FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU Lansia

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur : 77 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Janda
Alamat : Ciulur Rt 04/ Rw 04
Orang terdekat yang dihubungi :
B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal : 1999
Penyebab kematian : Pembengkakan hepar
2. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat :
Apabila anak-anak sudah meninggal,
Tahun meninggal :
Penyebab kematian :
C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
2. Pekerjaan sebelumnya : Ibu rumah tangga
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Gaji Pensiun suami

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal : Permanen
2. Jumlah kamar :4
3. Jumlah tingkat :1
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : 5 orang
5. Derajat privasi : privasi terjaga
 6. Tetangga terdekat : Ny. E (adik kandung)
E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat : Klien suka membantu cucunya menunggu
warung
2. Keanggotaan kelompok : Klien mengikuti pengajian rutin di desanya
3. Liburan/perjalanan : Klien sesekali berkunjung ke rumah sanak
saudaranya

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter : dr. Wahyudi
2. Rumah sakit : Pakuwon
3. Klinik : tidak ada
4. Pelayanan kesehatan di rumah : tidak
G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Penyakit
a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari satu
Hipertensi dan lambung
b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari satu)
hipertensi
2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir
klien mengatakan setahun terakhir menderita hipertensi
b. Keluhan saat
klien mengatakan kepalanya pusing karena tidak bisa tidur dimalam hari
akibat memikirkan suaminya yang sudah lama meninggal, klien tampak
lemas, pusing meakukan aktivitas berlebihan dan berkurang ketika
beristirahat, keluhan ini dirasakan lebih berat pada malam hari sekitar 30
menit dan reda ketika mencoba istirahat tidur.

H. POLA KEBIASAAN SETIAN HARI

1. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )
a. Frekuensi makan : 3 x sehari
b. Nafsu makan : Baik
c. Jenis makanan : Nasi, lauk pauk dan
sayuran
 d. Kebiasaan sebelum makan : Mencuci tangan dan
berdoa
e. Makanan yang tidakdisukai : Tidak ada
f. Alergi terhadapmakanan : Tidak ada
g. Pantangan makanan : Tidakn ada
h. Keluhan yangberhubungan denganmakan : Tidak ada

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : 5-6 kali sehari
 Kebiasaan BAK padamalam hari : 2-3 kali, sebelum tidur dan
terkadang terbangun di malam hari
 Keluhan yangberhubungan denganBAK: Tidak ada masalah
b. BAB
 Frekuensi dan waktu : 1 kali sehari di pagi hari
 Konsistensi :lembek
 Keluhan yang berhubungan denganBAB : tidak ada keluhan
 Pengalaman memakaiLaxantif/pencahar : tidak ada
3. Personal hygiene
a. Mandi
 Frekuesi dan waktumandi : 2 kali sehari, pagi dan
sore hari
 Pemakaian sabun ( ya/tidak ) :ya
b. Oral hygiene
 Frekuensi dan gosokgigi : 3 kali sehari, pagi dan
sore hari dan malam hari
 Menggunakan pasta gigi : ya
c. Cuci rambut
 Frekuensi : 2 kali sehari
 Penggunaan shampoo( ya/tidak ) : ya
d. Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku : 2 minggu sekali
 Kebiasaan mencucitangan pakai sabun : ya
4. Istirahat dan Tidur
 Lama tidur malam : ± 4 jam
  Tidur Siang : tidak
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur : klien hanya tidur
beberapa jam saja, karena apabila sudah terbangun sulit untuk
tidur kembali
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : melakukan pekerjaan
rumah tangga dan membantu cucuya berjualan
b. Nonton TV : jarang menonton televisi
c. Berkebun/memasak : masih melakukan
kegiatan mencuci piring dan membantu kegiatan di warung
6. Kebiasaan mempengaruhi kesehatan
a. Merokok (ya/tidak) : tidak
b. Minuman keras (ya/tidak) : tidak
c. ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : tidak
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Memasak Tidak melakukan
2. Bersih-bersih rumah 30 menit
3. Cuci baju Tidak melakukan
4. Cuci piring 20 menit
5. Tidur siang Tidak

I. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : kepala pusing
b. Gejala yang dirasakan : Kepala pusing ,tekanan
darah mencapai 150/ 100 , mudah tersinggung.
c. Factor pencetus : Banyak pikiran/ stres
d. Timbul keluhan : ( ) mandadak (√ )
bartahap
e. Waktu mulai timbulnyakeluhan : malam hari setelah
melakukan aktivitas berlebihan dan banyak pikiran
f. Upaya mengatasi :
 Pergi ke RS/klinik pengobatan : Apabila klien meraskan
pusing dan sakit kepala bisa tertahan klien hanya istirahat dan apabila
 pusing yang dirasakan tidak tertahan klien pergi ke Puskesmas
Cimalaka
 Pergi kebidan atau perawat : tidak
 Mengonsumsi obat-obatan sendiri :Klien tidak
mengkonsumsi obat obatan sendiri
 Mengonsumsi obat-obatan tradisional : tidak ada
 Lain-lain : tidak
J. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak)

2.Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga

Klien mengatakan seingatnya orangtuanya dahulu tidak menderita penyakit
apapun. Adik kandung kien memiliki penyakit gagal jantung.

K. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 86 x/ menit
Suhu : 36,50C
RR : 16x/menit
3. Penilaian umum Kelelahan : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( √ ) tidak
Demam : ( ) ya ( √ ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan tidur : ( √ ) ya ( ) tidak
 Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( √ ) ya ( ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( √ ) ya ( ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya ( √ ) tidak
Pruritus : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : (√ ) ya (√) tidak
Perubahan rambut : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan kuku : ( √) ya ( ) tidak
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( √) tidak
Anemia : ( ) ya ( √) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( √) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : (√ ) ya ( ) tidak
Trauma : ( ) ya ( ) tidak
Pusing : ( √ ) ya ( ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : ( √ ) ya ( ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Pandangan kabur : ( √ ) ya ( ) tidak
Fotofobia : ( ) ya ( √ ) tidak
Skotomata : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : tidak pernah diperiksa
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : tidak pernah diperiksa
Dampak pada penampilan ADL: tidak ada perubahan
8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( √ ) ya ( ) tidak
Vertigo : ( ) ya ( √ ) tidak
Sensitivitas pendengaran : ( √ ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : Tidak pernah diperiksa
Kebiasaan perawatan telinga : Membersihkan telinga klien 1 minggu sekali
menggunakan cotten bud
 Dampak pada penampilan ADL : Tidak ada perubahan
9. Hidung dan sinus
Nyeri pada sinus : ( ) ya (√) tidak
Alergi : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : Klien dapat menghidu dengan
baik dapat membedakan wewangian
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya ( √ ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya ( √ ) tidak
Karies : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : Tidak pernah diperiksa ke
pelayanan kesehatan
Pola menggosok gigi : Klien menggosok gigin dengan gerakan
sirkular
Pola flossing : klien menggosok gigi dengan pola vertikal
Masalah dan kebiasaan membersihkan : Tidak ada masalah
Gigi palsu : ( ) ya (√ ) tidak
11. Leher
Kekakuan : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Benjolan/ massa : ( ) ya (√ ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya (√ ) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : Tidak pernah
diperiksa kepelayanan kesehatan
13. Pernafasan
Batuk : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Sputum : ( ) ya (√ ) tidak
Asma/alergi pernafasan : ( ) ya (√) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : Tidak penah diperiksa
dipelayanan kesehatan
14. Kardiovaskular
 Ditensi vena jugularis : ( ) ya (√) tidak
Sesak nafas :( ) ya (√ ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal :( ) ya (√ ) tidak
Murmur :( ) ya (√ ) tidak
Edema :( ) ya (√ ) tidak
Varises :( ) ya (√ ) tidak
15. Gastrointestinal
Mual/muntah : ( ) ya (√) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( √) tidak
Intoleransi makanan : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri : ( ) ya (√) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya (√ ) tidak
Diare : ( ) ya (√ ) tidak
Konstipasi : ( ) ya ( √) tidak
Hemoroid : ( ) ya (√ ) tidak
Perdarahan rektum : ( ) ya (√ ) tidak
Pola defekasi biasanya biasaya dilakukan pada pagi hari

16. Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse)

Klien mengalami menopouse pada usia 49 tahun diawali gejala perdarahan
banyak pada siklus terakhir menstruasi.
17. Muskuloskeletal
Nyeri persendian : ( ) ya (√ ) tidak
Kekakuan : ( √ ) ya ( ) tidak
Pembengkakan sendi : ( ) ya (√ ) tidak
Deformitas : ( ) ya (√ ) tidak
Spasme : ( √ ) ya ( ) tidak
Kelemahan otot : ( ) ya (√ ) tidak
Masalah cara berjalan : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri punggung : ( ) ya (√ ) tidak
Kekuatan otot : 5 dapat bergerak normal

