IP UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

FACULTATEA DE STOMATOLOGIE

CATEDRA DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALĂ

ȘI IMPLANTOLOGIE ORALĂ „ARSENIE GUȚAN”

Elaborări metodice
TEMA 5
STUDENTUL:IOANNIS KOSTAS
GRUPA:S1704
SUB GRUPA:1

Anul II, semestrul IV

Anestezia în chirurgia OMF

Elaborarea metodică Nr. 5

Tema: Pregătirea pacienţilor către anestezie. Preanestezia

(premedicaţia).

1.Pregătirea psihică:
Primul contact cu ceilalţi pacienţi din sala de aşteptare are de asemeni un
rol important. Dacă el găseşte bolnavi liniştiţi, mulţumiţi, care relatează că
îngrijirea dentară a decurs fără dureri sau incidente neplăcute, viitorul
pacient va fi calm, încrezător.
La crearea unei atmosfere de linişte, încredere, contribuie aspectul
cabinetului chirurgical sau al sălii de operaţie: (curăţenie, ordine, linişte);
instrumentele şi seringile acoperite cu un câmp steril; scuipătoarea - fără
urmă de sânge, salivă sau materiale de amprentare ; ţinuta calmă a
medicului.
Anxiosul – timidul.
Bolnavul anxios va fi lăsat câteva minute în cabinetul de
consultaţie, însă obligatoriu NU în fotoliul stomatologic. Se va
efectua o anamneză şi examen general clinic blând, se va
întreţine o conversaţie lejeră.
În general, pentru anxioşi se recomandă mai mult timp ca pentru
pacienţii obişnuiţi, teama crescând sau nu, direct proporţional
cu indiferenţa sau înţelegerea cu care sunt trataţi.
Histericul - teatralul.
Contrar anxiosului la care manifestarea este evidentă, histericul
atrage rar atenţia deoarece se comportă în aparenţă normal şi pare
echilibrat. Conversaţia lor este agreabilă şi au tendinţa de a fi familiari
şi amicali. Dacă survine însă o dificultate sau o complicaţie, sunt
capabili să reacţioneze violent. Ei simt nevoia de a atrage atenţia
pentru o simptomatologie care de cele mai multe ori a şi trecut.
Tratamentul histericilor este foarte dificil. Cu ei nu trebuie să se
discute prea mult, ci se instituie o atitudine fermă, puternică şi
energică.
Obsedatul.
Caracteristice sunt ezitarea, indecizia, preocuparea exagerată de detalii,
reclamaţii pentru cauze fără importanţă. Este important de recunoscut
acest gen de pacienţi menuţioşi, preocupaţi, deoarece astfel se scutesc
multe şi îndelungate neplăceri.
Paranoicul.
Este neîncrezător şi greu de tratat. Are idei bizare în legătura cu dinţii lui, cu
aspectul fizic şi este obligatoriu ca el să solicite şi sa accepte intervenţia cu
inima împăcată.
Agresivul.
Au o mare rezistenţă fizica şi suportă durerea fără premedicaţie, unii chiar
fără anestezie. Totuşi cu ocazia unor accidente reacţionează extrem de dur,
producând pagube materiale sau agresiuni fizice.

