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==1. O t t o n i d e R e z e n d e , M . — C o n t r i b u i ç ã o d a o t o r r i n o l a r i n g o l o g i a a o d i a g n ó s -
t i c o d a s a f e c ç õ e s b u l b o p r o t u b e r a n c i a i s . R e v . de O t o l a r i n g o l . d e S. P a u l o , 6 : 2 6 1 -
345 ( j u l h o - a g o s t o ) 1938.
==2. R e z e n d e B a r b o z a , J . E . — A s v i a s v e s t i b u l a r e s n a s lesões b u l b a r e s . Rev.
B r a s i l , de O t o r r i n o l a r i n g o l o g i a , 7 : 4 8 5 - 5 4 0 ( d e z e m b r o ) 1939.
==3. L a n g e , O . — S e m i o l o g i a d a s p r o v a s dos b r a ç o s e s t e n d i d o s . Rev. Brasil,
d e O t o r r i n o l a r i n g o l o g i a , 9 : 3 1 5 - 3 8 3 ( s e t e m b r o - o u t u b r o ) , 1941.
==4. T o l o s a , A., — C o n t r i b u i ç ã o o t o r r i n o l a r i n g o l ó g i c a a o d i a g n ó s t i c o d a s m o l é s -
t i a s n e r v o s a s . R e v . d e B i o l . e M e d . 1:198-213 ( j u l h o - a g ô s t o ) 1940.
O B S E R V A Ç Ã O 1 — J . M . C , 42 a n o s , b r a s i l e i r o , b r a n c o , o p e r á r i o . Internado
a
na 6. E n f e r m a r í a de Medicina de H o m e n s (Serviço d o Prof. Celestino B o u r r o u l )
em 29 de m a i o d e 1942. E m m a r ç o d e 1942, a p ó s t e r s i d o a c o m e t i d o d e v i o -
l e n t a s c r i s e s d e t o n t u r a g i r a t o r i a , a c o m p a n h a d a s d e v ô m i t o , sofreu u m icto, e m
conseqüência d o qual permaneceu desacordado d u r a n t e q u a t r o dias. A o voltar a
si, n o t o u q u e o s m e m b r o s d o l a d o d i r e i t o se a p r e s e n t a v a m p a r a l i s a d o s e a boca
r e p u x a d a p a r a a e s q u e r d a ; t i n h a diplopia, n ã o s a b e n d o i n f o r m a r se h a v i a o u
n ã o e s t r a b i s m o . A p a l a v r a e r a difícil e confusa. Percebeu ainda diminuição da
sensibilidade e m t o d o o h e m i c o r p o d i r e i t a U m o u dois m é s e s e a p ó s , n o t o u
que os movimentos dos membros, à esquerda, executavam-se imperfeitamente e
c o m a l g u m a d i f i c u l d a d e ; neste m e s m o l a d o , m a n i f e s t o u - s e a i n d a t r e m o r d o m e m -
b r o superior.
Antecedentes: C a n c r o v e n é r e o h á 12 a n o s , c o m a d e n i t e s a t é l i t e . E t i l i s t a i n -
v e t e r a d o . Exame clínico geral: Gânglios palpáveis, ligeiramente aumentados.
a
T i b i a l g i a discreta. A p a r e l h o c i r c u l a t ó r i o : hiperfonese d a 2. bulha aórtica. N ã o
há sinais d e a r t e r i o s c l e r o s e . P r e s s ã o a r t e r i a l 100-70.
Exame neurológico: O p a c i e n t e m a n t é m - s e c o m dificuldade n a p o s i ç ã o erecta,
"necessitando a l a r g a r a b a s e d e s u s t e n t a ç ã o . A m a r c h a s ó é possível c o m apoio,
o b s e r v a n d o - s e , m e s m o a s s i m desvios e t e n d ê n c i a à q u e d a . P a r e s i a facial, t i p o
c e n t r a l , à d i r e i t a . Força m u s c u l a r p r a t i c a m e n t e n o r m a l e m t o d o s os s e g m e n -
t o s ( t a l v e z l i g e i r a m e n t e d i m i n u í d a n o s f l e x o r e s d a s m ã o s ) . M a n o b r a s deficitá-
rias de Raimiste, B a r r é , Mingazzini e " p é de c a d á v e r " : negativas. A s provas
índex-nariz e calcanhar-joelho revelam dismetria acentuada, decomposição dos
1
m o v i m e n t o s e a s s i n e r g i a , à esquerda .. N e s t e l a d o n o t a - s e a i n d a disdiadococinesia
Stewart-Holmes. T r e m o r , tipo " i n t e n c i o n a l " , d o m e m b r o superior esquerdo.
