Gynécologie Obstétrique & Fertilité 44 (2016) 350–354

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Revue de la littérature

Prise en charge des myomes utérins durant la grossesse

Management of uterine myomas during pregnancy

F. Levast a, G. Legendre a,b, P.-E. Bouet a, L. Sentilhes a,*

a
Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France
b
CESP-Inserm, U1018, équipe 7, genre, santé sexuelle et reproductive, université Paris Sud, 94276 Le Kremlin-Bicêtre, France

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Historique de l’article : Objectif. – Étudier l’impact des myomes sur la grossesse et discuter de la place de la myomectomie en
Reçu le 1er mars 2016 cours de césarienne.
Accepté le 14 avril 2016 Méthodes. – Nous avons réalisé une revue de la littérature en consultant les bases de données Pubmed,
Disponible sur Internet le 20 mai 2016
Medline et Cochrane jusqu’au 30 juin 2015.
Résultats. – Les principales complications obstétricales, relatives aux myomes, mises en évidence sont :
Mots clés : un taux augmenté de fausses couches spontanées en cas de myomes sous-muqueux et intramuraux, la
Myomes
douleur, les troubles de la placentation et la présentation dystocique. Le taux de césarienne est
Léiomyomes
Fibromes
également plus élevé chez les parturientes avec utérus myomateux. La complication du post-partum la
Myomectomie plus fréquente est l’hémorragie du post-partum. Ce risque hémorragique a conduit pendant des années à
Césarienne restreindre la pratique d’une myomectomie opportuniste en cours de césarienne. Pourtant, les données
Grossesse actuelles sont plutôt rassurantes puisqu’aucune étude ne met en évidence de différences significatives
en termes d’hémorragie entre la myomectomie per-césarienne versus la césarienne seule ou la
myomectomie seule. La morbidité à long terme de la myomectomie en cours de césarienne a
insuffisamment été étudiée pour le moment mais ne semble pas plus importante qu’en cas d’expectative,
que ce soient en termes de fertilité ou de complications obstétricales. Cependant, la réalisation d’une
myomectomie prophylactique en cours de césarienne n’est pas recommandée par les sociétés savantes.
Conclusion. – La présence d’un utérus myomateux est une situation obstétricale dont les complications
sont rares et probablement surévaluées. La myomectomie en cours de césarienne ne semble pas associée
à une augmentation de la morbidité maternelle à court terme. Son intérêt à long terme est
insuffisamment évalué.
ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

A B S T R A C T

Keywords: Objective. – To assess the impact of myomas on pregnancy and discuss the role of myomectomy during
Myomas cesarean section.
Leiomyomas Methods. – Databases PubMed, Medline and Cochrane were searched until 30 June 2015.
Fibroids
Results. – The most commonly reported obstetric complications relative to fibroids are: increased rate
Myomectomy
of spontaneous miscarriage in women with submucosal or intramural fibroids, pain, placentation
Cesarean section
Pregnancy disorders and malpresentation. A higher cesarean section rate is found among pregnant women with
fibroids. The most common postpartum complication is postpartum haemorrhage. For years, risk of
haemorrhage led caregivers not to practice myomectomy during cesarean section. Current data are
rather reassuring. No study shows significant hemorrhage differences between myomectomy during
cesarean section and cesarean section alone or myomectomy alone. The long-term morbidity of
myomectomy during cesarean section is not enough studied but does not appear higher than expected
for fertility and complications during pregnancy. Therefore, myomectomy during cesarean section is not
currently recommended by learned societies.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : loicsentilhes@hotmail.com (L. Sentilhes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.04.007
1297-9589/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 F. Levast et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 44 (2016) 350–354
Conclusion. – Women with fibroids is a common obstetric situation. Complications are rare.
Myomectomy during cesarean section seems to be not associated with higher short-term maternal
morbidity. But studies with a longer-term follow-up of patients are necessary.
