Sunteți pe pagina 1din 7

Student: DANCIULESCU DENIS

AN I AMG L

Imaginea ecografică a structurilor


fundamentale

PATOLOGIA COLECISTULUI
Diagnosticul ultrasonografic se sprijină pe punerea în evidenţă a unor modificări
morfologice, de conţinut şi/sau din vecinătatea veziculei biliare, care pot fi obiectivate cu
acurateţe datorită condiţiilor particulare, în marea majoritate a cazurilor, excelente, de
examinare a colecistului.
Modificările care pot fi vizualizate ecografic sunt:
1. Anomalii ale conformaţiei, volumului şi poziţiei colecistului;
2. Alterări focale sau difuze ale transsonicităţii conţinutului vezicular;
3. Alterări focale, parcelare sau difuze ale imaginii peretelui vezicular;
4. Modificări de vecinătate.

IMAGINI ECOGRAFICE

Hiperecogen cu con

Calcul în infundibul Calcul în canalul cistic

3
Hiperecogen cu con minim Flotant

Flotanți mobili

Calculi mici, declivi

4
3. ALTERĂRI FOCALE, PARCELARE SAU DIFUZE ALE
IMAGINII PERETELUI VEZICULAR

Modificările focale aparţin întotdeauna unei patologii proprii inflamatorii,


degenerative sau neoplazice ale peretelui vezicular.
Modificările difuze pot aparţine inflamaţiei parietale acute sau cronice, dar şi unor
cauze generale.

3.1. ÎNGROŞAREA FOCALĂ SAU PARCELARĂ A PERETELUI


COLECISTULUI

Poate fi întâlnită în:


 colecistita acută cu hemoragie focală intramurală;
 colecistita acută cu necroză sau abcese parietale;
 colecistita acută xanto-granulomatoasă;
 adenocarcinomul primitiv;
 metastaze veziculare;
 colesteroloză (polip colesterolotic);
 adenomiomatoză.

3.2. ÎNGROŞAREA DIFUZĂ A PERETELUI COLECISTULUI


Se afirmă dacă grosimea peretelui depăşeşte 3mm şi se poate însoţi de
imaginea de „dublu contur concentric” (perete vezicular cu trei straturi –
hiper/hipo/hiperecogen). Se poate întâlni în:
 boli proprii ale colecistului:
- colecistita acută;
- colecistita cronică (de obicei. în asociere cu creşter ea ecogenităţii);
- colesteroloza difuză (de obicei, în asociere cu creşterea ecogenităţii);
- adenomiomatoză;
 orice alte cauze de edemaţiere parietală (stază cardiacă, tulburări de drenaj
limfatic, tulburări de presiune oncotică), în afara oricărui proces inflamator
colecistic:
- insuficienţă cardiacă dreaptă sau globală;
- ciroză hepatică cu ascită;
- hepatite acute şi cronice;

5
- hipoproteinemie de orice cauză (sindrom nefrotic, malabsorbţie);
- insuficienţă renală cronică;
- metastaze hepatice, limfoame maligne, mielom multiplu.
În toate aceste situaţii, afirmarea unei colecistite acute numai pe baza
modificării grosimii peretelui vezicular se va face cu precauţie!
 fiziologic, în cazul colecistului contractat postprandial.

4. MODIFICĂRI DE VECINĂTATE
Aparţin, de obicei, colecistitelor acute sau neoplaziilor şi pot oferi imagini de:
 colecţie pericolecistică cu dimensiuni şi localizări variate;
 invazie neoplazică a structurilor învecinate.

