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Tema 1.- Técnica del examen neurológico. Funciones Funciones cerebrales especificas
mentales superiores. Funciones generales 03/08/10
Tema 2.- Funciones mentales superiores. Mitos y Apraxia:
realidades. Escala de medición 04/08/10 Capacidad de efectuar actos complejos, voluntarios, de
destreza. Tipos de apraxia:
Nivel de conciencia Ideacional: inhabilidad de comprender, desarrollar
Se evalúa mediante estímulos (visuales, dolorosos, táctiles o retener un concepto
y verbales). Clasificación: Ideocinetica o ideomotora: existe un lapso en
Alerta: estado normal de vigilia transmitir o convertir la idea en un acto motor
Obnubilación: reducción mínima de la vigilia apropiado. Hace acciones automáticas pero no de
Somnolencia (letargo): despierta por estímulos forma voluntaria. Se asocia a hemiplejia
presentando respuestas motoras y verbales contralateral e incapacidad apractica de la
apropiadas, y regresa al sueño al terminar el extremidad sana
estímulo - Esto por lesiones del hemisferio dominante
Confusión: estímulos mal interpretados así como (unión de lóbulos occipital-parietal-temporal ó
disminución del tiempo de atención en uniones con el frontal)
Estupor: despierta ante estímulo vigoroso Cinética: incapacidad de una extremidad o de una
nocireceptivo y continuo. Respuesta motora o parte de esta, no hay debilidad, hay movimientos
verbal inapropiada gruesos y automáticos
Coma: - Por lesión en la corteza frontal premotora
- Superficial: px inconsciente con respuestas Construccional y del vestir: se relaciona con el
motoras reflejas rudimentarias ante estímulos espacio, hay lesión parietal posterior del
nociceptivos hemisferio no dominante
o Descerebración: respuestas extensoras Otras apraxias:
de miembros - De la marcha: camina como borracho pero no
o Decorticación: respuesta flexora se cae, hay dificultad para iniciar la marcha
- Profundo: no existe respuesta a estímulos. Hay - Bucolingual: no puede soplar, no aspira
flacidez generalizada y reflejos abolidos líquidos y no puede prender cigarros
- Del tronco: tiende a caer hacia un lado o atrás
Estado emocional
Labilidad emocional: respuesta exagerada o Agnosia:
inapropiada ante una situación sentimental Falta de reconocer un objeto familiar.
Incontinencia emocional: en px con lesiones - Áreas sensoriales 1ª: recepción de estímulos
cerebrales bilaterales - Áreas 2ª de asociación: reconocimiento
Tipo de agnosia:
Capacidad intelectual Visual: la vía de células bipolares de la retina hasta
Orientación: la corteza están intactas. Hay lesión en las áreas
- Lugar 17, 18, 19 de Brodman a lo largo de la cisura
- Persona calcarina en el lóbulo occipital. El px no reconoce
- Espacio lo que ve
Calculo: se evalúa con la prueba de substracción Auditiva: no se distingue el sonido debido a que el
en serie de 7 iniciando a partir de 100 estímulo que llega a la circunvolución de Heschel
Memoria: no se transforma en percepción
- Remota: eventos pasados importantes en la Táctil: en el lóbulo parietal las impresiones táctiles
vida local como nacional no se reconocen
Contenido del pensamiento: - Agrafiestasia: incapacidad de reconocer
- Juicio: índice adecuado del estado mental números
- Abstracción: evalúa mediante pruebas Del esquema corporal: si existe hemiparesia o
consistentes con su nivel intelectual, hemiplejia niegan el lado afectado, esto por lesión
vocacional y educacional en el lóbulo parietal
o Síndrome de demencia: escala mental - Autopoagnosia o amorfosintesis: no reconocen
de Jacob y Mini-Examen del Estado una extremidad como propia y desconocen
Mental donde esta la mano o el pie
Del espacio visual: hay negación de una parte, sin
ser hemianopsias
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Síndrome de Gerztmann: hay agnosia digital, hemiparesia contralateral, por un ECV isquémico
desorientación de derecha a izquierda, disgrafia o agrafia y agudo en el hemisferio dominante
acalculia o discalculia, esto por lesión en el lóbulo parietal 2. Afasia de Wernicke: lenguaje rápido, sin esfuerzo
dominante y sin contenido, logorrea sin significado, no
entiende la comunicación verbal, hay jergafasia y
Lenguaje afasia nominal, puede haber dislexia y disgrafia
El 90% de las personas diestras y el 50% de los zurdos 3. Afasia de conducción: la compresión esta intacta y
tienen el hemisferio cerebral izquierdo como dominante expresión verbal fluida, hay incapacidad de repetir.
