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Tema | Disección y aneurisma aórtico

Módulo | Emergencias cardiovasculares

INTRODUCCIÓN Contenido
El Síndrome Aórtico Agudo (SAA) es un término moderno que agrupa diferentes
Introducción
entidades que cursan con unas características clínicas similares, incluyendo la
disección aórtica, el hematoma intramural y la úlcera penetrante arteriosclerótica, Características generales
pudiendo considerar también el traumatismo aórtico.
Clasificación
El denominador común en el SAA es la alteración de la capa media de la aorta, ya
Clínica
sea por sangrado (hematoma intramural), por creación de una falsa luz vascular
(disección aórtica), o por rotura (úlcera penetrante y traumatismo). Hay diversos Diagnóstico
factores de riesgo que contribuyen al SAA, siendo la hipertensión arterial el factor
Tratamiento
que condiciona un mayor riesgo (el 75% de los pacientes con SAA presentan
historia de hipertensión arterial), además del tabaco y el uso de drogas de abuso Bibliografía
como cocaína y anfetaminas. La causa más común de disección y rotura aórtica
traumática son los accidentes de tráfico y suele ocurrir en la zona del istmo aórtico.

La incidencia del SAA es de 30 casos por millón de habitantes al año, de los cuales
un 80% corresponde a disecciones, un 15% a hematomas intramurales y un 5% a
úlceras penetrantes. (Figura 1)

CARACTERÍSTICAS GENERALES
Se denomina aneurisma a la dilatación focal, permanente e irreversible de
una arteria que supone un aumento del 50% del volumen esperado. Se habla
de verdadero aneurisma si afecta a las tres capas de la pared del vaso, y
pseudoaneurisma o falso aneurisma cuando la íntima y la media están rotas y la
dilatación solo afecta a la adventicia.

Los aneurismas aórticos a nivel abdominal son los más frecuente seguidos por la
de arteria iliaca y esplénicas. (Figura 2)

Extravascular
connective
tissue
Tear in
intima

Dissection

Hematoma

A. Vaso B. Aneurisma C. Aneurisma D. Aneurisma E. Disección

Normal verdadero verdadero falso

Figura 2.

Figura 1.
La disección de Aorta (DA) es un desgarro en la pared
del vaso que hace que la sangre fluya entre las capas
de la pared de la aorta y fuerce la separación de las
mismas, separando generalmente la túnica media
de la íntima. Es más frecuente en hombres (2:1)
sobre todo entre los 60-70 años.
La disección aortica presenta una mortalidad del
60% en las primeras 24 horas y del 92% en el primer
mes. Siendo fundamental la identificación y el
tratamiento precoz.
En caso de que en algún momento se rompan las tres
capas del vaso se produce una rotura aneurismática,
patología mucho más grave y que precisa tratamiento
urgente.
Disección y aneurisma aórtico | 2
CLASIFICACIÓN
Los aneurismas pueden clasificarse de diferentes
maneras atendiendo a su morfología o etiología.
Según su morfología
• Aneurismas saculares: solo comprometen una
parte de la circunferencia del vaso, pudiendo
ser muy variables en tamaño (entre 5 y 20 cm).
Generalmente, están llenos total o parcialmente
de trombos.
• Aneurismas fusiformes: varían en diámetro
y longitud pero siempre afectan a toda la
circunferencia del vaso.
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Según su etiología CLÍNICA

1 Degenerativos: arterioscleróticos, fibrodisplasia,
protésicos.
2 Congénitos.
3 Infecciosos.
4 Asociados a arteritis: lupus, arteritis de células
gigantes, Takayasu.
5 Anormalidades del tejido conectivo: necrosis
quística de la media (AA proximal, frecuente
en el Sd de Marfan, en el Sd de Ehlers-Danlos,
durante el embarazo y secundaria a HTA).
6 Mecánicos: postestenóticos, traumáticos.
Por otro lado, existe una clasificación específica
para las disecciones de Aorta (Ao) atendiendo a su
localización.
Los aneurismas aórticos (AA) torácicos no
complicados, suelen presentar síntomas antes
de su rotura. Lo más frecuente es dolor en tórax y
abdomen, por compresión de estructuras vecinas
musculoesqueléticas. La clínica de la rotura suele
ser la de un dolor fuerte centrotorácico.
• En la aorta ascendente ocasiona insuficiencia
aórtica con o sin insuficiencia cardiaca
secundaria.
• En el cayado disfonía (por compresión del
nervio recurrente en la concavidad del cayado),
disnea o estridor, tos, neumonitis distal al área
de obstrucción, hemoptisis (erosión traqueal o
del parénquima).
• En la aorta descendente disfagia y/o hematemesis
(compresión o erosión esofágica).

