TINJAUAN KASUS

Ruang : Melati

Tanggal : 28 juni 2010

A. Identitas Klien
1. Nama klien : by.M
2. TTL/usia : Makassar 28 juni 2010
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : islam
5. Alamat : jln. Gunung merapi no. 116
6. Nama ayah/ibu : Tn. N/Ny.M
7. Suku bangsa : makassar
8. Pekerjaan ayah : perawat
9. Pendidikan ayah : D3perawat
10. Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
11. Pendidikan ibu : SMA
12. Tanggal MRS : 28 juni 2010 pukul 01.30 WITA
13. No RM : 0XXXXX
B. Keluhan Utama
By.M tidak bisa bernapas spontan dengan baik setelah lahir
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Saat pengkajian didapatkan data By. M tidak segera menangis, pernafasan
lemah tidak teratur (20x/menit), seluruh tubuh berwarna pucat, frekuensi
jantung lemah dan tidak teratur (60x/menit), berat badan 2500
gram,panjang badan 45 cm, dengan jenis kelamin perempuan

D. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak

a. GI P0 A0
b. HPHT tanggal 2 September 2009
c. ANC sebanyak 4 kali selama masa kehamilan di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Siti Fatimah
d. Imunisasi TT sebanyak 2 kali di Rumah Sakit Ibu dan Anak Siti Fatimah
e. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan DM
f. Ibu tidak pernah kedukun dan tidak pernah minum obat-obatan dan jamu tanpa resep
dokter.

g. Ibu istirahat cukup yaitu tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 6-8 jam

h. Ibu mandi 2 kali sehari, menggosok gigi 3 kali sehari pagi hari, sore hari dan sebelum tidur
serta keramas 2 kali dalam seminggu.

i. Selama hamil ibu makan yaitu 3 kali sehari, nafsu makan baik dengan mengkomsumsi
makanan bergizi seimbang yaitu dengan menu nasi, ikan, tempe atau tahu, sayur, buah-buahan
seperti pisang, popaya, jeruk, minum air 6-8 gelas sehari dan tidak lupa minum susu satu gelas
setiap hari.
j. Ibu melahirkan tanggal 28 juni 2010 jam 01.30 Wita
k. Jenis persalinan adalah persalinan pervaginam dengan presentase belakang kepala, ditolong
oleh dokter di Rumah Sakit Ibu dan Anak Siti Fatimah
l. Ibu diberi infus dengan cairan RL dengan tetesan 28 tetes/menit karena ibu nampak lemas
m. Perlangsungan kala I 12 jam 30 menit

10
n. Perlangsungan kala II 45 menit
o. Bayi lahir dengan lilitan tali pusat tiga kali dileher dan erat
p. Bayi lahir dengan kehamilan post matur dan terdapat mekonium dalam
air ketuban
.
E. Riwayat Masa Lampau:-
F. Riwayat Keluarga
1. Identifikasi penyakit keturunan yang umumnya menyerang : dalam
garis keturunan tidak ada riwayat penyakit keturunan
2. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : garis keturunan

: perempuan : klien

: tinggal serumah : garis pernikahan

1. By.m merupakan anak pertama

2. Dalam garis keturunan ayah, tidak terdapat penyakit keturunan
3. Sedangkan dari garis keturunan ibu, juga tidak terdapat
penyakit keturunan.
G. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh :-
2. Hubungan dengan anggota keluarga :-
3. Hubungan dengan teman sebaya :-
4. Pembawaan secara umum :-
5. Lingkungan rumah : ibu klien mengatakan
lingkungan
rumah bersih
6. Pola bermain :-
H. Kebutuhan dasar
1. Makanan yang disukai/tidak disukai
a. Selera makan :-
b. Alat makan yang dipakai : -
c. Pola makan/jam :-
a. Kebiasaan tidur : By. M tidur malam jam09.00 WIT
b. Tidur siang : BY. M biasanya tidur siang 1-2 jam
c. Mandi : pagi dan sore hari
d. Aktivitas bermain : -
e. Eliminasi :-
I. Keadaan Kesehatan Saat ini
1. Dx Medis : By. Prematur dengan asfiksia berat
2. Indikasi tindakan operasi : tidak ada
3. Status nutrisi :-

11
 4. Status cairan : klien diberi O2
5. Obat-obatan :
6. Akitivitas : anak M tidak beraktivitas karena sakit
7. Hasil laboratorium :

8. Hasil rontgen :-
9. Data tambahan :-
J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. TB : 45 cm
b. BB sebelum sakit :-
c. BB saat sakit : 2500 g
2. Kepala : Rambut tebal, hitam dan lurus serta tidak terdapat benjolan
3. Mata : Simetris kiri dan kanan, sclera mata putih,konjungtiva merah muda.
4. Hidung : Simetris kiri dan kanan dan tampak gerakan cuping hidung
5. Mulut/Bibir : Banyak terdapat lendir, bibir nampak pucat dan refleks isap negative
6. Telinga : Simetris kiri dan kanan
7. Dada dan Perut : Gerakan dada dan nafas bayi tidak teratur
8. Tali pusat nammpak basah dan nampak terbungkus dengan kain kasa
K. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

N Aspek Sesuai Usia Terlambat

o
1. Motorik kasar -
2. Motorik halus -
3. Pengamatan -
4. Berbicara -
5. Sosialisasi -

L. Reaksi Hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu klien mengatakan mengerti dengan penyakit yang dialami
anaknya sehingga merawatnya di rumah sakit
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak tidak mengerti dengan sakit dan penyakit yang dideritanya

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

Ibu klien mengatakan BY.M mengalami
Anaknya tidak menagis - pernafasan lemah tidak teratur
(20x/menit), seluruh tubuh
berwarna pucat, frekuensi
jantung lemah dan tidak teratur
(60x/menit), berat badan 2500

12
 gram,panjang badan 45 cm,
dengan jenis kelamin
perempuan

ANALISA DATA

Tgl/jam Symtom/data Etiologi Problem

Senin, 28 DS :
- Ibu klien Secret kental
juni 2010
mengatakan bayinya
tidak menagis

Ketidak
DO :
efektifan pola
- pernafasan lemah
napas
tidak teratur
(20x/menit), seluruh
tubuh berwarna
pucat, frekuensi
jantung lemah dan
tidak teratur
(60x/menit), berat
badan 2500
gram,panjang badan
45 cm, dengan jenis
kelamin perempuan
-

13
 NURSING CARE PLANING (NCP)

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1. Ketidak Setelah 1. Kaji pola napas 1. Agar mengetahui
efektifan dilakukan pada bayi pola napas pada
pola napas tindakan pasen
2. Lakukan
2. Untuk
berhubunga keperawatan
nebulisasi
meringankan
n dengan selama 1x24
3. Berikan O2 pola napas pada
Secret jam
pasien
kental diharapkan
3. Agar
pola napas
mengembalikan
dapat kembali
pola napas pada
teratur.
bayi

IMPLEMENTASI

Hari/tgl/ja Dx Implementasi Evaluasi

No
m keperawatan
1. Senin, 28 Ketidak 1.mengKaji pola napas S : ibu pasien
juni 2010 efektifan pola pada bayi mengatakan
napas 2.meLakukan nebulisasi bayinya bisa
berhubungan 3.memberikan O2 bernapas
O : bayi M sudah bisa
dengan
menangis,p: 30
Secret kental
x/m
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi

14
15