5. ENTITĂŢI ANATOMOCLINICE

Câteva dintre entităţile menţionate în paragrafele anterioare necesită o


prezentare separată, deoarece asociază mai multe modificări ecografice şi, astfel,
realizează tablouri caracteristice. Vor fi prezentate, pe rând, modificările întâlnite
mai frecvent în:

5.1. COLECISTITA ACUTĂ


Ultrasonografia constituie metoda diagnostică de elecţie în condiţii de urgenţă,
deși nu oferă întotdeauna imagini caracteristice. În general, se admite că, cu cât sunt
descoperite mai multe modificări ecografice, cu atât mai sigur este diagnosticul de
boală acută şi este mai severă colecistita.
Modificările ecografice cel mai frecvent întâlnite, care trebuie întotdeauna
înscrise în contextul clinic al pacientului, sunt:
 prezenta calculilor. Fac excepţie:
- colecistita acută alitiazică;
- falsa absenţă a litiazei (calculi mici, inclavaţi în ductul cistic);
 creşterea volumului colecistului (diametru transversal peste 4 cm) şi, mai ales,
senzaţia că acesta se află sub tensiune;
 îngroşarea peste 3 mm a peretelui vezicular, asociată sau nu cu imagine de „dublu
contur concentric”. De notat că îngroşarea parietală este, de multe ori,
neregulată;
 inomogenităţi parietale:
- alternanţa unor striuri paralele neregulate, hipo/hiperecogene;
- hiperecogenităţi focale (necroze, hemoragii, gaz);
- hipoecogenităţi focale (microabcese, hemoragii);
 neregularităţi criptice ale conturului interior al peretelui (ul ceraţii);
 neregularităţi pseudopolipoase hipoecogene, protruzive în lumen;
 alterarea caracterului transsonic al bilei veziculare:
- sludge dispus decliv, eventual conglomerate sau bulgări („sludge
balls”);
- ecogenităţi focale de dimensiuni variabile, flotante, fără umbră;
- creşterea difuză, globală, a ecogenităţii conţinutului biliar;
- imagini liniare ecogene intraluminale de membrană flotantă (mai ales în
colecistita gangrenoasă sau/şi în cea alitiazică);

6
- imagini punctiforme ecogene fără umbră (bule de gaz) în mişcare
ascendentă spre un ecou liniar antidecliv, cu umbră vagă (gaz), în
colecistita emfizematoasă;
 exacerbarea durerii locale, provocată prin manevra Murphy efectuată cu ajutorul
transductorului. Semnul are o sensibilitate mare, dar o specificitate relativ
redusă. De notat că, în colecistita acută gangrenoasă, durerea provocată astfel
este, surprinzător, mai puţin frecventă;
 perforaţia colecistului. Constituie una dintre complicaţiile colecistitelor acute
severe. În cazul unei perforaţii, pot fi înregistrate imagini de tipul:
- colecţie (spaţiu transsonic) cu dimensiuni variabile, localizată frecvent
în jurul segmentului distal sau/şi în „patul” colecistului;
- colecţie intrahepatică (abces);
- colecţie în marea cavitate peritoneală;
- discontinuitatea peretelui vezicular;
- traiect de comunicare între lumenul biliar şi colecţie;
- bule de gaz sau/şi particule ecogene de conţinut digestiv în colecist, în
cazul fistulelor bilio-digestive spontane;
- non-vizualizarea colecistului, concomitent cu apariţia unei colecţii.
Fără ca aceasta să constituie o regulă, formele anatomoclinice de colecistită
acută pot fi sugerate prin ecografie. Astfel:
 colecistita acută catarală prezintă, de obicei, imagine de hidrocolecist cu perete
îngroșat. Modificările majore de conţinut, inomogenităţile parietale şi, mai ales,
colecţiile pericolecistice sunt rar întâlnite;
 colecistita acută flegmonoasă prezintă semne certe de hidrops şi îngroşare
parietală, cu modificări de ecogenitate a conţinutului şi, uneori, colecţie
pericolecistică;
 colecistita cronică gangrenoasă asociază, de obicei, cele mai multe modificări
ecografice, inclusiv, imagini de perforaţie. Semnul Murphy ecografic poate fi
absent;
 colecistita acută alitiazică, apare mai frecvent în cazul pacienţilor taraţi sau
diabetici, aflaţi în stare postoperatorie pentru alte afecţiuni, după arsuri sau
politraumatisme severe. Gangrena şi perforaţia sunt frecvente. Modificările
ecografice sunt nespecifice (hidrops, perete îngroşat, colecţii pericolecistice).
Caracteristică ar fi absenţa contracţiei veziculare după CCK. Diagnosticul de
certitudine poate fi stabilit prin examenul bacteriologic al bilei obţinute prin
puncţie ecoghidată cu ac fin.

