Genul Mycobacterium.

Mycobacterium tuberculosis

1. DEFINIŢIE. ÎNCADRARE
Identificarea şi tratarea infecţiilor datorate mycobacteriilor a început să fie realizată după descoperirea bacilului tuberculozei (numit iniţial
„Bacterium tuberculosis”) şi a bacilului leprei (Bacillus leprae).
Primele încercări de clasificare s-au realizat la sf. sec XIX => s-a propus ca genul Mycobacterium să includă M. tuberculosis şi M. leprae.
Cu ajutorul unei clasificări bazate pe caractere morfologice (bacili, imobili) şi tinctoriale (bacili acid-alcoolo rezistenţi, BAAR), cele 2
specii se diferenţiau cu oarecare dificultate de speciile aparţinând altor genuri precum: Nocardia, Rhodococcus sau Corynebacterium
=> elementele minimale necesare stabilirii apartenenţei la genul Mycobacterium ar putea fi:
1. rezistenţa la decolorarea cu acid-alcool;
2. prezenţa unor acizi mycolici care conţin 60-90 atomi de carbon şi care pot fi clivaţi prin piroliză în ac. graşi cu 22 şi 26 atomi de C;
3. un conţinut procentual de G+C de 61-71%.
În afară de M. tuberculosis şi M. leprae, au fost descoperite o serie de alte mycobacterii considerate anterior saprofite, dar care fiind
condiţionat patogene, sunt relativ frecvent implicate în patologia gazdelor imunocompromise => aceste mycobacterii au fost denumite în
mod diferit, fie folosind termenul de mycobacterii ne-tuberculoase (NTM), fie alte denumiri sinonime (mycobacterii „atipice”,
mycobacterii altele decât M. tuberculosis, MOTT etc).
Există diferite sisteme de clasificare care ar putea fi utilizate pentru gruparea speciilor mycobacteriene.
În mod clasic toate speciile de NTM sunt incluse în 4 grupe, pe baza ratei de multiplicare şi a pigmentogenezei. Pigmentogeneza este
evaluată atât după, cât şi fără expunere la lumină.
 Mycobacteriile cu ritm lent de multiplicare fotocromogene, ale căror colonii se pigmentează numai după expunere la lumină
(ex. M. kansasii, M. marinum) fac parte din grupul I.
 Mycobacteriile cu ritm lent de multiplicare scotocromogene, ale căror colonii se pigmentează la întuneric (ex. M.
scrofulaceum, M. gordonae, M. szulgai) fac parte din grupul al II-lea.
 Mycobacteriile cu ritm lent de multiplicare nefotocromogene (ex. complexul M. avium) fac parte din grupul al III-lea.
 Din grupul al IV-lea fac parte mycobacteriile cu ritm de multiplicare rapid (ex. M. fortuitum, M. chelonae).
Multe dintre speciile genului mycobacterium sunt larg răspândite în natură, ubicuitare.