Casi tres cuartas partes de los AA abdominales (AAA)

son asintomáticos en el momento del diagnóstico
Clasificación de Stanford (la más utilizada)
(se estima que solo un tercio se diagnóstica antes
• Tipo A: afectación Ao ascendente, de que se rompa). (Figura 4)
independientemente de su extensión distal.
• AAA sin rotura suelen ser asintomáticos. Se
• Tipo B: afectación exclusiva de Ao descendente. diagnostican de manera incidental durante la
Clasificación de DeBackey: (alternativa a la anterior). exploración física, especialmente en pacientes
(Figura 3) coronarios, con enfermedad periférica o
cerebro vascular, en un estudio radiológico
• Tipo I: desde Ao ascendente hasta cayado por otro motivo, o bien en los programas de
y Ao descendente. detección sistemática. Los síntomas y signos
• Tipo II: afectación de Ao ascendente. son masa pulsátil supraumbilical izquierda,
dolor abdominal vago crónico en hipogastrio,
• Tipo III: afectación Ao descendente.
así como en la parte inferior de la espalda, que
puede durar horas o días. Puede producirse
DEBAKEY I DEBAKEY II DEBAKEY III ureterohidronefrosis, sobre todo si el aneurisma
es inflamatorio o afecta a la bifurcación iliaca.
• AAA roto: La rotura es anunciada por la tríada
clásica de dolor de inicio súbito en la parte media
del abdomen, en la espalda o en el flanco (que
puede irradiar hacia ingles, glúteos, escroto
o miembros inferiores, simulando un cólico
nefrítico), shock (hipotensión) y presencia de
masa abdominal pulsátil. La rotura de la pared
anterolateral a la cavidad peritoneal suele ser
muy dramática y la mayor parte de las veces se
asocia a muerte instantánea. La mayor parte de
los que llega al hospital, tiene una rotura de la
pared posterolateral al espacio retroperitoneal,
con shock hipovolémico y hematomas en flancos.

TIPO A TIPO B
Figura 3.
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Aneurysm Aneurysm

FLOW
Descendig Endovascuar Surgery
DIVERTER
Thoracic Sneurysm
Blood Flow Blood Flow
Figura 4. Figura 5.

