ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU WI DENGAN G1P000

USIA KEHAMILAN 40 MINGGU 1 HARI T/H + PK I FASE AKTIF

DI RUANG VK BRSUTABANAN
TANGGAL 28 OKTOBER 2019
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 Oktober 2019 di ruang VK RSUD Tabanan dengan
teknik wawancara, pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi

PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Pasien Penanggung Jawab
Nama : Ny. WI Ny. KM
Umur : 24 Tahun 48 tahun
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : Swasta PNS
Status Perkawinan : Kawin Kawin
Agama : Hindu Hindu
Suku : Bali Bali
Alamat : Br. Dukuh Buahan Tabanan
No CM : 407905
Tanggal MRS : 28 Oktober 2019
Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2019
Sumber Informasi : Pasien, keluarga dan RM

2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh sakit perut hilang timbul sejak kemarin malam, keluar cairan
being serta lendir darah.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sakit perut hilang timbul

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur 14 tahun Siklus : ( √ ) teratur ( )
tidak
 Banyaknya : 3 kali ganti pembalut/ hari Lama : ± 5 hari
 Keluhan :-
 HPHT : 20 Januari 2019
 TP : 27 Oktober 2019
b. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali Lama : 7 bulan

c. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : - Jenis : - Lama : -
Masalah : -

d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang dulu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

1
 Umur
Peno- Pe- Lase Perdarah
No Thn Keha Penyulit Jenis Infeksi JK BB PJ
Long nyulit rasi an
milan

e. Riwayat kehamilan, persalinanyang sekarang

1) Riwayat Kehamilan
G1P000, Tafsiran persalinan : 27 Oktober 2019, usia kehamilan: 40 minggu
1 hari. Pada trimester I pasien mengeluh mual. Pasien mengatakan rajin
melakukan ANC setiap bulan dan konsumsi vitamin yang diberikan oleh
dokter.

2) Riwayat Persalinan
Pada tanggal 28 Oktober 2019 pukul 06. 54 WITA pasien dibawa ke BRSU
Tabanan dengan keluhan sakit perut hilang timbul dan keluar cairan jernih
serta lendir darah. Pada saat di periksa oleh bidan pasien sudah bukaan 5 cm.
DJJ bayi 140-150 kali/menit. Pasien melahirkan pukul 10.00 WITA dengan
spontan. Kemudian pasien diobservasi selama 2 jam, setelah stabil pasien
dipindah ke ruang pratama BRSU Tabanan.

Diagnosa Medis : G1P000 UK 40 minggu 1 hari T/H + PK I Fase Aktif

Terapi saat pengkajian : Terapi oksigen nasal kanul 3 lpm

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak mendapatkan imunisasi selama hamil

b. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan

c. Riwayat Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma selama
kehamilan

d. Riwayat Dirawat Di RS
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit selama hamil

e. Riwayat Pemakaian Obat

Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selama hamil
selain vitamin dari dokter.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dll.

2
6. Pola Kebiasaan
a. Bernafas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada mengalami gangguan saat bernafas
Saat sakit : pasien tampak terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm

b. Makan dan Minum

Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x/hari dan minum kurang lebih 1500
cc/ hari
Saat sakit : pasien mengatakan hanya ingin minum

c. Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB dan BAK. Pasien
mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK kurang lebih 800 cc/ hari.
Saat sakit : pasien mengatakan BAK terakhir jam 06. 00 WITA kurang lebih 200
cc, warna jernih dan BAB dengan konsistensi lembek

d. Gerak dan Aktivitas

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat bergerak dan
beraktivitas
Saat sakit : pasien mengatakan susah bergerak dan beraktifitas

e. Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Pasen mengatakan tidak pernah mengalami gangguan tidur.
Pasien tidur 8 jam/ hari.
Saat sakit : pasien mengatakan tidurnya terganggu karena sakit perut hilang
timbul

f. Kebersihan Diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi dan gosok gigi 2 kali sehari.
Saat sakit : pasien mengatakan tidak ada mandi dan gosok gigi setelah di RS

g. Pengaturan Suhu Tubuh

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada demam
Saat sakit : suhu tubuh pasien 36,20 (normal)

h. Rasa Nyaman
Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu merasa nyaman di rumah dengan
keluarga
Saat sakit : pasien mengatakan nyaman karena sudah ditemani oleh keluarga dan
suami

