Sunteți pe pagina 1din 11

REFERAT

“Sindromul de fragilitate”

Abda Bilal M1408


FRAGILITATEA VÂRSTNICULUI

Cunoaş terea modalităţ ilor de manifestare a bolilor la vârstnici


constituie un aspect important pentru practica medicală. Profilul clinic
al pacienţ ilor vârstnici prezintă o serie de caracteristici întâlnite mai
rar la alte categorii de vârstă: polipatologia, prezentarea nespecifică ş i
paucisimptomatică a bolilor, existenţ a sindroamelor geriatrice –
giganţ ii geriatriei: sindromul de imobilizare, instabilitatea,
incontinenţ a ş i afectarea mentală (care se pot mani- festa în mai multe
afecţ iuni). La toate acestea se adaugă un concept care încă îş i caută
locul: fragilitatea.

Fragilitatea (en. frailty) în geriatrie se referă la acei pacienţ i vârstnici


predispuş i la decompensări frecvente care apar la solicitări minime
sau chiar în absenţ a acestora (intercurenţ e, deshidratare, variaţ ii ale
temperaturii mediului ambiant, stres psihic etc.) Acest grup de
pacienţ i este caracterizat de o stare de vulnerabilitate ş i prezintă
prevalenţ e crescute ale dizabilităţ ilor, spitalizări frecvente, recuperare
incompletă ş i rate crescute ale mortalităţ ii

Fragilitatea este în atenţ ia medicilor începând din anii ’80. De-a
lungul timpului au existat nume- roase încercări de încadrare ş i de
definire a fragi- lităţ ii:

 vârstnicul fragil este o persoană de peste 65 de ani care depinde


de alţ ii pentru efectuarea ADL ;
 vârstnici debilitaţ i, care nu pot supravieţ ui fără ajutorul altora
 boli multiple ;
 stări cronice ;
 vârstnici care necesită spitalizare de lungă durată, din cauza
unor boli cronice debilizante ;
 un vârstnic care nu este nici foarte bine, nici foarte rău;
 victimele efectelor timpului, care este un insidios ş i de neoprit
hoţ de energie ş i de vitalitate ;
 scăderea rezervelor fiziologice, ducând la creş terea riscului de
dizabilitate ;
 rezultatul reducerii multisistemice a aptitudinilor fiziologice,
care limitează capacitatea de adaptare la stres sau la schimbările
din mediu ;
 pierderea rezervei fiziologice ;
 scăderea rezervei funcţ ionale sub un anumit prag ;
 un stadiu între funcţ ional ş i nefuncţ ional, între sănătos ş i bolnav
 pierderea rezistenţ ei ;
 slăbiciune/vulnerabilitate ;
 acumulare de mici deficienţ e ;
 prezenţ a de anomalii funcţ ionale fiziologice, fără boli patente

FRAGILITATEA – SINDROM SAU STARE? CONCEPT SAU


INSTRUMENT DE MĂSURĂ?

Criteriile de diagnostic sunt instrumente de lucru valoroase în


medicină. Orice concept clinic are nevoie de criterii pentru a putea fi
evidenţ iat ş i cuantificat în cercetare ş i în practică. Astfel de criterii s-
au impus în cazul poliartritei reumatoide, sindromului metabolic sau
tulburărilor mentale (criteriile DSM) ş i fac parte din practica medicală
curentă. În ceea ce priveş te fragilitatea, una dintre primele încercări
de operaţ ionalizare a fost făcută de Fried, care a elaborat un fenotip
alcătuit dintr-o serie de criterii derivate din Cardiovascular Health
Study . Fenotipul de fragilitate Fried cuprinde cinci dimensiuni:
1. scădere ponderală involuntară (>5%G / ultimul an);
2. scăderea forţ ei de prehensiune digito-palmară

(forţ a de strângere a pumnului) măsurată cu ajutorul unui


dinamometru;
3. fatigabilitate, evaluată prin întrebări derivate dintr-un chestionar de
depresie (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale);
4. viteza de mers în pas obiş nuit scăzută, pe distanţ a de 5 m (<=1m/s);
5. nivel scăzut al activităţ ilor fizice (evaluat printr-un chestionar).

Pentru fiecare dintre criterii se folosesc valori- prag specifice. La un


indice rezultat de peste >=3 criterii pacienţ ii sunt consideraţ i fragili,
prefragili la o valoare de 1-2 criterii, absenţ a criteriilor (indice zero)
definind pacienţ ii robuş ti. Utilizarea acestor criterii de încadrare a
devenit o modalitate de de- terminare a unui prognostic negativ pentru
spitalizare, instituţ ionalizare, căderi, dependenţ ă ş i deces. În această
abordare, fragilitatea este concepută ca un adevărat sindrom, o entitate
care se suprapune peste procesul îmbătrânirii.