Hipotonia muscular, mais pronunciada nos m e m b r o s inferiores. P a l a v r a m o n ó -
t o n a e lenta. Reflexos: m e d i o p l a n t a r e a q u i l e u p o u c o e v i d e n t e s d e a m b o s os
l a d o s . O s p a t e l a r e s e x i b e m c a r á t e r p e n d u l a r . À d i r e i t a os r e f l e x o s p a t e l a r , condilofemural,
i n v e r t i d o à d i r e i t a ( S i n a l d e B a b i n s k i ) . C r e m a s t é r i c o s , superficial e p r o f u n d o ,
ausentes à direita e fracos à esquerda. Abdominais n ã o foram obtidos. Refle-
x o s de a u t o m a t i s m o : parecem positivas à direita as manobras de Babinski, Pierre
t a ç ã o d a s p r o v a s ; o a t o d e t o s s i r d e t e r m i n a , à s vezes, a d u ç ã o i n v o l u n t á r i a d o
m e m b r o i n f e r i o r d i r e i t o . Sensibilidade: hipoestesia táctil e t é r m i c a n o h e m i -
corpo direito (menos intensa na face), c o m hiperestesia dolorosa. Sensibilidade
dolorosa à pressão profunda (pressão das massas musculares e pinçamento da
pele) exaltada n o lado direito do corpo. Sensibilidade segmentar, visceral e es
A t o p o g r a f i a r e v e s t i d a pelos d i s t ú r b i o s p i r a m i d a i s , sensitivos e c e r e b e l a r e s
evidencia, desde l o g o , o a c o m e t i m e n t o d o t r o n c o encefálico, e m s u a m e t a d e e s -
q u e r d a . Q u a n t o a o nível e x a t o d o foco lesionai, as d u a s s e g u i n t e s h i p ó t e s e s
p a r e c e m - n o s m a i s r a z o á v e i s : l e s ã o d a protuberância em sua porção superior, ou
l e s ã o d o pedúnculo cerebral (naturalmente abaixo da decussação de W e r n e k i n k ) .
R e a l m e n t e , a h i p o e s t e s i a superficial de t o d o o h e m i c o r p o d i r e i t o , e t a m b é m a
p a r a l i s i a facial d i r e i t a ( t i p o c e n t r a l ) , m o s t r a m q u e o l i m i t e i n f e r i o r d a l e s ã o c o r -
r e s p o n d e , pelo m e n o s , à p o r ç ã o s u p e r i o r d a p r o t u b e r â n c i a , p o r i s s o q u e s o m e n t e
a e s t e nível t o d a s a s fibras c o n d u t o r a s d a s sensibilidades superficiais, i n c l u s i v e
l e s ã o p o d e m e s m o n ã o se l i m i t a r a o p e d ú n c u l o o u à p r o t u b e r â n c i a , m a s a t i n g i r s i -
m u l t a n e a m e n t e esses dois s e g m e n t o s , m e s m o p o r q u e o b u l b o t a m b é m se a c h a
a f e t a d o . C o m efeito, a e x i s t ê n c i a de lesões b u l b a r e s c o n c o m i t a n t e s deve s e r a d -
m i t i d a , e m v i r t u d e d e h a v e r sido c o m p r o v a d a pelo e x a m e n e u r o t o l a r i n g o l ó g i c o
a participação dos últimos pares c r a n i a n o s : glossofaríngeo e vagospinhal à e s -
querda, auditivo (parte vestibular) e hipoglosso, à direita.
N o t o c a n t e à etiopatogenia, a s í n d r o m e o b s e r v a d a d e c o r r e c e r t a m e n t e d e
amolecimento conseqüente à endoarterite luética. A existência de passado vené
l a d o d a s a l t e r a ç õ e s específicas o b s e r v a d a s n o l í q u o r , d o c u m e n t a m p l e n a m e n t e a
i n t e r v e n ç ã o d a sífilis c o m o f a t o r e t i o l ó g i c o . N e s t e s e n t i d o , m e r e c e m r e g i s t r o e s -
pecial os r e s u l t a d o s d a s r e a ç õ e s p r a t i c a d a s n o l í q u o r c é f a l o - r a q u e a n o , u m a v e z
q u e i n d i c a m a e x i s t ê n c i a d e lesões p a r e n q u i m a t o s a s , n a t u r a l m e n t e a s s o c i a d a s à s
lesões m e s e n q u i m a i s : r e a ç ã o d e Steinfeld f o r t e m e n t e p o s i t i v a c o m 0 , 5 cc. e r e a ç ã o
do b e n j o i m coloidal f r a n c a m e n t e p o s i t i v a n a s z o n a s p a r e n q u i m a t o s a e i n t e r m e -
d i á r i a . E m v i r t u d e de t a i s r e s u l t a d o s , foi i n s t i t u í d a a m a l a r i o t e r a p i a c o m o o t r a -
t a m e n t o m a i s c o n v e n i e n t e n o c a s o e m apreço.