3
 i. Rasa Aman
Sebelum sakit : pasien mengatakan slalu merasa aman di rumah
Saat sakit : pasien mengatakan merasa aman kaena sudah ditemani oleh suami dan
keluarganya.
j. Data Sosial
Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu bersosialisasi dan berinteraksi dengan
lingkungan dan masyarakat di sekitar rumah
Saat sakit : pasien hanya berimteraksi dengan petugas kesehatan dan keluarga

k. Prestasi dan Produktivitas

Sebelum sakit : pasien mengatakan sejak hamil hanya beraktifitas dirumah saja
dan tidak bekerja.
Saaat sakit : pasien mengatakan hanya tiduran saja
l. Rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu pergi ke rumah ibunya saat weekend
Saat sakit : pasien mengatakan tidak bisa kemana-mana.
m. Belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu mencari tau tentang cara merawat calon
bayi dan kehamilan melalui internet
Saat sakit : pasien hanya berbaring di tempat tidur. Tidak ada mencari tau tentang
merawat bayi dll.

n. Ibadah
Sebelum sakit : pasien mengatakan sembahyang di merajan 1 kali sehari.
Saat sakit : pasien mengatakan hanya berdoa dalam hati di tempat tidur.

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : compos mentis (GCS : E=4, V=5, M=6

2) Bangun Tubuh : Sedang

3) Postur Tubuh : Tegak

4) Cara Berjalan : Normal

5) Gerak Motorik : Normal

6) Keadaan Kulit : Bersih, tidak ada luka

7) Tanda-tanda Vital : TD = 110/70 mmHg, N= 80 x/ menit, RR = 20x/menit, S =

36,20 C

8) BB sebelum hamil : 55 kg

4
 9) BB saat hamil : 68 kg
10) TB : 163 cm LILA : 28 cm
b. Head to toe
1) Kepala :
Inspeksi : kulit kepala bersih, persebaran rambut merata, tidak ada rambut
rontok
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
2) Mata :
Inspeksi : konjungtiva normal, sklera putih, bentuk simetris, reflek pupil (+)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2) Hidung :
Inspeksi : bentuk simetris , bersih, tidak ada polip, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Telinga :
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada pengeluran serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4) Mulut :
Inspeksi : mukosa bibir tampak lembab, gigi dan mulut bersih, tidak ada gigi
palsu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5) Leher :
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, bentuk
simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis
6) Thorax :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Payudara :

Inspeksi : bentuk simetri, areola hitam melingkar, puting menonjol keluar,

tampak pengeluaran ASI normal

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Jantung :

Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada jejas,

Palpasi : Iktus Kordis tidak teraba

Auskultasi : suara jantung normal

Perkusi : suara jantung normal

Paru :
Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Perkusi : suara paru sonor

5
 7) Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka
Palpasi : TFU 27 cm, letak punggung : Puka
Auskultasi : suara bising usus normal
8) Genetalia dan perineum
Inspeksi : genetalia tampak bersih, terdapat pengeluaran cairan warna jernih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9) Anus
Inspeksi : anus tampak bersih
10) Ekstremitas

Atas :

Oedema : tidak ada

Varises : tidak ada

CRT : < 2 detik (normal)

Bawah :

Oedema : tidak ada

Varises : tidak ada

CRT : < 2 detik (normal)

8. Pemeriksaan Penunjang

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………......................................
.....................……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..................
.........................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………......................................
.....................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………......................................
.....................

