PROTOZOÁRIOS

Tripanossomíase e Leishmanioses
Prof. Fábio Negrão
 Leituras obrigatórias
• http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia
_leishmaniose_tegumentar_americana.pdf

• http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia
_controle_leishmaniose_visceral.pdf

• http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Recomendacao
/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf
Conceitos importantes...
• Qual forma infectante ao hospedeiro e qual via a via de infecção?

• Tem hospedeiro intermediário e qual a via de infecção?

• Como o parasita consegue sair da célula e infectar outra células sem

eliminado pelo sistema imune?

• Quais os sinais clínicos para suspeitar da doença?

– Quais os patógenos e doenças que devem ser consideradas no
diagnóstico diferencial?
– Quais os medicamentos necessários para o tratamento e quais medidas
de controle devem ser feitas durante o tratamento (aprazamento,
interações, sequelas, etc)?

• O que é necessário para desencadear uma epidemia (Chagas e

Leishmania /dois complexos diferentes) ?
 Conceitos importantes...
• O que é uma Zoonose, e o que seria então uma
antroponose?

• Qual é a forma de confirmar o diagnóstico clínico?

• Qual(is) detalhe(s) é/são importante(s) no ciclo de

vida desses parasitas?

• Como e em qual forma o parasita sobrevive fora

do corpo humano?
 Conceitos importantes...
INVESTIGAÇÃO DE EPIDEMIAS
QUANTIFICANDO A EPIDEMIA
(EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA)
– Tempo, pessoa e lugar
• OBTENDO A FONTE
– (EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA)
– Hospedeiro, agente e
ambiente.
QUANTIFICANDO A EPIDEMIA
1 - DEFINIÇÃO DO CASO.
2 - CURVA EPIDEMICA
- PONTO DA FONTE
- (FONTE E VEÍCULO COMUNS)
- PROPAGADA
3 - TAXA DE ATAQUE
4 - PERÍODO DE INCUBAÇÃO
5 - IMUNIDADE DA COMUNIDADE
OBTENDO NA FONTE
MODO DE TRANSMISSÃO
• PORTA DE ENTRADA
• RESERVATÓRIO
• VETOR
• VEÍCULO
• AGENTE
Conceitos importantes...
Tripanossomíase
Reino Protista
Sub-Reino Protozoa
Filo Sarcomastigophora
Sub-Filo Mastigophora
Classe Zoomastigophora
Ordem Kinetoplastida
Sub-Ordem Trypanosomatina
Família Trypanosomatidae
Gênero Trypanosoma
 Tripanossomíase
T. brucei gambiense
Tripanossomíase africana - Progressão lenta
Doença do Sono
(Trypanosoma brucei ) T. brucei rhodensiense
Transmissão – mosca Tsé-tsé - Progressão rápida
- Geralmente fatal

Tripanossomíase americana ou
Doença de Chagas - Causa cardiomiopatia
(Trypanosoma cruzi )
 Tripanossomíase africana
Doença do Sono
(Trypanosoma brucei )
Transmissão – mosca Tsé-tsé
Doença do Sono Africana
• Agente Etiológico:
– Trypanosoma brucei
• Trypanosoma brucei gambiense - África ocidental
• Trypanosoma brucei rhodesiense - África oriental
• Trypanosoma brucei brucei - não afeta os homens

• Transmitida pela picada da mosca tse-tse infectada

– Glossina palpalis

• Período de incubação de alguns dias a semanas

– Indivíduos africanos
• Fase aguda quase sempre subclínica
– Indivíduos não africanos
• Fase aguda sintomática (cancro tripanosomiásico)

Para saber mais:

- https://www.cdc.gov/parasites/sleepingsickness/biology.html
- https://www.microbiologybook.org/lecture/trypanosomiasis.htm
Distribuição Geográfica e Vetor
Doença do Sono Africana- Patogenia e Manifestações clínicas
INVASÃO DO
- Infecção
TECIDO NO LOCAL
persistente
DA PICADA

Fase disseminação linfática  Linfadenopatia (sinais de

DISSEMINAÇÃO Winterbotton), febre, enrijecimento de membros, mal estar
LINFÁTICA geral, dor de cabeça, anorexia, náuseas, vômitos sudorese
noturna, apatia

Sistema nervoso  6 meses a 1 ano após primeiros

sintomas de parasitismo  meningoencefalite com
deterioração geral da saúde do indivíduo, aumento da
ACOMETIMENTO
apatia e fadiga, confusão mental e sonolência  rosto
DO SISTEMA edemaciado  fibrilações musculares (rosto, lábios e
NERVOSO dedos), falta de coordenação, sinal de Kerandel 
incontinência urinária e fecal, convulsões, parestesias 
dificuldade de despertar  coma

Transmissão congênita muito rara  é freqüente aborto e nascimento de feto morto

Doença do Sono Africana

• Diagnóstico
– Hipergamaglobulinemia (IgM)
– Pesquisa de parasitos no sangue
– Punção de biópsia de linfonódos
– Pesquisa de IgM no líquor (tripanosomíase do SNC)

• Tratamento e Profilaxia
– Melarsoprol, suramina e pentamidina
– Pentamidina como medicamento profilático
– Vigilância na detenção e tratamento dos casos
– Uso de repelentes e telas
Caso Clínico
• Um senhor canadense procurou o hospital com história de febre
diária, há 5 dias, alta, que ia aos 38,5ºC e 39ºC toda tarde,
cefaleia, dores musculares e astenia. É um fotógrafo entusiasta
da vida selvagem e havia estado no Zimbauê há 14 dias, onde
filmou grupos de leões e de outros animais da megafauna
africana. No exame clínico, foi observada uma lesão cutânea
hiperemiada na região posterior do tórax, que surgiu após uma
picada de inseto, quando ele ainda estava no final de sua visita à
África, mas a qual persistiu até a internação no hospital.
Caso Clínico
• Qual o diagnóstico clínico?
• Como confirmar o diagnóstico clínico?
• Qual o tratamento?
• Qual o prognóstico?