O B S E R V A Ç Ã O 2 — O. V . , 4 1 a n o s , b r a n c o , b r a s i l e i r o , c o m e r c i a n t e . Examinado
e m 9 de n o v e m b r o d e 1 9 4 2 ( C l í n i c a p a r t i c u l a r ) . H á dois a n o s , pelo m e n o s ,
v e m s o f r e n d o de c r i s e s a n g i n ó i d e s e de h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l ( p r e s s ã o m á x i m a d e
2 3 0 a 2 5 0 , s e g u n d o r e f e r e ) . N o d i a 2 - X - 9 4 2 , a o a c o r d a r , n o t o u q u e os m o v i -
m e n t o s d o l a d o d i r e i t o e x e c u t a v a m - s e c o m dificuldade e i r r e g u l a r m e n t e ; o l a d o
esquerdo do corpo apresentava-se " a d o r m e c i d o " e tinha a sensação de zumbido n o
o u v i d o e s q u e r d o . N ã o c o n s e g u i a f a l a r , e m b o r a e n t e n d e s s e t u d o o q u e se l h e d i z i a .
N o s p r i m e i r o s dias d a m o l é s t i a , n o t o u a i n d a diplopia, q u e p o s t e r i o r m e n t e d e s a -
p a r e c e u ; n e g a e s t r a b i s m o . A fala t o r n o u - s e difícil e a r r a s t a d a , confusa.S e n s a ç ã overtiginosarotatóriaquan
facilidade, sem haver, contudo, refluxo de liqüido pelas narinas. Cefaléia difusa.
Antecedentes: passado venéreo acidentado; submeteu-se a prolongado t r a t a -
m e n t o anti-sifilítico. Exame clínico geral: Aparelho circulatório: hiperíonese da
a
2 . b u l h a a ó r t i c a . P r e s s ã o a r t e r i a l : 190-115. P u l s o : 96 b a t i m e n t o s p o r m i n u t o .
Exame neurológico: Instabilidade n a posição erecta, mesmo com alargamento
d a b a s e d e s u s t e n t a ç ã o . Motricidade: força muscular conservada tanto nos m e m -
b r o s superiores como nos inferiores. M a n o b r a s de Mingazzini, B a r r é , Raimiste
n e g a t i v a s . A e x e c u ç ã o dos m o v i m e n t o s v o l u n t á r i o s d e m o n s t r a n í t i d a a t a x i a , t i p o
c e r e b e l a r , a d i r e i t a ( d i s m e t r i a p r o n u n c i a d a , assinErgia, a d i a d o c o c i n e s i a ) . Tremor
de oscilações amplas, n o m e m b r o superior direito (verificado quando o paciente,
s e n t a d o , a p o i a esse m e m b r o n o leito p e l a p a l m a d a m ã o , c o n s e r v a n d o o a n t e -
braço ligeiramente fletido). Tono muscular ligeiramente diminuído à direita.
Marcha difícil, n e c e s s i t a n d o a p o i o ; d e s v i o s e a l a r g a m e n t o d a b a s e . Palavra disártri
d i r e i t a , c o m o t a m b é m o sinal de R o s s o l i m o . À e s q u e r d a , o r e f l e x o c u t a n e o p l a n t a r
a p r e s e n t a - s e g e r a l m e n t e e m f l e x ã o , p o r é m a l g u m a s vezes e s b o ç a - s e e x t e n s ã o , r á -
pida, d o g r a n d e d e d o ; R o s s o l i m o a u s e n t e d e s s e l a d o . O sinal d e Mendel-Bechterew
perior e inferior direita. Reflexos osteotendíneos dos m e m b r o s superiores pouco
e v i d e n t e s de a m b o s os l a d o s . P a t e l a r e s e a q u i l e u s v i v o s , e s p e c i a l m e n t e à e s q u e r -
d a . P a l m o m e n t o n e i r o n í t i d o d o s dois l a d o s . N ã o h á c l o n o n e m a u t o m a t i s m o s .
Sincinesias de coordenação presentes à direita (positividade das provas da adu-
ç ã o e a b d u ç ã o a s s o c i a d a s , d e C a c c i a p u o t i e H o o v e r ) . Sensibilidade: hipoestesia
táctil, dolorosa e térmica e m todo o hemicorpo esquerdo (subjetivamente, sensação
d e calor nessa r e g i ã o ) . N o ç ã o das atitudes segmentares e estereognosia conser-
v a d a s . S e n s i b i l i d a d e ó s s e a n o r m a l de a m b o s os l a d o s . Distúrbios tróficos c vaso-
motores : l i g e i r o e d e m a d a m ã o d i r e i t a . P é e p e r n a e s q u e r d o s m a i s frios q u e à
d i r e i t a . S u d o r é s e igual n o s dois l a d o s .
Q u a n t o à etiopatogenia d a n o s s a o b s e r v a ç ã o 2, t r a t a - s e p r o v a v e l m e n t e de a m o -
l e c i m e n t o c o n s e q ü e n t e a e n d a r t e r i t e luética, a p e s a r d a n e g a t i v i d a d e a t u a l das r e a -
ç õ e s de W a s s e r m a n n e de K a h n n o s a n g u e .