KALA I

6
A. ANALISA DATA KALA I

DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

7
 …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

No Tgl/ Diagnosa Rencana Keperawatan

Jam Tujuan Intervensi Rasional

8
 C. IMPLEMENTASI KALA I

No No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/N

ama

9
10
D. EVALUASI KALA I

Tgl/ No. Evaluasi Hasil Paraf/Nama

Jam Dx

11
KALA II

A. ANALISA DATA KALA II

DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

12
 B. RENCANA KEPERAWATAN KALA II

No Tgl/ Diagnosa Rencana Keperawatan

Jam Tujuan Intervensi Rasional

13
14
C. IMPLEMENTASI KALA II

No No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama

15
16
D. EVALUASI KALA II

Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Hasil Paraf/

Nama

17
18
KALA III

A. ANALISA DATA KALA III

DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

19
 B. RENCANA KEPERAWATAN KALA III

No Tgl/ Diagnosa Rencana Keperawatan

Jam Tujuan Intervensi Rasional

20
21
 C. IMPLEMENTASI KALA III

No No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama

22
23
D. EVALUASI KALA III

Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Hasil Paraf/

Nama

24
25
KALA IV

A. ANALISA DATA KALA IV

DATA ETIOLOGI MASALAH

26
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

27
 B. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

No Tgl/ Diagnosa Rencana Keperawatan

Jam Tujuan Intervensi Rasional

28
29
 C. IMPLEMENTASI KALA IV

No No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf

/Nama

30
31
D. EVALUASI KALA IV

Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Hasil Paraf/Nama

32
 PANDUAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERWATAN DI RUANG NIFAS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ibu …. P…….DENGAN ……………………………….
DI RUANG ………. RSUD ……………………..
TANGGAL …………………………..

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal……………………………………..…………….di
ruang……………………………RSUD…………………..dengan teknik wawancara, pemeriksaan
fisik, dan studi dokumentasi

PENGUMPULAN DATA

1. Identitas Pasien Penanggung Jawab

Nama : ……………………. …………………….
Umur : ……………………. …………………….
Pendidikan : ……………………. …………………….
Pekerjaan : ……………………. ……………………
Status Perkawinan : ……………………. …………………...
Agama : ……………………. ……………………
Suku : ……………………. …………………….
Alamat : ……………………. …………………….
No CM : …………………….
Tanggal MRS : …………………….
Tanggal Pengkajian : …………………….
Sumber Informasi : …………………….

2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur ……Siklus: ( ) teratur ( ) tidak
 Banyaknya : ……………………. Lama……………
 Keluhan : …………………….
 HPHT : …………………….

33
  TP : …………………….
b. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……. kali Lama : ……. Tahun

c. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : ……Jenis : ……………. Lama : …………
Masalah : ………………………………………………

d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang dulu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Umur
Pe- Penol Penyu Lase Infek Perda
No Th Keha Jenis JK BB PJ
nyulit ong lit rasi si rahan
milan

e. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang sekarang

1) Riwayat Kehamilan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2) Riwayat Persalinan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3) Riwayat Masa Nifas
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Diagnosa Medis :
Terapi saat pengkajian :

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Imunisasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
b. Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
c. Riwayat Kecelakaan
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

34
 d. Riwayat Dirawat Di RS
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
e. Riwayat Pemakaian Obat
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

5. Riwayat Penyakit Keluarga

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………

6. Pola Kebiasaan (Dituliskan sebelum dirawat dan saat pengkajian)

a. Bernafas
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

b. Makan dan Minum

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

c. Eliminasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

d. Gerak dan Aktivitas

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

e. Istirahat dan Tidur

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
f. Kebersihan Diri
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

35
 g. Pengaturan Suhu Tubuh
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
h. Rasa Nyaman
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
i. Rasa Aman
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
j. Data Sosial
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
k. Prestasi dan Produktivitas
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

l. Rekreasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

m. Belajar
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
n. Ibadah
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : …………….……………………………

2) Bangun Tubuh : …………….……………………………

3) Postur Tubuh : …………….……………………………

4) Cara Berjalan : …………….……………………………

5) Gerak Motorik : …………….……………………………

36
 6) Keadaan Kulit : …………….……………………………

7) Tanda-tanda Vital : TD…… N…… RR….. S……

8) BB sebelum hamil : …………..