para el lenguaje, se establece a los 8 años Se asocia con hemiparesia contralateral, apraxia o
- Lenguaje expresivo: área de Broca, en la base alteración sensitiva contralateral, por lesión del
de la 3ª circunvolución frontal lóbulo parietal inferior (desconexión de área de
- Lenguaje receptivo: área de Wernicke en el Broca y Wernicke)
lóbulo temporal Afasia sin trastorno de repetición:
Examen de lenguaje: 1. Aislamiento del área del lenguaje: no hay evidencia de
1. Lenguaje espontaneo comprensión, hay capacidad de aprender, tienen una
2. Comprensión de la palabra hablada buena repetición de palabras
3. Repetición 2. Afasia motora transcortical: no hay expresión a menos
4. Nombrar objetos que se le hable, intenta expresarse pero solo produce
5. Lectura gruñidos o silabas, tiene buena repetición, compresión
6. Escritura no es totalmente normal, lectura lenta y difícil, su
7. Deletrear escritura es defectuosa
8. Dibujar 3. Afasia sensorial transcortical: no entiende el lenguaje
escrito ni hablado, ecolalia (repetición de palabras
Anormalidades: fácilmente), lenguaje fluido, no puede leer ni escribir.
Mutismo: incapacidad para hablar Es por lesión en la porción terminal de la cisura de
Disartria: lenguaje desarticulado, 2ª a disfunción Silvio en el giro angular u opérculo
de nervios craneales bajos, anormalidades 4. Afasia anómica: incapacidad para decir el nombre de
congénitas de orofaringe, enfermedad cerebelosa objetos, colores y números. Hay lesión en el giro
Disprosodia: alteración en la modulación del angular izquierdo ó lesión del lóbulo frontal o
lenguaje. Se debe a anormalidades en los temporal izquierdo
mecanismos que coordinan el volumen de aire Cuando el px no puede repetir, puede haber lesión
expirado que pasa por las cuerdas vocales presilviana (lesión vascular, ACM)
produciendo ↑ ó ↓ del tono Parafasias
- Prosodia: pierde modalidad y tono de la voz
o Parkinson: lenguaje monótono
Disfonía: parálisis de la vibración producida por el
paso del aire a través de las cuerdas
- Lenguaje nasal: indica lesión o disfunción del
nervio vago o debilidad faríngea (M.G.)
Alexia: incapacidad para leer después de haber
aprendido. Por lesión cortical
Dislexia: incapacidad para leer por problemas de
integración de lo que lee e interpreta
Agrafia: incapacidad para ordenar las letras al
escribir. Alteración cortical
Afasia: trastorno de la expresión o comprensión
del lenguaje debido a disfunción del hemisferio
cerebral dominante
- Anterior ó expresiva:
- Posterior o receptiva: lenguaje espontaneo y
fluido
Afasia con trastornos de repetición:
1. Afasia de Broca: expresa palabras aisladas,
lenguaje agramatico, sin continuidad, sintaxis ni
ortografía. No hay fluidez. El 80% se asocia con
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Tema 3.- Pares craneales I: olfatorio y óptico 05/08/10 Se extiende desde el disco óptico hasta el quiasma,
entra al cráneo por el foramen óptico, el cual
Nervio olfatorio (I) contiene la arteria oftálmica. Longitud:
Anatomía: - 1mm en la porción intraocular
Porción extracraneal: se localiza en el piso de la - 30mm intraorbitaria (se ve en TAC)
porción frontal u orbitaria de la base del cráneo - 6mm trayecto intraóseo
Mancha olfatoria (1-2cm) tiene receptores de los - 10mm intracraneal al quiasma
estímulos olfatorios (por arriba del cornete Asa de Von-Willebrandt; es el cruce de las fibras
superior) nasales en el quiasma óptico
Estímulo olfatorio → cilios olfatorios → células La cintilla óptica sale de la parte posterior del
olfatorias pasan por la lámina cribosa del etmoides quiasma óptico y llega al cuerpo geniculado lateral
→ bulbo olfatorio (son sustancia blanca en la base de aquí sale la radiación óptica de Gratiolet la cual