1. Introduction
Le myome est la tumeur pelvienne bénigne féminine la plus
fréquente avec une prévalence en population générale comprise
entre 20 et 50 % des femmes en âge de procréer [1].
Au cours de la grossesse, la fréquence des myomes est estimée
entre 3 et 13 % [1]. Leur découverte dans ce contexte est d’autant
plus fréquente que l’âge des patientes lors de la première grossesse
augmente [2] et que le nombre moyen d’échographies réalisées en
cours de grossesse croit depuis 20 ans [3].
Les effets des myomes sur la grossesse et l’accouchement ainsi
que leur prise en charge, notamment en cas de césarienne restent
controversés plus de 100 ans après la première description par
Victor Bonney d’une myomectomie per-césarienne [4]. Les recom-
mandations pour la pratique clinique actualisées en 2011 [5]
reconnaissent un taux accru de complications obstétricales en cas
de myomes mais ne recommandent pas pour autant la pratique
d’une myomectomie pendant la grossesse ni lors de la césarienne,
sauf si celle-ci est nécessaire ou justifiée (myome praevia, par
exemple). Des études récentes permettent de nuancer cette
attitude [6–10]. Notre objectif est donc d’étudier, dans un premier
temps, l’impact du myome sur la grossesse, l’accouchement et le
post-partum, puis, dans un second temps, de discuter de la place de
la myomectomie en per-césarienne et d’évaluer ses conséquences,
chez les femmes symptomatiques et asymptomatiques.
2. Méthodes
Une revue de la littérature a été effectuée en consultant les
bases de données Pubmed, Medline et Cochrane Systematic Review
jusqu’au 30 juin 2015. Les mots-clés utilisés ont été les suivants :
« fibroid, myoma, leiomyoma, myomectomy, cesarean section,
cesarean, delivery, pregnancy ». Les recherches ont également été
menées à partir des listes de référence des articles sélectionnés.
Pour cette revue de la littérature, nous avons donc fait une étude
approfondie de plusieurs méta-analyses et études prospectives
randomisées et contrôlées. Nous avons aussi inclus des articles de
niveau de preuve scientifique moindre (études rétrospectives
notamment) en l’absence de certaines données concernant la prise
en charge des myomes pendant la grossesse dans des études
contrôlées et randomisées.
3. Résultats
3.1. Impact du myome sur la grossesse
3.1.1. Complications des myomes pendant la grossesse
Plusieurs articles ont évalué les complications obstétricales
associées à la présence de myomes utérins chez la femme enceinte.
En début de grossesse, un taux deux fois plus élevé de fausses
couches spontanées est retrouvé chez les patientes porteuses de
myomes intramuraux (OR 1,82 ; IC 95 % [1,43–2,30]) et quatre fois
plus chez les patientes porteuses de myomes sous-muqueux (OR
3,85 ; IC 95 % [1,12–13,27]) [6]. Ces résultats sont néanmoins très
discutés en raison de nombreux biais dans les études [11,12]. Les
myomes sous-séreux et pédiculés ne semblent pas, quant à eux,
causer de fausses couches précoces [13].
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ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
En cours de grossesse, 15 % des patientes porteuses de myomes
rapportent la survenue de douleurs abdominopelviennes pouvant
être directement liées à la présence du ou des fibromes [1]. La
plupart du temps celle-ci est en lien avec une nécrobiose aseptique
du myome dont le traitement est symptomatique.
Les myomes associés à la grossesse peuvent aussi être
responsables de syndrome de masse en raison de l’augmentation
du volume utérin myomateux, avec des cas graves d’occlusion
intestinale [14]. L’augmentation de la taille des myomes au cours
de la grossesse reste cependant controversée [15–18].