Rockwood propune o altă direcţ ie de abordare, ş i anume teoria


acumulării de deficite, care afirmă că fragilitatea apare ca rezultat al
unui cumul de disfuncţ ii sau afectări numite generic deficite (13).

Aceste deficite au fost identificate în cadrul unor studii populaţ ionale
în care s-a selectat un cumul de factori de prognostic pentru
mortalitate ş i institu- ţ ionalizare, deficite care au fost incluse în cadrul
unui Indice de Fragilitate . Indicele de Fragili- tate cuprinde deficite
identificate în domenii cum ar fi funcţ ia cognitivă, dispoziţ ia,
comunicarea, mobi- litatea, echilibrul, continenţ a, activităţ ile
cotidiene de bază (ADL), prezenţ a comorbidităţ ilor. Indicele de
Fragilitate se exprimă ca un raport între numărul de deficite
identificate ş i numărul maxim de deficite posibile. Dificil de utilizat
în practică datorită nu- mărului crescut de deficite incluse în structura
sa (30-70, în funcţ ie de variantă) , Indicele de Fragilitate rămâne un
instrument de referinţ ă în cercetarea din domeniul fragilităţ ii.

Mulţ i cercetători pledează pentru un model mai larg al fragilităţ ii, de


tip bio-psiho-social, care in- clude domenii cum ar fi funcţ ia
cognitivă, funcţ ionalitatea ş i factori sociali (18). Majoritatea acestor
modele cu domenii multiple propun o abordare multidimensională
care acoperă aspectele biome- dicale ş i psihosociale ale fragilităţ ii ş i
descriu re- zultatul jocului dintre resursele ş i deficitele per- soanei
vârstnice (Fig. 1).

Afectarea multisistemică ş i scăderea rezervelor funcţ ionale se traduc


printr-o alterare a homeostaziei ş i apariţ ia decompensării în prezenţ a
unui nivel scăzut al factorilor stresori (homeostenoză) . Fragilitatea
are capacitatea de predicţ ie a mortalităţ ii inclusiv după ajustarea
pentru diverse comorbidităţ i ş i modificări subclinice, capacitate de
predicţ ie care se păstrează în diferite populaţ ii .

Se constată, aş adar, o diversitate de concepţ ii ş i modele ale fragilităţ ii.


În plus, corelaţ ia între instru- mentele de evaluare a fragilităţ ii este
uneori destul de redusă, situaţ ie explicabilă prin compoziţ ia diferită a
instrumentelor şi prin faptul că acestea probabil detectează grupuri
diferite de pacienţ i fragili, cu traiectorii diferite ale evoluţ iei .

Ce NU este fragilitatea? Fragilitatea nu este considerată o altă


comorbiditate, vârsta foarte înaintată, dependenţ ă sau handicap. În
prezent, se face diferenţ a între fragilitate ş i, respectiv, comorbidităţ i
sau dizabilităţ i, acestea putând coexista cu fragili- tatea, dar fiind
considerate fenomene distincte . Această situaţ ie este ilustrată în
Cardiovascular Heart Study, în care prezenţ a fenotipului de fragilitate
se suprapune parţ ial peste prezenţ a comorbidităţ ilor sau a dizabilităţ ii
. Apare ş i problema includerii dizabilităţ ii în structura instrumentelor
de evaluare a fragilităţ ii, dizabilitatea fiind considerată de gru- purile
de experţ i o complicaţ ie a fragilităţ ii ş i nu o componentă a ei .
Fragilitatea poate fi întâlnită, în anumite condiţ ii, ş i la vârste mai
tinere ş i a fost descrisă la pacienţ ii cu boli cronice multisitemice .

Îmbătrânirea este un proces heterogen, asincron, care se desfăş oară cu


viteze diferite pe aparate ş i sisteme. Îmbătrânirea accelerată determină
o stare de fragilitate , iar prezenţ a sindroamelor geria- trice
(imobilitate, afectare mentală, instabilitate, incontinenţ ă) este
considerată o complicaţ ie a fragilităţ ii .

De asemenea, fragilitatea nu este o stare de tip „totul sau nimic“, ci


există sub forma unui ansamblu de manifestări, situaţ ie care complică
o dată în plus definirea conceptului de fragilitate. Descrierea aces- tui
spectru al fragilităţ ii, care include profilul cli- nic al pacienţ ilor
vârstnici fragili, precum ş i traiectoriile de evoluţ ie ş i tipurile de
prognostic, rămâne o temă de cercetare deschisă .