2.Pregătirea fizică:
Reprezintă un moment important al preanesteziei şi trebuie să i se
acorde toată atenţia cuvenită.
În preziua intervenţiei, pacientul este sfătuit sâ facă o baie generală,
să insiste asupra măsurilor de igienă a cavităţii bucale. Eventualele
focare de infecţie cutanată,nazofaringiană, etc., se asanează
obligatoriu înaintea tratamentului chirurgical.
Regiunea în care se execută intervenţia, este rasă în dimineaţa
operaţiei şi nu în ziua precedentă deoarece acest lucru ar putea
favoriza suprainfectarea microleziunilor, pe care uneori le produce
lama de bărbierit. După ce regiunea a fost rasă, se badijoneazâ de
obicei cu soluţie antiseptică - alcool 70° pentru tegumentele faciale,
alcool iodat 2% urmat de alcool 70°, pentru regiunile acoperite cu
păr.
Pacienţii cu bronhopatii cronice sunt pregătiţi prin gimnastică
respiratorie, stimularea reflexului de tuse, administrarea de
expectorante şi fluidifiante ale sputei.
Pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare impun un tratament de
compensare a deficitelor funcţionale. Tratamentul stomatologic să nu
survinâ într-un moment favorabil unei decompensări deoarece în
acest fel poate să sporească riscul anestezic.
Pacienţilor cu afecţiuni digestive li se prescrie un regim de cruţare.
Ei nu trebuie sâ ajungă pe fotoliul dentar cu stomacul plin, cu diaree
sau după o perioadă îndelungată de constipaţie.
Pacienţii cu proteze dentare sau oculare trebuiesc atenţi depistaţi
preoperator şi sfătuiţi să le scoată.
Este recomandabil ca pacientul sâ fie cu vezica urinara golita şi
nemâncat cu cel puţin 5-6 ore înaintea anesteziei generale, dar nu în
stare de foame înaintea anesteziei loco-regionale.
Cu toate aceste condiţii respectate, aşezăm bolnavul în poziţie
corectă şi comodă în fotoliul stomatologic sau pe masa de operaţie,
cu capul bine fixat în tetieră, cu hainele desfăcute la gât, cu obiectele
care ar putea jena respiraţia îndepărtate (cravată, cordoane, centuri,
etc.)
 3.Pregătirea medicamentoasă:
Pregătirea medicamentoasă este complexă şi adecvată
patologiei specifice, particularităţilor individuale, amploarei
intervenţiei şi locului unde se intervine - ambulatoriu sau în spital.
Pregătirea medicamentoasă este combinaţia de droguri care
combate starea de nelinişte, agitaţie şi teamă preoperatorie, dar
previne şi accidentele care pot apare la pacientul cu un teren
specific (alergic, cardio-vascular, neuropsihic, etc.).
reechilibrarea pacienţilor cu teren cardio-vascular, neuropsihic,
hemoragipar, etc., face parte din pregătirea preanestezică.
Bolnavii cu patologie cardiacă, în special cei cu risc de aritmii
ventriculare, primesc în schema de pregătire medicamentoasă
lidocaină 1%, injectată fie intramuscular, fie în perfuzie intra-
venoasă, lentă.
Bolnavii aflaţi în tratament cronic pentru unele maladii, necesită
medicaţia obişnuită dar în doze moderat crescute. În pregătire
este inclusă obligatoriu administrarea de Fenobarbital injectabil.
Pacienţilor cunoscuţi cu teren alergic, li se recomandă în
pregătirea medicamentoasă un antihistaminic de tip Dimedrol,
per oral sau parenteral, completat cu injectarea intravenoasâ de
Hemisuccinat de hidrocortizon, Calciu gluconic, chiar înainte de
începerea anesteziei.
Utilizarea Atropinei în premedicaţie este obligatorie la pacienţii cu
bradicardie, pe un teren predispus la vagotonie, şi în unele
tehnici anestezice - caracterizate prin creşterea considerabilă a
tonusului parasimpatic: anestezii generale cu Ketalar,
Barbiturice, etc.

4.Medicamente utilizate în premedicaţie (barbiturice,

analgetice, vagolitice, tranchilizante):

·0 PREMEDICAŢIA - reprezintă combinaţia de medicamente care se

administrează cu 40-60 minute înaintea anesteziei. Ea are un rol
bine stabilit în administrarea anesteziei loco-regionale şi generale.
Este recomandată chiar la pacienţii calmi, echilibraţi, deoarece aduce
un factor de confort apreciabil.
Conduita moderna impune şedinţe de lucru lungi, dar mai puţin
numeroase. În aceste şedinţe de lucru lungi, este indicată obligatoriu
premedicaţia.
O premedicaţie eficace în principiu trebuie sa asigure o triplă acţiune:
anxiolitică şi amnezică, vagolitică şi analgezică.
Acţiunea anxiolitică oferă calmul necesar pacientului înaintea
intervenţiei. Este sigur că sentimentul de anxietate există frecvent,
indiferent daca se administreaza anestezia loco-regională sau
generala.
Acţiunea vagolitică previne hipersialoreea şi tendinţa la greţuri
şi lipotimie.
A treia, trebuie sa ţină locul în momentul dispariţiei efectului
analgezic, al anesteziei loco-resionale sau generale.
·1 Scopurile unei premedicaţii complete sunt următoarele:
1.Anxioliza.
2.Coborârea nivelului metabolic.
3.Deprimarea activităţii reflexe.
4.Scăderea secreţiilor.
5. Protecţia faţă de efectele toxice ale unor anestezice locale sau
generale.
6.Favorizează potenţializarea agenţilor anestezici, determinând o
narcoză mai puţin toxică.
7.Efect analgezic prelungit.
8.Acţiune antiedematoasă, antiflogistică, antihistaminică
·2 Medicamente utilizate în premedicaţie.
1.Barbiturice.
·3 Sunt substanţe cu acţiune hipnotică şi sedativă,
anticonvulsivantă, dar nu analgetică. Se deosebesc:
·4 barbiturice cu acţiune lungă de 8-10 ore;
·5 barbiturice cu acţiune medie, cu efect de 4-8 ore;
·6 barbiturice cu acţiune scurtă de 2-3 ore.
2. Analgetice opiacee.
-MORFINA. Drogul de referinţă pentru analgeticele majore, este
extrasă din alcaloizii de opiu.Acţiunea analgetică a Morfinei este de
un tip special: ea nu se însoţeşte de pierderea cunoştinţei, pacientul
îşi păstrează funcţiile senzoriale. Stimulul dureros este recunoscut,
dar făcut suportabil.