CARACTERE GENERALE
1. Habitat
NTM se întâlnesc ubicuitar.
M. tuberculosis (hominis, bovis, africanum) se găseşte în organismele infectate, de regulă la nivel pulmonar şi în cazul infecţiei-boală
poate fi eliminat în mediul extern prin tuse (în spută / în nuclei de picătură) sau prin lapte (cazul unui animal bolnav, infectat cu M. bovis).
2. Caractere morfotinctoriale
În ţesuturile animalelor bolnave bacilii tuberculoşi apar ca:
◇bastonaşe subţiri, rectilinii,
◇cu dimensiunea de 0,4 / 3 µm,
◇acid-alcoolo rezistenţi (apar roşii pe fond albastru la coloraţia Ziehl-Neelsen),
◇imobili, necapsulaţi, nesporulaţi.
Examenul microscopic rămâne o etapă esenţială în diagnosticul unei infecţii
mycobacteriene:
○ în momentul examinării unui p.p (examenul microscopic direct),
○ în momentul când se confirmă/infirmă prin microscopie morfologia şi
tinctorialitatea m-o dintr-o colonie izolată, respectiv acid-alcoolo rezistentă şi
apartenenţa la genul Mycobacterium.
În tabelul următor este ilustrată modalitatea de interpretare a rezultatelor examenului
microscopic (coloraţie fluorescentă şi Ziehl-Neelsen).
Fiecare treaptă a gradaţiei cantitative se referă la aceeaşi suprafaţă de frotiu
examinată (câmpul vizual examinat prin metoda fluorescentă este de circa 10× mai
mare decât în cazul coloraţiei Ziehl-Neelsen).
Notaţia semicantitativă este obligatorie deoarece exprimă unitar densitatea BAAR
pe frotiu indiferent de metoda folosită, permiţând comparaţii între laboratoare
diferite, între bolnavi diferiţi şi pentru acelaşi bolnav în momente evolutive diferite.
Dacă rezultatul final este „nedeterminat“ trebuie să facem încă un frotiu din
acelaşi produs patologic şi să indicăm recoltarea unui nou produs patologic.
3. Caractere de cultură
Există medii de cultură produse în mod special pentru mycobacteriologie, m-o dezvoltându-se în general pe medii complexe.
Singura specie cu semnificaţie clinică necultivabilă este M. leprae.
Mediile de cultură utilizate în diagnosticarea unei infecţii mycobacteriene se împart în 3 grupe principale:
1. medii de cultură lichide (bulion 7H9 etc),
2. medii de cultură pe bază de ou (ex. mediul Löwenstein) şi
3. medii de cultură bazate pe compoziţia în agar.
Pentru izolarea primară a mycobacteriilor se pot folosi medii foarte variate, din fiecare grup menţionat.
Mediile pe bază de ouă au ca ingrediente: ouă sau gălbenuş de ouă, făină de cartof, săruri, asparagină şi glicerol. Mediul este solidificat
prin coagulare => aceste substanţe reprezintă elementele de bază ale mediului clasic Löwenstein-Jensen la care se adaugă verde malachit
pentru selectivitate (în acelaşi scop se pot adăuga antibiotice). Dezvoltarea M. bovis, M. africanum precum şi a tulpinilor de M. tuberculosis
rezistente la HIN (izoniazidă) este favorizată de suplimentarea cu 0,4% piruvat de sodiu a mediului Löwenstein-Jensen.
Atunci când încercăm să realizăm izolarea primară, este necesar ca mediile de cultură să se incubeze într-o atmosferă de 8-10% CO2.
Culturile se incubează de rutină la o temperatură de 35-37oC.
Mediile de cultură solide se vor examina zilnic în prima săptămână după inoculare, iar apoi săptămânal până la împlinirea a 6-8-12
săptămâni, deoarece mycobacteriile tuberculoase au o rată de diviziune de minim 12 ore (30 minute la E. coli).
- M. tuberculosis şi respectiv M. bovis-BCG (bacillus Calmette-Guérin) formează colonii R, rugoase, neregulate, conopidiforme,
grunjoase, greu de emulsionat.
- Tulpinile de M. tuberculosis rezistente la HIN pot forma colonii de tip S.
- M. bovis formează colonii de tip S, rotunde, netede, umede, uşor emulsionabile.
4. Caractere biochimice
În cazul că mycobacteria izolată este non-cromogenă (nu produce pigmenţi) se vor examina caracterele de cultură (colonii de tip R-
rugoase pentru M. tuberculosis sau M. bovis-BCG, sau S-netede pentru M. bovis) şi se va trece la identificarea speciei pe baza a câteva teste
fenotipice clasice şi anume:
- testul producerii de niacină,
- testul reducerii nitraţilor,
- testul catalazei,
- testul hidrolizei substanței Tween 80,
- susceptibilitatea la hidrazida acidului 2-tiofen-carboxilic (TCH) şi
- susceptibilitatea la acidul p-amino salicilic (PAS).
♤ Primele 3 teste dau rezultate pozitive pentru M. tuberculosis (pt M. bovis doar al 3-lea test este pozitiv).
♤ Testul catalazei şi hidroliza Tween 80 sunt negative pentru ambele specii (hidroliza Tween 80 poate fi pozitivă pentru M. T ).
♤ !!! M. tuberculosis se dezvoltă pe mediul cu TCH în timp ce M. bovis (sau M. bovis-BCG este inhibat de către această substanţă). =>