• Referência: Pasternak J, Wey SB, Silveira PA, Camargo TZ.

Visitante africano no Brasil. einstein. 2013;11(2):261-2;
disponível em http://www.scielo.br/pdf/eins/v11n2/pt_22.pdf
 Tripanossomíase
americana ou
Doença de Chagas
(Trypanosoma cruzi )
Doença de Chagas

Tripomastigota

Panstrongylus
megistus

Epimastigota
 Doença de Chagas

Instituto
Soroterápico
Federal, 1990 Carlos Justiniano Ribeiro Chagas
Oswaldo Cruz

Estrada de Ferro Central do Brasil

Doença de Chagas

Chagas atendendo pacientes

Hosp. Lassanse
Doença de Chagas
Sinal de Romaña/“Chagoma“
Doença de Chagas
Pode apresentar sintomas distintos nas fases aguda e crônica.
Na fase aguda, os principais sintomas são:
- febre prolongada (mais de 7 dias);
- dor de cabeça;
- fraqueza intensa;
- inchaço no rosto e pernas.
OBS.: Fase aguda, a pessoa pode apresentar sinais moderados ou
até mesmo não sentir nada.
Na fase crônica, algumas pessoas podem apresentar:
- problemas cardíacos, como insuficiência cardíaca;
- problemas digestivos, como megacolon e megaesôfago.
OBS.: Na fase crônica, a maioria dos casos não apresenta sintomas,
porém algumas pessoas podem apresentar:
 Doença de Chagas
Patogenia e sintomas da infecção com T. cruzi
- período de incubação: 5 a 60 dias
Fase aguda
- Maior parte assintomática ou inaparente

- infecção local
- sintomas: Chagoma ou Sinal de Romaña

- infecção disseminada, alvos preferenciais:

- Células Kupffer, macrófagos do baço e células do
miocârdio
- Sintomas: febre, astenia, cefaléia, mialgia, adenite,
- Morte: 10% dos casos
- por meningoencefalite ou miocardite aguda)]
 Doença de Chagas
Sintomas da INFECÇÃO AGUDA com T. cruzi
• Linfonodos com aumento no volume discreto a moderado;
• Hepatomegalia e/ou esplenomegalia, pequena a moderada;
• Miocardite;
• Encefalite;
• Anemia, linfócitos com presença linfócitos atípicos, plasmocitose e neutropenia relativa;
• Alterações eletrocardiográficas: diminuição da voltagem do complexo QRS, bloqueio
atrioventricular de primeiro grau, alteração primária da repolarização ventricular e
aumento da sístole elétrica.
• Febre (geralmente constante, ≥ 39 ºC), mal-estar, cefaleia, astenia e hiporexia;
• Sinal de porta de entrada de infecção(casos de transmissão vetorial; menos frequentes):
• Sinal de Romaña: edema elástico das pálpebras unilateral, indolor, com reação de linfonodo
satélite (principalmente pré-auricular), com edema frequentemente se propagando à hemiface
correspondente;
• Chagoma de inoculação: formação cutânea pouco saliente, endurecida, avermelhada, pouco
dolorosa e circundada por edema elástico.
• Edema (generalizado ou localizado em face ou membros inferiores) de consistência
elástica ou mole, geralmente se apresentando após a segunda semana, sem relação com
sinais de porta de entrada;
• Exantemas e chagomas hematógenos, acometendo pele e tecido celular subcutâneo,
sem alteração da cor, não aderentes a planos profundos, comumente indolores e com
tamanho variável;
 Doença de Chagas
Fluxograma para o diagnóstico da Fase Aguda
EXAME
Parasitológico Positivo
Negativo
Caso Suspeito
Agudo Repetir EXAME
Positivo
Coleta Parasitológico CONFIRMA
simultânea de A DOENÇA
Positivo DE CHAGAS
sangue para Negativo
parasitológico
e sorológico
IgM Negativo

EXAME Positivo
Sorológico EXCLUI
DOENÇA
Fonte: Adaptado de Guia de IgG Negativo DE CHAGAS
Vigilância em Saúde, 2017.
Doença de Chagas
Diagnóstico da Fase Aguda
PROVA OURO - métodos parasitológicos diretos, devem ser realizados
simultaneamente
- Pesquisa a fresco de tripanossomatídeos e,
- Métodos de concentração para o diagnóstico da fase aguda;
- As técnicas de concentração disponíveis têm como objetivo ampliar a
sensibilidade diagnóstica, permitindo a captação de mais casos.

