PRÁCTICA N° 4

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
Pancitopenia por metotrexato

GRUPO: 1 FECHA:22/10/2019
Alumnos:
 Atencio Alvites, Violeta
 Ccoscco Soto, Braulio Dimas
 Flores Ojeda, Yoysi Romina
 Manrique Carhuas, Pablo Rafael
 Misaico Ruiz, Derek
RESULTADOS
Los estudiantes presentarán en clase los resultados de los problemas planteados por el profesor.

ANÁLISIS Y RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Caso clínico

Paciente de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial de larga evolución, diabetes mellitus
tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, psoriasis, insuficiencia renal, oligoartritis
psoriásica, hiperuricemia. Llevaba tratamiento con atenolol 50 mg 1 c/24 horas, Daivobet
(Betametasona dipropionato, Calcipotriol)) 50 μg, enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg/día,
metformina 850 mg/8 horas, omeprazol 20 mg/día, paracetamol 1 g/8 horas, prednisona 10
mg/día, naproxeno 550 mg/12 horas y ocasionalmente aspirina. En el año 2014 inició con dolor
tumefacción en región de tobillo y mano derecha de larga evolución con impotencia funcional
importante, refractaria al tratamiento convencional, es derivado al servicio reumatología,
iniciándose en la primera consulta de reumatología Metoject (metotrexato) 15 mg semanal asociado
con ácido fólico 5 mg por cuadro compatible con artritis psoriásica. Se realizaron controles
evolutivos cada 2 meses, con varios cambios de pautas de tratamiento (metotrexato 15 mg/semana,
prednisona 10 mg/día, naproxeno 550 mg/12 horas en varias consultas). En control septiembre del
2016, continuaba con clínica de dolor articular y se decidió volver a derivar a reumatología de
forma preferente, presentando en este momento en control analítico una hemoglobina de 11,2 con
volumen corpuscular alto (101,4 fl). Durante este periodo de tiempo la familia solicitaba visita a
domicilio, donde el paciente refería astenia y debilidad, En los 5 días posteriores presentó
empeoramiento por lo que acudió directamente a urgencias donde se decidió ingreso hospitalario
en el servicio de Medicina Interna por objetivar aparente pancitopenia grave por uso de
metotrexato.
Exámenes de laboratorio
 Leucocitos: 440 (CAM 180) (V.N = 4,500 a 11,000)
 Hemoglobina: 7,9 g/dl (V.N = 13.8 – 17.2 g/dL)
 Hematocrito: 24.7% (V.N = 40.7 % - 50.3%)
 VCM: 93.6 fl (V.N = 88 – 100 fl)
 HCM: 29.9 pg (V.N = 13.5 – 17.5 g/dL)
 Plaquetas: 51000 (V.N = 150000 - 400000)
 Creatinina: 4,15 mg/dl (V.N = 0.7 – 1.3 mg/dL)
 MODELO PARA REALIZAR PRESENTACION DE CASO CLÍNICO

DATOS ANTECEDENTES SIGNOS Y

EXÁMENES DE LABORATORIO
GENERALES MÓRBIDOS SÍNTOMAS

 Edad: 73 años  HTA  Astenia y  Leucocitos: 440 (CAM 180) (V.N = 4,500 a
 Diabetes debilidad 11,000)
mellitus tipo 2  Hemoglobina: 7,9 g/dl (V.N = 13.8 – 17.2
 Psoriasis g/dL)
 Insuficiencia  Hematocrito: 24.7% (V.N = 40.7 % - 50.3%)
renal  VCM: 93.6 fl (V.N = 88 – 100 fl)
 Oligoartritis  HCM: 29.9 pg (V.N = 13.5 – 17.5 g/dL)
psoriásica  Plaquetas: 51000 (V.N = 150000 - 400000)
 Hiperuricemia  Creatinina: 4,15 mg/dl (V.N = 0.7 – 1.3
mg/dL)

Anamnesis farmacológica

MEDICAMENTOS ANTES MEDICAMENTOS ACTUAL

 Atenolol
 Atenolol
 Daivobet
 Daivobet
 Enalapril/hidroclorotiazida
 Enalapril/hidroclorotiazida
 Metformina
 Metformina
 Omeprazol
 Omeprazol
 Paracetamol
 Paracetamol
 Prednisona
 Prednisona
 Naproxeno
 Naproxeno
 Ocasionalmente aspirina
 Metotrexato
 Ácido fólico
 Clasificación de PRM según Minnesota

DOSIFICACIÓN

INDICACIÓN MEDICAMENTO RESULTADOS

Frec Via Dur
Dosis

c/24 EFECTIVO/
HTA Atenolol 5Omg Oral ----
horas SEGURO

Daivobet (Betametasona EFECTIVO/

PSORIASIS 50 μg TOP. ----
dipropionato, Calcipotriol) ………………. SEGURO

c/24 EFECTIVO/
HTA Enalapril/hidroclorotiazida 20/12.5mg ORAL ----
horas SEGURO

DIABETES EFECTIVO/
Metformina 850 mg c/8 horas ORAL ----
MELLITUS TIPO 2 SEGURO

c/24 EFECTIVO/
ANTIULCEROSO Omeprazol 20mg ORAL ----
horas SEGURO

NO EFECTIVO/NO
ARTRITIS Metotrexato 15MG c/semana ORAL ----
SEGURO

c/24 EFECTIVO/NO
ANTIINFLAMATORIO Prednisona 10MG ORAL ----
horas SEGURO

c/12 EFECTIVO/NO
ANALGESICO Naproxeno 550 MG ORAL ----
horas SEGURO

ANALGESICO Paracetamol 1G c/8 horas ORAL EFECTIVO/SEGURO

Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

TIPO DE PRM DESCRIPCIÓN PRIORIDAD

SEGURIDAD:

