Format Asuhan Keperawatan

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas klien

Nama : Tn. C
Umur : 67 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD Sederajat
Tanggal Masuk RS : 29 Agustus 2019, Pukul 13.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 04 September 2019, Pukul 09.00 WIB
No. Medrec : 229895
Diagnosa Medis : Tumor Kolon
Alamat : Ds.C Kec.J Kab.S

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 46 tahun
Hubungan dengan klien: Anak
Alamat : Ds.C Kec.J Kab.S

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
- Pasien mengeluh nyeri pada perut bekas luka oprasi bagian tengah
b. Jalan Cerita
Selama dua bulan kebelakang sebelum masuk rumah sakit,
pasien selalu mengeluhkan sakit perut dan bab tidak teratur namun
masih bisa diobati dengan obat sakit perut biasanya. Setelah itu ada
fase dimana setelah pulang dari sawah, Tn.C mengeluhkan sakit
kembali pada perut dan terlihat pucat seperti dehidrasi dan terlihat
kelelahan. Keluarganya panic, dan tanpa pikir panjang keluarganya
langsung membawa Tn.C ke rumah sakit.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Provocative/Palliative :
- Klien mengatakan nyeri pada bekas luka oprasi bagian perut.
- Klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah pada saat pasien
makan
- Klien mengatakan nyeri berkurang apabila minum
- Klien mengatakan Nyeri dirasakan secara konstan

Qualitative/Quantitative :
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk jarum

Region/Radiation :
- Nyeri tidak menyebar ke bagian lain

Scale/Severity :
- Skala nyeri berada diangka 6 dari (0-10)

Time :
- Klien mengatakan waktu nyeri secara tiba-tiba.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Penyakit yan pernah diderita penyempitan tulang belakang, operasi
dilakukan dirawat di RSUD Sumedang tanggal/tahun April 2019,
perawatan yang pernah dilakukan perawatan penyempitan tulang
belakang obat yang digunakan/pernah digunakan obat penyempitan
tulang belakang alergi obat tidak ada alergi makanan tidak ada
alergi yang lainnya tidak ada.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit keturunan pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
mempunyai penyakit keturunan.
Penyakit menular pasien mengatakan tidak ada penyakit menular
dikeluarga.
Keluarga yang tinggal dalam satu rumah dengan klien
Hubungan Umur Kondisi Pekerjaan
keluarga kesehatan
Istri 67 tahun Sehat Tidak bekerja
Genogram

= laki-laki

= perempuan

= pasien(laki-laki)

= tinggal satu rumah

= garis pernikahan

= garis keturunan
 3. POLA AKTIFITAS SEHARI HARI
Tabel Activity Dailly Living
No. ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Nutrisi
a. Makan
1) Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
2) Frekuensi pauk 3 kali sehari pauk 3 kali sehari
3) Porsi 1 porsi 5 sendok
4) Nafsu makan Baik Kurang
5) Cara makan Mandiri Dibantu
6) Mual Tidak ada Ada
b. Minum
1) Jenis Air putih 6-8 Air putih 4-6
2) Frekuensi gelas/hari gelas/hari
3) Jumlah ( cc ) ± 1500- 2000 cc ± 1300-1600 cc
4) Cara minum Mandiri Mandiri
Masalah : porsi makan pasien 5 sendok,
nafsu makan kurang, cara makan dibantu.
2 Eliminasi
a. Buang air kecil
1) Frekuensin 4-5 kali/hari 3-4 kali/hari
2) Warna Kuning jernih Kuning jernih
3) Bau Khas Khas
4) Jumlah ± 1400 cc ± 1300 cc
5) Cara pengeluaran Mandiri Dengan
( dibantu/mandiri ) menggunakan
b. Buang air besar kateter
1) Frekuensi
2) Warna 1 x/hari
3) Konsistensi Kuning 1 x/hari
4) Bau Lembek Kuning
Cara pengeluaran ( Khas Lembek
dibantu/mandiri ) Mandiri Khas
Melalui colostomy