Fragilitatea este considerată o consecinţ ă a declinului fiziologic


multisistemic întâlnit la vârstnici, reprezentând o stare de tranziţ ie în
cadrul unui proces dinamic de progresie de la robusteţ e funcţ ională la
dependenţ ă ş i deces . Se propune asfel un model dinamic al fragilităţ ii
care să poată explica evoluţ ia diferită a pacienţ ilor cu încărcătură
morbidă comparabilă . Pacienţ ii fragili se caracterizează prin declin
funcţ ional, dizabilităţ i, incidenţ a crescută a fracturilor, spitalizări
frecvente ş i creş terea mortalităţ ii .
Există ş i alte descrieri superpozabile, mai mult sau mai puţ in, cu
noţ iunea de fragilitate: syndrome de glissement, sindromul de regresie
psiho-motorie,

FIGURA 1. Model pentru interacţ iunea dintre factorii care


determină fragilitatea

Se acceptă astăzi că fragilitatea reprezintă o stare de vulnerabilitate


pentru mortalitate ş i alte tipuri de prognostic nefavorabil: declin
funcţ ional, dependenţ ă, fracturi, spitalizări . Dar fragilitatea reprezintă
mai mult decât conceptul de vulnerabilitate. Vulnerabilitatea la agenţ ii
stresori descrisă în cadrul fragilităţ ii este globală, spre deosebire de al-
te tipuri de vulnerabilitate, ş i se consideră că provine din declinul
fiziologic multisistemic determinat de îmbătrânire. Atât îmbătrânirea,
cât ş i fragilitatea au ca element central scăderea rezervelor funcţ io-
nale, din acest motiv Indicele de Fragilitate putând reprezenta un
instrument de apreciere a gradului de îmbătrânire

ETIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE, MECANISME DE


PRODUCERE

La baza apariţ iei stării de fragilitate sunt avute în vedere mai multe
mecanisme :

- deficite hormonale, inflamaţ ia, stresul oxidativ, sarcopenia (scăderea


masei ş i a forţ ei musculare asociate vâtei înaintate),
neurodegenerarea, declinul funcţ ional sistemic. În patogeneza
fragilităţ ii nu este necesară sau suficientă prezenţ a unei anumite afec-
ţ iuni sau modificări fiziopatologice, situaţ ie care se observă la mulţ i
pacienţ i vârstnici cu afecţ iuni cronice care nu sunt fragili . Mai mult
decât a fi expresia unei anumite modificări măsurabile, fragi- litatea
este expresia unei mase critice de afectări ale funcţ iilor organismului.

Fragilitatea rezultă din afectarea multiplă a sistemelor fiziologice


interconectate întâlnită la vârst- nici. Îmbătrânirea biologică este un
proces complex, care se desfăş oară la niveluri multiple: molecular,
celular, tisular, pe aparate ş i sisteme ş i la nivel de organism.
Mecanismele implicate în procesul de îmbătrânire sunt numeroase:
genetice, stresul oxi- dativ, inflamaţ ia, nutriţ ia, afectarea activităţ ii
mito- con driale, senescenţ a celulară . Toate aceste mecanisme au
drept consecinţ ă scăderea rezervelor fiziologice ş i afectarea
homeostaziei. Scăderea re- zervelor fiziologice cu înaintarea în vârstă
a fost dovedită în studii mari populaţ ionale. Toate sistemele prezintă
declin fiziologic asociat vârstei : scăderea complianţ ei ventriculare,
scăderea capacităţ ii de creş tere a frecvenţ ei cardiace la efort, scăderea
inotropismului, creş terea rigidităţ ii arte- riale; scăderea ratei de filtrare
glomerulare cu 1% pe an după vârsta de 40 de ani; scăderea
elasticităţ ii cutanate, a glandelor sebacee ş i a melanocitelor; scă-
derea capacităţ ii de apărare faţ ă de infecţ ii; scăderea progresivă a pH-
ului ş i scăderea concentraţ iei bi- carbonatului seric, precum ş i
scăderea capacităţ ii rinichiului de a excreta acizi; scăderea capacităţ ii
de termoreglare; scăderea capacităţ ii de efort aero- bic; scăderea ratei
metabolismului bazal ş i a sintezei de lanţ uri grele de miozină în
muş chiul striat; ş i lista poate continua.