En ladisección aórtica el dolor severo es el síntoma La HTA aparece en el 80-90% de las distales, siendo
más frecuente (85%), de comienzo súbito, de menos frecuente en las proximales. (Figura 5)
carácter desgarrante, lacerante, de tipo pulsátil,
que se irradia siguiendo el sentido de la disección,
localizado en la cara anterior del tórax, cuello y
mandíbula cuando es de Ao proximal, o localizado DIAGNÓSTICO
en zona interescapular y abdomen si es distal. Se
acompaña de sensación de muerte y apariencia de
shock, con tensiones arteriales conservadas o altas. Aneurismas no complicados
Otros síntomas o signos típicos, sobre todo si DAo 1 Rx de abdomen puede aportar un diagnóstico
proximal: déficit de pulsos (50% proximal y 15% incidental, si hay calcificación en la pared de la
en DAo distal); fallo cardiaco congestivo debido a aorta.
insuficiencia aórtica aguda (IAo) es un signo importante
2 Ecografía: en el AAA permite medir con una
de la DAo proximal (50-66%) con soplo diastólico
exactitud de 3 mm. Se usa tanto para la
de calidad musical en el borde esternal derecho con
valoración inicial y el seguimiento, como para
intensidad dependiente de la presión arterial, pulso
los estudios de detección sistemática en una
saltón y aumento de la presión diferencial; síncope
población. La ecografía abdominal es el método
sin signos neurológicos focales por rotura de DAo
de elección ante la sospecha de un AAA y la
proximal en la cavidad pericárdica con taponamiento
más usada para el seguimiento periódico.
(roce pericárdico), o con menos frecuencia, por rotura
de DAo descendente en espacio pleural izquierdo; 2 TAC: es el siguiente paso ante una posible
manifestaciones neurológicas (6-19%) como intervención quirúrgica, para determinar
consecuencia del compromiso por la disección de ramas que tratamiento hay que realizar (cirugía
del cayado aórtico o de la médula espinal (ACV en el endovascular o abierta). Puede mostrar la
3-6% por afectación directa de la arteria innominada o presencia de sangre en el trombo (signo de la
carótida común, con hemiplejia, hemianestesia o afasia, media luna) que algunos lo consideran signo
y menos frecuentemente paraplejia y paraparesia, por de rotura inminente. La extravasación del
la arteria espinal posterior, o coma); IAM (12%) de material de contraste es diagnóstica de rotura.
cara inferior, por afectación del ostium de la coronaria
por el flap (si la DAo no es reconocida y se trata con
fibrinolíticos puede tener consecuencias catastróficas);
infarto renal, fracaso renal y HTA severa por compromiso
de la arteria renal, déficit de pulsos femorales (12%) por
afectación de las ilíacas, febrícula de larga evolución
(hematoma actuando como pirógeno).

Muy sensible y específica para los AAA, de
hecho es más exacta para estimar su tamaño
que la ecografía abdominal. Da información
sobre la forma del aneurisma y las relaciones
anatómicas de los vasos renales y viscerales.
-- RMcombinada con angiografía de RM (ARM).
-- Aortografía convencional: se está limitando
su uso principalmente a colocación de
dispositivos endovasculares.
-- En el diagnóstico del AAAroto ni la ecografía
ni la radiografía simple son sensibles para
descartar la rotura a retroperitoneo; solo
el TAC tiene una especificidad del 100% en
demostrar rotura retroperitoneal.
Disección Aórtica
En caso de la DAo, los tres factores clínicos más
frecuentemente asociados son la historia de
hipertensión arterial, el comienzo súbito de dolor
torácico intenso y la irradiación del dolor. Estos
factores junto con un ECG normal, ausencia de alguno
de los pulsos periféricos, el soplo de insuficiencia
aórtica y el ensanchamiento mediastínico en la Rx
de tórax obligan a descartarla. (Figura 6)
Disección de la Aorta
Aorta
Capa Interna de la
Aorta
Desgarro en la Capa
interna de la aorta
Sangre en la pared
arterial
Sangre en la
abertura arterial
normal
Figura 6.
Disección y aneurisma aórtico | 5
La Rx de tórax puede ser normal. Lo más frecuente
es el de ensanchamiento mediastínico (aorta
descendente, a veces línea de calcificación). Otros
signos son borramiento o ensanchamiento del botón
aórtico, casquete apical izquierdo, derrame pleural
(generalmente izquierdo), y desviación de la tráquea
a la derecha. En menos de un 30% existen signos
inequívocos de disección. Aun así es obligatoria, ya
que puede ayudar a identificar otras causas de dolor
torácico.
La ecocardiografía transtorácica y la ecocardiografía
transesofágica. Con el eco-TT la visualización de la
aorta descendente es especialmente dificultosa,
mientras que la bidimensional es rápida y útil en
las proximales. La eco-TE, tiene la limitación para
estudiar la porción más alta de la aorta ascendente
por la interposición de la tráquea y del bronquio
principal izquierdo, es útil para las disecciones
proximales y descendentes (Se 98%) pero no para
las del cayado. Si está disponible pudiese ser la
técnica de elección.
La TC puede distinguir entre una disección con un
trombo en el canal falso y un aneurisma aórtico
conteniendo un trombo intraluminal. Limitaciones
son la necesidad de contraste nefrotóxico, limitada
capacidad para determinar la puerta de entrada y
la falta de de información hemodinámica referente
sobre todo a la válvula aórtica
La RMN es el mejor método de imagen, aunque no
es precisa en la identificación de la enfermedad
oclusiva arterial asociada. Como ventaja, destacar
que no utiliza contrastes nefrotóxicos.
• La angiografía: el diagnóstico se basa en
la demostración de anomalías anatómicas,
mediante la evaluación de signos directos
(presencia de colgajo íntimo-medial,
visualización de falsa luz y deformidad del
borde y curvaturas normales de la aorta por
comprensión del falso canal) e indirectos
(rigidez y falta de movilidad de un segmento
del pared aórtica por hematoma, aumento del
grosor de la pared aórtica por encima de 5 mm).

