Quelques Problèmes Actuels de La Recherche Psychothérapique

QUELQUES PROBLÈMES ACTUELS DE LA RECHERCHE
PSYCHOTHÉRAPIQUE
François Sauvagnat
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Martin Média | « Le Journal des psychologues »
2006/2 n° 235 | pages 22 à 26

ISSN 0752-501X
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DOSSIER
La psychanalyse sur le divan
Quelques problèmes actuels

de la recherche psychothérapique
Professeur de
François Sauvagnat
psychopathologie,
université
Rennes-II
Les modèles psychothérapeutiques actuels prédominants ont abandonné
Psychanalyste la notion de causalité. Il s’ensuit différentes conceptions du symptôme
où celui-ci est identifié suivant un certain nombre de modalités qui vont
de la marchandisation à la récupération en termes sociopolitiques
ou encore privilégiant les déterminations culturelles. Cela n’est pas sans
conséquence sur l’orientation des traitements psychiques, alors qu’un
certain nombre de conceptions actuelles font appel à la psychanalyse
dans une perspective qui ne réduit pas le patient à son symptôme.
es différents débats qui ont eu lieu, deux aspects : d’une part, reconnaître
L en France, autour du rapport remis à

l’I NSERM sur les psychothérapies
(2004) ont mis en évidence les difficultés
l’existence de symptômes psychopatho-
logiques ayant une certaine consistance
et une certaine durabilité, quelle que soit
qui apparaissent lorsqu’il s’agit d’évaluer la variété des ingrédients et des détermi-
une technique psychothérapique et, plus nants qui peuvent les conditionner ; et,
encore, d’en comparer les effets avec d’autre part, l’idée qu’une explication psy-
ceux d’une autre technique. Les options chopathologique se doit d’être adéquate
retenues par la plupart des auteurs de à son objet : dire ce qu’il est, en proposer
ce rapport, ne serait-ce que par leurs une causalité consistante en tenant compte
outrances, ne témoignent pas simple- de connaissances disponibles, que ce soit
ment de leurs appartenances ou affilia- en termes de psychogenèse, de dyna-
tions personnelles en matière de psycho- mique subjective, de données biolo-
thérapie. Ils sont également indicatifs d’un giques ou de déterminations sociales.
état des choses dans le domaine de la Une telle exigence peut paraître mini-
psychopathologie. Dans notre récent male. Or, pour consensuelle qu’elle puisse
ouvrage, Principios de psicopatologia psicoa- paraître, elle n’est aujourd’hui rien moins
nalitica (2004), nous avons décrit les diffé- que partagée.
rents types de conception psychopatho- La situation actuelle montre que de telles
logique qui se sont historiquement exigences ne font plus l’objet d’un
succédé : classifications traditionnelles, consensus. Les deux modèles actuelle-
modèles d’inspiration linnéenne, modèles ment les plus courants ont, en effet, large-
sydenhamiens, modèles continuistes, ment renoncé à une explication adéquate
modèles processuels, modèles syndro- et causaliste. Ce sont, d’une part, celui de
mistes, théorie des types cliniques, orga- la corrélation statistique qui tend à éva-
nicisme, héréditarisme, modèles différen- cuer toute notion de causalité au profit de
tialistes, modèles opposant structure la notion d’« association » et, d’autre part,
profonde et structure de surface. celui de l’évaluation formelle. Parallèle-
De ces différents modèles, nous avons ment, on voit coexister sept types de dis-
suggéré d’extraire un principe simple cours autour de ces exigences prégnantes
(principe d’adéquation) se composant de qui se répartissent de la façon suivante.
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Le symptôme comme vrai des personnes présentant des La dépression a récemment
troubles psychotiques majeurs aux États- été élevée au rang
opportunité industrielle Unis. Ce qui n’empêche pas que des pra- de risque majeur.