-FENTANYL. Este cel mai utilizat analgetic major în anesteziologie.

Acţiunea analgetică este de aproximativ 100 ori mai mare decât a
Morfinei, maximă după 2-3 minute dar relativ scurtă, de cca 30
minute. Dozele variază între 15-20 micrograme kg/corp până la 40-
50 micrograme kg/corp în inducţie i.v., cu reinjectare la 20-30 minute
în funcţie de tehnică.
3.Vagolitice sau parasimpaticolitice.
-ATROPINA este utilizată în premedicaţie deoarece blochează
efectele vagale asupra inimii, inhibă secreţiile salivare şi bronşice,
relaxează musculatura netedă, previne spasmul laringian, faringian şi
bronşic.
Atropină se administrează numai injectabil, de obicei i.m., în doză de
0,3-0,5 mg, cu 30 minute înainte de intervenţie.
4.Tranchilizante.
Cunoscute şi sub numele de anxiolitice sau ataractice,
medicamentele cuprinse în această categorie se caracterizează prin
scăderea agitaţiei psiho-motorii, reducerea tensiunii psihice,
îmbunătăţirea reacţiilor comportamentale, într-un cuvânt, calmarea
pacientului.
Tranchilizantele se împart în 2 grupe: tranchilizante minore, si
tranchilizante majore.
-TRANCHILIZANTELE MAJORE (Neuroleptice)
Tranchilizantele majore, corect indicate şi mai ales în doze strict
individualizate, sunt un mijloc eficace de combatere a reacţiei
postagresive. Principalele tranchilizante majore care sunt utilizate în
anesteziologie fac parte din doua grupe medicamentoase:
fenotiazinele şi benzomorfonii.
1. FENOTIAZINE
CLORPROMAZINA este unul dintre cele mai utilizate tranchilizante
majore, cu efect sedativ şi ataractic foarte important.
Scade agresivitatea şi capacitatea de reacţie, diminua activitatea
psihomotorie, reduce intensitatea tulburărilor emoţionale. Prezintă
efecte anticonvulsivante, hipotermizante, antipiretice, dar este un slab
antihistaminic.
Pentru premedicaţie se utilizează numai pentru intervenţiile
chirurgicale de durată, traumatizante, în spital.
2.BENZOMORFONI
DROPERIDOL (Dehidrobenzperidol). Este un neuroleptic
caracterizat prin efecte importante antipsihotice, sedative şi de
diminuare netă a activităţii motorii. Tensiunea emoţională este
anihilată, pacientul manifestă o stare de indiferenţă faţă de mediul
înconjurător; parasimpaticoliza este minimă iar proprietăţile
ganglioplegice nule.
Asupra aparatului cardio-vascular Droperidolul are acţiune de
stabilizare miocardică şi antiaritmică, de aceea are indicaţii în
pregătirea medicamentoasă a bolnavilor cu tulburări de ritm cardiac.
TRANCHILIZANTE MINORE.
BENZODIAZEPINE. Descoperite în anul 1957, Benzodiazepinele
constituie o etapă importantă în tratamentul anxietăţii. Acţiunea lor
este anxiolitică, sedativă, hipnotică, antiagresivă, miorelaxantă şi
anticonvulsivantă.
Familia benzodiazepinelor corespunde cel mai bine dintre
medicamentele actuale, cerinţelelor unei premedicaţii complete şi
corecte. Ele se deosebesc unele de altele prin acţiunea mai lungă
sau mai scurtă.
DIAZEPAM (Valium, Seduxen) a devenit unul dintre cele mai
cunoscute medicamente din premedicaţie, având un puternic efect
anxiolitic. Are acţiune sedativă şi anticonvulsivantă dar nu analgetică.
Scade reflexivitatea şi atenţia, fără a influenţa în dozele care nu
produc somnul, procesele de cunoaştere. Diazepamul este
considerat un tranchilizant minor numai dacă se administrează per