Masalah : terpasang urin & colostomy bag

3. Istirahat/Tidur
a. Siang (lamanya) 1-2 jam/hari ± 1 jam/hari
nyenyak
b. Malam (lamanya) 8 jam/hari nyenyak ± 6 jam/hari
c. Kebiasaan sebelum tidur Dipijat Dipijat
d. Keadaan Tidur Nyenyak Nyenyak
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan
1. Personal Hygiene
 a. Mandi/di lap Mandi Dilap
b. Frekuensi 2x1 hari 1x sehari
c. Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
d. Kebersihan Bersih Bersih
e. Pemeliharaan mulut dan gigi 2 x sehari 1x sehari
f. Kebersihan mulut 2 x /hari 1kali
g. Pemeliharaan rambut Bersih Bersih
h. Pemeliharaan kuku 2 x/minggu 1 kali
i. Cara melakukan Mandiri Bersih
Masalah: cara melakukan dibantu
Aktivitas/Latihan
2.
a. Olah raga Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
Frekuensi
b. Kegiatan di waktu luang Tidur, bersih-bersih Tidur, di kasur
c. Cara melakukannya di rumah ,makan semua aktivitas
(dibantu/sendiri) Sendiri terganggu
Dibantu

4. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)

STATUS MENTAL SAAT INI

Alert √ Confused Forgetfull

Disorientasi Letargi

Catatan

a. Penampilan/Kesan Umum
1. Status gizi : baik/sedang/buruk(BB: 50.Kg TB:168.Cm)
2. Kesan emosi : labil/stabil
3. Ekspresi : tenang
4. Kesadaran : Compos Mentis (CM), Somolen, Sopor, Coma

b. Vital Signs
1. Temperature (T) : 36,7 0C
2. Heart Rate (HR) : 90 x/menit
3. Respiration Rate (RR) : 19 x/menit
4. Blood Pressure (BP) : 120/80 mmHg
c. Kulit
- Warna : normal (sawo matang)
- Pigmentasi : tidak ada
- Turgor : kembali kurang dari 3 detik
- Perdarahan : tidak ada
- Edema : tidak ada

d. Kepala dan Wajah

1. Kepala
- Ukuran : normal/tidak normal
- Kesimetrisan : simetris/tidak
- Nyeri : ada/tidak
- Pembengkakan : ada/tidak
2. Rambut
- Warna : hitam keputih-putihan
- Kebersihan : bersih
- Distribusi : rambut merata
- Kekuatan : (mudah dicabut/tidak)

3. Kulit Kepala
- Warna : normal (putih)
- Ketombe : ada/tidak
- Kebersihan : bersih/kotor
- Lesi : ada/tidak
4. Wajah
- Paralise : ada/tidak
- Acne : ada/tidak
- Tics/kerutan di wajah : ada/tidak
- Tremor : ada/tidak
- Scar tissue : ada/tidak

