Sunteți pe pagina 1din 9

Traumatismele medulare

Cauza:
- Cauza determinanta a tuturor formelor de TVM este aplicarea directa/indirecta a unei energii
mecanice supramaximale asupra coloanei vertebrale si a form. pe care le contine.
- accidente auto, caderi (frecvent in cursul intoxicatiilor etanolice), focuri de arma, injunghieri,
accidente acvatice, accidente de motocicleta, accidente industriale, accidente la nastere;
- majoritatea accidentelor fatale sunt cele soldate cu leziuni cervicale superioare (C1-C4)
deoarece acestea determina paralizie diafragmatica acuta;
- dintre cele non-fatale, cele mai frevente (in viata civila) sunt fracturile-dislocare ale coloanei
cervicale mijlocii si inferioare;

Factori determinanti in instalarea leziunilor rahidiene: starea generala a individului, varsta,


modificarile preexistentiale ale coloanei vertebrale;
Clasificare:
- leziuni osoase - fractura-dislocare - fractura simpla - dislocare simpla = 3:1:1;
- stabilitate – traiect de fractura unic , dublu (instabilitate partiala) , triplu instabilitate
definitiva);
- anapat - comotie, contuzie, hematomielie, hamatorahie (sangerare in canalul spinal);
- compresiune - ant (semne motorii), post (afectarea sensibilitatii profunde -> sindrom ataxic
pseudo-tabetic sau sindrom ataxo-spasmodic), laterala (sindr. Brown-Sequard), centrala (frecvent
datorita hiperextensiei +spondiloza preexistenta; da deficit MS>MI);

- localizare:
- C1-C4 – tetraplegie spastica+afect. nv. frenic + XI spinal;
- “sindrom suspendat”;
- C4-C5 – tetraplegie;
- C5-C6 – paraplegie, mai face abd+flx MS;
- C6-C7 – paraplegie + paral. mainilor;
- toracic – dureri toraco-abdominale, +/- RCA, paraplegie;
- lombar – paraplegie flasca, absenta ROT rotulian, accentuarea ROT achilian, Babinski;
- lombo-sacrat (con terminal)– paraplegie flasca, tulburari sfincteriene (vezica autonoma,
incontineta pt. fecale), tulb. disociate ale sensibilitatii/hiperestezia, absenta rflx. bulbo-
cavernos;
- coada de cal – paraplegie flasca, reflexe anal si achilian abolite, tulburari de sensibilitate
(durere, anestezie in sa – org. genit. ext.+fata post. MI), tulburari sfincteriene;

- lezarea concomitenta a substantei cenusii si a substantei albe din maduva spinarii poate imbraca
aspectul de sindrom de sectiune totala sau partiala a maduvei spinarii;

1
SINDROMUL DE SECTIUNE TOTALA A MADUVEI SPINARII
- apare in sectiuni ce intereseaza cateva mielomere ducand la separarea maduvei sublezionale de
structurile nervoase superioare;
- cauze:
 infectii acute (mielite);
 procese vasculare (hematomielii);
 compresiuni medulare bruste sau in cadrul TVM;
 morb Pott;
- clinic:
- tetraplegie cand leziunea este deasupra lui C5;
- paraplegie cand leziunea este sub T2;
- evolutie – 3 stadii:
- soc medular;
- automatism medular;
- final (disparitia oricarei activitati reflexe);

- in stadiul de soc medular:


- instalat imediat dupa agresiunea medulara;
- tetraplegie sau paraplegie flasca;
- areflexie osteotendinoasa si cutanata;
- semn Babinski;
- fenomenele se dataresc diaskizisului care duce la suprimarea oricarei functii a maduvei
sublezionale, separate brusc de influenta structurilor superioare;
- anestezie pentru toate modurile de sensibilitate de la nivelul leziunii in jos;
- tulburari sfincteriene cu retentie de urina si incontinenta prin prea plin si retentie de
materii fecale;
- tulburarile ischemice datorate compresiunii arterelor duc la aparitia rapida a escarelor
care se pot suprainfecta;
- pot apare bronhopneumonii si infectii urinare;

- in stadiul de automatism medular:


