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2015; 3 (2): 31 de 42
Julio - Diciembre
Resumen – La coartación de la aorta es una patología caracterizada por demonstrated, but also allows the obtaining of a knowledge Reliability
el estrechamiento de la arteria aorta, con la consecuente obstrucción of the severity and hemodynamic repercussion of the same. The
de su flujo; localizada con mayor frecuencia a nivel de aorta torácica treatment of this pathology can be initially medical, but definitively by
descendente distal al origen de la subclavia izquierda, y en la pared interventional cardiac catheterization and less frequently surgical
posterior de la arteria. Supone aproximadamente el 5,1% (3-10%) de las correction.
cardiopatías congénitas y constituye la octava malformación cardiaca Keywords: Magnetic resonance angiography, cardiac catheterization,
por orden de frecuencia. La presentación clínica de la coartación aórtica ductus arteriosus.
es muy variada y depende de la severidad de la lesión y de su posible
asociación con otras anomalías cardiacas. Se resalta la tipo infantil y INTRODUCCIÓN
tipo adulto, siendo la primera la que reviste mayor morbimortalidad. La
ecocardiografía bidimensional y la ecocardiografía doppler son el El término coartación de aorta, se refiere a un
método diagnóstico fundamental para la coartación aórtica. La estrechamiento de la arteria aorta que produce una
angiorresonancia magnética (angio-RM) contrastada, permite hacer una obstrucción al flujo aórtico (1). Típicamente se localiza
evaluación detallada de la aorta mediante una reconstrucción
tridimensional que muestra claramente sus defectos. Por su parte, la en la aorta torácica descendente distal al origen de la
TAC multicorte permite la visualización tridimensional del arco desde arteria subclavia izquierda (Ilustración 1).
múltiples planos, pero como inconveniente tiene la emisión de
radiación. El cateterismo cardiaco, constituye más que un medio
diagnóstico, uno terapéutico en el cual, no sólo se demuestra la
localización y extensión de la zona coartada, la presencia de lesiones
asociadas y/o de circulación colateral, sino que permite la obtención de
un conocimiento fiable de la severidad y repercusión hemodinámica de
la misma. El tratamiento de esta patología, puede ser inicialmente
médico, pero de forma definitiva por cateterismo cardíaco
intervencionista y con menor frecuencia corrección quirúrgica.
Palabras Clave: angiorresonancia magnética, cateterismo cardiaco,
ductus arterioso.
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Esta sola anomalía puede producir coartación aórtica El arco aórtico distal y el istmo pueden ser
al crecer el tejido ductal ectópico dentro de la luz moderadamente hipoplásicos y la coartación puede ser
aórtica, al nivel señalado constriñe la luz aórtica después discreta, resultando una moderada hipoplasia tubular en
del nacimiento. Si ambos mecanismos están activos, se adición a una discreta coartación contraductal. Si la
producirá una discreta coartación e hipoplasia tubular disrupción del patrón de flujo fetal es severa puede
proximal. Parece que el tejido ductal ectópico en la aorta producirse marcada hipoplasia tubular del istmo y del
se presenta solamente cuando el flujo ductal fetal es de arco aórtico distal. Después del nacimiento la aorta
dirección normal (de derecha a izquierda) (10, 11). presenta un calibre inadecuado para el gasto cardiaco
total de la parte inferior del cuerpo produciéndose gasto
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cardiaco ductus dependiente para el hemicuerpo SIMPLE Y COMPLEJA. En las formas simples se
inferior y colapso cardiaco si el conducto se cierra. La consideran lesiones asociadas a la coartación de la aorta:
interrupción del arco aórtico puede representar una El conducto arterioso persistente, la hipoplasia del arco
lesión más profunda que se inicie en un estadio más aórtico e istmo. Lesiones asociadas remotas son la aorta
precoz. Esta teoría del desarrollo vascular relacionada al bicúspide, foramen oval permeable, CIA tipo Ostium
flujo es sostenida por los diferentes tipos de coartación Secundum y varios tipos de CIV (13, 21).
(15).
En las formas complejas la coartación aórtica se
3. Considerar factores contributorios: la alteración en encuentra asociada a malformaciones complejas como
la formación de los arcos aórticos, anomalías en la el ventrículo izquierdo hipoplásico, anomalía de Taussig-
migración de la primera arteria segmentaria que da Bing, transposición de los grandes vasos, atresia de la
origen a la subclavia izquierda y anomalías en la unión tricúspide, entre otras.
de estos arcos con la aorta dorsal (16).
En el neonato la coartación aórtica tiene apariencia
CLASIFICACIÓN externa de continuidad entre el gran conducto arterioso
Existen diversas formas de clasificar la coartación de y aorta descendente con hipoplasia del istmo y del arco
la aorta, para efectos de nuestra revisión, resaltaremos aórtico (10). La estrechez contraductal (shelf) está
la clínica, anatomopatológica y según su complejidad. presente pero es menos prominente que en el tipo
adulto por la hipoplasia proximal asociada.
CLÍNICA. Tipo Infantil (neonato e infante) y tipo Microscópicamente se pueden encontrar células
adulto. El tipo infantil es grave y exige diagnóstico y ductales en la pared aórtica periductal (10).
manejo inmediatos, es causa de la mayor mortalidad en
esta patología (17, 18). El tipo adulto se diagnostica MANIFESTACIONES CLÍNICAS
después del tercer año de vida. (Ilustración 4). TIPO INFANTIL:
La presentación clínica de la coartación aórtica es muy
variada y depende de la severidad de la lesión y de su
posible asociación con otras anomalías cardiacas.