oral, deoarece injectat i.m. sau i.v., devine un tranchilizant major.
Căile de administrare sunt per os, intramuscular sau intravenos. Se
evită calea i.v. deoarece produce uneori hipotensiune severă şi dintr-
un tranchilizant minor se transformă într-un tranchilizant major.
ALEGEREA PREMEDICAŢIEI - se face întotdeauna în funcţie de:
Vârsta şi terenul pacientului.
Metoda de anestezie care va fi folosită, anestezie generală sau loco-
regională.
Circumstanţele operatorii (durata şi gravitatea intervenţiei),
Locul intervenţiei: ambulator sau staţionar.
La pacienţii ambulatori se urmăreşte o premedicaţie slabă, uşoară,
pentru ca starea de somnolenţa şi diminuarea reflexelor să nu fie
prea accentuată, evitând expunerea la accidente dupâ părăsirea
cabinetului stomatologic. Se preferă tranchilizantele minore ne-
hipnotice, de tipul DIAZEPAM, administrate per oral cu 60 minute
înaintea începerii intervenţiei stomatologice.
La pacienţii spitalizaţi se urmăreşte o premedicaţie "forte",
proporţională cu importanţa şi durata intervenţiei, şi clasic, ea se
realizează prin administrarea unui barbituric, opiaceu şi vagolitic pe
cale orală sau i.m., cu 60 respectiv 20 minute preoperator.
Neurolept-analgezia (NLA)
De Castro şi Mundeleer au realizat NLA prin amestecul a 2 droguri:
Neuroleptic (Droperidol) şi Analgetic (Fentanyl). Ea oferă o stare de
relaxare psihică accentuată, însoţită de analgezie generală puternică.
Droperidolul este un neuroleptic cu o acţiune puternică, de scurtă
durată. Efectul său se manifestă prin sedare centrală, concretizată
prin indiferenţă psihomotorie netă dar cu păstrarea relativă a
cunoştinţei.
Fentanylul este un analgetic cu acţiune similară Morfinei. Acest
medicament poate induce uneori o depresiune respiratorie centrală
moderată, fenomenul de "a uita să respiri" fiind bine cunoscut.
Diminuă secreţiile salivare şi bronşice, nu este toxic; unele efecte
secundare ca hipotensiunea, bradicardia, spasmul bronşic, pot fi
rapid suprimate prin administrarea de Atropină, antagonist al
Fentanylului.
TEHNICA. Droperidolul şi Fentanylul în cantităţi egale întotdeauna,
se administrează i.v. cu 10-15 minute preoperator, împreună cu 0,5ml
de 0,1% Atropină, doze calculate după vîrstâ, greutate, starea
generală şi psihică a pacientului, natura şi durata intervenţiei. În
general se injectează 2-4-6 ml, la interval de 20 minute, repetabil de
2-3 ori. NLA se completează cu anestezie loco-regională (anestezie
locală potenţializată).

5.Anestezia locală potenţializată:

combină tehnicile de anestezie loco-regională cu administrarea unui
"cocktail litic", compus cel mai frecvent dintr-un amestec de Fentanyl
(analgetic), Midazolam (tranchilizant minor de scurtă durată) şi
Suprastin (antihistaminic).
Pacientul se află în stare de calm în faţa actului stomatologic, sedare
somnolentă şi relativa - analgezie. Amestecul litic se poate
administra intramuscular sau în perfuzie lentă, intravenos, într-o
singură doză sau fracţionat.
Exista mai multe metode de realizare a anesteziei locale
potenţializate, dar toate necesită spaţiu de spitalizare,
supravegherea continuă a pacientului, o anumită pregătire şi
experienţă clinică, dotare tehnică cu sursă de oxigen, aparatura şi
analeptice moderne de resuscitare respiratorie şi cardiacă, personal
calificat.