Un declin fiziologic progresiv care duce la scă- derea rezervelor


funcţ ionale se întâlneş te în cadrul îmbătrânirii, dar acest declin este
accelerat la pa- cienţ ii fragili, la care mecanismele de adaptare încep
să cedeze .
FIGURA 2. Mecanisme de producere a fragilităţ ii – adaptare
după Buchner şi Wagner

Unii autori susţ in ideea că scăderea complexităţ ii sistemelor


fiziologice este un semn al îmbătrânirii ş i al fragilităţ ii . Rata
declinului depinde de factorii genetici ş i epigenetici, iar încărcătura
allostatică (dereglările fiziologice cumulate de-a lungul vieţ ii ca
răspuns adaptativ la solicitările mediului extern) joacă un rol
determinant în apariţ ia vulnerabilităţ ii .

Declinul funcţ ional asociat înaintării în vârstă rezultă din mai multe
surse: îmbătrânirea biologică, acţ iunea factorilor de mediu ş i efectul
diverselor afecţ iuni . Această intricare face greu de di- ferenţ iat
efectele îmbătrânirii de cele ale altor mecanisme, în special de efectul
bolilor cu prevalenţ e crescute la vârstnici. Dar procesul de
î mbătrânire nu poate fi considerat suma bolilor prezente la vârst-
nici; comorbidităţ ile ş i îmbătrânirea sunt fenomene distincte, care
coexistă ş i îş i însumează efectele asupra stării de sănătate. Rockwood
propune cuantificarea efectelor cumulate ale îmbătrânirii ş i afec-
ţ iunilor prin Indicele de Fragilitate, considerat un parametru de stare a
sistemului . Se observă o asemănare între construcţ ia indicilor de
comorbidităţ i ş i a Indicelui de Fragilitate, însă fragilitatea la
vârstnici presupune mai mult decât un cumul de afecţ iuni sau o nouă
patologie, reprezintă o stare a sistemului biologic în ansamblul său.
Această abordare reprezintă o încercare de integrare a efectelor
îmbătrânirii biologice ş i ale bolilor ş i o poartă de trecere de la
gerontologie la medicina geriatrică.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Criteriile clinice propuse de diverş i autori scădere în greutate cu


peste 5% în 6 luni, incapacitatea de a se ridica singur de pe scaun, len-
toarea mersului (sub 1 m/sec), răspunsul afirmativ la întrebarea „Vă
simţ iţ i lipsit de energie?“, scăderea forţ ei musculare a pumnului,
reducerea activităţ ii fizice (Fried), vârsta peste 85 de ani, pierderea
autonomiei pentru ADL, alterarea funcţ iilor cogni- tive, tulburări
senzoriale necompensate, sindrom depresiv, polipragmazie (peste 4
medicamente), suport social inadecvat.

Markeri biologici şi antropometrici propuş i : IMC sub 20 kg/m2,


pliu cutanat tricipital sub 7 cm la bărbaţ i ş i sub 12 cm la femei,
albumina serică sub 35 g/l, prealbumina sub 200 mg/l, PCR peste 10
mg/l, limfocite sub 1.200/mm cub, colesterol total sub 180 mg/dl,
scăderea T3, scăderea 25-OH vitamina D3.

Observaţ ii: în mare parte, aceş ti parametri sunt markeri pentru
depistarea ş i evaluarea denutriţ iei la vârstnic. Unele semne nu sunt
specifice pentru fragilitate ş i sunt semnificative doar prin asocierea
mai multora (teoria acumulării de deficite). Vârsta de peste 85 de ani
nu este un criteriu absolut, fragilitatea putând fi întâlnită ş i sub
această vârstă. De asemenea, se impune diferenţ ierea fragilităţ ii, care
are un grad de reversibilitate, faţ ă de îmbătrânire, care este un proces
ireversibil.
MANAGEMENTUL PREVENŢIEI

Pornind de la natura multifactorială a fragilităţ ii, au fost propuse mai


multe strategii de prevenţ ie ş i management medical integrat, adaptate
pacienţ ilor vârstnici: tratarea cu celeritate a unei afecţ iuni acute,
combaterea polipragmaziei, depistarea precoce ş i tratarea malnutriţ iei,
reabilitare/reinserţ ie socială, practicarea exerciţ iilor fizice cu
regularitate .

În numele „spiritului geriatric“, actul medical ar trebui să fie condus
după următoarele principii:
• funcţ ia contează mai mult decât organul;

cercurile vicioase trebuie prevenite/întrerupte; în caz de polipatologie,


prioritizările se fac în beneficiul calităţ ii vieţ ii.