9) BB saat hamil :…………..
10) BB setelah melahirkan : ………….
11) TB : ………. LILA : ……….
b. Head to toe
1) Kepala :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2) Mata :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3) Hidung:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

4) Telinga :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

5) Mulut :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

6) Leher :

37
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

7) Thorax :
Payudara :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
Jantung :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
Paru :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
8) Abdomen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
9) Genetalia dan perineum
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………

10) Anus
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
11) Ekstremitas

Atas :

Oedema : ………………………………………………………

38
 Varises : ………………………………………………………

CRT : ………………………………………………………

Bawah :

Oedema : …………………………………………………………

Varises : …………………………………………………………

CRT : …………………………………………………………

Hofman sign : positive/ negative

1. Pemeriksaan Penunjang

2. Data Bayi
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................Laktasi
.............................................................................................................................................................
......................................................................................................................

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN

RUMUSAN MASALAH

39
1. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………...
ANALISA MASALAH
1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………….
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………….
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………….

B. PERENCANAAN

PRIORITAS MASALAH
Masalah keperawatan berdasarkan prioritas

1) ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

RENCANA KEPERRAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

40
C. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Dx Kep

D. EVALUASI
Hari/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tgl/Jam

E. CATATAN PERKEMBANGAN ( Setiap hari dibuat)

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

41
 FORMAT RESUME

RESUME KASUS
Tanggal : .................................
Ketentuan Penulisan pengkajian resume kasus :
a. Semua data penting disampaikan pada resume kasus yang meliputiidentitas, usia, ruang
perawatan, hasil wawancara, hasil pemeriksaan fisik dan data penunjang
b. Jumlah kata minimal 150 dan tidak boleh lebih dari 1 lembar kertas A4, font size 12
c. Resume diketik dan dikirim melalui email ke CI akademik

Contoh :
Seorang perempuan berusia 28 tahun P3003 postpartum 5 jam dirawat di ruang nifas. Pasien
mengeluh lemas, banyak keluar darah dari jalan lahir sampai tembus ke seprai, mengganti pembalut 2
kali dalam 1 jam, pasien juga mengatakan belum menyusui. Hasil pengkajian: TD 90/70 mmHg,
frekuensi nadi 86 kali/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu: 37⁰C, kontraksi uterus lunak, kandung
kemih penuh. Diagnosa utama untuk kasus diatas adalah : Resiko deficit volume cairan berhubungan
dengan atonia uterus . Rencana keperawatan: ..............................., Tindakan keperawatan
………………, Evaluasi: .................................

............................. , ..................................
Mahasiswa,

( ....................................)

42
 FORMAT RESUME UJIAN RUANG NIFAS DAN POLI KEBIDANAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN…..DENGAN………………………………………………
SEKOLAH TINGGI …………….DIRUANG…………………RSUD……………………
ILMU ………
KESEHATAN BALI TANGGAL ………………
Jln. Tukad Balian No.
180, Denpasar-Bali
A 1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien Nama Pasien :……………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………
Status Perkawinan :……………………………………
Umur :……………………………………
No.RM :……………………………………
Tanggal MRS :……………………………………
b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama :…………………………………………………………….…

MRS …………………………………………………………………
…………………

2) Keluhan Saat :…………………………………………………………….…

Pengkajian …………………………………………………………………
…………………

3) Riwayat Obstetri  Menarche : umur ……Siklus: ( ) teratur ( ) tidak

 Banyaknya : ……………………. Lama……………
 Keluhan : …………………….
 HPHT : …………………….
 TP : …………………….
 Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : ……Jenis : ……… Lama : …………
Masalah : ……………………………………………

4) Riwayat penyakit :…………………………………………………………….…

sebelumnya …………………………………………………………………
…………………
:…………………………………………………………….…
5) Riwayat Penyakit …………………………………………………………………
Keluarga …………………

43
A 2. Pola Kebiasaan (Data Biologis-Psikologis-Spiritual) (Data Subyektif)
(fokus ke data yang bermasalah)
:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
A 3. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)
(fokus ke data yang bermasalah)
TTV : TD..MmHg, Nadi..x/menit, Suhu…ºC RR….x/menit