CONFIRMAÇÃO SOROLÓGICO - considerar o intervalo entre as datas de início

de sintomas e coleta da amostra de sangue, além de evidências clínicas
epidemiológicas.
- Na detecção de imunoglobulina M (IgM)
- Considerar soro reagente para IgM o título ≥ 1:40 e para IgG ≥ 1:80.
- Caso negativo somente após a avaliação da sorologia por imunoglobulina G
(IgG).
- Na detecção de imunoglobulina G (IgG)
- São necessárias duas coletas com intervalo mínimo de 15 dias entre uma e
outra,
- Execução pareada com IgM na primeira e da segunda amostras no mesmo
ensaio para comparativo.
Xenodiagnóstico
 Doença de Chagas
Patogenia e sintomas da infecção com T. cruzi
Fase crônica
- 70% assintomáticos
- 30% dos casos sintomáticos
- Infecção crônica com baixas parasitemias
- Aumento do coração, dilatação dos ventrículos, e/ou miosite no
esôfago, côlon ou intestino delgado destruição linfáticas
compensada por aumento da massa muscular levando a
megaesôfago, megacôlon
- Sintomas: inabilidade física, disfagia, constipação, morte)

Pacientes em muitos casos estão incapacitados de exercer

atividades profissionais

- Cura espontânea é possivel em cada estágio

 Doença de Chagas
Patogenia e sintomas da infecção com T. cruzi
Frequência e natureza de patologias observadas em pacientes
crônicos da doença de Chagas: As “megas“
 Doença de Chagas
Fase crônica:

Cardiomegalia
Miocardite chagasica
aneurisma de ponta

Megaesôfago
Megacólon
Doença de Chagas
Pós-parto imediato mãe reagente:
Infecções Congênitas
• Risco de transmissão para o feto é baixo, ocorre
em 1 à 4% das gestantes com sorologia positiva
• Frequência: baixo peso e prematuridade
Doença de Chagas
Evolução dos casos e sequelas:
Doença de Chagas
Diagnóstico – VAMOS SOLIDIFICAR O CONHECIMENTO!!
Imprescindível: Detecção de formas do parasita

- Esfregaços de sangue na fase aguda (dificil em adultos)

- Métodos imunológicos: Elisa, detecção de anticorpos
- Xenodiagnóstico
- PCR (permite também a discriminação de cepas e exclusão de
infecção com T. rangeli )

BRASIL, 2005; BRASIL, 2017

Doença de Chagas
Diagnóstico – VAMOS SOLIDIFICAR O CONHECIMENTO!!
Doença de Chagas
Diagnóstico – VAMOS SOLIDIFICAR O CONHECIMENTO!!

PARA SABER MAIS:

http://chagas.fiocruz.br/diagnostico/
Doença de Chagas
O que temos de novo? Qual a barreira do conhecimento?
Aspectos da relação patógeno-hospedeiro
• Porque a patologia em um paciente é tão diferente de um
paciente ao outro (assintomático/cura/crônico/patologia de
orgãos diferentes)?

• Como é causada uma patologia extensa com muito pouco

parasita?
- fatores genéticos do hospedeiro?
- subclasses HLA, responsividade da produção de citocinas, etc.?

- Virulência diferente entre várias cepas de T. cruzi em

circulação?

- Cepas com diferente tropismo

Doença de Chagas
O que temos de novo? Qual a barreira do conhecimento?
O QUE JÁ SABEMOS?

Células T reativas contra auto-antígenos podem atacar células

não infectadas
CANDIDATO – Proteina A
• Autoantígenos são liberados por lise da célula infectada e promovem a
expansão de celulas T efetores contra outras células apresentando
Proteina A do hospedeiro
• Tolerização contra antigenos do miocârdio previne miocardite em
infecções crônicos experimentais de camundongos

CANDIDATO – proteinas ribossomais de T. cruzi

• Antígenos de T. cruzi causam a formação de anticorpos que reagem
cruzado contra proteínas do hospedeiro
• Anticorpos contra proteinas ribossomais de T. cruzi reconhecem o
receptor beta-adrenêrgico, antígeno Cha do miocârdio.
Doença de Chagas
O que temos de novo? Qual a barreira do conhecimento?
O QUE JÁ SABEMOS? continuação

Células infectadas (cardiomiócitos) e

macrófagos após fagocitose secretam
quimocinas que recrutam leucócitos
para o tecido infectado
Doença de Chagas
O que temos de novo? Qual a barreira do conhecimento?
O QUE JÁ SABEMOS? continuação

Marin-Neto, J. A. et al.
Circulation 2007;115:1109-1123
Doença de Chagas
O que temos de novo? Qual a barreira do conhecimento?
O QUE JÁ SABEMOS? continuação
Doença de Chagas
Como prevenir a Doença de Chagas?

PROGRAMA DA OMS E MS

- Erradicação de Triatoma infestans

- Controle dos bancos de sangue para contenção do risco

de infecção transfusional

- Diagnóstico e tratamento precoce

- Vacinação no FUTURO???!!!!
Doença de Chagas
Como prevenir a Doença de Chagas?
A prevenção da doença de Chagas - relacionada à forma de transmissão.

- Evitar que o inseto “barbeiro” forme colônias dentro das

residências,
- Inseticidas residuais por equipe técnica habilitada.
- Em áreas onde os insetos possam entrar nas casas voando pelas aberturas
ou frestas, podem-se usar mosquiteiros ou telas metálicas.
- Modificar as residências, saneamento

- Medidas de proteção individual

- repelentes,
- roupas de mangas longas,
- Mosquiteiros, etc
- durante a realização de atividades noturnas (caçadas, pesca ou pernoite)
em áreas de mata.
Doença de Chagas
Como prevenir a Doença de Chagas? continuação
A prevenção da doença de Chagas - relacionada à forma de transmissão.
Em relação à transmissão oral, as principais medidas de prevenção
são:
• Intensificar ações de vigilância sanitária e inspeção,
• em todas as etapas da cadeia de produção de alimentos suscetíveis à
contaminação, com especial atenção ao local de manipulação de
alimentos.
• Instalar a fonte de iluminação distante dos equipamentos de
processamento do alimento
• para evitar a contaminação acidental por vetores atraídos pela luz.
• Realizar ações de capacitação para manipuladores de alimentos e
de profissionais de informação, educação e comunicação.
• Cozimento acima de 45°C, a pasteurização e a liofilização.
• Resfriamento ou congelamento de alimentos não previne a transmissão
oral por T. cruzi.
Doença de Chagas
Como prevenir a Doença de Chagas? continuação
A prevenção da doença de Chagas - relacionada à forma de transmissão.

