Choque Hemorrágico

Dr. Teófilo Jara Mori

tdjaram@hotmail.com
Ignaz F Semmelweis
“EL DOCTOR DE LAS
MADRES”
1818-1865
Budapest, Hugría.
.
Estatua del Dr. Semmelweis

en Heidelberg, Alemania

.
Estatua del Dr. Semmelweis
en El Hospital General de
Viena, Austria.
De la etiología, el
concepto y la
profilaxis de la
fiebre puerperal.
(Die Ätiologie, der
Begriff und die
Prophylaxis des
Kindbettfiebers.
Escrita en 1860,
publicada en 1861
Ignác Fülöp Semmelweis

"El deber más alto de la medicina es

salvar la vida humana amenazada,
y es en la rama de la obstetricia
donde este deber es más obvio."
I. F. Semmelweis
 Intravascular 25%
Membrana
Líquido Capilar
75%
Extracelular Líquido
1/3 Vol. Intersticial
ACT
Membrana
Celular

Agua
Corporal
Total Líquido
2/3 VT Intracelular
 RESPUESTA A LA HEMORRAGIA LEVE

15

10 Líquido
intersticial
Restitución
LITROS Plasmática

5
Prod. de
Retención
Retención
Plasma de
glóbulos
de sodio rojos
sodio

Células
0
1 2 3
HEMORRAGIA
AGUDA
 HEMORRAGIA AGUDA : REPOSICION
Hto = 45% Hto = 27% Hto = 45%
5

4 Hto = 45%

Plasma Plasma
3
Plasma Plasma
LITROS
2

1 Células

0
1 hora más tarde Solución salina Sangre entera

HEMORRAGIA
AGUDA REPOSICION
 Estimación de la pérdida sanguínea
PÉRDIDA DE PLASMA (VOLUMEN)
Sangrado
PÉRDIDA DE GLOBULOS ROJOS (TRANSPORTE)

• Cuando no se reemplazan las pérdidas de volumen

durante la hemorragia, la concentración de hemoglobina
permanece constante.

La hemoglobina NO SIRVE
para estimar la pérdida sanguínea Aguda
Advanced Trauma Life Support Course (ATLS) 2010
 Hematocrito
El uso del hematocrito para
evaluar la pérdida aguda de
sangre no es fiable ni adecuado

Advanced Trauma Life Support Course (ATLS) 2010

Líquidos de Reposición y Hematocrito

En las primeras horas, tras una hemorragia

aguda, el hematocrito es un reflejo del
esfuerzo de reposición (el tipo de líquido de
infusión y el volumen infundido) y no de la
gravedad de la pérdida de sangre

Paul Marino, El Libro de la UCI, 3º Edición 2008

Efecto De La Hemorragia Sobre El Gasto Cardíaco Y La Presión Arterial

Guyton y Hall ,Tratado de Fisiología

Evento patrocinado Médica. Décima segunda edición 2011 p 274
por Gynopharm
 Curso De La Presión Arterial En Perros Tras Diferentes
Grados De Hemorragia Aguda. Cada Curva Representa El
Resultado Medio De Seis Perros.

Guyton y Hall ,Tratado de Fisiología Médica. Décima segunda edición 2011 p 275
Fracaso de la Transfusión para evitar La Muerte en el
Shock Irreversible

Guyton y Hall ,Tratado de Fisiología Médica. Décima segunda edición 2011 p 278
 Shock

Estado Fisiopatológico caracterizado por

reducción sostenida de flujo sanguíneo y

perfusión tisular que no permiten cubrir

las demandas metabólicas del organismo.

 Objetivo sistema circulatorio
APORTAR OXIGENO

Entrega de O2 a
tejidos
Obtención de
O2
hematosis
 Hemodinamia
Pre - Carga
Volumen Bomba
Latido Post Carga
Gasto
Cardiaco
Entrega O2 Frecuencia Cardiaca

O2 Contenido O2

Consumo O2
Hemodinamia

Pre - Carga
Volumen Bomba
Latido Post Carga
Gasto
Cardiaco
Frec. Cardiaca
 Evento patrocinado por Gynopharm
Guyton y Hall ,Tratado de Fisiología Médica. Décima segunda edición 2011 p 276
 Consecuencias Clínicas

La hipovolemia puede ser

clínicamente silenciosa hasta que la
pérdida de volumen supere el 30%
de la volemia