Le symptôme psychopathologique est tiques de promotion massives colorent
actuellement couramment présenté actuellement le domaine de la psychopa-
comme une opportunité industrielle. Il thologie. Non seulement on est invité à
faut et il suffit que soit désignée, le plus consommer tel produit aux qualités van-
vaguement possible, une forme particu- tées par la presse, mais on est également
lière de souffrance ou de désordre psy- convié à se désigner comme porteur de
chique, qu’un produit pharmaceutique telle ou telle symptomatologie ou encore
soit présenté comme susceptible d’in- comme « parent ou ami » d’une personne
duire une modification souhaitable et dont c’est le cas à participer à la promo-
comme dénué d’effets négatifs. Et cela a tion de tel produit.
un coût présenté soit comme comparati-
vement intéressant soit comme inévi- Le symptôme comme risque
table. Nous avons là une opportunité
industrielle qui durera aussi longtemps Le symptôme est également conçu
que les modifications promises seront comme un risque : il est alors envisagé du
attestées et qu’aucune dangerosité parti- point de vue des politiques de santé ou
culière ne sera mise à jour. Les particulari- du point de vue de l’assurance santé ; le
tés de cette approche ont été précisé- très grand intérêt présenté par de tels
ment décrites par des auteurs comme modèles ne doit pas dissimuler que, de ce
P. R. Breggin, D. Healy, P. Pignarre, qui ont point de vue, aucune spécificité n’est par-
particulièrement insisté sur le caractère ticulière aux symptômes psychopatholo-
non spécifique de la plupart des traite- giques, si ce n’est d’être ou non identifiés
ments pharmacologiques et sur le recours comme « risque » – de ce point de vue, la
massif à des procédés de publicisation « dépression », après être restée long-
dans ce domaine – voir en particulier le temps « invisible », a récemment été éle-
célèbre Talking Back to Prozac de P. R. Breg- vée au rang de risque majeur, lorsque l’on
gin. De manière complémentaire, les s’est aperçu qu’elle avait un impact éco-
patients (et leurs parents) sont considérés nomique comparable à celui des maladies
comme des consommateurs, avec néan- cardio-vasculaires, du cancer et de l’al-
moins le paradoxe fréquemment reconnu coolisme. Cette notion de risque se com-
qu’une proportion importante d’entre eux plète de celle de désavantage social ; dès
refusent absolument de se reconnaître lors, tout traitement est présenté comme
comme tels. Un travail récent a, par un « bénéfice ». La notion de désavantage
exemple, montré à quel point cela était social est également fondamentale dans
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la conception du handicap, où la consoli- double étiquette de soignants et de

dation est indépendante de la nature des parents d’enfants autistes (B. Rimland, L.
troubles impliqués, l’important étant ici la Wing, etc.), laissant d’ailleurs croire de
non-récupération en termes de capacité façon très excessive que cela serait un fait
sociale. Le discours de l’évaluation, qui est nouveau. Si le rôle des associations de
supposé, est ici particulièrement pré- patients et de parents a été largement
gnant : les justifications de telle ou telle positif, notamment en termes de créations
thérapie se font uniquement sur la base d’institutions et de remises en cause de pra-
d’une « efficacité potentielle » (à partir tiques insuffisantes, il a pu exister des situa-
d’études contrôlées randomisées de tech- tions abusives dans lesquelles le droit à la
niques « manuelisées »), ce qui exclut pra- confidentialité n’était plus respecté, particu-
tiquement l’évaluation de vraies thérapies lièrement lorsque l’on a pu exiger que le
en conditions réelles. Ce courant se poids de la preuve d’efficacité doive entiè-
trouve, par ailleurs, sous le feu de vio- rement reposer sur les épaules de ces
lentes critiques de la part de chercheurs sujets.
