Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2017
SUPURATII PULMONARE
SUPURATIILE PULMONARE DEFINITIE:
SI BRONSICE
1. ABCESELE PULMONARE
2. SUPURATIILE PULMONARE • Necroză parenchimatoasă pulmonară
DIFUZE localizată sau difuză, datorată unei infecţii
3. BRONSIECTAZIILE cu germeni piogeni
4. EMPIEMUL PLEURAL
CLASIFICARE: CLASIFICAREA
ABCESELOR
Abcese Abcese
primitive secundare
S P LOCALIZATE = abcesul pulmonar Starea Anterior indemn Leziuni
plamanului preexistente
Etiologie Anaerobi Aerobi/ mixt/
fungi
S P DIFUZE = gangrena pulmonară
(multiple abcese < 2cm). Evolutie Rel.buna sub Frecvent
tratament necesita
medical tratament
chirurgical
1
03.11.2017
ETIOLOGIE: ETIOLOGIE:
FACTORI DETERMINANŢI FACTORI FAVORIZANŢI
AGENTI INFECTIOSI
S p localizate : Diminuarea mijloacelor de apărare :
• Anaerobi (peptostreptococ, fusobacterii, bacteroides, streptococ - alterarea apărării specifice – deficit de IgA,
microaerofil) - alte deficite imunitare (cancere, citostatice, corticoizi, hemopatii, IRC,
• Aerobi ( stafilococ auriu, Klebsiella Pneumoniae, proteus, piocianic, hepatopatii, transplantaţi, SIDA, vârstă înaintată, alcoolism, diabet
pneumococ, streptococi, E.Coli), Mycoplasma zaharat)
- alterari ale mecanismelor tusei si deglutitiei
• Fungi (Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces,
(comatosi,epileptici,AVC,alcoolism,sedare,anestezie)
Coccidioides)
- focare de infectie orofaringiene (dentitie defectuoasa etc)
• Paraziti (Entamoeba histolitica, Paragonimus)
PATOGENIE:
SURSA DE INFECŢIE - endogenă (paradontoze, gingivite, abcese /
granuloame dentare, sinuzite, otomastoidite, amigdalite, focare
extrarespiratorii)
- exogenă (plagi penetrante)
CALEA DE PÃTRUNDERE :
• bronhogenă –aspiraţie, favorizată de stări care dereglează mecanismul
tusei şi deglutiţiei. Abcesul este de obicei unic.
• hematogenă – focare pulmonare şi extrapulmonare (septicemii,
endocardite bacteriene –cord drept); abcesele pot fi multiple şi miliare.
• contiguitate – de la supuraţiile subdiafragmatice, mediastinale,
pleurale
• inoculare directă prin plăgi toracice deschise
2
03.11.2017
3
03.11.2017
Imagine ovalară, diametru 3 – 5 cm, cu axul mare vertical, cu nivel orizontal de lichid
şi cupola convexă bine trasată; imaginea hidro – aerică este situată într- o opacitate
nesistematizată , prost delimitată;
4
03.11.2017
EXPLORĂRI IMAGISTICE
2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
EXPLORĂRI IMAGISTICE
3. BRONHOSCOPIA:
OBLIGATORIE
la pacienţi > 40 ani, mai ales la : barbaţi,fumători (suspiciune
cancer pulmonar)
în caz de evoluţie nesatisfăcătoare sub tratament sau de recidivă
(suspiciune factor local obstructiv)
SCOPURI
• Diagnostic - evidenţierea prezenţei si naturii obstrucţiei
bronşice
- diagnostic etiologic (perie protejata/lavaj)
• Terapeutic - aspirarea puroiului,
- extracţia de corpi străini.
