Sunteți pe pagina 1din 29

APENDICITA ACUTA

• 1886 - Reginald Heber Fitz


• definitie = sd. abdominal acut determinat de inflamatia acuta a apendicelui
• 1889 - Charles McBurney
• importanta interventiei chirurgicale
• punctul de maxima sensibilitate
• tehnica de incizie pentru apendicectomie
• 1993 - Kurt Semm
• prima interventie laparoscopica
Anatomie
• organ imunologic – IgA, dar neesential
• topografie: fosa iliaca dreapta, dependenta de baza cecului
• lungime 8-9 cm, extreme 3-33 cm
• diametru exterior 5-8 mm
• structura peretelui identica cu a cecului (2 sapt dupa nastere -
tesut limfoid, foliculi limfoizi = 200 la 20-30 ani, ulterior
regreseaza, “amigdala abdominala”)
• vascularizatie - a. apendiculara - ramura a a. mezenterice
superioare
• drenajul limfatic - ggl ileocolici inf. si sup.
Imagine de laparoscopie cu apendice cecal normal
Etiopatogenie
Apendicita acuta
• cea mai frecventa cauza de abdomen acut chirurgical
• 7% din populatie va avea in cursul vietii
• cea mai mare incidenta intre 10 si 30 de ani.
• Are drept element central procesul de obstructie a lumenului appendicular

Cauzele obstructiei pot fi:


• Coproliti (cel mai frecvent)
• Hipertrofia tesutului limfoid (afectiuni virale, infectii ale tractului respirator
superior, mononucleoza, gastroenterita) – mai frecventa la adluti tineri si copii.
• Bariul (folosit pentru explorari radiologice)
• Corpi straini (seminte de legume sau de fructe)
• Paraziti intestinali (mai frecvent ascarizi,oxiuri,tricocefal)
• Boala Chron
• Cancer colonic primar sau secundar
Fiziopatologie

• obstructie  acumulare de mucus  cresterea presiunii intraluminale → staza


→ proliferare de germeni → presiune ↗↗ → drenaj limfatic si venos dificil →
edem
• presiunea si inflamatia → irita terminatiunile nervoase
• procesul septic apendicular → irita peritoneul parietal si visceral regional
 durere fosa iliaca dreapta (de regula) 
semne de iritatie peritoneala
→ febra, deshidratare, tahicardie, tahipnee
→ leucocitoza (datorita inflamatiei, resorbtiei
si tesuturilor necrozate)
Anatomie-patologica
Apendicita acuta:
• catarala (congestiva) - manifestarea cea mai putin grava a unei infectii apendiculare
acute
• apendice edematiat si hipervascularizat, cu reactie ganglionara, in special la
copii.
• cantitate moderata de lichid seros, nefetid, in FID.
• flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular)
• apendicele este turgescent, cu diametrul mult marit, erectil, “in limba de clopot”
• seroasa apendiculara acoperita de false membrane de fibrina
• mucoasa este sediul unor ulceratii cu focare purulente.
• lumenul apendicular contine puroi
• mezoul - infiltrat, edematiat, friabil
• lichid seropurulent, inodor in FID
• gangrenoasa (necrotica)
• peretele apendicular prezinta un placard necrotic, cu aspect de “frunza vesteda”,
flasca
• mezoapendice edematiat, cu adenopatie regionala,
• puroi fetid, adesea amestecat cu gaze in cavitatea peritoneala.
• ansele intestestinale sunt congestionate, aglutinate prin false membrane.
• perforata
• Peretele apendicelui prezinta, pe langa procesul gangrenos, o zona de perforatie
Tablou clinic
Simptomatologie
Simptom Frecventa
Durere abdominala ~ 100%
Inapetenta ~ 100%
Greata 90%
Varsaturi 75%
Durere migratorie 50%

Secventa simptomatologica clasica (50% din cazuri) = durere de intensitate ↓


localizata in epigastru / periombilical  inapetenta/greata/varsaturi  migrarea
durerii in cadranul drept inferior  febra

Debutul simptomelor de obicei recent, în ultimele 24-36 de ore


Semne
• Durerea in cadranul inferior drept la palpare (semnul cel mai important)
• Febra joasa (38°C) – poate fi absenta sau febra inalta
• Semne peritoneale:
• Durere la decompresia brusca in flanc /
fosa iliaca dreapta – semnul Blumberg (+)
• Sensibilitate la percutie – semnul clopotelului Mandell (+)
• Aparare musculara
• Contractura musculara
• Alte semne peritoneale confirmatoare (absenta acestora nu exclude diagnosticul):
• Semnul psoasului (durere la extensia coapsei drepte) – apendice retrocecal
• Semnul obturatorului (durere la rotatia interna a coapsei drepte) – apendice pelvin
• Semnul Rovsing (durere la nivelul cadranului drept inferior la palparea cadranului stang
inferior)
• Semnul Dunphy (accentuarea durerii la tuse)
• Sensibilitate la nivelul flancului drept – apendice retrocecal/retroperitoneal
• Pozitie antalgica cu flexia coapselor pe abdomen
Diagnostic clinic
Diagnosticarea promptă și sancțiunea chirurgicală pot reduce riscul de perforare și pot preveni
complicațiile.