Q u a n t o à o c o r r ê n c i a d e tremores na cabeça, a c e n t u a n d o - s e p o r o c a s i ã o d a e x e -
cução de movimentos voluntários desse segmento, subordinam-se talvez ao aco-
m e t i m e n t o dos p e d ú n c u l o s c e r e b e l a r e s s u p e r i o r e s , pois d e a c o r d o c o m a s v e r i f i c a -
7
ç õ e s d e P i e r r e M a r i e e F o i x , a s h i p e r c i n e s i a s p o d e m m a n i f e s t a r - s e n a s lesões
protuberanciais altas ou pedunculares justamente em conseqüência do comprome-
timento daqueles pedúnculos cerebelares.
==6. G u i l l a i n , G. e M o l l a r e t , P . — D e u x c a s d e m y o c l o n i e s s y n c h r o n e s e t
r h y t h m é e s v é l o - p h a r y n g o - o c u l o - d i a p h r a g m a t i q u e s . PM N e u r o l o g i q u e 2 : 5 4 5 - 5 6 6 ( n o -
v e m b r o ) 1931.
==7. M a r i e , P . e F o i x , C h . — cit. p o r G u i l l a i n e A l a j o u a n i n e in P a t h o l o g i e d u
M é s o c é p h a l e . N o u v e a u T r a i t é d e M e d i c i n e , vol. X X , M a s s o n et C i e , P a r i s , 1935.
Etiopatogenia: A sintomatologia observada decorre evidentemente de a m o -
l e c i m e n t o d a s regiões a p o n t a d a s . A n e g a t i v i d a d e dos e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s r e a -
l i z a d o s , a i n e x i s t ê n c i a d e d a d o s a n a m n é s t i c o s p r e c i s o s s o b r e os a n t e c e d e n t e s m ó r -
b i d o s , n ã o n o s p e r m i t i r a m , c o n t u d o , p r e c i s a r a etiologia d o p r o c e s s o c a u s a d o r d o
amolecimento.
A
O B S E R V A Ç Ã O 4 : A . M . , 3 3 a n o s , b r a s i l e i r o , l a v r a d o r , c a s a d o , i n t e r n a d o n a 1.
Enfermaria de Medicina de H o m e n s ( S e r v i ç o d o Prof. A . Almeida P r a d o ) e m
1 5 de o u t u b r o d e 1 9 4 3 . A m o l é s t i a iniciou-se h á a p r o x i m a d a m e n t e q u a t r o a n o s ,
d e m a n e i r a s ú b i t a , p o r t o n t u r a s , cefaléia e f r a q u e z a n a s p e r n a s . E s t a s f i c a r a m
" b a m b a s " e, a o a n d a r , c a m b a l e a v a c o m o u m é b r i o ( s i c ) ; t a m b é m n ã o p o d i a m o -
vimentar muito a cabeça, porque era acometido de fortes t o n t u r a s e vertigens, tendo
a i m p r e s s ã o d e q u e os o b j e t o s a o r e d o r g i r a v a m . A d o r d e c a b e ç a p e r s i s t i u n o s
m e s e s s e g u i n t e s , l o c a l i z a n d o - s e p r e d o m i n a n t e m e n t e n a r e g i ã o occipital. D e s d e o
início d a e n f e r m i d a d e , n o t o u a i n d a u m a c e r t a dificuldade n a e x e c u ç ã o dos m o v i m e n -
tos dos m e m b r o s à esquerda, sobretudo p a r a o s movimentos mais delicados. P o s -
teriormente, manifestaram-se distúrbios da d e g l u t i ç ã o ; desde essa época engasga-se
c o m facilidade, p o r q u e os a l i m e n t o s " p a r a m " n a g a r g a n t a ( s i c ) .
Antecedentes: N a d a digno de registro. N e g a passado venéreo-luético. Exa-
me clínico geral: Bulhas cardíacas normais. Pressão arterial: 1 6 5 - 1 1 0 .
Sistema nervoso : N a p o s i ç ã o e r e c t a , a u m e n t a a b a s e d e s u s t e n t a ç ã o e i n -
clina l i g e i r a m e n t e o t r o n c o p a r a a f r e n t e ; a p r o x i m a n d o o s p é s , n o t a m - s e o s c i l a -
ç õ e s p a r a t o d o s o s l a d o s , m e s m o e s t a n d o c o m os olhos a b e r t o s . D u r a n t e a m a r -
c h a e v i d e n c i a m - s e desvios ( p r i n c i p a l m e n t e p a r a a e s q u e r d a ) , a n t e f l e x ã o do t r o n c a
e c a b e ç a i n c l i n a d a p a r a a d i r e i t a Motricidade: P a r e s i a d o facial i n f e r i o r e s q u e r -
d o ( t i p o c e n t r a l ) , c o m nítido r e p u x a m e n t o d a b o c a p a r a a d i r e i t a . Diminuição
d a f o r ç a m u s c u l a r d o e s t e r n o c l i d o m a s t ó i d e o e s q u e r d o e dos m e m b r o s d o m e s m o
l a d o ; m a n o b r a deficitária de Mingazzini positiva à esquerda ( c o x a e p e r n a ) .
estendidos: francamente positivas à esquerda. Coordenação dos m o v i m e n t o s : per-
feita à d i r e i t a , c o m p r o m e t i d a à e s q u e r d a , o n d e se evidencia n í t i d a a t a x i a d e t i p o
cerebelar, dismetria, assinergia, adiadococinesia, decomposição dos movimentos.