Quando o morador encontrar triatomíneos no domicílio:

- Não esmagar, apertar, bater ou danificar o inseto;
- Proteger a mão com luva ou saco plástico;
• Os insetos deverão ser acondicionados em recipientes plásticos, com
tampa de rosca para evitar a fuga, preferencialmente vivos;
• Amostras coletadas em diferentes ambientes (quarto, sala, cozinha,
anexo ou silvestre) deverão ser acondicionadas, separadamente, em
frascos rotulados, com as seguintes informações: data e nome do
responsável pela coleta, local de captura e endereço.
Doença de Chagas
Como Identificar o “BARBEIRO”?

Fiocruz
Minas Gerais

Universidade de Brasília
Doença de Chagas
Como Identificar o “BARBEIRO”? Hemíptera
– espécies hematófagas:
– Reduviidae - Triatominae (barbeiros)
– hemimetábolos
– Diferente dos pernilongos: todos os estágios e
ambos os sexos são hematófagos

Triatomíneos mais importantes na transmissão da doença de Chagas

Triatoma Panstrongylus Rhodnius Triatoma Triatoma Triatoma Triatoma
infestans megistus prolixus dimidiata pallidipennis sordida brasiliensis
Doença de Chagas
TRATAMENTO
Doença de Chagas
TRATAMENTO
Benzonidazole (“Rochagan“)
- em uso para tratamento nas fases aguda e crônica
5-6 mg/kg peso corporal (30-60 dias)
- eficiência: fase aguda:>90%
fase crônica:>60%
Desvantagens:
- efeitos colaterais
- tratamento demorado
- controle de cura necessária
- já existem cepas de laboratório que são resistentes
contra Benzonidazol
- Apenas umA empresa que produzia o remedio e
não existe mais interesse comercial em continuar
Doença de Chagas
TRATAMENTO

Nifurtimox (Lampit)
• 10 a 15mg/kg/dia tomados em duas
doses diárias (12/12 hrs).
•Negativação da parasitemia entre o 7º e
33º dia de tratamento.

Efeitos colaterais:
• inapetência, náuseas, tremores, excitação,
insônia, convulsões, dermatite.
Doença de Chagas
TRATAMENTO – FUTURO...
• Leishmaniose
– Dois Complexos Diferentes
• Leishmaniose Visceral
• Leishmaniose Tegumentar Americana
 Caso Mato Grosso do Sul
• 1913 – Corumba (Alencar et al. 1991).
• Anos 70 – São Paulo – Diadema

• 2008 – vai chegar

em São Paulo –
Capital
• Revista FAPESP, 2008
 REVISÃO
Causas

Período de
Sem manifestações • Doença re-emergente
incubação
– Olha a Dengue aí de
novo!!!
Período Sinais e sintomas
prodrômico • Mudança de
inespecíficos
Comportamento
Período de Sinais e – Áreas verdes, bairros e
estado sintomas típicos casas de auto padrão
sem sequelas dentro de matas
E Cura com sequelas – Urbanização das
V
O Cronificação populações
L
U Complicações
• Urbanização
Ç
à Óbito
O
Fotos e Fonte: Ministério da Saúde
 Dois Complexos
• Leishmaniose • Leishmaniose
Visceral Cutânea

Fotos: Grisard e colaboradores

- 90% dos casos de leishmaniose cutânea: Afeganistão, Irã, Arábia Saudita,
Síria, Brasil e Peru

- 90% dos casos de leishmaniose cutâneo-mucosa: Bolívia, Brasil e Peru

- 90% dos casos de leishmaniose visceral: Bangladesh, Índia, Sudão e Brasil
 Tríade Epidemiológica
de Doenças
HOSPEDEIRO

VETOR

AGENTE MEIO
AMBIENTE
 Dois Complexos
• Leishmaniose • Leishmaniose
Cutânea Visceral
– O flebotomínio – O flebotomínio
– A leishmania – A leishmania
– O élo – O élo
epidemiológico epidemiológico
– A definição de caso – A definição de caso
– O diagnóstico – O diagnóstico
• Leishmania - Filo Protozoa - 30 espécies
descritas e 20 espécies infectam humanos.
– 18 espécies são zoonóticas
Distribuição geográfica da leishmanioses
Cutânea e Visceral no Brasil

Cutânea Visceral
 Leishmanias que ocorrem no Brasil

A espécie infectante é importante para o fenótipo da patologia (tipo de

doença) desenvolvida em indivíduos imunocompetentes

Há expressão diferencial ou presença/ausência de genes diferenças nas

patologias observadas
 Dois Complexos
• Leishmaniose Cutânea • Leishmaniose
– Leishmania (Viannia) Visceral
braziliensis – Leishmania (Leishmania)
– Leishmania (Viannia) donovani
guyanensis – Leishmania (Leishmania)
infantum
– Leishmania (Viannia)
amazonensis – Leishmania (Leishmania)
chagasi