qui prônent une véritable étude empi-
rique (c’est-à-dire naturaliste) des psycho- Le symptôme
thérapies (études sur le processus :
notamment les élèves de L. Luborsky comme « paradigme »
aux États-Unis, ceux de H. Thomä et Plusieurs travaux du domaine de la « socio-
H. Kächele en Allemagne, et notamment logie médicale » ont envisagé les symp-
J.-M. Thurin en France). tômes psychopathologiques comme
« paradigmes » au sens de R. Kuhn, c’est-à-
Le symptôme dire essentiellement comme instruments
de luttes de pouvoir institutionnel. Le
comme stigmate contenu symptomatique de départ, les
Dans la tradition sociologique de l’École particularités des théories en question,
de Chicago (notamment dans la filiation interviennent ici essentiellement comme
d’E. Goffman), le symptôme psychique ce qui permet de justifier une apparte-
était conçu comme « stigmate », tendant à nance au domaine scientifique ; le modèle
définir une classe extrême d’individus de départ s’appliquait à l’astrophysique ;
défavorisés, dans le cadre d’une forme de les travaux de J. Goldstein sur les mono-
régulation sociale visant en dernière ins- manies et ceux de I. Dowbiggin sur la
tance à maintenir une « armée de réserve », notion de dégénérescence s’attachaient
selon une analyse remontant à F. Engels ainsi uniquement à étudier le rôle « institu-
lui-même. Cette conceptualisation a tionnel » de ces concepts, sans guère se
depuis beaucoup évolué ; elle a récem- préoccuper des problèmes cliniques fort
ment connu des développements dans le précis que ces notions recouvraient.
domaine de la psychosociologie cogni-
tive (M. Corrigan) et de la sociologie Symptôme et explications
médicale (B. G. Link et J. C. Phelan). Quels
que soient les grands mérites de cette
biologiques
conception, il est clair que ses liens avec Un certain nombre de travaux biologiques
la réflexion psychopathologique sont semblent également adopter une stratégie
quelque peu distendus, puisqu’elle se « latérale » du même type. Le très passion-
contente d’évaluer l’acceptation/rejet nant développement des neurosciences
social ou l’« empowerment » des personnes s’est accompagné de la constatation de la
stigmatisées pour des raisons d’étiquetage complexité considérable qui caractérise
psychiatrique, en ne tentant que fort fai- les mécanismes biologiques pouvant
blement de différencier ces phénomènes répondre aux mécanismes psychiques, et
de ceux résultant directement des troubles tout particulièrement en matière de psy-
psychiques eux-mêmes. Cette option a chopathologie. Il est certain que les limites
joué historiquement un rôle déterminant actuelles des connaissances biologiques
dans la structuration de mouvements de concernant les troubles psychiques peu-
patients ou de familles de patients comme vent avoir quelque chose de découra-
« usagers », avant même leur désignation geant. Cela explique peut-être que cer-
plus récente comme « consommateurs ». tains chercheurs adoptent en quelque
Son rôle est aujourd’hui prégnant, donnant sorte une conduite d’évitement par rap-
d’ailleurs lieu à l’apparition de « spécia- port à ces données incontournables, au
listes » se présentant ouvertement avec la prix de retomber dans ce que K. Jaspers

appelait « mythologie cérébrale ». On voit option culturelle, supposer que le destin douteuses et, en tout cas, non indépen-
ainsi parfois certains d’entre eux, au d’un sujet puisse être changé lors de l’ana- dantes, comme les personnalités mul-
mépris des données existantes, tenter à lyse par un tiers de ses choix intimes a tiples, l’hyperactivité-troubles de l’atten-
toute force d’établir un lien entre un phé- quelque chose de franchement obscène ; tion ou les troubles bipolaires dans
nomène psychopathologique (souvent et si, pis encore, ces choix sont présentés l’enfance (on en est à vouloir les repérer
faiblement défini à partir d’un usage non comme déterminés par rapport à la struc- avant l’âge de six ans) ou, au contraire, la
critique des nomenclatures) et un méca- ture de l’Autre, on atteint la dimension du disqualification peu argumentée d’autres