Hipotonia muscular em todos os membros. Ligeira disartria. Disfagia. Refle-
xos: m e d i o p l a n t a r e aquileu vivos à e s q u e r d a , n o r m a i s à d i r e i t a . P a t e l a r , estilo-radial,
t e m e n t e à e s q u e r d a . M e n t o n e i r o , o r o - o r b i c u l a r e n a s o p a l p e b r a l vivos. S i n a i s d e
Rossolimo e Mendel-Bechterew da m ã o presentes bilateralmente. N o pé apenas se
o b t é m o sinal d e R o s s o l i m o , a l i á s d e m a n e i r a i n c o n s t a n t e , à e s q u e r d a . C u t a n e o -
p l a n t a r : sinal de B a b i n s k i e s b o ç a d o à e s q u e r d a , n o t a n d o - s e à s vezes t e n d ê n c i a à
a b e r t u r a dos dedos e m leque; à direita o reflexo cutaneoplantar é duvidoso. M a -
n o b r a s v a r i a n t e s n e g a t i v a s . C r e m a s t é r i c o s m a i s nítidos à direita. N ã o f o r a m o b t i -
d o s o s r e f l e x o s a b d o m i n a i s inferiores, o p a l m o m e n t o n e i r o e o sinal d e B a b i n s k i d a
m ã o . A u t o m a t i s m o : n e g a t i v a s a s m a n o b r a s d e P i e r r e M a r i e - F o i x e de B a b i n s k i ;
pelas percussões repetidas obtém-se a extensão do grande dedo à esquerda. Sin-
c i n e s i a s : e s b o ç a d a s à e s q u e r d a a s sincinesias dè c o o r d e n a ç ã o ( R a i m i s t e e Cacciapu
p r o m e t i d a ( ? ) n o s m e m b r o s inferiores.
C o m e n t á r i o s : E m síntese, e v i d e n c i a m o s n e s t e c a s o ( f i g . 4 ) : à esquerda:
síndrome cerebelar ( d i s m e t r i a , a s s i n e r g i a , a d i a d o c o c i n e s i a , e t c ) , síndrome piramidal
( p r e d o m i n a n t e m e n t e d e f i c i t á r i a ) e comprometimento de pares cranianos bulhares
(hemilíngua hipotônica, encarquilhada; paresia d o hemipalato e da hemilaringe,
p a r e s i a d a p e r e d e p o s t e r i o r d a f a r i n g e ) . A direita: síndrome sensitiva (hipoestesia
t á c t i l , d o l o r o s a e t é r m i c a ) e vivacidade reflexa.
D e s t a c a - s e a i n d a a e x i s t ê n c i a d e nistagmo espontâneo horizontal ao olhar
direto, c o m componente oblíquo nos olhares laterais.
A s i n t o m a t o l o g i a o b s e r v a d a t r a d u z , e s s e n c i a l m e n t e , o padecimento bulhar à
esquerda, donde as alterações dos mencionados pares cranianos, as desordens cerebelares
dos à pesquisa d a s provas vestibulares sugerem, de acordo c o m a opinião do otor-
r i n o l a r i n g o l o g i s t a , o a c o m e t i m e n t o d o feixe d e i t e r o s p i n h a l à e s q u e r d a .
A h i p o e s t e s i a t á c t i l , d o l o r o s a e t é r m i c a , e n t r e t a n t o , i n t e r e s s a t a m b é m a face
(hemiface d i r e i t a ) , e p o r conseguinte a lesão ultrapassa superiormente os limites
do bulbo visto como apenas n o terço superior da protuberância, as fibras sensitivas
c o r r e s p o n d e n t e s à face t e r m i n a m o s e u c r u z a m e n t o i n c o r p o r a n d o - s e a o eixe
e s p i n h o t a l â m i c o . O c o m p r o m e t i m e n t o d o facial i n f e r i o r d i r e i t o c o n f i r m a este
modo de ver,
P a r e c e - n o s p o r t a n t o r a z o á v e l l o c a l i z a r a l e s ã o n o s e g m e n t obulboprotub
do bulbo.