Testul este util în special în cazul tulpinilor de M. bovis care prezintă reacţii pozitive (sau slab pozitive) la primele 2 teste.
5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici
Mycobacteriile, datorită structurii particulare a peretelui celular au o rezistenţă mai mare în mediul extern şi faţă de diferite subst. chimice.
Diferiţi coloranţi, precum verde malachit, care au efecte bacteriostatice faţă de alte bacterii, pot fi încorporați în mediul de cultură fără a
inhiba multiplicarea bacililor tuberculoşi.
Acizii (H2SO4) şi bazele pot fi utilizate în procesul de decontaminare al produselor patologice (ex. al sputei) distrugând m-o din flora
asociată, dar permiţând supravieţuirea M. tuberculosis.
Bacilii tuberculoşi sunt rezistenţi la uscăciune şi rezistă mult timp în sputa uscată, la întuneric.
Sunt sensibili la acţiunea radiaţiilor UV.
6. Structură antigenică
Constituenţii peretelui celular sunt recunoscuţi pentru capacitatea de a induce apariţia unui RIC şi respectiv a unei HS de tip IV.
Se acceptă faptul că aceşti constituenţi sunt implicaţi în inducerea unui grad de rezistenţă faţă de o nouă infecţie (premuniţie).
Mycobacteriile prezintă la nivelul peretelui celular:
■ o cantitate importantă de lipide, inclusiv acizii mycolici (cu lanţ lung de atomi de carbon, C80-C90),
■ ceruri - Ceara D pare a fi implicată în inducerea stării de hipersensibilitate.
■ fosfatide.
Lipidele sunt cuplate cu proteine şi polizaharide.
Numeroase polizaharide au fost identificate în structura mycobacteriilor. O parte dintre acestea = Ag utilizate în identificarea prin metode
imunologice a prezenţei Ac anti-mycobacterieni.
=> În vederea evaluării stării de reactivitate faţă de infecţia tuberculoasă se poate utiliza intradermoreacţia la tuberculină (PPD, derivat
proteic purificat) substanţă proteică, mai precis filtratul unei culturi de M. tuberculosis, filtrat care s-a dovedit că are în compoziţie mai
multe proteine elaborate în cursul metabolismului bacilului tuberculos.
Faţă de proteinele mycobacteriene apar Ac care pot fi individualizaţi prin metode de laborator.
7. Răspuns imun
Apare atât un RIU (Ac anti-mycobacterieni pot fi evidenţiaţi prin diferite tehnici ca ELISA, însă metodologia nu este încă standardizată)
cât şi un RIC.
Mecanismele imunităţii celulare sunt implicate:
◇în protecţia faţă de îmbolnăvire
◇în unele evenimente patologice care apar în cursul tuberculozei.
8. Caractere de patogenitate
Cu toate că ~1/3 din populaţia globului este infectată cu M.T, doar ~10 milioane de persoane fac anual o formă de tuberculoză clinic
manifestă. Cu alte cuvinte s-ar putea considera că M. tuberculosis nu este un m-o strict patogen, ci condiţionat patogen.
Când este vorba de o persoană imunocompromisă, nu putem folosi termenul de mycobacterii nepatogene.
M. tuberculosis are capacitatea de a supravieţui şi de a se multiplica în macrofagele alveolare care nu sunt activate.
=> Interacţiunea iniţială între M. tuberculosis şi macrofage, determină atât un răspuns din partea LT helper, cât şi din partea LT citotoxice.
• Un subset al LT helper (Th2) stimulează sinteza de Ac, dar aceşti Ac nu au nici un rol (dovedit) în ceea ce priveşte protecţia.
• Subsetul de LT helper Th1 sintetizează interferon γ (IFN-γ) cu rol în stimularea activităţii macrofagelor şi celulelor endoteliale.
Este probabil că la supravieţuirea intra-macrofagică să contribuie producerea unor substanţe = invazine.
Bacteriile sunt fagocitate, sunt incluse în fagolizozomi, dar o parte dintre ele rezistă şi distrugând fagolizozomul revin în citoplasma
macrofagului.
M. tuberculosis are capacitatea de a împiedica acidifierea la nivel de fagolizozom, probabil prin inducerea sintezei de amoniac.
▪ Lipoarabinomananul (un glicolipid) din peretele mycobacterian inhibă activarea LT, acelaşi efect avându-l şi antigenul 85 (proteic) care
are capacitatea de a lega fibronectina.
▪ Factorul cord (acid mycolic parietal, 6-6 dimicolat de trehaloză) pare a fi implicat în producerea leziunilor tisulare şi în inhibarea
migrării leucocitare.
Fosfolipidele sunt implicate în inducerea necrozei de cazeificare.
∃ la şoareci o genă implicată în susceptibilitatea la infecţia cu tulpina vaccinală. O genă similară se află la om la nivelul cromozomului 2q
=> se presupune că prin clonarea acestei gene s-ar putea identifica grupele populaţionale susceptibile la tuberculoza-boală.
Totuşi, nu s-a stabilit de fapt care este structura implicată cu certitudine în patogenitatea mycobacteriană şi nici care este mecanismul exact
care face ca rezultatul interacţiunii m-o-gazdă să fie atât de diferit de la un caz la altul.