En fin de grossesse, plusieurs études retrouvent des troubles de
la placentation. La méta-analyse de Klatsky [6] met en évidence un
taux significativement augmenté de placenta praevia (OR 2,3 ;
IC 95 % [1,7–3,1]) et d’hématome rétroplacentaire (HRP) (OR 3,2 ;
IC 95 % [2,6–4,0]) chez les patientes porteuses de myomes,
notamment sous-muqueux ou rétroplacentaires. Cette même
méta-analyse retrouve un risque accru d’accouchement prématuré
dans cette population (OR 1,5 ; IC 95 % [1,3–1,7]). Le taux de
présentation dystocique est également globalement augmenté (OR
2,9 ; IC 95 % [2,6–3,2]). En revanche, l’association avec une rupture
prématurée des membranes et un retard de croissance intra-utérin
n’est pas démontrée.
Seules les recommandations canadiennes sur la prise en charge
des fibromes proposent de mettre en place un suivi obstétrical
rapproché en raison du sur-risque de complications chez ces
patientes. Cependant, il n’est pas précisé les modalités de ce suivi
rapproché, son intérêt n’a pas été démontré et surtout, comme
souligné par les Canadiens, le pronostic obstétrical de ces patientes
reste globalement bon, le discours de l’obstétricien devant donc
rester rassurant [19]. Ces éléments doivent donc pondérer cette
proposition.
3.1.2. Choix de la voie d’accouchement
Les études concernant la voie d’accouchement en présence de
myome sont essentiellement des études rétrospectives. Un biais de
sélection de ces études est évident. En effet, les myomes
engendrant une pathologie obstétricale sont surreprésentés. Une
sous-estimation des patientes porteuses de myomes et accouchant
normalement est probable. Ainsi, un taux plus important de
césarienne est mis en évidence en cas d’utérus myomateux en per-
partum (49 % versus 13 % ; OR 3,7 ; IC 95 % [3,5–3,9]) [6]. Les
principales causes de césarienne semblent être la présentation
dystocique, le fibrome praevia et la stagnation de la dilatation. Le
placenta praevia est une cause moins fréquente de césarienne sur
utérus myomateux mais est retrouvée dans certaines études
[20,21].
La prévention du risque obstétrical ne justifie pas la réalisation
d’une césarienne programmée chez les patientes porteuses de
myomes, notamment en cas de présentation céphalique ou lorsque
le fibrome est non praevia [22]. Les recommandations françaises
américaines et canadiennes n’évoquent pas ce point. Seules les
conditions obstétricales doivent donc dicter la voie d’accouche-
ment.
3.1.3. Complications des myomes en post-partum
Plusieurs études retrouvent une association entre myome et
hémorragie du post-partum (HPP). Dans la méta-analyse de
Klatsky [6], l’hémorragie du post-partum est la complication la
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plus fréquente (2,5 % en présence de fibromes versus 1,4 % en leur
absence ; OR 1,8 ; IC 95 % [1,4–2,2]) tandis que les rétentions
placentaires ne semblent pas liées à la présence de myomes intra-
utérins. Les recommandations françaises concernant l’HPP ne font
pas de l’utérus myomateux un cas différent de l’utérus normal
[23]. Les mesures de prévention habituelles de l’HPP sont donc
recommandées quelle que soit la voie d’accouchement.
Les patientes porteuses de myomes semblent également plus à
risque en post-partum d’endométrite, de douleurs pelviennes et de
complications thrombo-emboliques [1,22]. Néanmoins, la sur-
venue de ces complications est probablement influencée par
l’existence ou non d’une HPP et par la voie d’accouchement
introduisant un biais dans ces analyses. Ce sous-groupe de
patientes n’a pas été considéré comme à risque par les experts
ayant élaboré les récentes recommandations françaises sur le post-
partum [24].
3.2. Place de la myomectomie per-césarienne
3.2.1. Indications actuelles
La myomectomie pour complication obstétricale, saignement,
nécrobiose ou menace d’accouchement prématuré n’est actuelle-
ment pas recommandée pendant la grossesse [5,19]. Néanmoins,
elle garde une indication en cas de torsion de myome sous-séreux
pédiculé symptomatique, en évitant les courants de section
monopôlaire [25]. La voie d’abord chirurgicale sera alors décidée
en fonction du terme de la grossesse, et donc du volume utérin,
ainsi que de la taille du myome [26].