Paul Marino, El libro de la UCI, 2° Edición 1998

Que monitorizar?
SHOCK
HEMORRAGICO
 Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en
La Presentación Inicial del Paciente
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida de sangre Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
( ml.)
Pérdida de sangre Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
(% del volumen de sangre)
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso Normal o Disminuida Disminuida disminuida
(mmHg) Aumentada
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente Medianamente Ansioso, Confuso,

ansioso ansioso Confuso Letárgico

Reemplazo Líquido Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides

(regla 3:1) y Sangre y Sangre
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
 Respuesta Inicial a la Reanimación con Líquidos
RESPUESTA RESPUESTA NINGUNA
RAPIDA TRANSITORIA RESPUESTA
Signos vitales Regreso a la Mejoría transitoria, Permanece
normalidad disminución de presión anormal
arterial, taquipnea
Pérdida de sangre Mínima Moderada y continua Grave (>40%)
estimada (10 a 20%) (20 a 40 %)
Necesidad de mayor Baja Alta Alta
aporte de cristaloides
Necesidad de aporte Baja De moderada a alta Inmediata
de sangre
Preparación de la Tipo y pruebas Tipo-Específica Administración
sangre cruzadas de sangre en
Emergencia
Necesidad para Posiblemente Más probable Muy
intervención quirúrgica probablemente
Presencia precoz del Si Si Sí
cirujano

Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

 Consideraciones Especiales
 El shock hemorrágico es una rara pero seria
complicación que ocurre en muchas situaciones
obstétricas y ginecológicas.
 A menudo es aguda, dramática y subestimada
 La hemorragia postparto es una causa significativa
de muerte materna
 Un procedimiento quirúrgico es el antecedente mas
común de hemorragia aguda

Loverro G, Indications for intensive care unit admission during puerperium. Arch Gynecol Obstet 2001;265:195-8.
Mahutte NG, Murphy L, Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet Gynecol 1999;94:263-6.
Centro Quirúrgico
Pasillo Central
 Objetivos de la Terapia
1. Presión sistólica  90 mm Hg.
2. PVC = 5 mm Hg.
3. Volumen urinario  0,5 ml / Kg /hora.
4. Lactato en sangre < 4 mmol / l.
5. Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l.
6. Estado mental normal.
7. Eliminar el foco de la hemorragia.
8. Evitar sobrecarga de volumen que puede
llevar a edema agudo de pulmón.
 EXAMEN CLINICO MINUCIOSO
REANIMACION Y REPOSICION

PRE PARTO
SHOCK
PARTO HEMORRAGICO
POST PARTO

PRONTO Y DEFINITIVO
CONTROL DE HEMORRAGIA
 Causas de Hemorragia Posparto
TONO (70%)

TRAUMA CAUSA
TEJIDO
(19%) (10%)

TROMBINA
(1%)
Abner Lozano Lozada, Fabio Rojas Lozada, Medicina Crítica en Obstetricia.
Primera edición 2012
 Factores de Riesgo en Hemorragia Post Parto
Sindrome Etiología Factores de
Riesgo
Anormalidades Sobredistención Polihidramnios
de la contracción Uterina Gestación Múltiple
uterina (Tono) Macrosomía
Disfunción Uterina Trabajo de Parto
Hipotónica Precipitado
Trabajo de Parto
Prolongado
Multiparidad
Corioamnionitis Fiebre
RPM
Anormalidad Leiomioma
Anatómica o Placenta previa
Abner Lozano Lozada, Fabio
Rojas Lozada, Medicina Crítica Funcional del Útero Anormalidades
en Obstetricia. Primera edición
2012 uterinas
 Factores de Riesgo en Hemorragia Post Parto

Sindrome Etiología Factores de

Riesgo
Laceración del cervix, Parto precipitado
vagina o periné
Traumatismo
del Tracto Desgarros , laceraciones Malposición fetal
Genital relacionados con la Encajamiento
cesárea profundo
( Trauma)
Rotura Uterina Cirugía Uterina
Previa
Inversión Uterina Multiparidad
Acretismo
Placentario

Abner Lozano Lozada, Fabio Rojas Lozada, Medicina Crítica en Obstetricia.

Primera edición 2012
 Factores de Riesgo en Hemorragia Post Parto
Sindrome Etiología Factores de
Riesgo
Alumbramiento Placenta
incompleto incompleta
Retención de
Placentación Cirugía uterina
Productos de
anormal previa
la Concepción
Retención de Multiparidad
(Tejido) Cotiledón o Placenta
lóbulo anormal
subcenturiata

Retención de Atonía uterina

coágulos

Abner Lozano Lozada, Fabio Rojas Lozada, Medicina Crítica en Obstetricia.

Primera edición 2012
 Factores de Riesgo en Hemorragia Post Parto
Sindrome Etiología Factores de Riesgo
Estado preexistentes  Historia de coagulopatía
 Hemofilia A hereditaria
 Enfermedad de von  Historia de enfermedad

Willebrand!s hepática.
Anormalidades
de la Adquiridos en el
coagulación embarazo
(Trombina)  PTI  Dolor
 Trombocitopenia con  Elevacion de la PA
preeclampsia
 CID
 Obito fetal
 Preeclampsia
 Fiebre
 Obito fetal  Hemorragia preparto
 Sepsis severa
 Colapso súbito
 DPP

Abner Lozano Lozada, Fabio
Rojas Lozada, Medicina Crítica
en Obstetricia. Primera edición
2012
 Embolia de líquido
amniótico
 Terapia anticoagulante  Historia de coagulación
Identificar Y Controlar La Causa

Evento patrocinado por Gynopharm

"No se puede defender lo
que no se ama, y no se
puede amar lo que no se
conoce"