nisme physiologique unique. Pour eux, il diabolique. Comme l’indiquait E. Shorter encore. Alors que l’on disposait il y a
semble suffire de mettre en évidence la dans un récent travail sur l’histoire de la encore quelques années d’une nomencla-
preuve de telle activation ou inactivation psychiatrie, la psychanalyse n’a jamais vrai- ture assez bien raisonnée, la situation
cérébrale en présence d’une symptomato- ment été chez elle en Amérique du Nord actuelle est devenue quelque peu chao-
logie connue pour considérer qu’ils tien- qu’au sein de petites fractions de la popula- tique, spécialement en termes de comor-
nent la cause biologique univoque de ce tion. Un célèbre neurologue américain (et bidité. Le cas de la psychopathologie de
trouble, qui doit de toute nécessité rayer « Freud-basher ») écrivait récemment que J. l’enfant est particulièrement alarmant,
de la carte toute explication alternative. À Lacan était un « psy venu de l’enfer » (« a comme en témoigne le récent rapport de
cet égard, la notion de « modularité » (J. shrink from hell »). Diverses théories conspi- l’I NSERM sur les troubles des conduites
Fodor), même si elle a plusieurs fois été rationnistes ont également été élaborées chez l’enfant et l’adolescent. Les troubles
réfutée, est encore abondamment utilisée, par ce courant, dont le récent Livre noir de la oppositionnels, les troubles des conduites
comme si l’on était encore à l’époque de la psychanalyse est assez représentatif. La et les troubles de l’attention-hyperactivité
phrénologie, l’affaire étant souvent officia- prévalence de données militaro-écono- sont présentés comme fortement comor-
lisée par des campagnes de presse. Il est miques dans la culture nord-américaine bides ; sur eux pèsent dorénavant deux
assez frappant que, dans une affaire ajoute une coloration particulière à ces hypothèses : celle d’une continuité avec la
récente, une directrice de recherche ait cru options prédestinationnistes : « entraîne- délinquance (les travaux sociologiques
pouvoir affirmer que la découverte dont ments » permettant de s’identifier aux étant dès lors évacués) ; celle selon
elle était l’auteur, celle selon laquelle cer- « modèles qui gagnent » plutôt que psy- laquelle tout trouble des conduites pour-
taines zones perceptives des sujets chothérapie des profondeurs, utilisation de rait n’être que le prélude à des troubles
autistes ne seraient pas activées en situa- médicaments présentés comme des bipolaires, définis de façon élargie comme
tion communicationnelle, devait faire rayer « adjuvants » permettant de rejoindre l’état véritable complément du très ample
de la carte des techniques thérapeutiques d’esprit du « gagnant », c’est-à-dire de l’élu. « spectre autistique ». Dans les préconisa-
centrées sur les vécus affectif, corporel et tions, non seulement les auteurs ne tien-
intersubjectif de ces patients – alors même nent aucun compte des données fournies
que d’autres recherches biologiques mon- Les classifications par les recherches sur les psychanalyses
traient que, chez les autistes, les zones res- Le problème des classifications est actuel- d’enfants et leurs nombreuses applica-
ponsables de l’affectivité étaient de leur lement particulièrement délicat. Jusqu’à tions, préférant les programmes d’entraî-
côté très fortement activées. une époque récente, et notamment sous nement de parents et d’enfants ; mais, en
l’impulsion freudienne, les classifications outre, ils semblent entériner des pratiques
Les déterminations restaient dominées par la notion de cau- de médication qui ont été condamnées
salité, répartissant causalités psychiques dans certains pays européens.
culturelles et religieuses (repérables par le type de transfert), cau-
À cela s’ajoutent ce que l’on est bien forcé salités sociales et causalités organiques – Quelques conséquences
d’appeler les « déterminations culturelles et le manuel de psychiatrie de l’enfant de J. dans le domaine
religieuses ». Qu’on le veuille ou non, il de Ajurriaguerra en était un bon exemple.