- se instaleaza la 3-8 saptamani de la debut;
- reaparitia activitatii reflexe medulare:
o reflexe vegetative sfincteriene;
o reflexul de automatism medular de tripla flexie;
o miscari reflexe ritmice de mers;
o ROT;
o Reflexul de extensie incrucisata;
- in leziuni mai usoare se reinstaleaza motilitatea, sensibilitatea, bolnavul ramanand cu:
o o para- sau tetrapareza spastica;
o hiperreflectivitate osteotendinoasa;
o clonus;
o areflexie cutanata abdominala si cremasteriana;
o prezenta semnelor Babinski, Rossolimo, Bechterew-Mendel si reflex de
automatism medular;
- in stadiul III dispare orice activitate reflexa medulara (mai rar intalnit);

2
- in aprecierea sediului leziunii medulare in inaltime se vor lua in considerare trei
elemente mai importante:
1. nivelul tulburarilor de sensibilitate – indica nivelul superior al leziunii;
2. diminuarea sau abolirea ROT sau reflexelor cutanate la nivelul leziunii;
3. reflexul de automatism medular de tripla flexie se obtine pana la limita
inferioara a leziunii;

Sectiune completa – std 1 si 2


1. Soc spinal (areflexia, diaschisis)
Socul spinal = starea de inhibitie medulara totala prin intreruperea brusca a conductibilitatii
medulare, respectiv a fibrelor descendente ce intretin activitatea neuronilor din M.S. (ex. - in
special a tracturilor vestibulo si reticulo-spinal).
Clinic se caracterizeaza prin:
- paraplegie/tetraplegie flasca - in functie de nivelul leziunii;
- areflexie OT si cut. sublezional cu reflexul Babinski +;
- anestezie pentru toate modurile de sensib.;
- tulburari sfincteriene si perturbarea functiei vegetative ca rezultat al abolirii activitatii
reflexe a maduvei spinarii;
Tulburarile vegetative includ:
- paralizie atona detrusor vezica urinara si rect => retentie urinara cu incontinenta din prea
plin, constip.;
- ileus paralitic;
- atonie gastrica;
- abolirea tonusului vasomotor => hipotensiunea arteriala poate agrava socul spinal;
- abolirea sudoratiei, piloerectiei:
- tegumente reci, palide, umflate, uscate;
- predispozitie crescuta la aparitia ulcerului de decubit;
- abolirea reflexelor genitale: - erectie imposibila, priapism, abolirea reflexului
bulbocavernos si a contractiilor muschiului dartos;
Diagnostic diferential cu socul neurogenic manifestat prin:
- hipotensiune arteriala
- bradicardie - apare in leziuni deasupra T6 si este cauzat de
- hipotermie intreruperea fibrelor simpatice de la nivelul
T1- L2 si tonusului vagal crescut => scaderea rezistentei vasculare
Diagnostic diferential soc neurogen cu socul hipovolemic -> acesta asoc. cu tahicardie;
Socul spinal - f. rar permanent - si atunci se datoreaza cel mai probabil leziunilor vasculare
consecutive, tulburarilor hemodinamice sub nivelul leziunilor traumatizante initiale;

- la nivel C1-C4:
- tetraplegie flasca;
- paralizie atona vezicala, intestinala, gastrica; hipertonie a sfincterului vezical si anal;
- anestezie;
- areflexie;
- afectarea functiilor autonome:

3
– tonus vasomotor, transpiratie, piloerectie;
- hipotensiune sistemica - leziuni peste T6;
- apare frecvent la ridicarea trunchiului -> Trendelenburg; este datorata intreruperii
componentelor centrale a cailor simpatice vasomotorii; poate merge pana la soc
hipovolemic -> Dopamina i.v.;
- abolirea reflexelor genitale – erectia penisului, reflexul bulbocavernos, contractia m.
dartos;
- bradicardia -> Atropina (EA pe SNC : confuzie, halucinatii ! );
- mecanism:
– pierderea efectului tonic al excitatiilor cortico-spinale asupra motoneuronilor cornului
anterior (ef. ready-to-respond), al caror potential se modifica in sensul cresterii
stabilitatii;
- cresterea actiunii inhibitorii in segmentele izolate;
- durata - variabila - aprox. 3 sapt; dupa 1-6 sapt apar mici activitati reflexe, primul fiind reflexul
bulbocavernos;