Anamneza
• Istoricul durerii abdominale
• Istoricul afectiunilor genitourinare
• Istoricul afectiunilor ginecologice
• Istoricul afectiunilor pulmonare
Examen clinic
• Stare generala alterata, vomismente, facies anxios, febril, deshidratat, tahipneic, tahicardic
• Inspectia: abdomen destins cu durere difuza, imobil cu miscarile respiratorii
• Palparea: semnul Blumberg (+)/ aparare sau contractura musculara;
• Percutia: semnul clopotelului Mandell (+)
• Auscultatia: absenta zgomotelor intestinale (Ileus paralitic)
• Tuseu rectal -vaginal: fund de sac Douglas intens dureros la TR (“ţipătul” Douglas-ului)
• Triada Dieulafoy:
-durere in FID
-hiperestezie cutanata
-aparare musculara in FID
Diagnostic diferential
• Afectiuni gastrointestinale: • Afectiuni ginecologice: • Afectiuni genitourinare:
• Durere abdominala de cauza • Sarcina ectopica • Litiaza renala
necunoscuta (colica • Endometrioza • Prostatita
abdominala)
• Torsiune ovariana • Pielonefrita
• Colecistita acuta
• Boala inflamatorie pelvina • Torsiune testiculara
• Boala Crohn
• Chist ovarian rupt • Tumora Wilms
• Diverticulita
• Abces tubo-ovarian • Altele:
• Ulcer duodenal
• Gastroenterita • Afectiuni sistemice: • Parazitoze
• Obstructie intestinala • Cetoacidoza diabetic • Abces psoas
• Invaginatie • Porfiria • Hematomul tecii muschiului
• Siclemia drept abdominal
• Diverticul Meckel
• Limfadenita mezenterica • Purpura Henoch-Schonlein
• Enterocolita necrozanta • Afectiuni pulmonare:
• Neoplazii (tumori carcinoide, • Pleurita
carcinoame, limfoame) • Pneumonia (bazala)
• Torsiunea omentala • Infarct pulmonar
• Pancreatita
• Perforatia intrestinala
• Volvulus
Paraclinic
Teste de laborator:
• Leucocitoza > 10 * 103/ul (10 000/mm³) in 80% din cazuri,  valoare
predictiva scazuta  se foloseste doar pentru confirmarea diagnosticului.
• trend ascendent la masuratori seriate ale leucocitelor (4 – 8 ore) la cazurile
cu dubiu diagnostic → creste specificitatea diagnostica (mai putin in cazul
perforatiei, cand valoarea poate scadea initial).
• Neutrofilie - 95% dintre pacienti.
• Proteina C reactiva ↗ de obicei.
• Prezenta celor 3 simultan - Leucocitoza > 10 * 103/ul + Neutrofilie +
Proteina C reactiva > 0.8 mg / dL - specificitate de 97-100%.
• Absenta tuturor → sanse mici de apendicita acuta.
Investigatii imagistice
• Radiografia abdominala simpla – mai utila in diagnosticarea altor afectiuni
generatoare de dureri abdominale.
• Ecografia abdominala
• la pacienții în care diagnosticul este echivoc prin anamneza și examen fizic
• la copii și adolescenți
• identificarea unui apendice normal (cu ᴓ ≤6 mm) exclude apendicita acuta.
• apendicele inflamat apare cu perete ingrosat, cu ᴓ>6 mm în diametru , este
necompresibil si sensibil (durere provocata) la compresia cu sonda.
• alte afectiuni ale cadranului drept inferior (boala inflamatorie intestinală,
diverticulita cecală, diverticulul Meckel, endometrioza și boala inflamatorie
pelvină ) → rezultate fals pozitive.
• Tomografia computerizata
• recomandata cand ecografia nu transeaza diagnosticul
• de electie - tehnica CT apendiceal (clisma cu solutie salina Gastrografin fara
a fi necesara administrarea de substanta de contrast intravenoasa)
• daca tehnica CT apendiceal nu se poate realiza, CT abdomino – pelvin cu
substanta de contrast este mai utila ca ecografia
• in cazul unui apendice inflamat se observa modificarile inflamatorii
periapendiculare.
Tomografie computerizata cu substanta de contrast. Apendice cecal inflamat (sageata)
Tomografie computerizata. C = cec, A = apendice Tomografie computerizata. A = apendice, a = coprolit
Comparatie metode radioimagistice