U m a p a r t i c u l a r i d a d e i n t e r e s s a n t e deste c a s o consiste n a d i s s o c i a ç ã o v e r i f i c a d a
entre a s síndromes deficitária piramidal e d e libertação. Realmente, é incontes-
t á v e l o déficit m o t o r à d i r e i t a e n e n h u m sinal d e l i b e r t a ç ã o e s t á p r e s e n t e : o s r e -
flexos eoas
matismo s t esincinesias.
o t e n d i n e o s s ã o d e a m p l i t u d e p r a t i c a m e n t e i g u a l d e a m b o s os l a d o s d ocorpoeestãoausentesos
Q u a n t o à etiopatogenia, trata-se provavelmente de u m processo de angiosclerose
efeito, p o r t a d o r de h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l e a p r e s e n t a sinais d e a r t e r i o s c l e r o s e generalizada,
O B S E R V A Ç Ã O 6 : M. S., 4 9 a n o s , b r a n c o , b r a s i l e i r o , soldado, e x a m i n a d o n o
A m b u l a t ó r i o d o S e r v i ç o d e N e u r o l o g i a e m 10 d e j a n e i r o d e 1943. H á 15 d i a s
n o t o u s u b i t a m e n t e d e s v i o d a b o c a e a l t e r a ç ã o d a fala, q u e se t o r n o u f a n h o s a e
fina ( s i c ) . N o d i a s e g u i n t e , a boca a p r e s e n t a v a - s e m a i s n i t i d a m e n t e d e s v i a d a
p a r a a e s q u e r d a e n ã o c o n s e g u i a b o c h e c h a r , e m v i r t u d e d o r e f l u x o d e líqüidos
p e l o n a r i z ; os m o v i m e n t o s d a l í n g u a t o r n a r a m - s e difíceis e a d e g l u t i ç ã o d o s
a l i m e n t o s sólidos t a m b é m se p r e j u d i c o u , m o t i v o pelo q u a l p a s s o u t r ê s d i a s s e m
poder alimentar-se ( s i c ) . T e v e tonturas giratórias violentas e " f r a q u e z a " dos
salivação tornou-se excessiva, escoando p a r a fora d a boca, obrigando-o a u s a r
ininterruptamente o lenço. Refere ainda " a d o r m e c i m e n t o " d a hemiface direita.
N e g a d i s t ú r b i o s v i s u a i s o u a u d i t i v o s ; l i g e i r a cafaléia.
A n t e c e d e n t e s : C a n c r o v e n é r e o h á m a i s d e 10 a n o s ; a d e n i t e i n g u i n a l s u p u -
r a d a à e s q u e r d a . Exame clínico geral: Constituição pletórica. Hiperfonese d a
a
2 . b u l h a n o foco a ó r t i c o . P r e s s ã o a r t e r i a l : 190-90. V a r i z e s n o m e m b r o i n -
ferior esquerdo.
Exame neurológico: M o t r i c i d a d e : N í t i d o d e s v i o d a boca p a r a a e s q u e r d a
( p a r e s i a facial d i r e i t a , t i p o c e n t r a l ) . N o s m e m b r o s s u p e r i o r e s e inferiores, a f o r ç a
m u s c u l a r é n o r m a l e a c o o r d e n a ç ã o d o s m o v i m e n t o s perfeita. M a n o b r a s defi-
citárias negativas. Marcha e tono muscular normais. P a l a v r a de tonalidade
g r a v e , n a s a l a d a , confusa e à s v e z e s d i s á r t r i c a . Reflexos: patelar direito mais
n í t i d o q u e o e s q u e r d o ; e s t i l o - r a d i a l , c u b i t o p r o n a d o r , bicipital e t r i c i p i t a l n í t i d o s e
iguais de ambos os l a d o s ; oro-orbicular e nasopalpebral vivos. Abdominais p o u -
co e v i d e n t e s ( p r e j u d i c a d o s pelo p a n í c u l o a d i p o s o ) ; c r e m a s t é r i c o s , s u p e r f i c i a i s e
profundos, normais. Cutaneoplantar em flexão à esquerda; n o lado direito o re-
flexo é duvidoso, esboçando-se, a l g u m a s vezes, a e x t e n s ã o d o g r a n d e dedo.
O r e f l e x o p a l m o m e n t o n e i r o é n í t i d o d e a m b o s os l a d o s , e v i d e n c i a n d o - s e , à d i r e i t a ,
a c o n t r a ç ã o a s s o c i a d a d o c u t i c u l a r d o p e s c o ç o . Sensibilidade: hipoestesia táctil,
dolorosa e térmica n a hemiface direita. Sensibilidades profundas normais. N ã o
há Romberg.