5.2. COLECISTITA CRONICĂ

Nu prezintă semne ecografice specifice, utile pentru diagnostic. Într-un anumit


context clinic şi în prezenţa litiazei, pot fi constatate:
 creşterea variabilă a volumului vezicular (modificare neobligatorie, deoarece
inflamaţia parietală cronică poate fi, dimpotrivă, cauză de nondistensibilitate a
colecistului);
 creşterea ecogenităţii peretelui (modificare grevată de subiectivism);
 creşterea grosimii peretelui (grosimi de peste 3 cm sunt, totuşi, rare);
 neregularităţi ale conturului parietal, prin periviscerită;
 hiperecogenităţi focale fără umbră;
 absenţa oricăror modificări (în afara prezenţei calculilor).

7
5.3. COLESTEROLOZA VEZICULARĂ
Poate fi sugerată de mai multe modificări:
 creşterea ecogenităţii, îngroşarea şi neregularităţile milimetrice fine ale
conturului interior al peretelui vezicular („vezicula fragă”);
 prezenţa uneia sau mai multor excrescenţe ecogene, protruzive în lumen, cu
dimensiuni de 2-6, mm, fixe, fără umbră posterioară (polipi colesterolitici);
 prezenţa unor concreţiuni intraparietale hiperecogene focale , de 1-2 mm, cu
imagine asociată de „artefact în V” sau „artefact în coadă de cometă”
(conglomerate de cristale de colesterină încrustate intraparietal).

5.4. ADENOMIOMATOZA COLECISTULUI


Se datorează proliferării epiteliului de suprafaţă şi îngroşării stratului muscular al
colecistului. Modificarea poate fi localizată (parcelară) sau difuză şi are drept
caracteristică apariţia unor spaţii chistice parietale – sinusurile Rokitansky-Aschoff,
rezultate prin invaginarea mucoasei. Ecografia nu este specifică, dar poate identifica:
 îngroşarea parcelară (localizată) sau difuză a peretelui vezicular;
 diverticuli intramurali (imagini intraparietale focale anechoice sau, dimpotrivă,
ecogene), asociate sau nu cu
 umbre acustice sau artefacte de reverberaţie.
Diagnosticul se stabileşte la colecistografia orală, prin opacifierea sinusurilor
Rokitansky-Aschoff.

5.5. VEZICULA DE PORŢELAN


Oferă imaginea unei structuri reflectogene semilunare (convexe), însoţită de
umbră acustică amplă sau cea de ecou biconvex încurbat, cu umbre de intensitate
variabilă. Umbra acustică poate masca alte detalii, inclusiv prezenţa unei tumori,
pentru care în această afecţiune există un risc crescut.