Comparatie Ultrasonografie Tomografie computerizata

Sensitivitate 85% 90-100%

Specificitate 92% 95-97%

Avantaje • Neinvaziva • Acuratete superioara


• Relativ ieftina • Identifica mai bine apendicele
• Exclude afectiunile pelvine la femei normal
• Mai utila pentru copii • Ajuta la identificarea flegmoanelor
si abceselor

Dezavantaje • Cavitatile aerice ingreuneaza • Costul ridicat


vizualizarea • Radiatia ionizanta
• Poate produce durere in cursul • Folosirea contrastului
examinarii
Tratament
• Tratament standard pentru apendicita acuta neperforata = APENDICECTOMIA.
• Tratamentul prompt previne morbititatea si mortalitatea ulterioar
• Supradiagnosticarea este acceptabila - rata apendicectomiilor negative ~ 20%.
• Abord laparoscopic – de electie
• avantaje
• diagnostic diferential mai facil cu alte afectiuni acute intraperitoneale
(ulcer gastro-duodenal perforat, anexita acuta, diverticulita, etc)
• durerea postoperatorie scazuta
• rezultate cosmetic favorabile
• reluarea activitatii mai devreme
• dezavantajele
• timpul operator prelungit
• costul crescut
• Abord deschis – rezervat in principal cazurilor cu peritonita acuta generalizata
grava.
Apendicita acuta catarala.
Abord laparoscopic

Ligatura la baza apendicelui inainte


de sectionarea acestuia
Folosirea suturii mecanice in apendicectomia laparoscopica

Stapler Endo GIA (3 linii de staplare pe


fiecare versant intre care taie)

scurtare timp operator, dar cost ↗


Evolutie si Complicatii
• Apendicita acuta catarala
• se poate remite
• spontan
• sau sub tratament antibiotic, punga cu gheata, regim igieno-dietetic
• poate evolua spre gangrena si perforatie – revarsarea continutului purulent
din lumen in cavitatea peritoneala si aparitia diferitelor forme de peritonita.
• factori care  riscul de perforatie:
• prezentarea tarzie la medic
• varstele extreme (copii/batrani)
• pozitia variabila a apendicelui cecal anterior intraperitoneal
retrocecal
pericolic
retroileal
pelvin ascuns privirii dinspre
retroperitoneal peretele abdominal anterior
Tomografie computerizata:
Apendicita acuta
complicata (perforata,
plastron apendicular
abcedat
Plastron apendincular abcedat: evacuarea si drenajul abcesului
• Peritonita localizata – se poate prezenta ca:
• Abces apendicular
• Plastron apendicular
• Peritonita difuza, generalizata
• Se produce prin raspandirea puroiului in cavitatea peritoneala datorita
rupturii peretelui apendicular sau rupturii abcesului apendicular.
• perforatia poate fi recunoscuta ca o durere brusca, puternica, dupa care se
instaleaza semnele clasice de peritonita.
• Peritonita in “2 timpi” – criza apendiculara → perioada de acalmie → ulterior
simtomatologia revine mult mai violent, cu semne de iritatie peritoneala.
• Peritonita in “3 timpi” – apare prin deschiderea abcesului apendicular in
cavitatea peritoneala.

Rata mortalității la apendicita nonperforată este mai mică de 1%, dar poate fi de 5%
sau mai mult la pacienții tineri și vârstnici, la care diagnosticul poate fi deseori
întârziat, făcând astfel perforarea mai probabilă.
Situatii speciale
• Copii mici
• frecvent
• nu sunt în măsură să relateze un istoric
• au dureri abdominale din alte cauze
• pot avea mai multe semne și simptome nespecifice
• acești factori contribuie la o rată de perforare de până la 50% în acest grup.
• La femeia însarcinată
• locația apendicelui începe să se schimbe semnificativ din a patra / cincea
lună de sarcină
• modificarile din sarcina (miorelaxarea) – pot acoperi semnele clasice de
apendicita acuta
• simptomele frecvente ale sarcinii pot imita apendicita
• leucocitoza sarcinii face ca numărul de leucocite să fie mai puțin util
• Pacienții vârstnici / taraţi - au cele mai mari rate de mortalitate
• semnele și simptomele uzuale ale apendicitei pot fi diminuate, atipice sau
absente  o rată mai mare de perforatii, plastron apendicular (forma
pseudotumorala)
• Complicatii locale mai frecvente + incidență mai mare comorbiditatilor +
rezistenta scazuta la infectii → mortalitate de până la 5% sau mai mult.
• Topografia apendiculara – dificultati diagnostic si chirurgicale:
• Apendice retrocecal: tabloul clinic de apendicita acute este mai estompat la
nivel abdominal, poate asocia dureri lombare dr.
• Apendice pelvin: simptomatologia este pelvina, diagnosticul diferential cu
afectiunile ginecologice fiind dificil
• Apendice subhepatic: frecvent confundat cu colecistita acuta, tratament
chirurgical dificil