Exame neurotorrinolaringológico (Rezende B a r b o s a ) : "Hipoestesia da mucosa
d a fossa n a s a l d i r e i t a , c o m d i m i n u i ç ã o d o r e f l e x o n a s o p a l p e b r a l d i r e i t o . H i p o e s -
tesia d a m u c o s a b u c a l e d o p a l a t o à d i r e i t a . P a r e s i a facial, tipo c e n t r a l , à d i -
reita. L í n g u a sem desvio da ponta, c o m motilidade conservada. P a r e s i a bilate-
r a l d o p a l a t o m o l e . P a r e s i a b i l a t e r a l d a p a r e d e p o s t e r i o r d a f a r i n g e s e m sinal
de c o r t i n a . H i p o e s t e s i a d e toda f a r i n g e e l a r i n g e . P a r e s i a b i l a t e r a l d o s
d a d e e m a m b o s os l a d o s . V e s t i b u l a r e s : a u s ê n c i a d e n i s t a g m o e s p o n t â n e o . O D :
p r o v a c a l ó r i c a , á g u a fria a p ó s 9 " , n i s t a g m o h o r i z o n t a l p a r a a e s q u e r d a , d e m é d i a
freqüência, rítmico, de boa intensidade, d u r a n t e 1'37". Sensação vertiginosa r o -
tatória idêntica à espontânea sem reação motora. O E : após 8 " , nistagmo horizonto-rotató
a n t e r i o r . Conclusões; déficit s e n s i t i v o à d i r e i t a n o t e r r i t ó r i o d o V p a r : p a r e s i a
facial, tipo central, à direita; paresia bilateral do palato mole; paresia bilateral da parede posterior da faringe; paresia bilateral dos abdutores d
sensitivo da faringe e laringe; resposta perversa, à prova calórica fria, do vestí-
bulo esquerdo".
Exame neurocular ( D u r v a l P r a d o ) : Estática oculopalpebral, motricidade e x -
t r í n s e c a , d i â m e t r o e r e f l e x o s p u p i l a r e s : fisiológicos. M e i o s : à e s q u e r d a l e u c o m a
central. F u n d o s : normais e m A . O. Sensibilidade: abolida n o lado direito (con-
j u n t i v a , c ó r n e a e pele d a s p á l p e b r a s ) . A c u i d a d e v i s u a l : ( s e m c o r r e ç ã o ) OD
1 / 4 ; O E 1/10. R e f r a ç ã o : h i p e r m e t r o p i a . A c o m o d a ç ã o : p r e s b i o p i a . C o n c l u s õ e s :
Anestesia corneoconjuntival e palpebral direita. Leucoma central à esquerda.
Ambliopia e redução dos campos.
==9. L h e r m i t e , J . e T r e l l e s , J . O . — L ' a r t é r i o - s c l e r o s e d u t r o n c b a s i l a i r e et
ses c o n s é q u e n c e s a n a t o m o - c l i n i q u e s . J a h r b u c h . fur P s y c h i a t r i e u n d N e u r o l o g i e ,
B . 5 1 , H . 1/3, p . 91-107.
b ) E m outros casos, o início é lento, gradual, traduzindo-se por m a -
nifestações prodrômicas mais ou menos acusadas (cefaléias, vertigens,
parestesias, etc.), estabelecendo-se ulteriormente os fenômenos paralíti-
cos (tetraplegia, hemiplegia, paraplegia), sob a forma de icto ou não.
O s vários tipos de hemiplegias alternas podem ocorrer, assim como de-
sordens cerebelares, sensitivas, alterações dependentes da paralisia de ner-
vos cranianos, hipertermia (que pode atingir 42 e 4 3 ° ) , ideias delirantes
e mesmo estado de coma. Nem sempre, entretanto, produz-se o êxito
letal e uma certa regressão dos distúrbios motores, sensitivos, cerebela-
res e outros, é verificada não poucas vezes.
a
A seguinte observação, relativa a paciente que passou pela 1. E n -
fermaria de Medicina de Homerps,_onde o examinamos em companhia do
Dr. Rolando Tenüto, exemplifica o primeiro tipo, apopletiforme, da trom-
bose d o tronco basilar:
O B S E R V A Ç Ã O 7 : J . R., 40 a n o s , b r a s i l e i r o , o p e r á r i o . O b s e r v a d o e m 24 d e
m a r ç o de 1943. N o dia a n t e r i o r a o e m q u e d e u e n t r a d a n a e n f e r m a r i a , o p a -
ciente a p r e s e n t a r a b r u s c a m e n t e a l t e r a ç õ e s d a fala, a q u e se s e g u i r a m c o n v u l s õ e s
v i o l e n t a s e t o r p o r . E m e s t a d o d e c o m a foi l e v a d o p a r a a S a n t a C a s a n o d i a
24 d e m a r ç o .
Antecedentes: A esposa do paciente teve 5 abortos espontâneos. Exame
somático: T e m p e r a t u r a : 38° p o r o c a s i ã o d o p r i m e i r o e x a m e ; p o s t e r i o r m e n t e elevo
220-160.
Sistema nervoso: C o n t r a t u r a , de t i p o p i r a m i d a l , n o m e m b r o s u p e r i o r d i r e i t o .