TES KOORDINASI/KESEIMBANGAN

No. Aspek penilaian Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal Klien dapat berdiri 4
postur
 normaldengan
posisi tubuh tidak
bungkuk
2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata Klien dapat berdiri 4
tertutup) dengan postur
normal tanpa
bantuan
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan :Klien tidak 3
dapat berdiri dengan
postur normal ,klien
hilang
keseimbangan dan
memerlukan
bantuan untuk
melakukam
keseimbangan
Kiri :
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi Klien mampu 4
netral berdiri ,fleeksi trunk
dan berdiri ke posisi
netral
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk Klien dapat 4
melakukan kegaitan
dengan lengkap
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di Klien kurang dapat 3
depan jari kaki yang lain menjaga
keseimbangan
7 Berjalan sepanjang garis lurus Klien dapat berjalan 4
lurus
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai Klien dapat 3
mengikuti namun
kurang
kesemibangan
9 Berjalan mundur Klien dapat berjalan 2
mundur dengan
bantuan
 10 Berjalan mengikuti lingkaran Klien dapat berjalan 3
mengikuti lingkaran
dengan bantuan
11 Berjalan dengan tumit Klien dapat berjalan 2
dengan tumit
dengan bantuan
12 Berjalan dengan ujung kaki Klien berjalan 2
dengan ujung kaki
dengan bantuan
JUMLAH 32

Kriteria penilaian
4 : melakukan aktifitas dg lengkap
3 : sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : dengan bantuan sedang – maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas

Keterangan :
42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan lengkap
28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas

L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas : ( ) ya (√ ) tidak
2. Stabilitas emosi
(a). Labil b. Stabil c. Iritable d. Datar
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian klien mudah meluapkan emosinya dengan
menangis apalagi saat ditanya perihal suaminya yang sudah meninggal
3. Permasalahan Emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami susah tidur? Ya
b. Apakah klien merasa gelisah? tidak
c. Apakah klien murung menangis sendiri? tidak
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban
1 ya
Pertanyaan tahap 2
 a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.
b. Ada masalah atau banyak pikiran
c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
e. Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah
emosional ada atau ada gangguan emosional

4. Insomnia : ( √ ) ya ( ) tidak
5. Gugup : ( ) ya (√ ) tidak
6. Takut : ( ) ya (√ ) tidak
7. Stres : ( ) ya (√ ) tidak
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : mekanisme koping klien
maladaptive karena masih berduka atas kehilangan suaminya yang sudah lama
meninggal.
9. Pola respon seksual :
M. STATUS FUNGSIONAL
INDEK BARTHEL

No Jenis aktivitas Nilai Penilaian

Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5 5
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 12
7 Naik turun tangga 5 10 6
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 93

Keterangan :
 0 – 20 : Ketergantungan penuh/total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

N. STATUS KOGNITIF
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTSIONNAIRE (SPMSQ)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini?

√ 2 Hari apa sekarang?

√ 3 Apa nama tempat ini?

√ 4 Di mana alamat Anda?

√ 5 Kapan Anda lahir?

√ 6 Berapa umur Anda?

√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 9 Siapa nama ibu Anda?

√ 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3

Jumlah Jumlah 10 Jumlah

Keterangan :
a. Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat
MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

ITEM TES NILAI NILAI

MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah 5 5
sakit), (lantai/kamar) 5 5

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda
1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda 3 3
tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar.
4 Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik
3
kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf yang benar 5
sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3 2

BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2
2
(pensil, buku)
7 1
1
8 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 2
3
Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan
9 tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di 1
1
lantai”
10 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan 1
1
11 mata Anda” 1
1

Klien disuruh menulis dengan spontan

 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini

TOTAL 30 26

Keterangan :
a. Nilai 24-30 = normal
b. Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
c. Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat

O. ANALISA DATA

Tgl Data Masalah Etiologi

16 Nyeri akut b.d
DS :
Oktober peningkatan
2019 - Klien mengatakan sakit
tekanan vaskuler
kepala dan pusing
serebral dan
- Klien mengatakan semalam iskemia
tidak bisa tidur
- Klien mengatakan
DO :
- klien tampak lesu
- Tekanan darah 150/ 100
mmHg
- Nadi : 86x/ menit
 Kurang
DS :
pengetahuan bd
- klien mengatakan tidak kurangnya
tahu mengenai penyakitya, informasi
tentang proses
makanan yang harus penyakit
dihindari ,pengobatan
hipertensi,komplikasi
darah tinggi, peyebab
hipertensi
DO :
- Klien tampak bingung saat
ditanya mengenai
hipertensi

Q. SKORING MASALAH
1. Skala Prioritas masalah keperawatan

a. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan stress

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah
a. Aktual (Tidak/kurang
sehat)
1.
b. Ancaman Kesehatan
c. Keadaan Sejahtera
3 Klien mengeluh
1 3/3x1= 3 pusing dengan TD
2 150/100mmHg
1

Kemungkinan masalah
dapat diubah dengan 1/2x2=1 Klien dapat
a. Mudah 2 menerima saran
2.
b. Sebagian 1 2 dengan baik
c. Tidak dapat 0

Potensi masalah untuk

dicegah 2/3x1= 2/3 Masalah klien
3.
a. Tinggi 3 1 cukup dapat
b. Cukup 2 dicegah apabila
 c. Rendah 1 klien dapat
mengontrol stress
Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan 2 2/2x1= 1 Klien harus
harus segera ditangani mendapat
b. Ada masalah tapi 1 penanganan untuk
4.
tidak perlu segera 1 hipertensi yang ia
ditangani alami karena dapat
c. Masalah tidak 0 menimbulkan
dirasakan komplikasi serius
Jumlah 5 2/3

b. Kurang pengetahuan bd kurangnya informasi tentang proses penyakit

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
Sifat masalah Klien mengatakan
a. Aktual (Tidak/kurang 3 kurang mengetahui
sehat) 1 2/3x1= 2/3 bagaimana pola
1. d. Ancaman Kesehatan 2 makan dan aktifitas
e. Keadaan Sejahtera 1 yang harus
dilakukannya

Kemungkinan masalah Klien memiliki

dapat diubah dengan 2/2x2= 2 keingintahuan lebih
d. Mudah 2 sehingga klien dan
2.
e. Sebagian 1 2 keluarga banyak
f. Tidak dapat 0 bertanya

Potensi masalah untuk 2/3x1= 2/3 Klien cukup mudah

dicegah untuk menerima
3. d. Tinggi 3 1 informasi
e. Cukup 2
f. Rendah 1
Menonjolnya masalah 0/2x1= 0 Klien mengetahui
4. å. Masalah berat dan 2 sedikit informasi
harus segera ditangani tentang penyakitnya.
 ä. Ada masalah tapi tidak 1 Sehingga masalah
perlu segera ditangani 1 tidak terlalu
ö. Masalah tidak dirasakan dirasakan
0
Jumlah : 3 1/3

Perhitungannya Nilainya = Skor x Bobot

Angka Tertinggi Skor

R. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral dan iskemia

2. Kurang pengetahuan bd kurangnya informasi tentang proses penyakit

S. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Klien : Ny. E

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Implementasi

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Tujuan Umum : 1. Observasi reaksi Rabu, 16 Oktober 2019
peningkatan tekanan Setelah dilakukan nonverbal dari Pukul. 13.00
vaskuler serebral dan tindakan asuhan ketidaknyamanan
iskemia keperawatan 6 hari, 2. Gunakan teknik
diharapkan klien dapat komunikasi terapeutik
mengontrol nyeri untuk mengetahui
pengalaman nyeri
Tujuan Khusus : pasien
1. klien mampu 3. Kontrol lingkungan yang
mengetaui dapat mempengaruhi
penyebab nyeri, cara nyeri seperti suhu
mengontrol dan
ruangan, pencahayaan
menggunakan
dan kebisingan
tekhnik relaksasi
4. Kurangi faktor
untuk mengurangi
presipitasi nyeri
nyeri
5. Pilih dan lakukan
2. klien dapat
penanganan nyeri
mengungkapkan
(farmakologi, non
 kemampuan farmakologi dan inter

mengontrol nyeri personal)

3. Klien dapat 6. Ajarkan tentang teknik
mengungkapkan non farmakologi
perasaan nyaman 7. Berikan analgetik untuk
setelah nyeri mengurangi nyeri
berkurang 8. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
9. Tingkatkan istirahat

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda
Keperawatan Tangan