5
03.11.2017
EXPLORARI
EXPLORĂRI BIOCHIMICE
BACTERIOLOGICE
• VSH crescut
• Ex. bacteriologic al sputei • leucocitoza cu neutrofilie
• Hemoculturi
• Toracocenteza (daca asociaza empiem) EX SPUTEI
• Bronhoscopie
• Punctie transtoracica - nu numai bacteriologic
• Aspiratie transtraheala - citologic – PMN alterate, fibre elastice (parenchim
necrozat), cristale de acizi graşi
COMPLICAŢII
COMPLICAŢII
PULMONARE
1.cavităţi reziduale
EXTRAPULMONARE
abces vindecat = fără modificări radiologice la controale
succesive, 1. abcese cerebrale sau hepatice
abces cronic = supuraţie minimă, leucocitoză, VSH puţin 2. artrite septice
accelerată, nivel minim de lichid
2. pleurezie sero – fibrinoasă/ purulentă 3. flebite
3. hemoptizii 4. amiloidoză secundară
4. bronşiectazi,
5. suprainfecţie tbc / fungică (Aspergylus)
6
03.11.2017
EVOLUŢIE:
DIAGNOSTIC POZITIV
FARA ANTIBIOTICOTERAPIE Stare septică
• 50% cronicizare (pioscleroză)
• 30% decese sindrom
• 20% vindecări de condensare bronhoree
tip pneumonic,
CU ANTIBIOTICOTERAPIE eventual sindrom cavitar
purulentă
• de obicei favorabilă cu apirexie după 2 – 8 zile şi dispariţia +
modificărilor radiologice şi biologice în două – trei
săptămâni spută cu
• diferente intre abcesele secundare si primare (90-95%
vindecari in abcesele primare, mortalitate de 75% in cele fibre elastice
secundare)
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL
DIAGNOSTIC POZITIV SUPURAŢIILOR SECUNDARE
Important din punct de vedere terapeutic:
• cancer (cavitate cu perete gros, recurenţa
simptomatologiei, hemoptizii frecvente)
ABCES PRIMAR • bronşiectazii abcedate
• corpi străini endobronşici
SAU • fistule eso – bronşice
• chiste suprainfectate
ABCES SECUNDAR ?
• stenoze bronşice (benigne sau TBC)
• TBC
7
03.11.2017
Empiem pleural
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
inainte de evacuare
8
03.11.2017
TRATAMENT TRATAMENT
ANTIBIOTICOTERAPIA SISTEMICA
PRINCIPII:
OBIECTIVE
• ELIMINAREA AGENTULUI PATOGEN
• conform antibiogramei
• DRENAREA CAVITATII PURULENTE
ANTIBIOTICOTERAPIA
ANTIBIOTICOTERAPIA
INDICATII
ANAEROBI
• Prima alegere: clindamicina Tratamentul empiric
• Alternativa: penicilina • include antibiotice eficiente contra S aureus ,
• Tratament po: clindamicina+metronidazol+amoxicilina
GRAM-NEGATIVI
Enterobacter , Pseudomonas.
• Prima alegere - cefalosporine, aminoglicozide, quinolone
• Alternative - Peniciline si cephalexin
Stafilococul - MRSA - se alege vancomicina si linezolid
• Tratament po.: - Trimethoprim/sulfamethoxazole
PSEUDOMONAS • Vancomycin 15 mg/kg IV la 12 h, fct de Cl creatinina!
• Prima alegere: aminoglicozide, quinolone si cefalosporine • Linezolid - 600 mg IV la 12 hours.
GRAM-POZITIVI
• Prima alegere: Oxacillin , clindamycin, cefalexin, nafcillin (Nafcil),si amoxicillina • Ceftaroline (CF generatia a 5-a) are si ea activitate anti
• Alternative - Cefuroxime (Ceftin) si clindamycin MRSA
• Terapie po: - Vancomycin (Lyphocin)
NOCARDIA
• Prima alegere: trimethoprim/sulfamethoxazole si tetraciclina
9
03.11.2017
ANTIBIOTICOTERAPIA
• Standard pt anaerobi = clindamycin (600 mg IV la 8 h,
apoi 150-300 mg PO qid).
•
• Unii anaerobi produc betalactamaza – rezistenta la
penicilina (eg, Bacteroides si Fusobacterium) .