dl lóbulo frontal) → cintilla olfatoria → terminan pasa por el lóbulo parietal, temporal y termina en
en el área septal y en la circunvolución del cuerpo la cisura calcarina (áreas 17, 18, 19 de Brodman),
calloso (hay comunicación con el contralateral) donde los estímulos luminosos se transforman en
Conexiones olfatorias: gran circunvolución percepciones
límbica, cuerpo calloso, lóbulo temporal y frontal; - Pequeño numero de fibras terminan en la
estas son importantes para establecer la percepción región pretectal: para los reflejos pupilares
olfatoria, capacidad para reconocer el olor:
- Circunvolución límbica: memoria Examen del nervio óptico:
- Lóbulo temporal: placer o disgusto 1. Agudeza visual:
Mucosa olfatoria, tiene: - Tarjeta de Jaeger ó Rosenbaum (visión
- Basales cercana)
- Sostén - Cartas de Snellen (visión a distancia):
- Olfatorias propiamente dichas o Emétrope: imagen que llega
- Capsula de Bowman: se encarga de la exactamente a nivel de la retina
secreción de moco o Miope: imagen se forma delante de la
No tiene relevo en el talamo, sino que llegan a las retina, el diámetro AP es mas largo
estructuras mencionadas anteriormente o Hipermétrope: la imagen se forma
detrás de la retina, diámetro AP menor
Examen clínico: o Astigmatismo: los meridianos del ojo
- Se efectúa con los ojos cerrados, examinando están asimétricos, irregularidades de la
cada fosa nasal separadamente cornea, se corrige con lentes
- Anormalidades: cilíndricos
o Parosmia: olor que no existe o Presbicia: perdida de acomodación del
(alucinación) cristalino, se endurece, por la edad
o Hiposmia: ↓ olfatoria o Metamorfopsia: imágenes se ven
o Anosmia: perdida completa de olfato, distorsionadas
se asocia con perdida del gusto o Signo de Udho: ↓ de agudeza por el
calor, ejercicio y se mejora con frio.
Interpretación: Estos px tienen afección
Anosmia unilateral: meningioma del bulbo desmielinizante del nervio óptico en la
olfatorio, glioma del lóbulo frontal porción retrobulbar
Síndrome de Foster-Rennedy: anosmia, atrófica 2. Campos visuales:
óptica ipsilateral (por compresión del nervio) al - Se evalúa con la prueba de confrontación
tumor con papiledema contralateral (↑ presión IC) - Perimetría de Goldmann: en caso de detectar
TCE: anosmia con rinorrea abundante y postural alguna hemianopsia o cudrantopsia
por fx de la lámina cribosa con fístula de LCR - Campimetría de Humphrey: evalúa los campos
Tumor en el lóbulo temporal, circunvolución del centrales
hipocampo o región periamigdalina: mal olor - Escotoma central fisiológico es la mancha
intenso ciega del campo visual, donde se encuentra el
nervio óptico:
Nervio óptico o Escotoma cecocentral: forma de reloj
de arena, indica lesión de fibras
Anatomía:
maculopapilares o lesión del n. óptico
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o Escotoma paracentral: lesión focal de Atrofia óptica de Leber: jóvenes ♂ de 5-20 años, con
la retina antecedentes familiares. Inicia unilateral y luego afecta el
- Perdida de la visión en una mitad del campo contralateral. Oftalmoscopia:
visual → hemianopsia: Croangiopatia telangiectasica
o Lesión prequiasmatica: ay escotomas Pseudoedema de las capas de las fibras del nervio
o contracciones del campo visual. Por óptico
lesiones inflamatorias o tóxicas
o Lesiones quiasmaticas: Hemianopsia Neuropatía óptica hipertensiva:
heteronima: por adenoma de hipófisis - Px c/ HTA mal controlados con fenómenos
(ya que el 60% el quiasma esta por oclusivos de arteriolas alrededor del disco
arriba de la silla turca), por papilar con ↓ de la agudeza visual
aneurismas, dilatación del III - Fondo de ojo: se encuentran émbolos de
ventrículo, trauma, glioma del colesterol (placas de hollenhorst)
quiasma, meningioma, etc.