La myomectomie en cours de césarienne n’est pas contre-
indiquée, si la myomectomie est justifiée ou nécessaire [5]. En
pratique, l’hystérotomie sera faite, dans la mesure du possible, là
où il n’y a pas de fibrome et évitera une incision transmyomateuse.
Le segment inférieur est le plus souvent dénué de fibrome. Dans le
cas où un fibrome empêcherait une hystérotomie segmentaire
transversale, une incision segmentocorporéale ou corporéale peut
être pratiquée même si aucune donnée ne permet de recomman-
der une modification du trajet de l’hystérotomie en cas de myome
praevia afin de diminuer le risque hémorragique. La position du
placenta doit également être prise en compte dans le choix de
l’incision [27].
3.2.2. Conséquences à court terme de la myomectomie per-césarienne
La principale complication redoutée à court terme de la
myomectomie per-césarienne est l’hémorragie.
Song et al. se sont intéressés dans une méta-analyse publiée en
2013 au devenir à court terme des femmes subissant une
myomectomie en per-césarienne versus césarienne seule [7]. Neuf
études ont été retenues, deux prospectives (non randomisées) et
sept rétrospectives, permettant l’analyse de 1082 patientes, dont
443 dans le groupe myomectomie per-césarienne et 639 dans le
groupe césarienne seule. Les auteurs ne détaillent pas comment
les patientes ont été réparties dans les deux groupes mais aucune
des études retenues n’est randomisée, introduisant un biais
certain d’indication. Les myomes retirés étaient de grandes tailles
(> 3 cm) et de plusieurs types dans la plupart des études sans que
soient détaillé l’exhaustivité de l’intervention et le nombre
d’hystérotomies. Le taux d’hémoglobine postopératoire entre
les deux groupes n’est pas statistiquement différent, tout comme
les pertes sanguines, le taux d’hémorragie, la survenue d’une
fièvre, la durée de l’intervention et d’hospitalisation. Aucun cas
d’hystérectomie n’a été recensé. La plupart des études incluses a
utilisé en prévention de l’hémorragie un protocole à base
d’oxytocine non détaillé. La taille et la localisation des myomes
n’ont pas été rapportées. Cette méta-analyse suggère donc
l’absence de sur-morbidité induite par la myomectomie per-
césarienne [7]. Cependant, du fait des limites méthodologiques
des études incluses dans cette méta-analyse (études rétrospecti-
ves essentiellement, aucune information sur l’indication de
réalisation ou non d’une myomectomie per césarienne), il est
impossible d’affirmer l’absence de différence pour la morbidité
maternelle entre ces deux prises en charge sur les seuls résultats
de cette étude.
L’étude cas-témoin de Li et al. a comparé, rétrospectivement,
1242 femmes enceintes, porteuses de myomes et traitées par
myomectomie en cours de césarienne à trois groupes contrôles,
dont 200 femmes ayant bénéficié d’une césarienne, sans myome
(groupe A), 145 femmes porteuses de myomes et ayant bénéficié
d’une césarienne sans myomectomie (groupe B) et 51 femmes
porteuses de myomes et ayant bénéficié d’une hystérectomie en
cours de césarienne (groupe C) [8]. Parmi les 1438 patientes
porteuses de myomes et ayant accouché par césarienne, 883 ont
subi une césarienne avec comme seule indication l’utérus
myomateux. Les autres indications étaient d’après les auteurs
une rupture prématurée des membranes (n = 39), une présentation
dystocique (n = 102), une anomalie de la clarté nucale (n = 56), une
pré-éclampsie ou une hypertension artérielle gravidique (n = 48),
un retard de croissance intra-utérin (n = 29), un diabète gesta-
tionnel (n = 24), un oligo-amnios (n = 18) et d’autres raisons non
données pour les 239 autres patientes. Le nombre moyen de
myomes observés était de trois dans le groupe myomectomie, un
dans le groupe B et quatre dans le groupe C. Un tiers des myomes
du groupe myomectomie était intramural, un tiers sous-séreux et
un tiers multisites avec une répartition hétérogène sur l’utérus.