e. Mata
1. Alis
- Kesimetrisan : Simetris
- Distribusi bulu alis : tipis
2. Kelopak Mata
- Ptosis : ada/tidak
- Edema : ada/tidak
3. Konjungtiva
 - Warna : merah muda
4. Sklera
- Warna : putih
5. Pupil
- Ukuran : 2-4 mm
- Miosis : ya/tidak
- Midriasis : ya/tidak
Ketajaman
- Visus : 1/60
- Jarak baca : 30 cm
- Penggunaan kacamata : ya/tidak
- Penggunaan kontak lens : ya/tidak
- Pergerakan bola mata : baik/tidak
- Eksophtalmus : ya/tidak
- Kesejajaran mata : sejajar/tidak
f. Telinga
1. Tes ketajaman pendengaran
a. Rinne : normal/tidak (ket: normal jika hantaran
udara lebih panjang daripada hantaran
tulang)
b. Webber : seimbang/lateralisasi (kiri/kanan)
2. Penggunaan alat bantu dengar : ya/tidak
3. Nyeri : ada/tidak
4. Tinnitus : ada/tidak
5. Serumen : ada/tidak
6. Lesi : ada/tidak
7. Pembengkakan : ada/tidak
g. Hidung
1. Penciuman : baik/tidak
2. Kesimetrisan : simetris/tidak
3. Cuping hidung : ada/tidak
4. Hidung tersumbat : ya/tidak
5. Sekret : ada/tidak
6. Perdarahan : ada/tidak
7. Nyeri : ada/tidak
8. Kelembaban : lembab/kering
9. Sinus frontalis :
- Nyeri : ada/tidak
- Kemerahan : ada/tidak
 10. Sinus Maxilaris :
- Nyeri : ada/tidak
- Kemerahan : ada/tidak
h. Mulut dan Kerongkongan
1. Bau : ya/tidak
2. Nyeri daerah mulut : ada/tidak
3. Kemampuan berbicara : baik/tidak
4. Kemampuan mengunyah : baik/tidak
5. Kemampuan menelan : baik/tidak
6. Kemampuan mengecap : baik/tidak
7. Bibir :
a. Warna : merah muda
b. Kesimetrisan : simetris/tidak
c. Lesi : ada/tidak
d. Kelembaban : lembab/kering
e. Pembengkakan : ada/tidak
8. Gusi
a. Warna : merah muda
b. Edema : ada/tidak
c. Perdarahan : ada/tidak
d. Nyeri : ada/tidak
9. Gigi
a. Jumlah : 32
b. Karies : ada/tidak
c. Sensitivitas terhadap rangsangan panas dan dingin : ada/tidak
10. Lidah
a. Kesimetrisan : simetris/tidak
b. Warna : merah muda
c. Kelembaban : lembab/kering
d. Luka : ada/tidak
e. Pembengkakan : ada/tidak
f. Bercak-bercak : ada/tidak
11. Kerongkongan
a. Refleks gag/muntah : ada/tidak
b. Sakit menelan : ada/tidak
c. Warna : merah muda
d. Lesi : ada/tidak
e. Pembengkakan tonsil : ada/tidak
f. Bercak-bercak : ada/tidak
i. Leher
1. Kesimetrisan : simetris/tidak
2. Pergerakan :
a. Rotasi : bisa/tidak
b. Fleksi : bisa/tidak
c. Ekstensi : bisa/tidak
d. Miring kiri : bisa/tidak
e. Miring kanan : bisa/tidak
3. Benjolan massa : ada/tidak
4. Jaringan perut : ada/tidak
5. Nyeri : ada/tidak
6. Kekakuan otot leher : baik/tidak
7. Trakhea
a. Deviasi : ada/tidak
b. Jar perut : ada/tidak
8. Tyroid
a. Pembesaran : ada/tidak
b. Kesimetrisan : ada/tidak
9. Pembuluh darah (karotis dan jugular)
a. Kekuatan pulsasi : kuat/lemah
b. Irama : regular/ireguler
c. Bruit distensi vena dan jugular vein pressure
10. Kelenjar Getah Bening :
a. Pembesaran : ada/tidak
b. Nyeri : ada/tidak
j. Dada
1. Bentuk : Normal/pigeon chest/barrel chest/punnel
chest
2. Kesimetrisan : simetris/tidak
3. Retraksi sternum : ada/tidak
4. Kulit :
a. Warna : ada/tidak
b. Bulu : ada/tidak
c. Turgor : ada/tidak
d. Edema : ada/tidak
e. Krepitasi : ada/tidak
5. Buah dada :