o Lesión posquiasmatica: Hemianopsia Tema 4.- Pares craneales II: nervios oculomotores
homónima: por neoplasias o infarto 06/08/10
cerebral
3. Examen oftalmoscopico: Nervios oculomotores
- El 80% de los ojos normales tienen pulso El fascículo longitudinal medial: sirve como
venoso en la papila o en su excavación coordinador de los movimientos oculares con
o Ausencia del pulso, se puede deber a relación a la posición del cuello. Formado por
papiledema incipiente, otras fibras de los núcleos vestibulares que interconectan
características de este: con los oculomotores
Congestión venosa (estas por Núcleo central de Perlia: convergencia ocular
compresión de las venas Núcleo Parabducens: divergencia ocular
subaracnoideas) 2ª circunvolución frontal en el área de Brodman:
Hipervascularidad peripapilar centro cortical para los movimientos conjugados
Borramiento de la excavación laterales voluntarios
fisiológica Regiones periestriadas del lóbulo occipital: tiene
Borramiento de los bordes del
relación con movimientos de comando o
disco
seguimiento
Hemorragias peripapilares
Fondo de ojo anormal, pero el Examen de los nervios oculomotores:
px tiene visión normal
- Evaluar la hendidura palpebral y ptosis
▼
- Pupilas: gradúa la cantidad de luz que entra al
Atrofia óptica postedema (2ª) ojo. Diámetro N de 2.5-5mm, en niños y
* Lamina cribosa no viejitos son pequeñas por ↓ de
visible de color b-g neurotransmisores (Ach y norepinefrina); son
* Arterias delgadas y más grandes en px miopes o con ojos azules ♀
venas dilatadas c/ ↓ son más pequeñas en hipermétropes y ojos
del # de capilares verdes ♂
* Involucro de todo el
Musculo constrictor (miosis): recibe
disco óptico
fibras parasimpáticas del 3 par
Atrofia óptica, clasificación: originadas en el NEW, tiene sinapsis
1. Consecutiva: 2ª a lesión ocular en el ganglio ciliar
2. Posneuritica: 2ª a neuritis óptica, en px con EM. * Pupilas mioticas: <2.5mm
(n. o. retrobulbar el fondo de ojo normal pero el px
Musculo dilatador: recibe fibras
no ve)
simpáticas originadas en el
3. Temporal: afecta la mitad temporal de las fibras, se hipotálamo, llega a la sustancia gris
ve en maculopatias o enfermedades especificas de intermedio lateral de la m.e. del 7-
la retina 8°segmento cervicales y 1 torácico
4. Glaucomatosa: excavación se incrementa por HT * Pupilas midriáticas >6mm
ocular crónica
Reflejo directo a la luz: contracción de la
5. Vascular: 2ª a neuropatía óptica isquémica crónica, pupila ante el estímulo luminoso
arteritis temporal, embolia de retina
6. 1ª: es 2ª a lúes o trauma que secciona el n. óptico
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Reflejo consensual: pupila homolateral y Pupila de Hutchinson: pupila dilatada y fija; ocurre en la
contralateral responden al estímulo compresión del 3 par, por aneurisma de la arteria
Reflejo cilioespinal: hay dilatación pupilar por comunicante posterior, tumor, hernia del lóbulo temporal,
estímulo doloroso en la piel del cuello regeneración aberrante del 3 par, etc.