TRATAMIENTO
Tratamiento médico de la disección aórtica
Debe ser ingresada en una unidad de cuidados
intensivos, a la espera de realizar los estudios
oportunos y de establecer la indicación de
tratamiento. Se monitorizará la TA, FC, PVC y diuresis.
El dolor está presente en el 90% de los pacientes
y suele ser inaguantable. La morfina es un buen
fármaco por su efecto hipotensor, siendo la dosis
intravenosa de 2-5 mg de forma repetida. Un
parámetro útil para identificar que la disección no
progresa es la desaparición del dolor.
En la HTA, el tratamiento más recomendado son los
vasodilatadores de acción rápida, concretamente el
nitroprusiato(dosis inicial de 10 mg/min en infusión
continua, aumentado posteriormente de un modo
progresivo). Para intentar evitar la progresión, así
como la rotura de la aorta, además del control de
las cifras de tensión, reduciendo la sistólica a 100-
110mmHg, se ha propuesto disminuir la velocidad y
la fuerza de eyección del VI, con betabloqueantes.
La pauta clásica es 1 mg de propanolol i.v. cada 5
min hasta conseguir una frecuencia cardiaca entre
60-70 lpm (se pueden usar otros betabloqueantes
con menos efectos secundarios como el atenolol
50-100 mg/12h o el labetalol). Es por ello que en
el caso de los vasodilatadores arteriales como el
nitroprusiato, deberían, para prevenir el aumento
del gasto cardiaco originado por el descenso de la
postcarga, asociarse fármacos inotrópicos negativos
(betabloqueantes sin acción simpaticomimética
intrínseca, o si éstos estuviesen contraindicados,
pueden sustituirse por calcioantagonistas, en
especial por diltiazem 60 mg/6- 8h). Los IECAS son
útiles en la HTA refractaria debida a oclusión de la
arteria renal.
Las DAo distales tipo B no complicadas y estables
se prefiere como primera opción el tratamiento
médico (control de la contractilidad cardiaca y de
la HTA con betabloqueantes+ ACA++IECAS), con
supervivencia hospitalaria del 80%. Un tercio de los
que sobreviven son intervenidos tardíamente por
progresión del aneurisma.
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Tratamiento quirúrgico de la disección de
aorta
Las disecciones tipo A de Stanford o tipo I y II de
DBackey tienen indicación quirúrgica urgente
ante la posibilidad de rotura o progresión, tras la
estabilización (beta-bloqueantes y nitroprusiato).
Las disecciones tipo B o tipo III deben ser tratadas
médicamente. La indicación quirúrgica es cuando
ha habido un fracaso del tratamiento médico con
persistencia del dolor, signos de progresión de la
disección, existencia de una nueva insuficiencia
aórtica, afectación del sistema nervioso central,
insuficiencia renal, isquemia visceral, etc.
Tratamiento del aneurismas de aorta
abdominal roto
En el caso de sospecha de un aneurisma abdominal
roto, está indicada la reparación urgente de la rotura.
Se debe colocar acceso venoso de grueso calibre e
infusión de cristaloides, evitando o corrigiendo la
situación de shock inicial (relacionado directamente
con la morbimortalidad), siendo recomendable
mantener la tensión arterial entre 80-100 mmHg.
La mortalidad depende del estado hemodinámico en
el momento de la intervención. La tasa de mortalidad
es del 30% al 70%.
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