existe des traditions n’incitant guère à valo- Au moins quatre facteurs ont fait pencher psychothérapique
riser l’introspection et encore moins à la balance dans une autre direction : le Il existe actuellement une forte tendance
confier à autrui les mouvements de sa sen- choix de l’élection à main levée pour le à promouvoir trois types de traitement
sibilité intime. Le puritanisme prédestina- choix des catégories à retenir dans les psychique, que l’on peut qualifier essen-
tionniste qui domine les options calvinistes dernières moutures du DSM et la très forte tiellement de « prescriptifs », conçus
du protestantisme nord-américain a tou- influence de ceux-ci sur les classifications explicitement comme compléments de
jours été de ceux-là. Typiquement, selon ce de l’Organisation mondiale de la santé ; la traitements médicamenteux :
courant, seuls des signes de réussite exté- déconnexion entre « troubles de la per- ● des traitements basés sur l’identifica-
rieure constituent des compensations cré- sonnalité » et « disorders », conduisant au tion à un modèle (« modeling » de Ban-
dibles au caractère insaisissable du choix rejet de la notion de structure psychopa- dura), le plus souvent en groupe,
divin ; l’optimisme inébranlable est égale- thologique au sens de la psychiatrie phé-
● des traitements basés sur un condition-
ment un signe d’élection possible. Se noménologique et de la psychanalyse
confier à autrui de façon continue ne peut continentale ; l’explosion des recherches nement ou une extinction,
conduire qu’à des tromperies comparables en neurosciences et la présentation sou- ● des traitements visant au repérage de
aux trafics d’indulgence que promouvaient vent très floue des conséquences des pensées automatiques (simplifications
classiquement l’église catholique (dans résultats dans ce domaine, la promotion, d’une théorie du surmoi décrite par le
le style prédicatoire local : « the scarlet par de puissants lobbies, d’entités cli- psychanalyste F. Alexander dans les
whore », la putain écarlate). Selon cette niques jusqu’alors considérées comme années 1920).
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DOSSIER
Ces traitements sont le plus souvent pré- indubitablement de la nature des symp- ◗ ces types d’explication n’écartent nulle-
sentés comme « validés empiriquement », tômes. Au moins trois d’entre elles sont ment la spécificité des données biolo-
expression fort trompeuse, puisque la actuellement d’usage courant : giques. Rappelons que le dialogue entre
méthodologie en cause se donne comme ● Les modèles essayant de penser le psychanalyse et biologie n’a jamais cessé.
idéal des « essais contrôlés randomisés de symptôme dans le domaine des neuro- ● Les explications tentant de conjoindre
techniques manuelisées ». Il s’agit, dans sciences en tentant d’intégrer les diffé- données socioanthropologiques et don-
les faits, d’études d’« efficacité poten- rentes interactions connues entre les dif- nées symptomatiques sans prétendre
tielle » dont les liens avec la pratique sont férents systèmes de régulation, en écraser les unes sous les autres, dans l’es-
très peu assurés, pour au moins deux rai- particulier les théories neuro-psycho- prit du complémentarisme de G. Deve-
sons : la très forte comorbidité des caté- endocrino-immunologiques, dont il est reux ; on peut citer dans ce registre cer-
gories nosologiques utilisées ; le fait malheureusement frappant de constater à tains travaux de bonne qualité de la
qu’aucun thérapeute n’utilise qu’une seule quel point elles sont peu prises en compte mouvance ethnopsychanalytique ou
technique avec un patient donné, comme par le « mainstream ». encore les meilleurs travaux décrivant une
le montre assez bien la lecture d’études « niche écologique du symptôme ».