Kepala
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI:
Prenatal:
Abdomen
Tinggi fundus uterus: ………cm
Leopold I: kepala/bokong/kosong
Leopold II: kanan: punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri: punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III: kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala: sudah/belum
Leopold IV: bagian masuk PAP………..
DJJ :……………denyut per menit (dpm)
Perineum dan genitalia
Vagina: varises: ya/tidak
Kebersihan:……….
Keputihan
Jenis/warna:
Konsistensi:
Bau:
Hemorrhoid: derajat……… lokasi
Berapa lama……….. nyeri ya/tidak
Masalah khusus
Ekstrimitas

44
 Ekstrimitas atas
Edema: ya/tidak, lokasi…….
Parises, ya/tidak, lokasi………
Ekstrimitas bawah:
Edema: ya/tidak, lokasi………….
Parises, ya/tidak, lokasi……………
Reflek patella: +/_ jika ada: +1/+2/+3
Masalah khusus:……………

Postnatal :
Abdomen
Involusi uterus:
Tinggi fundus uterus: ………cm
Kontraksi uterus: ……. Posisi……
Diastasis rektus abdominis…x..cm
Perineum dan genitalia
Vagina: integritas kulit:…edema..memar..hematom
Perinium…utuh/episiotomi/rupture tanda REEDA:
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: ekimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
Kebersihan :
Lokea: jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemoroid: Hemorrhoid: derajat……… lokasi.....
Berapa lama……….. nyeri ya/tidak
Ekstimitas
Ekstimitas atas
Edema: ya/tidak, lokasi…….
Parises, ya/tidak, lokasi………
Ekstimitas bawah:
Edema: ya/tidak, lokasi………….
Parises, ya/tidak, lokasi……………
Hofman sign: ya/ tidak

A 4. Pemeriksaaan Penunjang
Contoh:
 Hb :
 HbsAg :
 Protein urine :
 Serologi VDRL dan TPHA (deteksi sifilis)
 Anti HIV :

A 5. Data Lainnya

45
 :………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
B. Diagnosa Keperawatan
:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
C. Perencanaaan, Implementasi dan Evaluasi
No Perencanaan Implementasi Evaluasi
Dx.

46
 FORMAT RESUME UJIAN RUANG VK

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY ……. DENGAN

……………………………………………………………
SEKOLAH DI RUANG ……………… RSU…………………
TINGGI ILMU TANGGAL ……………. 2018
KESEHATAN
BALI
Jln. Tukad Balian
No. 180, Denpasar-
Bali

A.PENGKAJIAN

a. Identitas Nama Pasien :……………………………………………..

Pasien Jenis Kelamin :……………………………………………..
Status Perkawinan :……………………………………………..
Umur ………………………………………………
No.RM :………………………………………………
Tanggal MRS :………………………………………………
b. Riwayat :………………………………………………………………………
Kehamilan ………………………………………………………………………
dan Persali- ………………………………………………………………………
nan ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

c. Data :………………………………………………………………………
Subjektif ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

47
 :………………………………………………………………………
d. Data ………………………………………………………………………
Objektif ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

A. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..

B. Perencanaan Kala I

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan Hasil

C. Implementasi Kala I

Hari No.Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf

D. Evaluasi Kala I

Hari Diagnosa Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan (SOAP) Paraf

48
 Kala II
A. Pengumpulan data
Data Subjektif:

Data Objektif:

B. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

C. Perencanaan Kala II

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan

D. Implementasi Kala II

Hari No.Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat

49
Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf

E. Evaluasi Kala II

Hari Diagnosa Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan (SOAP) Paraf

Kala III
A. Pengumpulan Data

Data Subjektif:

Data Objektif:

B. Diagnosa Keperawatan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

50
 C. Perencanaan Kala III

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan

D. Implementasi Kala III

Hari No.Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf

E. Evaluasi Kala III

Hari Diagnosa Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan (SOAP) Paraf

Kala IV
A. Pengumpulan Data
Data Subjektif:

51
Data Objektif:

B. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

C. Perencanaan Kala IV

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan

D. Implementasi Kala IV

Hari No.Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf

E. Evaluasi Kala IV

Hari Diagnosa Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan (SOAP) Paraf

52
53