SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk :15 Juli 2019 Jam masuk : 21.30

Ruang/kelas : Melati /III Kamar No. : -
Pengkajian tanggal : 16 Juli 2019 Jam : 14.30

A. IDENTITAS
Nama pasien :Ny. G Nama suami :Tn.A
Umur : 19 Th Umur :28 Th
Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT. Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.KedungAnyar II Alamat : Jl.Kedung Anyar II
Status perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :

 Mengapa ibu datang ke klinik : ada His pembukaan 5
 Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas : sebagai suatu anugrah
 Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana: Ya, berubah peran menjadi seorang
Ibu
 Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas: Ibu dan
Bayi sehat
 Ibu tinggal dengan siapa suami.
 Siapa orang yang terpenting bagi ibu keluarga
 Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : perhatian
 Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( √ ) Ya ( ) Tidak
2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur 14 tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : Lamanya :5-6 hari
 HPHT : 8 Agustus 2019 Keluhan : Tidak ada
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. USIA(TAHUN) Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj

C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G 1 P 0 A 0 H Mg
Imunisasi : TT 1 √ sudah belum
TT2 sudah belum
ANC berapa kali 3 x
Keluhan selama hamil :
√ mual
√ muntah
√ pusing
Lainnya ; tangan terasa tebal , kaki bengkak

Pengobatan selama hamil .. ya √ tidak

Pergerakan janin : √ ya tidak Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( √ ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Perineal care : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Nutrisi :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Senam nifas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
  KB :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Menyusui :( ) Ya ( √ ) Tidak

D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam 15 Juli 2019
√ teratur ... tidak
interval ………5 menit……………………………
lama …………15-30 menit……………………………
Kekuatan ……kuat……………………………

2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : – Lendir – Darah √ Darah lendir – Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..

3. Periksa Dalam : Jam ………………………..

Oleh ……………………….
Hasil ………………………
Effecement 50 %
Ketuban : +
Presentasi anak : kepala
Bidang Hodge : bidang hodge IV
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl 16 Juli 2019 Jam 06.00
- Lama kala I : jam 15 Menit
- Pengobatan yang didapat : Di bawa ke RS

b. Kala II :
- Mulai : Tgl 16 Juli Jam 06.00
- Lama kala II : 1 Jam 30 Menit
- Pengobatan yang didapat : Tramadol Drip 17 tpm
- Penyulit : Bayi lebih dari 4 Kg
- Cara mengatasi : SC
- Keadaan bayi : menangis spontan, wajah memerah ,gerakan refleks,
Lahir tgl : 16 Juli 2019 Jam 07.00
 Jenis Kelamin : Laki-laki
Apgar Score 1 :7-9
Apgar Score 5 : 8-10
c. Kala III
- Mulai : Tgl 16 Juli 2019 Jam 07.30
- TFU setinggi pusat kontraksi uterus :√ baik ...jelek
- Lama Kala III : Jam Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : – spontan √ tindakan
ebutkan SC
- Kotiledon :√ lengkap – tidak
- Selaput : √ lengkap – tidak
- Perdarahan selama persalinan : …………………CC.
- Pengobatan yang didapat : Tramadol , Infus

d. Kala IV :
- Keadaan Umum : baik , kesadaran CM
- Tanda vital :
TD : 120/80 .mmHg P : 21 X/menit
N : 84 X/menit S :36,7 °C
- TFU :
- Kontrakssi uterus : √ baik jelek

- Perdarahan : – Ya – tidak Jumlah : ………CC

- Perineum : – Ruptur spontan – Episiotomi
Jumlah Hecting :pasien Sc

5. Keadaan Bayi :
a. BB : 4400 gram
b. PB : 51 CM
c. Pusat: √ Normal . . .Abnormal
d. Perawatan tali pusat : Dipakai kassa kering
– Alkohol 70%
– Bethadine
– Lainnya : Kasa kering
e. Anus : √ berlubang – tertutup
 f. Suhu : 37,2 °C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 32 Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : 34 Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : 35 Cm.
h. Kelainan kepala :
– Caput succedanum – Cephal Hematoma
– Hidocephalus – Microcephalus
 An encephalus
Lain – lain : tidak ada kelainan
Pengobatan yang didapat :injeksi D10

E. Post Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang SC
Tipe persalinan : Bantuan
Lama Persalinan :
Kala I : Jam
Kala II : Jam
Kala III : Jam
Kala IV : Jam

3. . Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Ket : Pasien Primigravida
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan : pasien tidak mengunakan KB
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Tidak ada
 Masalah yang terjadi : Tidak ada masalah

4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : Dm sejak usia kehamilan 18 mg
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
 ( ) Penyakit lainnya : sebutkan tidak ada

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alas an :
c. Jenis makanan rumah :
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ………………………………………………………
Ket : Pasien dalam masa puasa post sc
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : jumlah 500cc
a. Warna : kuning
b. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
1)
2) BAB
a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : ……………..
c. Bau : ……………..
c. Konsistensi : ……………..
d. Keluhan : ……………..