5.6. CANCERUL PRIMITIV AL VEZICULEI BILIARE

Este mai frecvent întâlnit la femei vârstnice, de rasă albă, şi este, practic,
întotdeauna asociat litiazei veziculare sau/şi veziculei „de porţelan”. Nu are o
simptomatologie caracteristică, iar dacă litiaza este cunoscută, există tendinţa de a -i
atribui acesteia simptomatologia. Aceste particularităţi, precum şi dificultatea
diagnosticului ecografic, fac ca tumorile veziculare să fie diagnosticate, de obicei,
tardiv.
Semnele ecografice sunt variabile, în funcţie de stadiul evolutiv al tumorii:
 îngroşarea focală, neregulată, a peretelui vezicular;
 formaţiune de tip polipoid, cu ecogenitate variabilă (în general, scăzută), care
proemină în lumenul vezicular şi care depăşeşte dimensiunile obişnuite ale unui
polip colesterolotic (10 mm);
 formaţiune polipoidă hipoecogenă, cu bază largă de implantare;
 masă hipoecogenă neomogenă, care ocupă o parte din lumenul colecistului;
 masă hipoecogenă neomogenă care proemină în colecist sau îl ocupă complet,
făcând corp comun cu ficatul;
 imagini de tumoră hepatică hipoecogenă masivă, fără posibilitatea evidenţierii
colecistului;

8
 imagini de tumoră invadantă în structurile învecinate, cu dilatări de căi biliare
(invazie biliară sau/şi compresiune prin ganglionii hilari).

5.7. CANCERUL METASTATIC AL COLECISTULUI


Constituie o eventualitate rară. În colecist poate metastaza melanomul malign şi, uneori,
adenocarcinomul pancreatic. Imaginile ecografice – masă hipoecogenă parietală sau invadantă
în structurile vecine – sunt necaracteristice.
Ultrasonografia a devenit metoda de elecţie pentru diagnosticul calculilor veziculari. Are o
acurateţe de 96-98,9%, cu o sensibilitate de 98% şi o specificitate de 93,5-97,7%, cu numai
aproximativ 2% rezultate fals negative sau fals pozitive. Pentru diagnosticul colecistitei acute,
acurateţea atinge 88,1%, însă cu o sensibilitate şi o specificitate foarte variabile, în funcţie de
studiu. Dintre semnele ecografice, aspectul striat al peretelui vezicular îngroşat are o valoare
predictivă pozitivă de 100%.

6. TRATAMENT. SIMPTOMATOLOGIE

Durerea este principalul simptom - apare în regiunea epigastrică (zona stomacului) și a


hipocondrului drept (subcostal drept), și poate iradia (se poate întinde) în spate și umărul
drept; pot fi însoțite de grețuri și vărsături – de la gust amar matinal, la vărsături alimentare,
bilioase (verzui) – care calmează într-o mare măsură durerea și inapetența.
Durerea poate apare brusc și nu se calmează la încercările bolnavului de a obține o
poziție confortabilă, împiedică respirația profundă, poate avea caracter postprandial (după
masă) sau nocturn și durată variabilă de la zeci de minute la ore sau zile. Poate fi o durere
intermitentă manifestându-se ca niște crize periodice (colica biliară), sau este continuă, nu se
calmează ușor în cazul apariției complicațiilor. În timpul puseelor dureroase se pot administra
antispastice, antialgice, antiemetice (împiedică vărsătura) cu rol în ameliorarea
simptomatologiei – această medicație însă, nu va face ca „pietrele” să dispară, pacientul
prezentând în timp alte și alte pusee dureroase, cu dezvoltarea complicațiilor infecțioase
(colecistita acută, gangrenă, perforație), mecanice (migrarea unui calcul în coledoc cu apariția
icterului), etc.
Dacă tratamentul chirurgical este necesar, în majoritatea cazurilor cea mai bună
intervenție chirurgicală este cea de îndepărtare a vezicii biliare (colecistectomie). În
numeroase cazuri, intervenția laparoscopică este cea mai bună metodă de îndepărtare a vezicii
biliare. Intervenția chirurgicală pe abdomen deschis presupune o perioadă de convalescență
mai lungă și poate duce la agravarea simptomatologiei dureroase, deoarece presupune
efectuarea unei incizii mari.
Decizia privind instituirea tratamentului chirurgical sau a unui alt tip de tratament este
luată de pacient în colaborare cu medicul curant, care poate evalua gravitatea acceselor de
colică biliară.