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HISTORIA CLÍNICA
Origen
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control
de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital, en el Centro de
Atención Primaria, o en un consultorio médico o psicológico. La Historia Clínica
está incluida en la ciencia de la semiología clínica. El registro de la Historia Clínica
construye un documento principal en un sistema de información hospitalario,
imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa y además, constituye el
registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo
que se deriva su trascendencia como documento legal.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del
paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales, familiares y otros,
sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye
el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a
ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una
sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones adicionales.
Funciones
La información recogida y ordenada en la historia clínica y calcada en la ficha
clínica, es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades
profesionales; tales como: la elaboración de un diagnóstico, un pronóstico y así
mismo el planteamiento de un plan de tratamiento.
Datos generales
Motivo de consulta
Queja principal
Historia personal
Historia escolar
Historia laboral
Historia social
Personalidad básica
Personalidad premórbida
Examen mental
Impresión clínica
Diagnóstico
Etiológico
Dinámico
Nosológico
Fundamentación teórica del diagnóstico
Pronóstico
Datos generales
Motivo de consulta
Queja principal
Examen mental
Impresión clínica
1. Datos generales
Este apartado constituye como su nombre lo indica, los datos personales
del paciente, aquí se incluye el nombre (Se colocan iniciales en el informe) la
edad, el sexo, la fecha de nacimiento, el estado civil, la escolaridad, la ocupación,
la religión, el idioma, la nacionalidad, e-mail, fecha de inicio de sesión y
persona/entidad que refiere al paciente, los datos que requiera la institución.
2. Motivo de Consulta
Se define como la razón por la cual el paciente asiste a la consulta psicológica.
Se escribe textualmente con las palabras del paciente o familiar, así mismo se
entrecomilla. Ejemplo: el paciente refiere: “No puedo dormir y me siento muy
triste”. Si esta información no procede del paciente, señalar quien la proporciona.
3. Queja principal
En este apartado se escribe la molestia que el paciente siente. ¿Por qué se
siente mal? O a veces se puede escribir la queja de otras personas sobre el
paciente.
5. Historia Personal
En este apartado se hace una pequeña historia del paciente y de los
acontecimientos relevantes en la vida del mismo. Aquí se toman lagunas de la
historia espontáneamente narrada por el paciente, las emociones asociadas a
estos períodos de la vida (dolorosos, de tensión, conflictivos, difíciles de afrontar o
asimilar etc.) Se describe la calidad de las relaciones que mantiene con los
mismos y los vínculos que mantiene con miembros de su familia nuclear. Se
menciona la situación actual con la familia.
6. Historia Familiar
Se describe como está formada la familia del paciente, sus edades y
especialmente se menciona la forma de relacionarse con el paciente qué
significado tiene cada uno de los integrantes de la familia, en la vida del sujeto que
se está atendiendo.
GENOGRAMA
Se define como el esquema o la gráfica en la cual se puede ver con quienes
vive el paciente, como son las relaciones con esas personas, la edad de las
mismas. Además se sugiere que se dibuje si es posible hasta tres generaciones.
Indica en un círculo a las personas que viven con la persona e identifica al
paciente mediante un recuadro. Se incluye la simbología.
GENOGRAMA
NOMENCLATURA
Violencia
Amistad cercana
Fusionados
Divorcio
7. Historia escolar
Apartado de la historia clínica donde se consignan los datos correspondientes
al rendimiento académico del paciente. Deberá aparecer a qué edad inició los
estudios y hasta que nivel llegó o si aún está estudiando cómo fue o es su
rendimiento académico en general, así mismo la calidad de relaciones que el
paciente tuvo o tiene en la escuela con maestros y compañeros de estudio. Como
fue o ha sido la adaptación en los diferentes centros de estudio donde ha asistido
o asiste.
Este apartado se trabaja especialmente cuando son niños o adolescentes y
solo se menciona de forma general en adultos si esto no es relevante para la
problemática que el paciente está presentando. Pero si en un caso esto es
relevante para plantearse metas para el abordamiento del paciente se debe de
profundizar.
8. Historia laboral ( en caso sea niño y no trabaje no incluirla)
Apartado en el cual se describe la vida laboral del paciente, a qué edad
empezó a trabajar, en que ha trabajado o en qué trabaja y siempre se hace
énfasis en la calidad de las relaciones interpersonales y se evalúa la satisfacción
por lo que hace.
Este apartado siempre debe de aparecer cuando se trabaja con adultos, en
niños sólo si son niños trabajadores.
9. Historia social
Apartado en el cual se describe de forma clara las actividades de tiempo libre
que tenga el paciente (deportes, clubs, grupos etc.), como son las amistades,
cuales son a las reuniones a las que asiste. En sí es describir como el paciente
utiliza su tiempo libre.
CARL JUNG
Tipos psicológicos
http://www.mercaba.org/SANLUIS/Filosofia/autores/Contempor%C3%A1
nea/Jung/Tipos%20psicol%C3%B3gicos%20-%20tomo%20II.pdf
SIGNOS
Físico Emocional Conductual Cognitivo
SINTOMAS
apetito excesivo
Signos /
NOMENCLATURA
Valoración Criterio
1 Normal
2 Ligeramente alterado
3 Moderadamente alterado
4 Gravemente alterado
5 Severamente alterado
Indicar cuando fue aplicado el test, nombre del test, resultados e interpretación.
Diagnóstico Etiológico
El diagnóstico etiológico indica y describe el origen o causa del problema.
Diagnóstico Dinámico
El diagnóstico dinámico se elabora al conocer las dimensiones del paciente,
indica la dinámica que se presenta en la realidad de este. Busca el conocimiento
de los aspectos del paciente:
Diagnóstico Nosológico
El diagnóstico nosológico es el reconocimiento de enfermedad, trastorno
emocional, conductual o mental a partir de la observación de los signos y
síntomas. La nosología es la ciencia que tiene como objeto describir, explicar,
diferenciar y clasificar la amplia variedad de enfermedades y procesos patológicos
existentes generalmente independientes e identificables según criterios idóneos.
Evaluación multiaxial
EJE I
EJE II
EJE III
EJE IV
EJE V EEAG= escribir el rango (ej. 51-60)
Fundamentación Teórica Del Diagnóstico
Pronóstico
Es la predicción de cómo será la evolución del paciente. Puede ser
FAVORABLE / POSITIVO, DESFAVORABLE / NEGATIVO O RESERVADO.
f)___________________
Nombre
Psicólogo Practicante