• Brasil  mais importantes: L. amazonensis, L. braziliensis, L.

chagasi (L. infantum)
• Sul da Europa, África, Ásia: L. tropica
• África, Ásia: L. donovani
• Países mediterrâneos: L. infantum
Ecologia dos Phlebotomíneos:
Desenvolvimento e comportamento

• 40-70 ovos por desova, agrupados em lugares humidos, eclodem

depois 6-17 dias
• Larvas se nutrem de matéria orgânica por mais 15-70 dias,
depois pupa (7-14 dias)
• Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite, durante o dia
permanecem em lugares tranquilos: tocas, arvores ocas, currais,
moradias
• Não sobrevivem bem em ambientes que não tenham pelo menos
um mes T acima de 20°C
Definição de Caso
• Vetor ou Hospedeiros Invertebrados:
– Pequenos insetos (Ordem: Diptera, Família: Psychodidae,
Subfamília: Phlebotominae, Gênero: Lutzomya);

– L. flaviscutellata, HOSPEDEIRO

– L. whitmani,
VETOR
– L. intermedia,
AGENTE MEIO
– L. wellcomei e AMBIENTE
– L. migonei.
Lutzomyia
“mosquito palha” ou “birigui”, inseto pequeno com 2 a 3 mm de
comprimento
Ciclo evolutivo de 30 dias, 20 dias de vida, voo de 250 m a 1 km

Fonte: http://www.ufrgs.br/para-site/Imagensatlas/Athropoda/Lutzomyia.htm
Phlebotomíneos:
Tratamento Leishmaniose Tegumentaria

Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30

 Tratamento Leishmaniose Tegumentaria

- Excreção rápida e pela urina,

vida media 24 horas
• Antimoniais - Droga recomendada para os
Tártaro emético três tipos de leishmaniose

antimonial trivalente
Glucantime (antimoniato de N-metil-glucamina)
antimonial pentavalente
Pentostan (estibogluconato de sódio)
- antimonial pentavalente
- inibe glicolise e síntese
- administração intramuscular ou
intravenosa absorção rápida
 Tratamento Leishmaniose Tegumentaria –
MINISTÉRIO DA SAÚDE

CONTRA-INDICAÇÕES: Gestantes Cuidados locais Tratamento com anfotericina B

Restrições acima de 50 anos cardiopatas, nefropatas, hepatopatas portadores de
doença de Chagas

EFEITOS COLATERAIS: Artralgia Mialgia Anorexia Náuseas Vômitos Plenitude

gástrica Epigastralgia Pirose Dor Abdominal Pancreatite Prurido Febre Fraqueza
Cefaleia Tontura Palpitação Insônia Nervosismo Choque pirogênico Edema
Insuficiência renal aguda
Distúrbio de repolarização cardíaca Inversão e achatamento de onde T Aumento
de QT Dose e tempo-dependente ECG semanal Exacerbação do quadro clínico
 Tratamento Leishmaniose Tegumentaria –
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Drogas de segunda escolha:
Anfotericina B
- Primeira escolha para gestantes
1mg/Kg/dia – até 50mg/dia
- Forma cutânea – 1 a 1,5g
- Forma mucosa – 2,5 a 3g
- Contra-indicada Cardiopatas,
hepatopatas e nefropatas
- lipofílico
- Liga a esterois (ergosterol) da
membrana formando poros. Funciona
como um ionóforo
- 2-5% excretado na urina
- 90% ligado a proteínas do plasma
- Meia vida 18 horas
Pentamidina
- 4mg/kg/dia Intramuscular
- Contra-indicada Gestação, diabetes
mellitus, insuficiência renal, insuficiência
hepática, doença cardíaca e crianças
menores de 8 anos
- liga ao DNA, inibindo a replicação
- Inibe a dihidrofolate reductase, interfere
com o metabolismo de poliaminas
- Administração intramuscular
- Excretado lentamente, é seqüestrado
nos tecidos (tem uso profilático contra
tripanossomiase)
- Produz hipo- ou hiperglicemia
 Tratamento Critérios
Forma cutânea
Epitelização das lesões ulceradas Acompanhar por a
Regressão total da infiltração e edema 3 meses

Evolução com
Estender por
melhora sem
6 meses
completa cura

Forma mucosa
Regressão das lesões Acompanhamento Acompanhamento posterior
Avaliação de otorrino por 6 meses 1 consulta/2 meses por 1 ano
 Parasitas – Classificação (Taxonomia)
Filo: Sarcomastigophora
Subfilo: Mastigophora
Ordem: Kinetoplastida Leishmania spp.
Família: Trypanosomatidae
Gênero: Leishmania

Classificação das espécies de leishmânias em complexos

fenotípicos (OMS,1990):

Complexo “Leishmania braziliensis”

Espécies: L. braziliensis; L. panamensis; L. guyanensis; L. peruviana

Complexo “Leishmania mexicana”

Espécies (região neotropical): L. mexicana; L. amazonenses; L. pifanoi

Complexo “Leishmania donovani”