a. Countour : normal
b. Kesimetrisan : simetris/tidak
 c. Warna : normal (sawo matang)
d. Ukuran : besar/kecil
e. Peradangan : ada/tidak
f. Jar. Perut : ada/tidak
g. Massa : ada/tidak
h. Nyeri : ada/tidak
6. Puting Susu :
a. Warna : ada/tidak
b. Cairan : ada/tidak
c. Pus/discharge : ada/tidak
d. Ulcresi :ada/tidak
e. Perdarahan : ada/tidak
f. Nyeri : ada/tidak
7. Aksila :
a. Pembesaran : ada/tidak
k. Paru-paru
1. Pola pernafasan :
a. Rate : 19 x/menit
b. Keteraturan : teratur/tidak
c. Sesak : ada/tidak
d. Kedalaman : dalam/dangkal
e. Penggunaan otot pernafasan : ada/tidak
f. Vocal premitus : tidak ada
g. Tactil premitus : tidak ada
h. Perkusi area paru : hyper resonan/resonan/adult
2. Bunyi pernafasan :
a. Normal/fisiologis :
1. Vesikuler : diseluruh permukaan area paru
2. Bronkhovesikuler : tidak ada
3. Tracheal : tidak ada
b. Abnormal :
1. Wheezing : ada/tidak
2. Ronchi : ada/tidak
3. Rales : ada/tidak
l. Jantung
1. Pola jantung :
a. Rate : 90 x/menit
b. Ritme : regular/ireguler
c. Point Max Impuls : ada/tidak
 d. Thrill : ada/tidak
2. Batas-batas jantung :
a. Batas area jantung : ICS 2 s.d ICS 5
b. Penggunaan alat pacu jantung : ya/tidak
c. Bunyi jantung : normal/abnormal:
murmur/galops
m. Abdomen
1. Warna kulit permukaan abdomen : sawo matang
2. Asites : ada/tidak
3. Kesimetrisan : simetris/tidak
4. Ketebalan lemak : 1 cm
5. Turgor : >2 detik
6. Skar tissue/jaringan perut : ada/tidak
7. Distensi abdomen : ada/tidak
8. Bunyi bruit : ada/tidak, jika ada diarea….
9. Bunyi periltatik :
a. Rate : 6 x/menit
b. Keteraturan : teratur/tidak
10. Hati :
a. Batasan area pembesaran : tidak ada
b. Nyeri : ada/tidak
11. Lambung
a. Bising lambung : 20 x/menit
b. Nyeri tekan : ada/tidak di area : luka bekas oprasi
c. Mual-mual : ada/tidak
12. Kandung kemih :
a. Distensi : ada/tidak
b. Nyeri tekan : ada/tidak
n. Ginjal
- Pengeluaran urine : normal/tidak
- Perasaan panas : ada/tidak
- Inkontinesia : tidak ada
- Hematuria : tidak ada
- Nokturi : tidak ada
- Oliguri : tidak ada
- Nyeri : tidak ada
o. Punggung
- Abnormalitas tulang belakang : Skiolosis
- Pebengkakan : tidak ada
 - Lesi : tidak ada
- Nyeri : tidak ada
- Vocal premitus : tidak ada
p. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas dan bawah
- Bentuk : normal
- Kesimetrisan : simetris
- Rentang gerak : normal
- Hematoma : tidak ada
- Ulserasi : tidak ada
- Hilang rasa : tidak ada
- Pembengkakan : tidak ada
- Fraktur : tidak ada
2. Persendian
- Mobilitas aktif/pasif : aktif
- Deformitas : tidak ada
- Kekakuan : tidak ada
- Pembengkakan : tidak ada
- Krepitasi : tidak ada
- Edema : tidak ada
- Nyeri : tidak ada
3. Otot
- Kesimetrisan : simetris
- Tonus : tidak ada
- Kram : tidak ada
- Spasme : tidak ada
- Kekuatan : kekuatan otot tangan kanan dan kaki
kanan 4, tangan kiri 4, kaki kiri 4
- Tremor : tidak ada
q. Genitalia
1. Wanita
- Labia mayora dan minora :
- Orifisiun uretra :
- Vagina :
- Pembengkakan :
- Ulserasi :
- Nodul :
- Massa dan nyeri :
 2. Pria
Penis
- Pengeluaran : ± 1300 cc
- Ulserasi dan nyeri : tidak ada