Vía simpática de las fibras pupilares:
1ª neurona: hipotálamo posterior Pupila tónica de Adie: iridoplejia del ganglio ciliar,
2ª neurona: centro cilioespinal de Budge (T1) elteración benigna en ♀ de 20-30 años es unilateral, la
3ª neurona: ganglio cervical superior, algunas de pupila se dilata al mirar a distancia; puede ser a causa de
estas fibras inervan las glándulas sudoríparas de la varicela, Ca NF, etc. En ocasiones falta el reflejo aquiliano
cara, otras fibras se anastomosan con fibras de la
rama V2 para formar los nervios ciliares largos que Pupila de Argyll-Robertson: pupila pequeña e irregular,
al estimularse produce midriasis, otras fibras van al pupilas desiguales sin reacción a la luz, respuesta
músculo de Muller para elevar el parpado superior exagerada a la acomodación, difícil de dilatar
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o Rama motora: se dirige a perdida sensitiva del gusto en los 2/3 anteriores
músculos masticadores: ipsilaterales
* Cerrar mandíbula: temporal, Lesión del ganglio geniculado o hacia atrás puede
masetero, pterigoideo interno afectar al 8° par y provocar sordera, tinnitus,
* Abrir: pterigoide externo mareo, etc.
Parálisis facial nuclear /en el puente): se asocia con
parálisis del paraabducens, tractos sensitivos y del
haz corticoespinalk
Lesión por encima del núcleo facial: produce
debilidad de la parte inferior de la cara
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de una parte de la lengua y perdida de la Tiene dificultad para esperar en fila o para tomar
sensibilidad de posición y vibración en el lado su turno
opuesto del brazo y pierna Interrumpe o se entromete en lo que otros están
haciendo
Tema 7.- Reflejos osteotendinosos y cerebelo 11/08/10
Tema 8.- examen neurológico del niño 12/08/10 Hay tres tipos de TDA/H:
1. TDA e hiperactividad del tipo con predominio de
Tema 9.- Trastornos del desarrollo neurológico. la inatención.
Síndrome de déficit de atención y sus variantes 13/08/10 2. TDA e hiperactividad del tipo con predominio de
la hiperactividad-impulsividad.
La inatención, la hiperactividad y la impulsividad son los 3. TDA e hiperactividad del tipo combinado. Hay
síntomas que definen el trastorno por déficit de atención e inatención y la hiperactividad-impulsividad. (+
hiperactividad. El 3-7 % de los niños en edad escolar. común).
Es el resultado de una disfunción en ciertas áreas del
cerebro Neuronas noradrenérgicas del locus cerúleus juegan un
rol muy importante en los mecanismos reguladores de la
Deben exhibir seis de los nueve síntomas en alguna o vigilancia y en los procesos de atención selectiva
ambas categorías “A” y “B”.
A. Inatención: Sistema dopaminérgico está más implicado en lo
No logra prestar atención a los detalles o comete procesos de motivación y del sistema de refuerzo,
errores por descuido en sus tareas escolares, el regulando la respuesta motora y conductual
trabajo u otras actividades
Tiene dificultad para mantener la atención a las PET
tareas o juegos En el TDAH se ha encontrado una reducción global del
Parece no estar escuchando cuando se le habla metabolismo de la glucosa, siendo más intensa en el lóbulo
directamente prefrontal, el estriatum y el tálamo. Como sabemos, son
No sigue instrucciones y no termina las tareas estructuras implicadas en el control motor y en los
escolares o quehaceres procesos de atención.
Tiene dificultad para organizar las tareas y
actividades Hipótesis fronto-subcortical:
Evita, no le gusta o no quiere participar en Se fundamenta en el llamado lóbulo frontal perezoso.
actividades que requieren esfuerzo mental por Existiría una hiperexcitabilidad de la corteza prefrontal
tiempo largo premotora que clínicamente se traduciría en un déficit de
Pierde los útiles necesarios para completar las las funciones corticales superiores (desinhibición).
tareas o actividades tales como los juguetes, los Modelo de Mesulam:
lápices, libros, o herramientas Basado en un mal funcionamiento de los sistemas de
Se distrae fácilmente despertar / alertar / atender, es decir de la sustancia
Es olvidadizo durante las actividades diarias reticular activadora. Hoy día se admite que esta teoría solo
explica parte de la clínica del TDAH.