Dans le groupe B, 80 % des myomes étaient intramuraux avec une
majorité en situation cornuale. Dans le groupe C, 84 % des myomes
étaient multisites. Aucune différence statistiquement significative
n’a été mise en évidence entre le groupe myomectomie et les
groupes témoins concernant le taux d’hémoglobine pré- et
postopératoire, la survenue d’une hémorragie ou d’une fièvre en
postopératoire, et la durée d’hospitalisation. Seul le temps
opératoire était significativement moins long pour les groupes A
et B (40 min et 42 min respectivement versus 83 min,
p < 0,01)[8]. Cette étude rétrospective présente néanmoins
d’importants biais d’indication et de sélection. Elle a été menée
dans un hôpital chinois dont le taux de césarienne est bien plus
élevé qu’en France (47,3 % contre 21 % en France en 2010 [3,8]).
La question du choix du protocole de prévention de l’hémorra-
gie du post-partum peut également se poser dans l’analyse de ces
études pour expliquer leurs résultats. Toutes utilisent le plus
souvent de fortes doses d’ocytocine [7,8].
Une revue de la Cochrane de 2014 sur la prévention de
l’hémorragie en cas de myomectomie chez des patientes non
gravides, basée sur 18 études, montre le bénéfice du misoprostol
en intravaginal et de la vasopressine dans cette indication
[28]. D’autres traitements ont été évalués tels que l’utilisation
d’antifibrinolytiques, de matrice de gélatine-thrombine, de bupi-
vacaine et ont montré une efficacité en dehors de la grossesse.
Aucun de ces traitements n’est utilisé en pratique courante dans la
prévention de l’HPP et aucun n’a fait l’objet d’études dans le cadre
d’une myomectomie en cours de grossesse ou de césarienne. Si une
myomectomie est réalisée en cours de césarienne, il semble donc
légitime d’utiliser l’oxytocine, traitement de première intention
curatif et préventif de l’HPP recommandé par les sociétés savantes
[23].
Aucune donnée n’est disponible concernant l’utilisation de la
carbétocine dans le cas d’une myomectomie per césarienne.
Certains auteurs ont proposé la réalisation de ligatures
vasculaires en cas de myomectomie per césarienne [29–34]. Desai
et al. rapportent les cas de neufs patientes porteuses de myomes et
ayant bénéficié d’une césarienne pour cause obstétricale à qui il a
été proposé de réaliser de manière concomitante une myomecto-
mie et une ligature des artères utérines à visée prophylactique
 F. Levast et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 44 (2016) 350–354
[29]. Le nombre de myomes retirés n’est pas précisé par les auteurs
mais la plupart était des myomes intramuraux et sous-séreux
localisés pour deux d’entre eux sur le segment inférieur ou la
région cervicale. Les saignements peropératoires et dans les
24 heures suivant l’intervention étaient estimés à 430  97,5 mL.