Aunque la forma de presentación habitual y clásica es
por anomalías en la exploración física (soplo, diferencia
de pulsos, hipertensión arterial) o por clínica de
insuficiencia cardiaca severa en el periodo neonatal, o
bien por medio de otros métodos diagnósticos al hallar
discrepancias del tamaño de las cavidades, con un
aumento del tamaño del VD respecto del izquierdo (3,
22).
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La disminución severa de calibre del ductus o el cierre arterial en los cuatro miembros con aparatos fiables de
del mismo produce un fallo ventricular izquierdo con medida y manguitos adecuados al tamaño del paciente.
congestión severa, cortocircuito izquierda-derecha por Las diferencias de presión superiores a 20 mmHg son
foramen oval y sobrecarga de volumen, que significativas. En los casos más severos, el gradiente
rápidamente desemboca en una situación de shock con tensional puede ser superior a 70 mmHg, y la presión
dificultad respiratoria severa, acidosis y ausencia de arterial sistólica puede llegar a 200 mmHg en las
pulsos en los miembros inferiores. Es frecuente la extremidades superiores (23).
alteración transitoria de la función hepática y renal.
Estas situaciones se hacen más patentes si hay CIV y La mayoría de los niños con coartación aórtica tiene
lesiones obstructivas izquierdas asociadas. alteraciones en la auscultación y presentan soplos
sistólicos precordiales de baja intensidad, que también
Los casos de coartación severa se suelen manifestar son perceptibles en la región interescapular. Puede
en la primera o la segunda semana de vida. En la auscultarse clic protosistólico si se asocia a válvula
exploración física del recién nacido se puede observar aórtica bicúspide. Además, podría acompañarse de soplo
palidez, frialdad acra, mala perfusión periférica, sistólico de localización preesternal correspondiente a la
taquipnea, trabajo respiratorio, taquicardia, ritmo de presencia de CIV o, incluso, de soplo eyectivo por lesión
galope y/o hepatomegalia. Si la situación de insuficiencia obstructiva a nivel valvular/subvalvular aórtico (23).
cardiaca está muy establecida, puede que no sea
evidente la disminución de pulsos en los miembros TIPO ADULTO
inferiores, porque la tensión arterial será baja en todo el La mayoría de los niños y adultos jóvenes con sólo una
territorio arterial. Los edemas son poco frecuentes y su discreta coartación suelen ser asintomáticos. Los
presencia se relaciona con el síndrome de Turner. Se principales síntomas son cefaleas, epistaxis,
debe hacer diagnóstico diferencial con sepsis, afecciones extremidades frías y claudicación al ejercicio; la atención
pulmonares y otras enfermedades graves neonatales, debe estar dirigida al sistema cardiovascular, buscando
prestando especial atención en el caso de los niños la presencia de soplo cardíaco o hipertensión en
prematuros (23). extremidades superiores, en ausencia o una marcada
disminución de los pulsos femorales, que son detectados
Cuando la coartación aórtica no es tan severa, y una en el examen físico (24).
vez cerrado el ductus, los niños de mayor edad pueden
permanecer asintomáticos, detectándose únicamente En un paciente joven la manifestación más frecuente
anomalías en la exploración física: diferencia en la es la HTA, adicional a los hallazgos mencionados al
intensidad de pulsos/tensión arterial en la zona proximal examen físico. Es importante tener presente el riesgo de
y distal a la coartación, hipertensión arterial en los estos pacientes de presentar muerte súbita por ruptura
miembros superiores y auscultación de soplo (23). de arterias del polígono cerebral o como consecuencia
de la repercusión de la coartación sobre el ventrículo
La diferencia de pulsos entre los miembros superiores izquierdo que conduce hipertrofia, luego disfunción y
y los inferiores es la alteración clínica principal, por lo posteriormente a insuficiencia cardíaca (24).
que se debe recalcar la necesidad de palparlos en toda
exploración pediátrica rutinaria. En algunas MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
circunstancias, puede ser complicado, especialmente en RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. La radiografía de tórax en el
niños obesos o con displasia de caderas. Es importante
recién nacido con coartación severa muestra
fijarse tanto en los pulsos de los dos brazos como en los cardiomegalia moderada o severa acompañada de
carotídeos, ya que, como se ha dicho, puede haber signos de hiperflujo y congestión pulmonar. Los niños
coartaciones de aorta que se asocien con nacimiento
mayores presentan radiografías normales o con
anómalo de la arteria subclavia derecha (pulsos de cardiomegalia leve. En pacientes no intervenidos con
menor intensidad en el brazo derecho y las piernas en
coartación de larga evolución se pueden notar “muescas
comparación con el brazo izquierdo) o con origen de la costales”, que corresponden a escotaduras en el margen
subclavia izquierda distal a la coartación (pulsos de
inferior del tercio medio de las costillas, producida por la
menor intensidad en el brazo izquierdo y las piernas en
dilatación de las arterias intercostales (23).
comparación con el brazo derecho). Cuando se advierte
una diferencia de pulsos es preciso tomar la tensión
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La técnica más extendida para neonatos con La CIV es la lesión asociada que con mayor frecuencia
hipoplasia de la aorta transversa (29) es la anastomosis precisa de reparación quirúrgica (40, 41).
término-terminal ampliada (31, 32), que incluye la
resección de la coartación y del tejido ductal con
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