de cas de thérapies cognitivo-comporte- ● Les modèles psychanalytiques, qui
mentales. En outre, cette méthodologie reposent notamment sur l’idée, présente Au-delà des effets de mode, un certain
se trouve en butte régulièrement à des cri- dès le départ, que la recherche doit avant nombre de faits plaident en faveur de ces
tiques concernant sa sincérité : l’inclusion tout rester aussi proche que possible des approches, qui toutes font largement
ou non, dans la méta-analyse, de cas pré- processus tout en respectant leur com- appel à la psychanalyse dans ce qu’elle
sentant des résultats défavorables change plexité. Cinq aspects sont particulière- peut avoir de non simplificateur par rap-
du tout au tout les résultats. Dans le ment caractéristiques : port à la symptomatologie psychopatho-
domaine de l’évaluation des traitements logique. Elles protègent la confidentialité
◗ lien consubstantiel entre expression du des patients, elles admettent une variabi-
médicamenteux, qui inspire ce type
d’évaluation des psychothérapies, un cer- symptôme et transfert ; lité de la demande et de la symptomato-
tain nombre de scandales ont provoqué logie, elles gardent une distance critique
◗ au moins quatre formes d’expression de
une assez forte méfiance vis-à-vis de par rapport aux taxonomies, elles se
la symptomatologie présentes de façon va- montrent prudentes par rapport à la diffi-
cette méthodologie. La tendance domi- riable chez un même sujet (inhibition, symp-
nante consiste à essayer d’étayer la sincé- cile question de l’évaluation. Enfin, et en
tôme, angoisse, défense caractérielle) ; particulier à partir des avancées laca-
rité des essais contrôlés randomisés à
◗ stratification de l’appareil psychique à niennes, elles admettent la possibilité de
l’aide de la « littérature grise » (relevés de
partir de données de base de relations de traitements de sujets présentant de très
cas, études non publiées, etc.).
« défense » et non de connaturalité par graves difficultés, et cela, si nécessaire
Les problèmes les plus aigus rencontrés (rappelons que la grande majorité des
par cette surestimation de traitements rapport à l’objet ;
psychothérapies psychanalytiques sont
prescriptifs concernent l’adolescence. Le ◗ dynamique temporelle entre processus brèves), sur une très longue durée, en
caractère changeant de la symptomatolo- inconscients, compensation et décom- insistant sur la nécessaire souplesse des
gie adolescente est bien connu, et ces pensation ; techniques. ■
types d’abords ne connaissent que deux
types de techniques spécifiques, basées
sur la désensibilisation et le « modeling ».
Plusieurs études ont montré l’insuffisance
de ces approches, malgré les préjugés Colloque du GRAPE
culturels très favorables qui les entourent
dans le domaine nord-américain. Nantes, les 30 novembre,
Ces techniques ne sont pas nouvelles,
même si elles sont constamment don- 1er et 2 décembre 2006
nées comme telles ; elles se trouvent, en
outre, concurrencées par des formes
autoadministrées : les « thérapies cogni-
Mélodrame ou mélo-dit de la séparation
tivo-comportementales par ordinateur » De l’enfant objet des dysfonctionnements de sa famille
(TCCO). à l’enfant objet des idéologies institutionnelles
À ces options dominantes, dont force est Avec la participation de philosophes, juristes, juges, psychologues...
néanmoins de reconnaître qu’elles ne
répondent que très mal aux besoins mani-
festés par les sujets se plaignant de Coût : 245 € (185 € avant le 14 juillet 2006 et pour les adhérents)
troubles psychopathologiques, on peut
opposer trois conceptions actuelles qui Programme et inscription : GRAPE
tentent de maintenir l’idée d’une certaine 8, rue Mayran – 75009 Paris
consistance de la symptomatologie psy- Tél. : 01 48 78 30 88 – Fax : 01 40 16 95 92
chique. Pour être plus complexes, elles n’en E-Mail : enfance.grape@wanadoo.fr
ont pas moins le mérite de se rapprocher Site Internet : www.legrape.org

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