident, restul fiind absorbit
de materialul dens al calculului. Astfel rezultă conul acustic posterior, precum și suprafața
hiperecoică a calculului.
Imaginea ecografică a unui calcul poate fi variabilă. Cel mai frecvent prezintă o
hiperecogenitate arciformă cu convexitatea spre traductor, cu con acustic posterior. Alteori,
calculul se prezintă ca o imagine rotund-ovalară intraluminală hiperecogenă, cu con acustic
posterior mai mult sau mai puțin evident. Frecvent, calculii biliari nu sunt unici, imaginea de
calculi multipli fiind cea de multiple imagini arciforme hiperecogene sau „bile” hiperecoice,
cu banda mai largă de atenuare (con acustic) posterioară.
Calculul biliar poate avea localizare diferită în lumenul vezicii biliare, fiind situat
fundic, corporeal, infundibular sau chiar migrat pe canalul cistic (și chiar mai departe), și de
asemenea poate fi fix sau mobil în cavitatea colecistului (mobilizarea pacientului poate
evidenția mobilitatea calculului). De asemenea, calculii mici, cu conținut predominant
colesterinic pot chiar pluti în lumen, fiind situați la distanță de pereții vezicii. Aceste situații
necesită examinare foarte atentă, cu traductori de mare rezoluție (5-7,5 MHz) pentru a
demonstra că o asemenea structură nu are pedicol de legătură cu peretele colecistic (aspect
specific polipilor vezicali). Probleme de diagnostic pun și calculii mici, cu con slab sau acei
calculi aflați în interiorul unui colecist exclus, fără conținut lichidian, reperarea colecistului în
asemenea cazuri făcându-se mai greu, folosind repere anatomice ca ramul drept al portei –
fisura interlobară – patul colecistului, în care în asemenea cazuri se descoperă un conglomerat
hiperecogen cu con acustic mai mult sau mai puțin exprimat. Tot dificilă este evidențierea
unui colecist al cărui lumen este în întregime ocupat, pe lângă calculi, de sediment biliar
(sludge), a cărui ecogenitate este apropiată de cea hepatică, făcând diferențierea între cele
două structuri mai grea.
FIG. 1. DIVERSE IMAGINI DE CALCULI BILIARI. De la stânga la dreapta: calcul unic, imagine cu fisura
interlobară, bifurcația portei și colecist calculos; calculi multipli, declivi; calculi multipli în colecist exclus;
calcul unic, infundibular; calculi mici, cu conuri acustice multiple și calcul flotant; artefact marginal la nivel
infundibulo-cistic, mimând calcul.
Nici o examinare a colecistului nu poate ignora analiza pereților colecistici (îngroșați
în colecistite, cu posibil edem în patul colecistic – banda hipoecogenă înconjurătoare), nefiind
exclusă asocierea calculilor cu alte patologii colecistice mai grave, cum ar fi carcinoamele
colecistice sau chiar metastazele (melanomul prezintă metastaze hiperecogene mici, ce pot
mima calculi, dar NU sunt în lumen, NU sunt mobili și NU prezintă con acustic posterior). De
asemenea, trebuie examinată cu mare atenție calea biliară extra și intrahepatică, pentru a
detecta eventuali calculi migrați aici. Dimensiunile colecistului prezintă importanță atunci
când acesta este mărit, hidropic, cu calcul inclavat în colecist.
O altă complicație ce trebuie să rămână în atenția examinatorului este posibilitatea de
fistulă bilio-digestivă sau chiar în alte spații anatomice adiacente, cu formare de biliom sau
chiar cu migrarea calculilor în afara colecistului.

2.4. IMAGINI ECOGRAFICE

Hiperecogen cu con
Calcul în infundibul Calcul în canalul cistic

Hiperecogen cu con minim Flotant

Flotanți mobili
Calculi mici, declivi