Espécies: L. donovani; L. infantum; L. chagasi

Leishmaníases cutâneas do Velho Mundo

Espécies pertencentes: L. tropica; L. major; L. aethiopica

Etiologia
Sub-gênero Leishmania
Leishmania aethiopica species complex
Espécie Leishmania aethiopica
Leishmania donovani species complex
Espécie Leishmania donovani
Leishmania infantum species complex
Espécie Leishmania infantum
Leishmania major species complex
Espécie Leishmania major
Leishmania cf. major
Leishmania mexicana species complex
Espécie Leishmania amazonensis
Leishmania enriettii
Leishmania mexicana
Leishmania pifanoi
Leishmania tropica species complex
Espécie Leishmania tropica
Sub-gênero Viannia
Leishmania braziliensis species complex
Espécie Leishmania braziliensis
Leishmania colombiensis
Leishmania equatorensis
Leishmania peruviana
Leishmania garnhami
Leishmania guyanensis species complex
Espécie Leishmania guyanensis
Leishmania panamensis
Leishmania shawi
Leishmania lainsoni
species complex
Leishmania lainsoni
Leishmania naiffi species complex
Espécie Leishmania naiffi
Leishmania donovani species complex
Espécie Leishmania donovani
Sub-espécie Leishmania donovani archibaldi
Leishmania donovani chagasi
Leishmania donovani donovani
Leishmania donovani infantum
Etiologia

Família
Tripanosomatidae

Gênero Crithidia Leishmania Trypanosoma

Subgênero Leishmania Viannia

Complexo L. donovani L.tropica L. mexicana L. brasiliensis L. guyanensis

Espécie
L. chagasi L. amazonensis L. brasiliensis L. guyanensis
L. donnovani L. pifanoi L. peruviana L. panamensis
 Parasita - Organização celular
- Genoma com 36 chromossomos (L. major, Projeto genoma
completo), 8305 genes identificados (4/2005)
- K(C)inetoplasto, trans-splicing

• Forma • Forma
Amastigota: Promastigota:
 Parasita - Organização celular
continuação

Ciclo de Vida:
Tripomastigotas - forma infectante, em disseminação
hematogênica do vertebrado e no inseto.
Epimastigotas - no inseto
Amastigotas - no tecido
Ciclo Biológico
 • Vetores (Diptera, Phlebotomidae: Lutzomiya, Phlebotomus), no
Ciclo Biológico território brasileiro: Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei e outros

Formas promastigotas
metacíclicas regurgitadas
por mosquitos são
depositadas na dermis,
onde são fagocitados por
macrófagos

É injetado junto com a saliva e fagocitados por macrófagos

M
M
M
M
M A célula hospedeira é
rompida liberando
amastigotas que são
Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam fagocitados por outros
em amastigotas, que se multiplicam no macrófago. macrófagos
Ciclo Biológico M

M M

M

Macrófagos infectados são ingeridos por Lutzomiya

Após 3-5 dias, promastigotas
metacíclicos migram ativamente
para partes anteriores do tubo
digestivo
Após ingestão, amastigotas se transformam em promastigotas e se multiplicam
dentro de uma membrana formada pelo vetor
Promastigotas se desenvolvem para paramastigotas que aderem em pontos
diferentes no trato digestivo (critério da localização: subgenênero de Leishmania), a
proliferação é estimulada se a fêmea ingere sucos vegetais - o parasita parece interferir
ativamente com a capacidade de ingestão do hospedeiro mosquito! A saliva do flebotomíneo
é muito importante para a infecciosidade da Leishmania
 Patogenia

• Relação parasito-hospedeiro
que estimula a resposta
imune específica

• Macrófagos: células
hospedeiras, apresentadoras
de antígeno para o sistema
imune e efetoras para a
destruição do parasito

• As celulas T “helper” CD4+ tem função central, promovendo respostas adaptativas

adequadas

• As células Th1 produzem IFN-γ e são associadas a proteção contra patógenos

intracelulares, como as leishmanias

• As células Th2 produzem IL-4, IL-5 e IL-10 e estão envolvidas nos processos alérgicos,
na proteção contra agentes extracelulares e no agravamento nas infecções por
intracelulares
Porque uma célula profissional do sistema
fagocitário não consegue eliminar um parasita
dentro do fagossomo?
1. A sinalização para ativação do macrófago está impedido
por ação de LPG: Tradução de sinais, mobilização de cálcio,
ativação de Proteina kinase C.
2. Indução de resposta disfuncional: inibição da produção de radicais de
OH e NO
- Falha na apresentação em MHC2 após estimulação com IFN 
- Fosfoglicanos bloqueiam produção de IL-12

3. Proteina tirosina quinases também são bloqueados

Fagocitose “facilitada” Ligantes envolvidos:

Gp63, LPG, PPG, proteínas de apoptose
Receptores envolvidos: CR, FnR, MR, CRP, receptor de
cels apoptóticas População depletada de parasitas apoptóticos não
sobrevive em macrófagos (PNAS 2006)
Entendendo a cascata de complemento
Leishmaniose Tegumentar
Americana
Conhecidas como úlcera-de-Bauru, ferida
brava, ferida seca e bouba

-Para agente etiológicos diferentes:

- diferentes reservatórios,
-diferentes vetores,
-diferentes padrões de transmissão e
-possibiliade de quadros diferentes.
Diagnóstico Clínico - Leishmaniose mucosa
Leishmaniose Mucosa Leishmania
• (6) Forma Mucosa Tardia braziliensis
• (7) Forma Mucosa Concomitante (6, 7, 8, 9, 10)
• (8) Forma Mucosa Contígua
• (9) Forma Mucosa Primária Leishmania
amazonensis
• (10) Forma Mucosa Indeterminada (8)