N e s t e m e m b r o , e n o inferior d o m e s m o l a d o , e s t a v a m f r a n c a m e n t e e x a l t a d o s os
r e f l e x o s p r o f u n d o s ( a q u i l e u , p a t e l a r , e s t i l o - r a d i a l , c u b i t o p r o n a d o r , bicipital e t r i -
cipital). Cutâneo-abdominais e cremastéricos abolidos à direita. Sinais de
Pupila direita em miose.
* E x p r e s s a m o s os n o s s o s a g r a d e c i m e n t o s a o D r . W a l t e r E . Maffei, q u e
gentilmente nos forneceu o laudo da necropsia acima transcrito e a fotografia
(fig. 6) correspondente ao caso.
Comentarios: N e s t e caso, as verificações anatômicas c o m p r o v a r a m , pois,
c l a r a m e n t e , o i m p o r t a n t e papel d e s e m p e n h a d o p e l a sífilis como fator etiológico
d a trombose do tronco basilar e amolecimento subseqüente. D o ponto de vista
clínico, a s i n t o m a t o l o g i a a p u r a d a ( c o m a p r o f u n d o , i n s t a l a n d o - s e d e m a n e i r a b r u s c a ,
a c o m p a n h a d o d e c o n t r a t u r a p r e c o c e , h e m i p l e g i a , p a r a l i s i a facial t i p o c e n t r a l , e t c . )
fizera-nos admitir que o insulto apoplético dependesse de h e m o r r a g i a cortical
o u c a p s u l a r e s q u e r d a , c o m i n u n d a ç ã o v e n t r i c u l a r ; o sítio p r o t u b e r a n c i a ! d a l e s ã o
( a m o l e c i m e n t o ) foi, e f e t i v a m e n t e , a p e n a s v e r i f i c a d o à a u t ó p s i a , q u e d e m o n s t r o u ,
ademais, a trombose d o tronco basilar. E s t a observação realça, por conseguinte,
a s dificuldades q u e p o d e o f e r e c e r o d i a g n ó s t i c o t o p o g r á f i c o d a s lesões v a s c u l a r e s
d o t r o n c o encefálico, m o r m e n t e o d a t r o m b o s e d o t r o n c o b a s i l a r . Q u a n t o à o r i -
g e m p r o t u b e r a n c i a l d a s h e m i p l e g i a s p a r e c e - n o s o p o r t u n o c i t a r os e l e m e n t o s q u e
10
p e r m i t i r i a m reconhecer, segundo L h e r m i t t e e Trelles, tal localização: "1'absence
d e p e r t e de c o n n a i s s a n c e p r o l o n g é e m a l g r é 1'intensité et l ' é t e n d u e d e l a p a r a l y s i e ,
l a r é t r o c e s s i o n r a p i d e d e s t r o u b l e s d e l a s e n s i b i l i t é o b j e c t i v e , 1'intégrité d u
l a n g a g e i n t é r i e u r et e x t é r i e u r a i n s i q u e des fonctions p s y c h i q u e s , d a n s le c a s
d ' h é m i p l é g i e d r o i t e , l a s t a b i l i t é d e l a p a r a l y s i e , 1'absence de p h é n o m è n e s cérébelle
N a s d e m a i s o b s e r v a ç õ e s r e l a t a d a s , p u r a m e n t e clínicas, a influência d a l u e s a p e -
n a s e s t á d o c u m e n t a d a n a o b s . 1, c a s o n o q u a l , a l é m d a s lesões i s q u é m i c a s d e c o r -
r e n t e s d e a r t e r i t e sifilítica, é i n e g á v e l o c o m p r o m e t i m e n t o d o p a r ê n q u i m a n e r -
v o s o ( v . r e a ç õ e s l i q u ó r i c a s ) . N a o b s e r v a ç ã o 2, a lues d e v e t a m b é m s e r i n c r i m i -
n a d a , de acordo com o passado venéreo-sifilítico acidentado e positividade da
R . d e W a s s e r m a n n h á a l g u n s a n o s . N a o b s e r v a ç ã o 3, n ã o a p u r a m o s e l e m e n t o s
suficientes p a r a e s c l a r e c e r a e t i o l o g i a d o p r o c e s s o i s q u é m i c o ; c o m o f o r a m n e -
g a t i v o s os e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s , a p e n a s c o n s i d e r a n d o a p r e d o m i n â n c i a d a
c a u s a sifilítica n a s lesões v a s c u l a r e s d o t r o n c o encefálico e m i n d i v í d u o s j o v e n s ,
p o d e - s e , t a m b é m n e s s e caso, s u s p e i t a r d a l u e s . A o c o n t r á r i o , n a s r e s t a n t e s o b -
s e r v a ç õ e s ( 4 , 5, 6 ) , p a r e c e - n o s m a i s p r o v á v e l a p a r t i c i p a ç ã o d a a t e r o s c l e r o s e n o
d e s e n v o l v i m e n t o d a s lesões r e f e r i d a s .
RESUMO