Skrotum

- Warna : normal
- Ukuran : normal
- Nodul : normal
- Pembengkakan : tidak ada
- Ulserasi : tidak ada

Testis

- Ukuran : normal
- Bentuk : normal
- Pembengkakan : tidak ada
- Massa : tidak ada

Rektum

- Hemoroid : tidak ada

- Abses : tidak ada
- Massa : tidak ada
- Lesi : tidak ada
- Gatal : tidak ada
- Perasaan panas dan nyeri : tidak ada

B. STATUS PSIKOSOSIAL
a. Psikologi
- Identitas Diri :
Pasien mengatakan bahwa dia seorang kepala keluarga untuk
istrinya.
- Harga Diri :
Pasien merasa dihargai, disayangi oleh keluarganya terutama
dari anaknya, pasien menerima penyakitnya
- Idel Diri :
Pasien mengharapkan cepat sembuh dari penyakitnya
- Peran Diri :
 Pasien sebagai kepala keluarga
- Gambaran Diri :
Pasien mengatakan suka semua bagian tubuhnya
b. Sosial
- Klien mengatakan bahasa Indonesia dan bahasa Sunda untuk
berkomunikasi sehari-hari, klien berhubungan baik dengan
perawat dan pasien lainnya walaupun dengan keadaan sakit.
c. Spiritual
- Pasien beragama islam, pasien selama sakit melakukan
ibadahnya dengan cara berbaring di tempat tidur dan pasien
mengatakan kesembuhannya ditentukan oleh Allah SWT.
d. Pengetahuan
- Pasien kurang informasi mengenai penyakit yang dideritanya.
e. Data Penunjang
a. Hasil Laboratorium
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin 15,7 gr/dl 14-17,5
2. Leukosit 8,700/mm3 4.500-10.000
3. Trombosit 4.000.000/mm3 150.000-450.000
4. Hematokrit 47,1% 40-52
5. Masa pendarahan hemostatis 2.00 menit 1-3
6. Masa pembekuan hemostatis 6.00 menit 1-11
7. HbsAg Negative Negative
8. Ureum 35,1 mg/dl 150
9. Kreatinin 0,05 mg/dl 0,5-1,1
 f. ANALISA DATA

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Tumor Kolon Nyeri Akut
- Klien mengatakan ↓
nyeri pada bekas luka Implamasi Jaringan dari
oprasi bagian perut efek kompresi tumor
- Pasien mengatakan ↓
nyeri dirasakan Komposisi syaraf lokal
bertambah pada saat ↓
pasien makan Nyeri saat defekasi
- Pasien mengatakan ↓
nyeri berkurang Nyeri
apabila minum
- Pasien mengatakan
nyeri dirasakan secara
konstan
- Klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk
jarum
- Klien mengatakan
waktu nyeri secara
tiba-tiba.
DO :
- Pasien tampak tenang
- T : 36°C
- HR : 90x/menit
- RR : 19x/menit
- TD : 120/80 mmHg
- Kesadaran : CM
- Perban luka oprasi
sudah diganti
- Klien tampak nyeri
saat di palpasi bagian
perut luka bekas oprasi
- Skala nyeri 6 dari (0-
10)
2 DS : Tumor Kolon Intoleransi
- Pasien mengatakan ↓ aktivitas
badannya terasa lemah Post oprasi
- Klien mengatakan ↓
sering dibantu dalam Agen fisik (bekas luka
melakukan aktivitas oprasi)
↓
DO : Berkurangnya mobilitas
 - Gerak pasien terbatas ↓
karena terpasang infus Lelah dan lemah
NaCL ↓
- Pasien tampak sesak Aktivitas sehari-hari
- Kekuatan otot terbatas
↓
4 4 Intoleransi aktivitas
4 4