Reacción Adversa al Paciente de 73 años refería astenia y

Medicamento. debilidad por objetivar aparente pancitopenia
ALTA
grave inducido probablemente por
Medicamento no seguro para el metotrexato.
paciente
 Lista de PRM

PRM: PANCITOPENIA RELACIONADA A METOTREXATO

S  Astenia y debilidad
 Leucocitos: 440 (CAM 180) (V.N = 4,500 a 11,000)
 Hemoglobina: 7,9 g/dl (V.N = 13.8 – 17.2 g/dL)
O  Hematocrito: 24.7% (V.N = 40.7 % - 50.3%)
 Plaquetas: 51000 (V.N = 150000 - 400000)

A. PACIENTE: Paciente de 73 años refería astenia y debilidad por objetivar aparente pancitopenia grave
probablemente relacionado a metotrexato.

Pancitopenia: Pancitopenia se define como la disminución de los tres elementos formes de la sangre:
eritrocitos, leucocitos y las plaquetas. (revista médica de hematología y hemoterapia 2015)

B. MEDICAMENTO: Metotrexato

 “Los efectos tóxicos adversos del metotrexato afectan principalmente a los sistemas hematopoyético
y gastrointestinal. Los síntomas incluyen leucocitopenia, trombocitopenia, anemia, pancitopenia,
neutropenia, depresión de la médula ósea, mucositis, estomatitis, úlceras bucales, náuseas, vómitos,
úlceras gastrointestinales y hemorragia gastrointestinal”. (Ficha técnica de Metotrexato) Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

 “El metotrexato puede inhibir la hematopoyesis y causar anemia, anemia aplásica, pancitopenia,
leucopenia, neutropenia o trombocitopenia. El grado de pancitopenia, un efecto adverso que puede
A ser grave e impredecible, incluso a dosis bajas de metotrexato, puede ser subestimado. Aunque es una
complicación infrecuente del tratamiento con metotrexato, en ocasiones puede llegar a ser fatal. En
los pacientes con artritis reumatoide tratados con metotrexato, la prevalencia de la toxicidad
hematológica, incluyendo neutropenia, trombocitopenia, anemia megaloblástica y pancitopenia, se
estima en un 3 %”. (Revista científica scielo).

 “En un estudio con referencia a casos con desenlaces fatales se menciona que los mismos se debieron
a necrosis hepatocelular, pancitopenia y mucositis relacionadas con altas dosis de metotrexato, asi
como su uso por tiempo prolongado”. (Artículo científico Asociación Mexicana de Medicina de
Urgencia).

MECANISMO DE LA TOXICIDAD

El metotrexato causa inhibición del metabolismo del folato, por lo tanto, puede inhibir la hematopoyesis
causando comúnmente anemia megaloblástica y pancitopenia. (farmacología de la hematopoyesis - Malgor-
Valsecia. Disponible en:
http://www.med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/0000cap2_anemias.pdf)

 Retirada de metotrexato y adicionar ácido fólico

 Control analítico del recuento de las células sanguíneas
P  Monitorización estrecha para evitar toxicidad
 Realizar pruebas de función renal
 Evaluación de los valores hepáticas
  Control de la pancitopenia
 Recomendar alternativa terapéutica (leflunomida, sulfazalazina)

Fuente: (Sociedad catalana de medicina)

ACCIONES
DESCRIPCIÓN DE PRM PRIORIDAD OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
PROPUESTAS

 Control de astenia y debilidad  Retirada de metotrexato o

adicionar ácido fólico
Pancitopenia  Mantener en los valores  Control analítico del recuento
relacionada a normales el recuento de las de las células sanguíneas
metotrexato ALTA células sanguíneas  Monitorización estrecha para
(hemoglobina, leucocitos y evitar toxicidad
plaquetas)  Realizar pruebas de función
renal y valores hepáticos
 Corroborar el control de
pancitopenia

OBJETIVOS
ACCIONES PROPUESTAS RESULTADOS REVISIÓN DEL PLAN
TERAPÉUTICOS
 Verificar la no reaparición de
 Control de astenia y astenia y debilidad
debilidad  Continuar con la suspensión
 Suspender
de metotrexato
tratamiento con
 Mantener en los valores  Verificar que se hayan
metotrexato
normales el recuento Positivos normalizado los valores del
 Adicionar ácido
de las células Mejora del recuento de las células
fólico
sanguíneas paciente sanguíneas
 Adicionar vitamina
(hemoglobina,  Mantener una
B12
leucocitos y plaquetas) monitorización estrecha
para evitar toxicidad
 Realizar pruebas de función
renal
 Evaluación de la Causalidad

PRM: Pancitopenia relacionada a metotrexato

A.- Criterio de Evaluación Descripción del caso clínico Número Puntaje

a) Secuencia temporal Compatible 1 +2

b) Conocimiento previo RAM desconocida 3 0

c) Efecto de retiro RAM mejora 1 +2

d) Efecto de reexposición No hay información 3 0

e) Causas alternativas No hay información 3 0

f) Factores contribuyentes Si hay factores contribuyentes 1 +1

g) Exploraciones
Si hay exploraciones complementarias 1 +1
complementarias

Puntaje total 6

1. GRUPO 2. ORGANOS Y 3. 4. 5. 6.
ATC FARMACOLOGICO OMS SISTEMAS RAM CAUSALIDAD GRAVEDAD TIPO

Código Sistema Astenia y

Imunosupresor Probable Probable (6) Moderada A
L01BA01 inmunológico debilidad