Solutie : asocierea betalactamului sau unui carbapenem
(meropenem, imipenem, ertapenem- invanz) cu un inhibitor de
betalactamaza (sulbactam, acid clavulanic, tazobactam)
EVOLUŢIE LA PACIENTII
Abcese la imunodeprimati TRATATI
10
03.11.2017
TRATAMENT
TRATAMENT
CHIRURGICAL
MĂSURI ADJUVANTE
• eradicarea focarelor septice ORL
• drenaj postural sau prin bronhoaspiraţie,
• evacuarea colecţiilor purulente pleurale
• expectorante, fluidifiante,
• antipiretice,
• oxigen,
• hidratare orală / parenterală,
• bronhodilatatoare,
• administrare de antibiotice pe sondă endobronşică
11
03.11.2017
BRONŞIECTAZIILE
CLASIFICARE
DEFINIŢIE
• Dilataţii permanente şi ireversibile ale bronşiilor de
calibru mediu (subsegmentare, diviziunea 4 - 8), cu
alterarea structurii musculoelastice parietale şi
obliterarea ramificaţiilor lor distale.
• BE aparent primitive
• Clinic: tuse cu bronhoree purulentă pluristratificată, cu
caracter recurent şi tendinţă la cronicizare.
• BE secundare
N.B. Exista dilataţii bronşice reversibile în atelectazii (prin
distorsionarea bronşiilor) si traheobronşite acute (prin - dobandite
ulceraţii) - congenitale
ETIOLOGIE ETIOLOGIE
BE secundare dobândite BE secundare congenitale
1. infecţii bronhopulmonare, mai ales în copilărie . MALFORMAŢII CONGENITALE SAU ANOMALII GENETICE
Etiologie : virala (v.rujeolei), bacteriana (stafilococi, • SDR. MOUNIER- KUHN = absenta muschilor bronsici: polipoză nazală +
streptococi piogeni, klebsiella pn. , pseudomonas aer., etmoidită + traheobronhomegalie;
bordetella pertusis), BK, fungi (aspergiloza – la astmatici: • SDR. WILLIAMS- CAMPBELL = hipoplazia / agenezia simetrică a cartilajelor
bronşice;
sd. Aspergilozei pulmonare cu eozinofilie+ bronşiectazii)
• SDR. KARTAGENER = situs inversus + sterilitate masculină + sinuzită
2. factori chimici- inhalare de hidrocarburi, aspirare de suc paranazală + diskinezie ciliară + bronşiectazii ;
gastric • DEFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
3. obstrucţii bronşice localizate (corpi străini, tumori, • HIPOGAMAGLOBULINEMII CONGENITALE;
abcese, traumatisme, aspergilom, adenopatii,TBC) • MUCOVISCIDOZA = FIBROZA CHISTICA- autosomal recesiva – supuratie
4. factori pleurali (aderenţe, pahipleurite) pulmonara cronica+ insuficienta pancreatica exocrina cronica (defect de
canal transmembranar care determina o crestere a concentratiei sodiului si o
5. asociate unor boli pulmonare idiopatice (sarcoidoza, scadere a concentratiei clorului in secretiile exocrine + hipersecretie de
fibroza pulmonară idiopatică) şi unor boli autoimune mucus cu vascozitate crescuta); testul De Sant Agnese (al sudorii) = creşterea
conc. Cl>50mEq% şi Na>60mEg% în transpiraţie
( LES, tiroidite, CBP)
12
03.11.2017
PATOGENEZA PATOGENEZA
MEDIATORI AI DISTRUCTIEI PERETELUI
Factor determinant Raspunsul • Endotoxine si proteaze bacteriene
Factor favorizant • Proteaze derivate din celulele inflamatorii circulante (elastaza, catepsina G,
•Obstructie infectios organismului
metaloproteinaza matriciala neutrofilica)
•imunodepresie • Radicali superoxizi
• Complexe antigen-anticorp
Endotoxine ANTIPROTEINAZELE
Elastaza • Antitripsina si antichemotripsina – clivate forme cu GM < care au o
Catepsina G capacitate antienzimatica mai mica
metaloproteinaze CITOKINE PROINFLAMATORII
• interleukin-1 (IL-1 ), IL-8, si TNF-alpha - implicate in recrutarea si activarea de
celule inflamatorii
Distructii ale OXIDUL NITRIC
Dilatatii ireversibile
elem. elastice si musculare Implicat in raspunsul imun, semnalizarea intercelulara, reactii exudative inflamatorii
ale peretelui bronsic (creste la pacientii cu BE, scade cand se administreaza CS inhalator).