Une patiente a perdu plus de 500 mL (640 mL) de sang nécessitant
une transfusion. Le taux d’hémoglobine moyen postopératoire était
compris entre 11,32 et 10,2 g/dL. Lin et al., dans une étude cas-témoin
en 2010, évaluent l’intérêt de la ligature des artères utérines associée
à une myomectomie per-césarienne chez les patientes enceintes,
porteuses de myomes et bénéficiant d’une césarienne pour raison
obstétricale [30]. Soixante-douze patientes ont été incluses de
manière prospective. L’âge moyen était de 30,5 ans et toutes
présentaient au moins un myome de plus de 5 cm. Les indications
de césarienne ne sont pas détaillées par les auteurs. La répartition des
patientes dans les deux bras de l’étude a été faite selon le choix des
patientes de bénéficier ou non d’une ligature vasculaire associée à une
myomectomie. Trente-six ont bénéficié d’une ligature des artères
utérines et d’une myomectomie per-césarienne. Trente-six ont eu une
césarienne seule. La technique chirurgicale de césarienne employée
dans les deux groupes était la même, avec une incision de
Pfannenstiel. Aucune différence statistiquement n’a été mise en
évidence concernant les pertes sanguines peropératoires, les suites
opératoires immédiates et la douleur [30]. Sapmaz et al. ont comparé
la ligature vasculaire des artères utérines au tourniquet vasculaire (ou
garrot pneumatique) chez des patientes enceintes, porteuses de
myomes et bénéficiant d’une césarienne, dans une étude prospective
randomisée [31]. Soixante-dix patientes avec un diagnostic de
myome utérin dans la période prénatale ont été incluses. Cin-
quante-deux d’entre elles ont eu une césarienne pour raisons
obstétricales, associée à une myomectomie. Les 52 patientes ont
été randomisées en deux groupes. Une ligature vasculaire prophy-
lactique des artères utérines a été réalisée chez 26 patientes. Les
26 autres patientes ont bénéficié de manière prophylactique du
tourniquet vasculaire. Les saignements totaux, la durée de l’inter-
vention, le nombre de myomes retirés et la survenue d’une fièvre
postopératoire sont similaires dans les deux groupes [31].
En conclusion, aucun protocole de prévention de l’hémorragie
n’est établi en cas de myomectomie per-césarienne.
3.2.3. Conséquences à long terme de la myomectomie per-césarienne
La myomectomie par laparotomie et a fortiori per-césarienne
est, comme toute intervention chirurgicale, pourvoyeuse de
complications à long terme. C’est une intervention à haut risque
d’adhérences postopératoires pouvant altérer la fertilité des
patientes. Le risque adhérentiel en cas de myomectomie par
laparotomie hors grossesse est estimé autour de 90 % dans
plusieurs séries [1]. La revue de la Cochrane 2015 portant sur
18 études évaluant les barrières antiadhérentielles en chirurgie
gynécologique (dont 8 études après cœlioscopie, 10 études après
laparotomie et 6 études après myomectomie) met en évidence une
baisse significative des adhérences postopératoires en cas d’uti-
lisation de 3 produits : la cellulose régénérée oxydée (Interceed), le
polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) et l’association hyaluronate de
sodium-carboxyméthylcellulose (Seprafilm). Toutefois, les don-
nées sont encore insuffisantes pour conclure à une amélioration,
grâce aux barrières anti-adhérentielles, du pronostic de ces
patientes en termes de fertilité et de grossesse [35].
Des cas de rupture utérine après myomectomie par laparotomie
ont été décrits [36] bien que cet événement reste rare. Aucun n’a
été décrit après myomectomie per-césarienne. Aucune donnée
n’est disponible sur le délai à respecter entre l’intervention
chirurgicale et le début d’une prochaine grossesse pour prévenir
ce risque.
La réalisation d’une myomectomie associée à une césarienne, si
le fibrome ne se trouve pas sur le trajet de l’hystérotomie, conduit à
353
l’état d’utérus bicicatriciel avec les risques de rupture utérine et de
placenta accreta que cela implique pour une prochaine grossesse.
L’accouchement par voie basse n’est actuellement pas contre-
indiqué dans ce cas mais les obstétriciens sont invités à la plus
grande prudence [37].
Une étude de cohorte africaine, publiée en 2001, a suivi le
devenir de trois des 25 patientes incluses et ayant bénéficié d’une
myomectomie per-césarienne, lors d’une prochaine grossesse
[9]. Deux ont accouché par voie basse à 37 et 38 SA sans utilisation
d’utérotonique. Une patiente avait deux cicatrices sur la face
antérieure de l’utérus, l’autre trois. La troisième patiente a subi une
césarienne itérative en raison d’un antécédent de deux césarien-
nes, l’une classique et l’autre associé à une myomectomie. Les
auteurs ne précisent pas s’il y a eu ou non des complications
postopératoires.