3. Patogenie şi patologie. Principalele afecţiuni produse

Nucleii de picătură care au diametrul de 1-3 μm au capacitatea de a ajunge după inhalare până la nivel alveolar.
Intraalveolar chiar dacă sunt fagocitate, o parte dintre mycobacterii rămân viabile şi chiar se pot multiplica în interiorul celulelor. - Pe cale
limfatică se poate realiza diseminarea la nivelul majorităţii organelor (foarte rar apare o multiplicare necontrolată mycobacteriană la nivelul
ficatului, splinei sau măduvei hematogene).
- M-o care colonizează lobii superiori pulmonari, rinichiul, ţesutul osos, etc. se pot multiplica considerabil înaintea dezvoltării imunităţii
specifice.
=> Imunitatea specifică este de obicei capabilă să limiteze multiplicarea bacililor; gazda rămâne asimptomatică şi leziunile se vindecă.
- la ~5% dintre persoanele infectate controlul multiplicării m-o este inadecvat şi tuberculoza-boală poate apărea în primul an după infecţie.
- în alte 5% dintre cazuri diminuarea imunităţii organismului la un moment mai îndepărtat de momentul infecţiei face ca boala să apară.
=> ~10% din persoanele infectate cu M. tuberculosis vor dezvolta o formă de tuberculoză clinic manifestă în cursul vieţii.
Capacitatea de apărare a organismului poate fi diminuată în cursul unor boli precum silicoza, diabetul zaharat sau boli asociate cu
imunodepresie (ex. infecţia cu HIV / SIDA), sau datorită corticoterapiei sau medicaţiei imunosupresoare.
=> în aceste circumstanţe probabilitatea dezvoltării tuberculozei este mult mai mare. Susceptibilitatea la tuberculoză poate fi mare în
primii 2 ani de viaţă, la pubertate şi în adolescenţă.
Tuberculoza poate avea localizări extrem de variate, dar cea mai frecvent întâlnită este tuberculoza pulmonară.
Dpdv epidemiologic, pacienţii cu tuberculoză pulmonară a căror spută este pozitivă microscopic = sursa de infecţie cea mai importantă.