3 DS : Pasien dengan riwayat Gangguan rasa

- Pasien mengatakan penyakit tumor kolon aman cemas
tidak mengerti tentang ↓
penyakitnya yang Kekurangan
diderita pengetahuan tumor
DO : kolon
- Pasien gelisah bila perut ↓
terasa sakit Stressor bagi pasien
↓
Mekanisme koping
tidak efektif
↓
Cemas
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen perusak fisik (luka bekas oprasi
bagian perut).
2. intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
3. gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan.
 D. PERENCANAAN

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Nyeri akut berhubungan dengan Tupan : 1. Lakukan pengkajian 1. Memantau lokasi,
agen perusak fisik (luka bekas Setelah dilakukan tindakan nyeri yang karakteristik,
oprasi bagian perut) keperawatan sekama 5 x komprehensif frekuensi dan faktor
Dengan kriteria : 24 jam nyeri bisa teratasi 2. Catat lokasi dan pencetus nyeri
DS : intensitas 2. Membantu dalam
- Klien mengatakan nyeri Tupen : nyeri/skala nyeri kebutuhan evaluasi
pada bekas luka oprasi Setelah dilakukan tindakan 3. Observasi tanda- dan keefektifan
bagian perut keperawatan selama 2 x 24 tanda nyeri verbal intervensi dan serta
1.
- Pasien mengatakan nyeri jam nyeri pasien seperti merintih dan megidentivikasi
Tanggal
dirasakan bertambah pada berkurang. menangis 3. Merupakan derajat
4
saat pasien makan Kriteria hasil : 4. Ajarkan penggunaan nyeri yang tidak
Septemb
- Pasien mengatakan nyeri - Nyeri dapat teratasi tehnik non langsung dialami
er 2019,
berkurang apabila minum - Pasien bisa rileks farmakologi 4. Membantu
pukul
- Pasien mengatakan nyeri dan bisa manajemen nyeri klienmengontrol
09.00
dirasakan secara konstan beristirahat 5. Kolaboirasi nyeri
WIB
- Klien mengatakan nyeri - Skala berkurang 6 pemberian obat 5. Mengurangi raasa
seperti ditusuk jarum menjadi 5 dari (0- analgetik nyeri/untuk
- Klien mengatakan waktu 10) 6. Atur posisi nyaman memblokade impuls
nyeri secara tiba-tiba. pasien nyeri sehinga dapat
DO : mengurangi rasa
- Pasien tampak tenang nyeri pasien
- T : 36°C 6. Memberi posisi yang
- HR : 90x/menit nyaman yang
- RR : 19x/menit menunjang bagi
 - TD : 120/80 mmHg istirahat klien.
- Kesadaran : CM
- Perban luka oprasi sudah
diganti
- Klien tampak nyeri saat di
palpasi bagian perut luka
bekas oprasi
Intoleransi aktivitas berhubungan Tupan : 1. Kaji tingkat 1. Menetapkan
dengan kelemahan. Dalam waktu 2x24 jam kemampuan pasien kemampuan/kebutuh
Dengan kriteria : diharapkan aktifitas pasien dalam aktivitas an pasien dan
tidak terganggu sehingga 2. Jelaskan pentingnya memudahkan pilihan
DS : ADL terpenuhi. istirahat dan intervensi
- Pasien mengatakan keseimbangan 2. Menurunkan
badannya terasa lemah Tupen : aktivitas dan istirahat kebutuhan metabolic,
2. - Klien mengatakan sering Setelah dilakukan tindakan 3. Bantu pasien dalam menghemat energy
Tanggal dibantu dalam melakukan keperawatan selama 1 hari memenuhi kebutuhan untuk penyembuhan
4 aktivitas diharapkan ADL pasien ADL 3. Meminimalkan
Septemb terpenuhi dengan criteria : 4. Bantu pasien dalam kelelahan dan
er 2019, DO : -pasien terlihat segar memilih posisi yang membantu
pukul - Gerak pasien terbatas -infus tidak terpasang nyaman untuk keseimbangan suplay
09.00 karena terpasang infus -kekuatan otot istirahat. dan kebutuhan
WIB NaCL oksigen
- Pasien tampak sesak 5 5 4. Pasien mungkin
- Kekuatan otot 5 5 nyaman dengan
kepala tinggi, tidur
4 4 dikursi, atau
4 4 menunduk ke depan
meja atau bantal.
 3. Gangguan rasa aman cemas Tupan : 1. Ciptakan hubungan 1. Hubungan saling
Tanggal berhubungan dengan kurang Dalam waktu 2x24jam saling percaya antara percaya akan
4 pengetahuan. rasa aman cemas pasien pasien dan perawat memudahkan pasien
Septemb Dengan kriteria : teratasi. 2. Dorong pasien untuk untuk
er 2019, menanyakan mengungkapkan
pukul DS : Tupen : pertanyaan atau perasaanya.
09.00 - Pasien mengatakan tidak Setelah dilakukan tindakan mengungkapkan 2. Menurunkan ansietas
WIB mengerti tentang keperawatan selama 1hari perasaan dan jelaskan dan dapat
penyakitnya yang diderita diharapkan tidak cemas tentang keadaan dan menimbulkan
DO : dengan kriteria : penyakit yang diderita perbaikan partispasi
- Pasien gelisah bila perut -pasien dapat mengerti pasien. pada rencana
terasa sakit tentang penyakit dan 3. Diskusikan cara pengobatan
keadaanya penanganan nyeri di 3. Pentingnya bagi
-pasien dapat mengerti rumah pasien untuk
tentang pengaruh dari 4. Beri dukungan mental memahami dan
tindakan perawatan dan dan semangat menangni nyeri
pengobatan yang diberikan secara cepat dengan
-ekspresi wajah tenang sendiri di rumah
-pasien tidak gugup 4. Dukungan mental
Pasien tidak gelisah akan membentuk
koping yang positif

E. PELAKSANAAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Tanggal 4 September 2019, pukul 10.00 Tanggal 4 September 2019,
Tanggal 4 perusak fisik (luka bekas oprasi bagian WIB pukul 10.00 WIB
September perut) 1. Makukan pengkajian nyeri yang S:
2019, Dengan kriteria : komprehensif - pasien mengatakan
pukul DS : 2. Mencatat lokasi dan intensitas balutan luka sudah diganti
10.00 WIB - Klien mengatakan nyeri pada nyeri/skala nyeri - pasien mengatakan nyeri
bekas luka oprasi bagian perut 3. Mengobservasi tanda-tanda nyeri berkurang
- Pasien mengatakan nyeri verbal seperti merintih dan O:
dirasakan bertambah pada saat menangis - pasien tampak terlihat
pasien makan 4. Mengajarkan penggunaan tehnik tenang
- Pasien mengatakan nyeri non farmakologi manajemen nyeri - Skala berkurang 6 menjadi
berkurang apabila minum 5. Memberikan kolaboirasi 5 dari (0-10)
- Pasien mengatakan nyeri pemberian obat analgetik - HR : 90x/menit
dirasakan secara konstan 6. Mengatur posisi nyaman pasien RR : 19x/menit
- Klien mengatakan nyeri seperti TD : 120/80 mmHg
ditusuk jarum -TD = 140/80 mmHg
- Klien mengatakan waktu nyeri A : masalah teratasi sebagian
secara tiba-tiba. P : lanjutkan intervensi 4,5,6
DO :
- Pasien tampak tenang
- T : 36°C
- HR : 90x/menit
- RR : 19x/menit
- TD : 120/80 mmHg
- Kesadaran : CM
- Perban luka oprasi sudah
diganti
- Klien tampak nyeri saat di
palpasi bagian perut luka bekas
oprasi
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Tanggal 4 September 2019, pukul 10.00 Tanggal 4 September 2019,
Tanggal 4 kelemahan.
September Dengan kriteria :
2019,
pukul DS :
10.00 WIB - Pasien mengatakan badannya
terasa lemah
- Klien mengatakan sering dibantu
dalam melakukan aktivitas
DO :
- Gerak pasien terbatas karena
terpasang infus NaCL
- Pasien tampak sesak
- Kekuatan otot
WIB
1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien
dalam aktivitas
2. Menjelaskan pentingnya istirahat dan
keseimbangan aktivitas dan istirahat
3. Membantu pasien dalam memenuhi
kebutuhan ADL
4. Membantu pasien dalam memilih
posisi yang nyaman untuk istirahat.
pukul 10.00 WIB
S: Pasien mengatakan bisa
miring kiri dan kanan tanpa
dibantu
O: Pasien tampak bisa miring
kiri dan kanan tanpa dibantu
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi (3,4)