Fonte: Ministério da
Saúde, 2010
Sintomas - Humanos

Foto:.Prof. C.M. Aguilar,

Valência, Venezuela
Leishmaniose Mucocutânea

Escultura pré-
-colombiana
Leishmaníase Tegumentar Difusa
Agente: Leishmania pifanoi, pode
ocorrer também com L. amazonensis
e com L. mexicana,

Hospedeiro - sorologia mostra

reduzida produção de anticorpos e a
imunidade celular está ausente, a
resposta imunológica é normal.
Diferencial:Hanseníase
 Epidemiologia – Leishmaniose Tegumentar
1,5 milhões novos casos / ano

Fonte: site WHO www.who.int

 HOSPEDEIRO

Definição de Caso - LTA VETOR

AGENTE MEIO
AMBIENTE

• Meio Ambiente
– Distribuição mundial
– Continente Americano
• Sul dos Estados Unidos até o norte da Argentina,
– Exceção - Chile e Uruguai

– Casa da Vó, Sítio da Pescaria, Parques, etc

 Definição de Caso
• Agente as Leishmania do
Continente Americano são
agrupadas em “complexos”, cada
um com várias espécies:
– Complexo Leishmania braziliensis, Produzem lesões simples ou
• Leishmania braziliensis múltiplas da pele e
• Leishmania panamensis metástases nas mucosas
• Leishmania guyanensis nasais e orofaringianas, mas
• Leishmania peruviana não invadem as vísceras.

– Complexo Leishmania mexicana,

• Leishmania mexicana
• Leishmania amazonensis
• Leishmania pifanoi

– Complexo Leishmania donovani – Invadem as vísceras.

VISCERAL próximo capítulo.
 HOSPEDEIRO
Definição de Caso
VETOR
• Hospedeiros AGENTE MEIO
AMBIENTE
 Gatos
 L. mexicana
 L. tropica
 Cães

• Ambiente Urbano: • Ambiente silvestre:

– Tamanduás, primatas,
– Animais domésticos e
roedores, marsupiais,
homem;
carnívoros
Sintomas em Animais
• Sintomas:
• Longo período de incubação
• Podem surgir quando o animal não está
mais na região endêmica.
• Há basicamente 2 quadros clínicos:
• Forma cutânea: L. (V) braziliensis
•Ulceras cutâneas superficiais, geralmente
nos lábios ou pálpebras, de recuperação
espontânea.
•Geralmente há baixos níveis de resposta
imune humoral. AG-ICB-USP
Definição de caso
• Suspeito: lesão(ões) cutânea e/ou mucosa conforme
descrito anteriormente.

• Confirmado: deverá preencher no mínimo um dos

critérios:
– Residente, procedência ou deslocamento em área
endêmica + encontro do parasita nos exames
parasitológicos diretos.

– Residência, procedência ou deslocamento em área

endêmica + Reação de Montenegro positiva (em
humanos), ELISA e RIFI em animais.

– Residência, procedência ou deslocamento em área

endêmica (sem acesso a métodos diagnósticos) -
humanos.
 Diagnóstico Direto

Amostra:
- lesão: biópsia ou raspado da borda
linfonodo regional: biópsia
- sangue de orelha (em animais).

Exames:
- Elisa e RIFI
- Impressões e esfregaços: coloração Giemsa, Wright
- Cultivo em 1/2 NNN (McNeal, Novy e Nicolle)
- Inoculação em hamster
- Reação em Cadeia pela Polimerase - PCR
 Diagnóstico

Borda de lesão: cão

Sangue periférico: cão

Leishmania de cão

Fonte: Gardiner et al., 1998 AG-ICB-USP

 Forma amastigota

flagelo
corpo basal
bolsa flagelar

cinetoplasto

mitocôndria
núcleo

AG-ICB-USP
 Diagnóstico Diferencial
• úlceras traumáticas, úlceras de estase, úlcera tropical, úlceras de
membros inferiores por anemia falciforme, piodermites,
paracoccidioidomicose, Histoplasmose, Esporotricose,
Cromoblostomicose, Lobomicose neoplasias cutâneas, sífilis e
tuberculose cutânea, Hanseníase, Lupus eritematoso discóide Vasculites
Sarcoidose, Granuloma por corpo estranho Carcinoma basocelular
Carcinoma espinocelular Histiocitoma Linfoma cutâneo

• esporotricose verrucosa, a cromomicose, a

Formas
paracoccidioidomicose, a piodermite vegetante e a
vegetantes tuberculose verrucosa

• paracoccidioidomicose, hanseníase virchoviana,

Lesões rinoscleroma, bouba, sífilis terciária, granuloma médio
mucosas facial e neoplasias.
Leishmaniose Visceral – LV
A Leishmaniose Visceral
• Doença infecciosa sistêmica.
Os principais sintomas da doença são:
1. febre de longa duração;
2. aumento do fígado e baço;
3. perda de peso;
4. fraqueza;
5. redução da força muscular;
6. anemia.
 Epidemiologia – Leishmaniose Visceral
Incidência anual global: 500.00 casos
No Brasil: 2.000 – 3.000 casos

•67 países
• 200 milhões
pessoas
expostas ao risco
• Incidência:
500.000
casos/ano

• 59.000
mortes/ano

Fonte: site WHO www.who.int

Introdução
• Leishmania chagasi: protozoário
parasita do sistema retículo-endotelial
• Flebotomíneo: Lutzomyia longipalpis
• Reservatórios: mamíferos silvestres e
domésticos.
• Cão - principal hospedeiro.
• Período de incubação: 10 dias - 3
meses a 6 anos
 Leishmaniose Visceral – Patogenia