B. Hiperactividad
Está inquieto con las manos o los pies, o se mueve
Tema 10.- Los sistemas motores. Dx diferencial de la
demasiado mientras está sentado
parálisis. Enfermedades neuromusculares
Se va de la silla en el salón de clase o en otras
situaciones donde se espera que permanezca
Tema 11.- Enfermedad de Parkinson y otros movimientos
sentado
anormales
Corre o trepa excesivamente en situaciones donde Es una enfermedad de personas mayores >50 años.
es inapropiado Fisiopatología:
Tiene dificultad para incluirse calladamente en Se debe a una degeneración de la sustancia nigra
juegos o pasatiempos mesencefalica del 80%. Normalmente existe una
Siempre está en actividad o actúa como si perdida neuronal a dicho nivel 1%/año después de
estuviera impulsado por un motor los 50 años
Habla excesivamente Hay ↓ de la dopamina que produce un desbalance
Impulsividad con la Ach, el neurotransmisor inhibidor a nivel de
Contesta abruptamente antes de haber terminado la los GB, lo que ocasiona manifestaciones clínicas
pregunta El síndrome parkinsonico:
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• Los mismos ocurren en múltiples episodios • Forma recurrente recidivante (RR): es la más
conocidos como brotes o exacerbaciones, frecuente, apareciendo en un 83-90% de los
seguidos por la desaparición de los síntomas o la casos.
restauración de la función • Forma secundaria progresiva (PS): algunos
• Medidas de progresión: autores piensan que aproximadamente el 50% de
– Escala expandida del estado de las formas RR tras un periodo de 10 años,
discapacidad empiezan a tener mayor número de brotes y
• Rangos de 0 a 10 secuelas.
• Progresión de la discapacidad: • Forma primaria progresiva (PP): sólo un 10% de
– En la mayoría de los pacientes es lenta. los pacientes presentan esta forma que se inicia
– La media para alcanzar puntuación de 6 con brotes invalidantez, sin que responda al
a partir del Dx. es de 27.9 años. tratamiento.
– La media para alcanzar una puntuación • Forma progresiva recurrente (PR):
de 6 desde el nacimiento es de 59 años. exacerbaciones o agravamientos ocasionales tras
– 15 % de los pacientes nunca sufren algun un curso progresivo .
segundo brote • Forma benigna (FB): es la forma de EM que
• Manifestaciones visuales: la inflamación del permite al paciente preservar su capacidad
nervio óptico (neuritis óptica) es una funcional en todo el sistema neurológico
manifestación temprana de la enfermedad y sus
primeros síntomas son dolor ocular acompañado
de cefalea, se observa una visión borrosa, visión
doble y rara vez pérdida total de la visión.
• Manifestaciones motoras: debilidad muscular,
falta de equilibrio, temblores, inestabilidad al
caminar, falta de coordinación, espasmos
musculares por aumento del tono flexor.
Dificultades en el habla, voz y articulación.
• Manifestaciones sensitivas: los síntomas
puramente sensitivos como hormigueos,
sensibilidad perineal o sensibilidad vaginal
disminuida, pérdida de la posición de una o
ambas manos.
• Uno de los síntomas ocultos de la esclerosis
múltiple es la fatiga, es difícil de valorar
objetivamente, por ello a veces no se le da la
importancia debida.
• Las alteraciones motoras son en un 90-95%
• Las alteraciones sensitivas en un 77%
• Cerebelosas en un 75%
• Trastornos cognitivos, presentes en un 40-70% de
lo pacientes, con mayor afectación de la memoria
reciente, de la función verbal, el razonamiento
conceptual, con alteraciones del lenguaje y
alteraciones de la percepción visual.
• el signo de L´hermitte, que los pacientes
describen como una sensación de calambre
eléctrico que desciende por la espalda a los
miembros inferiores al flexionar el cuello
• Fenómeno de Unthoff, consistente en la
aparición de síntomas clínicos, hasta entonces
inaparentes, al introducirse en una bañera de
agua caliente.
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Conclusiones:
• La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica
que cursa en brotes y cuyo pronóstico individual
es incierto.
• Su patogenia es desconocida, aunque se implica
un factor genético que interactúa con otro factor
ambiental.
• El diagnóstico de sospecha se debe hacer
tempranamente por las manifestaciones clínicas,
confirmándolo siempre por otras pruebas, en
especial la RMN.
• Se debe realizar un diagnóstico diferencial con
otros procesos, y con síntomas solapados que no
constituyen brotes.
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