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi
 Frekwensi : Di seka
 Sabun : ( √ ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi :1 x/hari
 Waktu : ( √ ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : selama di RS tidak dilakukan cuci rambut
 Shampo : ( - ) ya ( - ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

  Lama tidur : 7 Jam /hari
 Kebiasaan sebelum tidur :menyusui Bayi
Keluhan : tidak ada
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : memasak
 Waktu bekerja : ( √ ) Pagi ( √ ) sore ( ) Malam
 Olah raga : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : jalan sehat
Frekwensi : 1 -2 dalam sebulan
 Kegiatan waktu luang : nonton TV
 Keluhan dalam aktifitas :Tidak ada

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( √ ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( √ ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( √ )Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum :baik Kesadaran : CM
 Tekanan darah :120/80 Nadi : 90 x/menit
 Respirasi : 21x/m Suhu : 36,5 x/menit
 Berat badan : 96 kg Tinggi badan : 168 cm

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : ( √ ) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( √ ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea :(√ ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
 Sklera :( ) Ikterik ( √ ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak ( √ ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Suara nafas :( √ ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lain – lain : Tidak ada

3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 90 x/menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Karakter :( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi : ( √ ) Carries ( ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lainnya : tidak ada

5. Sistem Uro Genital :

 BAK
- Pola rutin : 7 x/hari (√ ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : 1500 cc/24jam
- Warna : ( √ ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya :tidak ada

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

 Turgor kulit : ( √ ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( √ ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
  Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lainnya : Tidak ada

7. Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : hitam
 Papila mammae : Menonjol ( √ ) Datar ( ) Kedalam ( )
 Colostrum : Keluar ( √ ) Ya ( ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL
a) Inspeksi d) Inspeksi
 Membesar : ya  Mengecil : ya/tidak
 Arah : ………………..  Arah : ………………..
 Linea : Alba  Linea : Negra
 Striae : Lividae  Striae : Albicans
 Luka bekas operasi :  Luka bekas operasi :
( ) Ya ( √ ) Tidak ( √ ) Ya ( ) Tidak

b) Palpasi PERINEUM
 Leopold I :  Utuh
TFU:…  Episiotomi : Tidak
.berisi Jenis episiotomi :
 Leopod II ( ) Medialis
 Leopold III : ( ) Lateralis
 Leopold IV : Tangan ( ) Mediolateralis
konvergen/sejajar/divergen  Ruptur : Ya / Tidak
 Osborn Test : ………………………..  Tanda – tanda infeksi : …………………
 TBJ :  Lokhea : ………………………………..
 Kontraksi :…………… Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
c) Auskultasi : Bau : …………………………………..
DJJ :……………. ………. Oedem / Hematom : …………………..

Data Tambahan : I. PALPASI

………………………………………………..  TFU:
………………………………………………..
……………………………………………….  Kontraksi :……………
………………………………………………  Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : cek GDA
2. USG :……………………………………………………………………………..
3. Rontgen : …………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat Tramadol + infus RL

F. DATA TAMBAHAN

1.GDA Stik 79 mg/dl : Tanggal pemeriksaan : 15 Juli 2019

2. GDA Stik 166 mg/dl : Tanggal Pemeriksaan 16 Juli 2019

Mahasiswa Ners
Pemeriksa
 ANALISA DATA
Nama pasien/umur : Ny. G Dx.Medis : DMG
No.register : Ruangan : Melati

NO Tanggal DATA ETIOLOGI MASALAH

16 /07 / DS : Prosedur bedah sc Nyeri
2019 P: saraf bergerak
Q: disayat-sayat
R R : abdomen bawah bekas Luka post operasi
Operasi
S: 4 ( nyeri cukup
mengganggu ) jaringan terputus
T : saat bergerak terasa nyeri

DDO merangsang area

-px tampak meringis saat sensorik motorik
bergerak
-terpasang infus
-terpasang kateter nyeri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien/umur : Dx.Medis :

No.register : Ruangan :