4. Diagnosticul de laborator în infecţiile produse de M. tuberculosis

Diagnosticul, tratamentul corect şi complet al pacienţilor cu tuberculoză pulmonară a căror spută este pozitivă microscopic este esenţial.
Diagnosticul poate fi sugerat de elemente clinice, paraclinice (ex. radiologice), alte elemente de laborator, dar trebuie
confirmat bacteriologic, prin izolarea şi identificarea M. tuberculosis.
4. 1. Diagnosticul de laborator microbiologic este în mod esenţial bacteriologic, direct; se pot adăuga datele obţinute în cadrul
diagnosticului imunobiologic şi serologic.
Diagnosticul de laborator bacteriologic include etapele cunoscute.
1. Recoltarea şi transportul produsului patologic trebuie să se realizeze respectând o serie de reguli (cât mai aproape de debutul bolii,
înainte ca pacientului să fi primit antibiotice, cât mai rapid şi corect dpdv al tehnicilor utilizate, respectând toate normele de asepsie şi
antisepsie inclusiv protecţia personalului medical implicat etc).
În funcţie de forma clinică de tuberculoză se pot recolta următoarele p.p: spută, lichid de spălătură bronşică, LCR, urină, lichide
recoltate prin puncţie articulară, peritoneală, pleurală, pericardică, probe obţinute prin biopsie, puroi etc. Uneori este necesară
concentrarea p.p. prin centrifugare.
În continuare vom discuta cazul în care p.p. este reprezentat de spută.
Sputa trebuie decontaminată (tratare cu H2SO4) şi neutralizată (NaOH) în vederea baciloscopiei şi cultivării.
2. Examinarea microscopică a produsului patologic include realizarea a minim 3 frotiuri din p.p recoltat şi transportat corespunzător,
care se vor colora cu AM, Gram şi respectiv Ziehl-Neelsen.
Frotiurile se examinează la MO cu imersie şi se notează:
• prezenţa celulelor de la nivelul tractului respirator (ex. macrofage alveolare),
• prezenţa celulelor inflamatorii (ex. leucocite) şi
• prezenţa BAAR.
În ţesuturile animalelor bolnave bacilii tuberculoşi apar ca bastonaşe subţiri, rectilinii, cu dimensiunea de 0,4 / 3 µm, acid-alcool
rezistenţi (apar roşii pe fond albastru, toate celulele şi bacteriile non-AAR sunt colorate în albastru, la coloraţia Ziehl-Neelsen), imobili,
necapsulaţi, nesporulaţi. Se poate utiliza şi coloraţia fluorescentă.
Examenul microscopic rămâne o etapă esenţială în diagnosticul unei infecţii mycobacteriene atât în momentul examinării unui p.p
(examenul microscopic direct) cât şi în momentul când prin microscopie se confirmă (sau infirmă) morfologia şi tinctorialitatea m-o dintr-o
colonie izolată.
Rezultatele examenului microscopic (coloraţie fluorescentă şi Ziehl-Neelsen) trebuie cuantificate prin numărul de BAAR în raport cu nr de
câmpuri examinate (~30 în cazul coloraţiei fluorescente, ~300 în cazul coloraţiei Z-N) ~> Tabel.
Notaţia semicantitativă este obligatorie deoarece exprimă unitar densitatea BAAR pe frotiu indiferent de metoda folosită, permiţând
comparaţii între laboratoare diferite, între bolnavi diferiţi şi pentru acelaşi bolnav în momente evolutive diferite.