• Multiplicação nos macrófagos da pele

• Infecção de células do Sistema Mononuclear
Fagocitário da medula óssea, baço e fígado.
• Proliferação de macrófagos e plasmócitos, causando
Linfoadeno, hepato e esplenomegalia
• Hipergamaglobulinemia: formação/deposição de
imunocomplexos
• Inflamação granulomatosa
 Leishmaniose Visceral
• Grande gama de sintomas
– Diferentes graus de gravidade da doença

– Assintomáticos: ausência de sinais ou sintomas

Leishmaniose Visceral – Sintomas
• Sintomáticos:
– todos ou alguns dos sintomas da doença, como
febre de longa duração, fraqueza, emagrecimento
e palidez.
– Fígado e baço – aumentados
– Medula óssea.
– Período de incubação: é muito variável
• entre dez dias e dois anos.
Leishmaniose Visceral no Homem
 Diagnóstico Laboratorial
• Métodos parasitológicos: elevada
especificidade

– Esfregaços por aposição

– Aspirado de linfonodos e medula óssea
– Cultura
– Histopatologia
– Imunohistoquímica
– Reação em Cadeia pela Polimerase
 Diagnóstico Laboratorial
• Diferencial

Fonte: Gardiner et al., 1998 AG-ICB-USP

 Diagnóstico Laboratorial
• Métodos sorológicos
– ELISA
• Antígenos
• Mais sensível e específico

– Reação de Imunofluorescência Indireta - RIFI

• Subjetividade na leitura

– Reação em Cadeia pela Polimerase

Diagnóstico Laboratorial
• Exames sorológicos para pesquisa de
anticorpos
• Imunofluorescência indireta (teste
padrão) – conhecido como RIFI
• ELISA
• hemaglutinação
• Teste rápido DPP (Dual Path Platform) -
desenvolvido por Bio-Manguinhos
• Leitura em 15 minutos
• Inclui controle

AG-ICB-USP
 Diagnóstico Laboratorial
• Métodos de biologia molecular
– PCR
• Material utilizado
– Sangue
– Aspirado de linfonodo
– Aspirado de medula óssea
– Fragmentos de tecidos em parafina ou não
 Epidemiologia
• LV é uma zoonose:
– A doença nos cães é mais prevalente que a doença
nos humanos.
– O cão é o reservatório da doença e fonte de
infecção para o inseto vetor, pela elevada
parasitemia na pele.
 Classificação das Áreas com
Transmissão

Esquema básico para classificação de áreas com transmissão de

leishmaniose visceral

TTransmis
Transmissão Transmissão Transmissão
sdão2,4
Esporádica Moderada Intensa
Média de casos Média de casos Média de casos
< 2,4 >= 2,4 e < 4,4 >= 4,4

2,4 4,4
Média de casos de LV – últimos 3 anos
Controle – premissas
• Diagnóstico e tratamento de humanos

• Eliminação de cães soltos

• Identificação e sacrifício de cães sorologicamente

positivos

• Controle do vetor (spray inseticida e uso de colar em cães

com deltametrina 4%)

• Manejo ambiental – difícil, pois o inseto não requer água

para a reprodução, mas matéria orgânica em
decomposição

AG-ICB-USP
Nós na Saúde Publica
AÇÕES SOBRE O VETOR
AÇÕES SOBRE O VETOR
AÇÕES SOBRE O VETOR
Literatura:

L. Rey: Parasitologia
Markell´s & Voge´s Medical Parasitology

Links interessantes:
http://www.hhmi.ucla.edu/parasite_course/Default.htm
http://www.genedb.org/genedb/leish/index.jsp
http://www.leishmaniasis.info/

Uma revisão muito interessante:

Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30

Aula Prática
• Relembrando: Epidemiologia e Estatística
Teste para detecção de uma doença, resultados positivo ou negativo,
- erros de precisão ou interpretação errada.
Resultado positivo,
-indivíduo pode ter a doença (verdadeiro positivo - VP)
- ou pode não tê-la (falso positivo - FP).

Resultado negativo,
-indivíduo pode não ter a doença (verdadeiro negativo - VN)
-como pode tê-la (falso negativo - FN).
Doença
Resultado
Presente Ausente
Precisão do teste:
Verdadeiro Falso
Positivo
positivo Positivo
- Sensibilidade capacidade do teste em
Falso Verdadeiro
identificar corretamente a doença entre Negativo
Negativo Negativo
aqueles que a possuem.
- Especificidade capacidade do teste em
Sensibilidade=
excluir corretamente aqueles que não
possuem a doença.
Especificidade =
 Escolha do Teste Diagnóstico:

• Todo teste diagnóstico tem:

– sensibilidade - probabilidade de positividade na
presença do patógeno.
– sensibilidade - probabilidade de negatividade na
ausência do patógeno.

– Teste ideal
• 100% de sensibilidade
• 100% de especificidade

120
História Natural da Infecção

122
Quando as provas de isolamento são
positivas?

• Provas sorológicas
– após a formação de resposta mensurável
• Isolamento
– fastigioso (10% soro fetal) e até o início do tratamento
• PCR
– Enquanto tiver agente
Exame direto
CUIDADOS

Positivo Negativo
Leishmaniose anterior Forma difusa
Teste anterior HIV positivo
Exposição ao parasito sem doença
Alergia a diluente Reação cruzada
com outras doenças