Les données sur les conséquences à long terme d’une
myomectomie per-césarienne sont donc pauvres. Aucune étude
n’a jusqu’à présent comparé à long terme le devenir des patientes
ayant subi une myomectomie per-césarienne versus césarienne
seule, ne nous permettant pas de savoir quels sont les risques
ultérieurs en cas de myomectomie per-césarienne (placenta
praevia, rupture prématurée des membranes, prématurité) ou
au contraire en cas de césarienne sans myomectomie (douleur
utérine, nécrobiose, présentation dystocique, prématurité).
3.2.4. Y a-t-il une indication de myomectomie prophylactique en per-
césarienne ?
L’intérêt d’une myomectomie prophylactique peut se poser
chez les patientes asymptomatiques pour préserver leur fertilité,
prévenir l’éventuel risque obstétrical lors d’une prochaine
grossesse et finalement éviter toutes complications potentielles
relatives au myome (placenta praevia, présentation dystocique,
douleur). Aucune donnée ne permet à ce jour de recommander la
myomectomie dans l’une ou l’autre de ses indications [1].
En effet, concernant la préservation de la fertilité, l’état actuel
des connaissances ne permet pas de recommander une myomec-
tomie préventive en cas de myomes intramuraux ou sous-séreux
asymptomatiques surtout si une grossesse est survenue en
présence de ce myome [1]. Seule la myomectomie hystérosco-
pique, dont la morbidité est limitée, à distance de la césarienne
peut éventuellement se justifier en cas de myome sous-muqueux
(de type 0, 1, 2) même si une grossesse est survenue en présence de
ce myome, puisque les myomes sous-muqueux peuvent avoir
ultérieurement un impact sur la fertilité [1,11,12].
L’évolution et le potentiel à devenir symptomatique des
myomes, pendant ou en dehors de la grossesse sont imprévisibles.
L’évaluation du risque de chirurgie pour myome symptomatique
dans les années suivant la césarienne est difficile à prédire.
Néanmoins, Lin et al., retrouvent un taux moins important de ré-
intervention chirurgicale chez des patientes dans les 63 mois
suivant la chirurgie dans le groupe césarienne, myomectomie et
ligature des artères utérines par rapport au groupe césarienne
seule (2,8 % vs 41,7 % ; p < 0,001) [30]. Néanmoins, le taux de
récidive des myomes après une myomectomie par laparotomie est
réel, estimé à 10 % à 5 ans et 27 % à 10 ans [1]. La combinaison de
deux interventions chirurgicales en une est un argument en faveur
de la myomectomie prophylactique, qui est donc mis à mal par ces
taux de récidive élevés et le caractère imprévisible d’une ré-
intervention chirurgicale à distance.
4. Conclusion
La présence d’un ou plusieurs myomes au cours d’une grossesse
et de l’accouchement est une situation obstétricale à laquelle les
gynécologues-obstétriciens sont et seront de plus en plus
confrontés en raison de l’augmentation, d’une part, de l’âge des
354 F. Levast et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 44 (2016) 350–354
parturientes et, d’autre part, du meilleur dépistage échographique.
Les complications obstétricales liées à la présence de myomes sont
connues et peu fréquentes. Un consensus existe autour de
l’absence d’indication à une myomectomie en cours de grossesse
sauf cas exceptionnel. La réalisation d’une myomectomie en cours
de césarienne est davantage débattue mais reste non recomman-
dée à ce jour. Les données sur les conséquences à long terme d’une
telle intervention sont encore insuffisantes, notamment en termes
de fertilité et de déroulement des prochaines grossesses. L’intérêt
et l’absence de morbidité à long terme d’une myomectomie per-
césarienne reste donc à démontrer avec des études plus puissantes.
Déclaration de liens d’intérêts
Loı̈c Sentilhes est consultant pour le laboratoire Ferring. Les
autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
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