MORFOPATOLOGIE
MORFOPATOLOGIE
CLASIFICARE DUPĂ FORMĂ:
• cilindrice (tubulare),
• Saculare/ chistice (ampulare),
• moniliforme (varicoase),
LOCALIZARE UZUALĂ = lobara inferioară, mai frecv.
stânga şi unilateral
MACROSCOPIC: îngroşarea peretelui bronşic, puroi în
lumen
13
03.11.2017
MORFOPATOLOGIE
Microscopic: MORFOPATOLOGIE
Microscopic:
• distrucţia structurii fibromusculocartilaginoase bronşice +
fibroză peribronşică + inflamaţia şi hipervascularizaţia
chorionului
• involuţia sclerochistică a glandelor bronşice
• ulceraţii si denudări ale mucoasei bronşice, acoperite de
ţesut de granulaţie cu vase de neoformaţie, cu anastomoze
arteriale bronhopulmonare, care pot sângera
• metaplazia malpighiană şi mucipară a epiteliului bronşic.
14
03.11.2017
15
03.11.2017
PARACLINIC: PARACLINIC:
Bronhografia cu substanţă de contrast
iodată BRONHOSCOPIA
Examenul de elecţie pt. dg. de certitudine, topografic şi de tip anatomic al B INDICAŢII DIAGNOSTICE :
Indicaţii : cînd se prevede inrevenţia chirurgicală, pentru a preciza topografia exactă a B
şi unicitatea acesteia. • examen bacteriologic
Contraindicaţii : • suspiciune de corp străin
B diseminate • precizarea sursei unei hemoptizii
Bolnavi cu disconfort minim
Boală obstructivă generalizată asociată • precizarea sursei bronhoreei
Condiţii: • in BE. trenante – diagnosticul cancerului BP
• se face dupa ameliorarea puseului
• in 2 sedinţe, la 3 săptămîni interval pt. fiecare plamîn
• dacă funcţia pulmonară este convenabilă (PaO2 >70mmHg). INDICAŢII TERAPEUTICE
Aspecte bronhografice : • aspirarea secreţiilor,
- dilataţii cilindrice, saculare, moniliforme, chistice, sau asocieri, lipsa ramificaţiilor • lavaj bronşic,
bronhiolo – alveolare (aspect de “arbore mort”), tasări bronşice (în zonele
atelectatice), stopul substanţei de contrast (aspect de “ramură ruptă”). • extragerea corpilor străini
PARACLINIC:
EXAMENUL SPUTEI
BRONHOSCOPIA
EXPLORAREA HISTOLOGICA A FLUIDULUI Recoltată după tuse sau prin bronhoscopie:
BRONHOALVEOLAR
• ex. bacteriologic- pe lamă (util pt, Aspergylus-
hife şi pt. BK)
Celule inflamatorii = inflamatie cronica / infectie
• culturi (inclusiv antibiograma – pneumococ,
stafilococ, streptococ, H. influenzae, E.Coli,
Macrofage incarcate cu hemosiderina = prezenta
sangelui alveolar vechi de aprox 7 zile piocianic, rar anaerobi),
• citologic (cel. epiteliale bronşice, PMN, mucus,
Macrofage incarcate cu lipide = aspiratie cronica / alte absenţa fibrelor elastice); eozinofile în spută -
boli pulmonare severe aspergiloza
16
03.11.2017
PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI ETIOLOGIC • Probele ventilatorii şi gazometria (normale / disfuncţii obstructive sau mixte în
stadiile avansate)
• Scintigramele radioizotopice de ventilaţie şi perfuzie (evidenţiază starea
• Biopsie de mucoasă bronşică – sd. diskineziei ciliare patului capilar şi eventualele surse de hemoptizie)
• IDR la BK şi la aspergilus