4 4
4 4
3. Gangguan rasa aman cemas Tanggal 4 September 2019, pukul 10.00 Tanggal 4 September 2019,
Tanggal 4 berhubungan dengan kurang WIB pukul 10.00 WIB
September pengetahuan. 1. Menciptakan hubungan saling percaya S: Pasien mengatakan bahwa
2019, Dengan kriteria : antara pasien dan perawat dia sudah mengerti tentang
pukul 2. Mendorong pasien untuk menanyakan penyakit dan cara mengatasi
10.00 WIB DS : pertanyaan atau mengungkapkan nyeri di rumah.
 Pasien mengatakan tidak perasaan dan jelaskan tentang keadaan O: Pasien tampak tenang
mengerti tentang penyakitnya dan penyakit yang diderita pasien. A: Masalah teratasi
yang diderita 3. Mendiskusikan cara penanganan nyeri P: Hentikan intervensi
DO : di rumah
 Pasien gelisah bila perut terasa 4. Memberi dukungan mental dan
sakit semangat
 F. CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF/NAMA
Tanggal No DX CATATAN PERKEMBANGAN
JELAS
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
O: Pasien tampak terlihat tenang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi (4,5,6)
Tanggal I:
5
1.  Mengajarkan penggunaan tehnik non farmakologi
Septemb
manajemen nyeri
er 2019
 Memberikan kolaborasi pemberian obat analgetik
 Mengatur posisi nyaman pasien
E: Luka oprasi tampak bersih
R: Berikan kaloborasi pemberian obat analgetik
S: Pasien tampak bisa miring kanan dan kiri tanpa dibantu
O:
 Gerakan masih terbatas karena terpasang infuse NaCl pada
Tanggal bagian tangan sebelah kiri
5 A: Masalah belum teratasi
2.
Septemb P: Lanjutkan intervensi (3,4)
er 2019 I:
 Menganjurkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan pasien
E: Pasien terlihat aktivitas masih dibantu oleh keluarganya
R: Bantu aktivitas pasien
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
O: Pasien tampak terlihat tenang
A: Masalah teratasi sebagian
Tanggal
P: Lanjutkan intervensi (5,6)
6
1. I:
Septemb
 Memberikan kolaborasi pemberian obat analgetik
er 2019
 Mengatur posisi nyaman pasien
E: Luka oprasi tampak bersih
R: Berikan kaloborasi pemberian obat analgetik
S: Pasien tampak bisa miring kanan dan kiri tanpa dibantu
O:
 Gerakan masih terbatas karena terpasang infuse NaCl pada
Tanggal bagian tangan sebelah kiri
6 A: Masalah belum teratasi
2.
Septemb P: Lanjutkan intervensi (3,4)
er 2019 I:
 Keluarga memenuhi kebutuhan pasien
E: Pasien terlihat aktivitas masih dibantu oleh keluarganya
R: Bantu aktivitas pasien