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI TTD

1 Nyeri b.d cedera agen fisik Ttgl 16/07/2019

(proses bedah)
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :
Ruang Dirawat : Alamat :
Rencana
TGL / Tanda Tangan
Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria
JAM Intervensi Rasional & Nama
Hasil
16/07/2019 Nyeri akut b.d cedera fisik Setelah dilakukan 1. Observasi tingkat nyeri 1.Mengetahui sampai di mana
(Prosedur Bedah ). perawatan selama 2. Observasi tanda-tanda vital tingkat nyeri yang dialami oleh
3x24jm skala Nyeri 3. Atur posisi berbaring klien.
dapat berkurang misalnya dengan posisi supine 2. Melihat perkembangan keadaan
atau hilang dengan 4. Lakukan teknik distraksi umum klien di mana rangsangan
Kriteria hasil : 5. Ajarkan teknik relaksasi nyeri dapat meningkatkan TTV
-Skala nyeri dengan menarik nafas dalam 3. Mengalihkan perhatian ke hal
berkurang menjadi saat nyeri timbul yang lain sehingga tidak terlalu
1-2 ( ringan ) 6. Kolaborasu dalam pemberian fokus ke nyeri
-Wajah klien tidak analgesik injeksi 4. Relaksasi dengan cara menarik
meringis menahan nafas dalam membuat otot rileks
nyeri sehingga nyeri berkurang
5. dengan ini dapat mengurangi
tekanan pada area opersi sehingga
rasa nyeri berkurang
6. Membantu dalam mengurangi
rasa nyeri dengan memblokade
pusat nyeri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien/umur : Dx.Medis :
No.register : Ruangan :
NO TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TTD
DIAGNOSA
` 1. 16/07/2 19.00 1.Mengobsevasi TTV
019 2.Mengobservasi Tingkat Nyeri klien
3.Mengatur posisi berbaring klien
menjadi posisi supine ( terlentang )
4.Melakukan teknik distraksi
5.Mengajarkan teknik relaksasi
dengan menarik nafas dalam saat nyeri
timbul
6.Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian anal gesik injeksi

18/07/2 20.00 1.Mengobservasi Tingkat nyeri klien

019 2.Melakukan teknik distraksi
3.Mengajarkan teknik relaksasi
dengan menarik nafas dalam saat nyeri
timbul
4.Berkolaborasi denga tim medis
dalam pemberian obat oral
 EVALUASI dan CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien/umur : Dx.Medis :
No.register : Ruangan :

DIAGNOSA CATATAN TANDA

NO TANGGAL/JAM
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN TANGAN
1 16/07/2019 Nyeri b.d agen cedera S. Nyeri bekas operasi
19.30 wib fisik O. K/u Baik,kesadaran
compos mentis, UC keras,
TFU setinggi pusat. TTV
T : 130/90 mmHg
N : 80x/m
RR : 20x/m
S : 36,7 c
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
1. Observasi tingkat nyeri
2.Observasi tanda-tanda
vital
3. Atur posisi berbaring
misalnya dengan posisi
supine
4. Lakukan teknik distraksi
5. Ajarkan teknik relaksasi
dengan menarik nafas dalam
saat nyeri timbul
6. Kolaborasu dalam
pemberian analgesik injeksi

17/07/2019 S : Nyeri berkurang skala

06.00 nyeri 2 ( sakit hanya sedikit )
O : K/u Baik,kesadaran
compos mentis,Uc keras,TFU
setinggi pusat, TTV
T : 120/80 mmHg
N : 84x/m
S : 36,5
 RR : 20x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
1. Observasi tingkat nyeri
2.Observasi tanda-tanda
vital
3. Atur posisi berbaring
misalnya dengan posisi
supine
4. Lakukan teknik distraksi
5. Ajarkan teknik relaksasi
dengan menarik nafas dalam
saat nyeri timbul
6. Kolaborasu dalam
pemberian analgesik injeksi
 PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
N. I. M :
Prosedur Keperawatan :
Hari / Tanggal / Semester :

No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM

ANGKA
1 2 3 4
1. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan.

2. Kualitas alat(sterilitas,aseptik,kebersihsn
sesusi dengan kebutuhan).

3. Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya.

4. Langkah tindakan sesuai dengan urutan

yang benar.

5. Langkah tindakan sesuai dengan prinsip.

6. Langkah tindakan dilakukan secara efisien.

7. Langkah tindakan dilakukan secara efektif.

8. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

yang baru dilakukan.
9
. Pendokumentasian tindakan keperawatan
dengan benar.

10. Komunikasi.
NILAI : …………………
Pembimbing