Dacă rezultatul final este „nedeterminat“ trebuie să facem încă un frotiu din acelaşi produs patologic şi să indicăm recoltarea unui nou
produs patologic.
Baciloscopia negativă nu exclude diagnosticul de tuberculoză.
Din momentul obţinerii unui rezultat pozitiv la examenul microscopic direct se poate elabora strategia de diagnostic pentru stabilirea cu
exactitate a speciei implicate, urmat de precizarea sensibilităţii la antibiotice.
În momentul de faţă avem la dispoziţie 2 tipuri de abordare (eventual utilizate concomitent):
• folosirea unor metode de diagnostic convenţionale
• folosirea unor metode de diagnostic moderne, mai rapide.
Metodele rapide pot fi utile atât după izolarea M. tuberculosis (sau a unei alte mycobacterii) în culturi, cât şi direct, pornind de la p.p.
3. Cultivarea pe medii de cultură a p.p se realizează în aşa fel încât să se poată obţine o cultură pură, care se va identifica.
∃ o mare varietate de medii de cultură. Mycobacteriile se dezvoltă în general pe medii complexe ~> CARACTERE DE CULTURĂ
Se pot utiliza şi sisteme de cultivare „rapidă” (ex. MB-Bact, Bactec) cu depistarea creşterii mycobacteriene în 4-25 de zile. Aceste sisteme
permit testarea sensibilităţii la medicamentele anti-mycobacteriene pentru tulpinile izolate, conform recomandărilor programului naţional.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:
• Caractere morfotinctoriale: în frotiul realizat din colonia izolată se evidenţiază BAAR;
• Caractere de cultură:
° M. tuberculosis şi respectiv M. bovis-BCG formează colonii R, rugoase, neregulate, conopidiforme, grunjoase, greu de emulsionat,
nepigmentate;
° tulpinile de M. tuberculosis rezistente la HIN pot forma colonii de tip S;
• Caractere biochimice:
=> identificarea speciei se realizează pe baza a câteva teste fenotipice clasice:
1. testul producerii de niacină,
2. testul reducerii nitraţilor,
3. testul catalazei la,
4. hidroliza Tween 80,
5. susceptibilitatea la hidrazida acidului 2-tiofen-carboxilic (TCH) şi
6. susceptibilitatea la acidul p-amino salicilic (PAS);
1+2+3 = dau rezultate + pt M. tuberculosis
numai 3 = + pt M. bovis;
3+4 = - pt ambele specii (4 poate fi + pentru M. tuberculosis);
M. tuberculosis se dezvoltă pe mediul cu TCH în timp ce M. bovis (sau M. bovis-BCG este inhibat de către această substanţă);
=> testul TCH este util în special în cazul tulpinilor de M. bovis care prezintă reacţii + (sau slab +) la primele 2 teste;
• Caractere antigenice: se pot examina în centre de referinţă;
 • Caractere de patogenitate:
M. tuberculosis este patogen pentru cobai;
Inocularea p.p. la cobai este uneori practicată în vederea diagnosticului;
• Alte caractere / teste utilizate în identificare:
Se pot utiliza teste care se bazează pe proprietăţi fenotipice moleculare (ex. studiul cromatografic al acizilor graşi din peretele celular) sau
genotipice (fragmente de restricţie ale materialului genetic, sonde nucelotidice, PCR);
Există şi posibilitatea testării sensibilităţii faţă de mycobacteriofagi etc.