• Teste ale imunitaţii umorale si celulare: IgG, Ig M, si IgA, PENTRU EVALUAREA COMPLICATIILOR
subclasele IgG (Ig2), test HIV
• Determinarea concentraţiei NaCl in transpiraţie • Arteriografia bronşică (indicata în – hemoptizii grave abundente / repetitive) ;
vizualizează hipervascularizaţia bronşică de aspect angiomatos, fistule
• Teste pt.dg astmului bronsic - (IgE), eozinofile sistemico – pulmonare, permite embolizarea arterei care sîngerează)
• Ac antiaspergillus • Probe biologice de inflamaţie (VSH, fibrinogen, leucocitoză, CRP), modificate
• Culturi din sputa pt.fungi în puseele infecţioase),
• Anticorpi antinucleari si FR • EKG (HVD),
• Teste pt. evaluarea RGE • Proteinuria/ 24 h (pt. amiloidoza renală secundară)
• Ex. ORL şi stomatologic (patologie asociată frecvent)
17
03.11.2017
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
18
03.11.2017
COMPLICAŢII:
1.Hemoptizii masive (necesita uneori bronhoscopie hemostatică +
TRATAMENTUL MEDICAL
diagnostică, arteriografie, toracotomie exploratorie / terapeutică;
pot produce insuficienţă respiratorie acută).
TRATAMENT
TRATAMENT MEDICAL MEDICAL
MIJLOACE antibioticoterapia profilactica
• Zilnic – 14 zile/luna
1. antibiotice
• 10 zile tratament zilnic, alternand cu 10 zile
2. antiinflamatoare - Fluticasone 110-220 mcg inhalat pauza
x 2/zi / Budesonide/ Beclometazona, AINS
inhalator - indometacin • Zilnic (ciprofloxacin 0,5-1,5 g/zi sau eritromicin
3. expectorante / fluidifiante – aerosoli cu ACC, 0,5 g/zi)
dornase alfa= dezoxiribonucleaza (Pulmozyme- in • Aerosoli – tobramicina/ gentamicina – pt.
special in mucoviscidoza), manitol, dextran Pseudomonas aeruginosa 300 mg x 2 /zi, cu
4. bronhodilatatoare (salbutamol) pauze de o luna
5. umidifierea aerului
• Tratament I.v. intermitent – la cei cu
6. drenaj postural cu tapotaj toracic sau drenaj prin
aspiraţie bronşică,
Pseudomonas aeruginosa
7. oxigen – dacă PaO2 <55mmHg
19
03.11.2017
TRATAMENT TRATAMENT
MEDICAL MEDICAL
antibioticoterapia in puseu infectios antibioticoterapia in puseu infectios
• De elecţie: Amoxicilina 500 mg la 8 ore SITUATII CLINICE SPECIALE
• De rezerva: doxiciclina, claritromicina, azitromicina PSEUDOMONAS
• Imposibil de eradicat recurente frecvente
• Pierde sensibilitatea la ciprofloxacin dupa 1-2 cure
• Durata tratamentului : 7-10 zile
• Sensibil la tobramicin/ gentamicin aerosoli
• Antibioticele la pluritaraţi : MYCOBACTERIUM AVIUM INTRACELULAR
• doze mai mari , administrare parenterală, pe • Episoade simptomatice care nu raspund la tratament uzual
• Infiltrate progresive/persistente, noduli sau cavitati
perioade mai lungi- chiar 30 zile • Tratament recomandat: claritromicina/azitromicina,
• asocieri : Amoxicilina +aminoglicozid+/- rifampicina/rifabutina, etambutol, streptomicina
• Durata tratamentului: + 12 luni de negativare a sputei
Metronidazol, dacă sputa e fetidă.
ASPERGYLUS
• Itraconazol 400 mg/zi
• Voriconazol
20
03.11.2017
TRATAMENT CHIRURGICAL
TEHNICI
21