5. Antibiograma (verificarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice în vederea stabilirii tratamentului) poate fi necesară şi se
realizează conform recomandărilor Programului Naţional de Control al Tuberculozei.
Se pot utiliza metoda concentraţiilor absolute, metoda proporţiilor, metoda rapoartelor de rezistenţă, metode radiometrice etc.

4. 2. Diagnosticul imunobiologic are la bază un mecanism de RIC. Se utilizează intradermoreacţia cu tuberculină (PPD, derivat proteic
purificat).
IDR cu PPD este mai frecvent folosită în scop epidemiologic, dar poate avea şi utilitate diagnostică, în special atunci când se observă
„virajul tuberculinic”, respectiv test tuberculinic negativ, urmat de pozitivarea testului la o determinare ulterioară.

4. 3. Diagnosticul serologic se bazează pe RIU (anticorpii anti-mycobacterieni pot fi evidenţiaţi prin diferite tehnici, de ex. ELISA).
Cu toate că metodologia nu este perfect standardizată, în diagnosticul tuberculozei nici un element nu poate fi considerat ca fiind lipsit de
importanţă într-un anumit context clinic, paraclinic şi epidemiologic.

4. 4. Există riscul de a pune un diagnostic eronat (în cazul utilizării unui număr redus de teste) şi respectiv de a considera o tulpină
drept Mycobacterium tuberculosis, cu toate că a fost izolată o mycobacterie „atipică”.

5. Tratament
• Tratamentul nespecific include repausul (fizic, psihic) şi o nutriţie corespunzătoare.
• Tratamentul medicamentos se realizează cu anti-tuberculoase în asociere (3 sau 4 medicamente diferite în funcţie de situaţie).
 Frecvent utilizate sunt: izoniazida (HIN), rifampicina, pyrazinamida şi ethambutolul (medicamente de „primă linie”).
♧ Terapia este de lungă durată (minim 4 luni în formele uşoare, 6 luni în majoritatea cazurilor) şi ar trebui să se realizeze strict
supravegheat.
♧ Ţinta operaţională este vindecarea a minim 85% dintre pacienţii cu tuberculoză pulmonară pozitivă la microscopie.
 Datorită apariţiei şi extinderii fenomenului de rezistenţă şi multi-rezistenţă la antibiotice, pe lângă medicamentele de primă linie
menţionate mai sus există şi anti-tuberculoase „de rezervă” (ex. ethionamida, prothionamida, cicloserina etc).

6. Epidemiologie
Pacienţii cu tuberculoză pulmonară a căror spută este pozitivă microscopic = sursa de infecţie cea mai importantă.
▪ Transmiterea se face de obicei pe cale respiratorie, fiind favorizată de contactul prelungit, intrafamilial sau în colectivităţi.
▪ Transmiterea prin intermediul laptelui contaminat şi netratat termic corespunzător este posibilă.
 Apariţia bolii este influenţată în mod decisiv de particularităţi ale gazdei, majoritatea încă neelucidate.
 Anumite condiţii socio-economice, aglomerarea populaţională, vârsta (copilărie şi 16-21 de ani), o anumită structură genetică (ex.
HLA BW15) şi imunodepresia, se asociază mai frecvent cu apariţia tuberculozei manifestă clinic.
Se discută: problematica TB și epidemiologia TB produsă de m-o rezistente şi multi-rezistente la antibiotice şi chimioterapice.
 Tulpina MDR-TB „multi-drug resistant” este acea tulpină de M. tuberculosis rezistentă cel puţin la hidrazida acidului izonicotinic
(izoniazidă, HIN) şi la rifampicină.
 Tulpina XDR-TB (Mycobacterium tuberculosis extensiv rezistent la medicamente anti-TB) este acea tulpină de M.
tuberculosis rezistentă atât la majoritatea medicamentelor anti-TB de „primă linie” (inclusiv la izoniazidă şi rifampicină), cât şi la
cele mai utilizate medicamente anti-TB de „linia a doua” (ex. fluorochinolone şi la cel puţin unul din cele 3 medicamente
injectabile, cum ar fi amikacina, kanamicina sau capreomicina).

7. Profilaxie
Depistarea precoce a surselor de infecţie + tratamentul acestora corect şi complet = cele mai importante măsuri de prevenire şi control.
Vaccinarea BCG este utilă cel puţin pentru prevenirea meningitei tuberculoase la nou-născut (afecţiune extrem de gravă).
 Prima vaccinare se realizează în primele zile de viaţă, în maternitate.
 Revaccinările se pot face numai la persoane IDR negative.
○ Pentru prevenirea TB, se recomandă în anumite situaţii chimioprofilaxia (de ex. administrarea HIN la membrii de familie, contacţi ai
unei persoane cu TB pulmonară pozitivă la microscopie).
○ Eradicarea tuberculozei la vite şi pasteurizare laptelui sunt de asemenea măsuri utile profilactic.