2. Hiperreflexia
Dupa 3-6 saptamani => disparitia c.m. frecvent. a socului spinal = starea de reaparitie a
reflexelor/ starea de activitate reflexa medulara crescuta
Primul reflex, reflexul bulbocavernos: - ulterior apar reflexele vezicii urinale, rectale =>
cu posibilitatea unei mictiuni automate, inconstiente, dar care poate fi declansata prin anumite
manevre de salvare.
Apare reflexul de automatism medular:tripla flexie/extensie incrucisata.
Apare reflexul de masa:transpiratie profuza, piloerectie, roseata si tripla flexie, emisie
simultana de urina si posibile materii fecale la stimuli - aparitia acestui reflex atesta viabilitatea
cel. corn lat. M.S. toracica, dezinhibata.
- Hiperreflexie, hipertonie (ce progreseaza tot mai proximal) si Babinski;
- Reapar urinarea si defecatia;
- Tulburari trofice – favorizate de tulburarile ischemice datorate imobilizarii; se pot instala in
cateva ore;
- Anestezie cu nivel;
- Automatisme medulare:
– tripla flexie – contractia m. tensor fascia lata;
- mass reflex – spasme in flexie;
- transpiratii profuze;
- golirea vezicii urinare;
- reactia pozitiva la suport ( rc. magnetica) – ex. extensia piciorului ca raspuns la presiune
plantara sau flexia unui MI si extensia celuilalt;
- disreflexia autonoma:
– deasupra nivelului leziunii: flash cutanat, cefalee, HTA (la 8-12 luni dupa leziunea
initiala), bradicardie;
- determinata de descarcarea de A (de la nivel suprarenal) si NA (din terminatiile
simpatice sublezionale dezinhibate);
- raspunsuri in extensie (spinal standing);
- paraplegia – in flexie – frecventa in leziuni cervicale, asociata cu spasme in flexie;
- in extensie - frecventa in leziuni partiale;

4
- mecanism – cresterea sensibilitatii neuronilor spinali situati sub niv. lezional: pierderea
efectului partial inhibitor al centrilor supraspinali determina descarcari mai rapide ca raspuns la
impulsurile aferente;

Disreflexia autonoma consta in aparitia de transpiratie profuza, roseata, cefalee


pulsatila, hipertensiune arteriala insotita de bradicardie reflexa - fenomen episodic declansat de
anumiti stimuli - c.m.frecvent. distensia vezicii urinare/ rectului, consecinta eliberarii reflexe de
epinefrina din glanda suprarenala si/ sau a eliberarii de NA din terminatiile simpatice
dezinhibate, caudal fata de leziune.
Se dezvolta in primul rand reflexe flexoare, ulterior si reflexe extensoare, acestea din
urma putand suporta ortostatismul
Dezvoltarea paraplegiei in flexie depinde de nivelul de leziune (mai frecvent in leziunile
cervicale ) si e influentata de spasmele in flexie repetate dupa stimuli nociceptivi. Reducerea
frecventei stimulilor nociceptivi determina o postura in extensie a membrelor inferioare, mai
adapatata necesitatilor de ortostatiune si mers. Paraplegia in extensie este mai frecventa in
leziunile incomplete si caudale ale maduvii spinarii.
In ev. - pot aparea fenomene de tip sinestezic( un stimul tactil, aplicat deasupra nivelului
leziunii poate fi resimtit de bolnav sub nivelul leziunii), parestezii si dureri neuropatice de grade
diferite ce pot necesita diferite interventii terapeutice.
Dupa faza de soc spinal, daca leziunea medulara nu a fost completa, o parte din motilitate
si sensibilitate se restabilesc. Daca transsectiunea medulara e anatomica si totala - pierderea
motilitatii si sensibilitatii sublezional e definitiva. Se considera ca orice simptom persistent peste
6 luni de la evenimentul traumatic e cel mai probabil permanent.
ROT reapar dupa 3-6 luni.
In sect. med. totale, complicate cu ITU trenante, escare, suprainfectate,se produce o
depopulare neuronala a segmentului medular sublazional, rezultand atrofierea musculara cu
disparitia contracturilor, a automatismului vezico-rectal si a oricarei activitati reflexe => DECES.

Comotie
- Ex. cadere pe spate la sport;
- Clinica – frecvent doar senzitiv, dar poate merge pana la sdr. de transectie medulara
completa; reversibil spontan si complet in max 3 zile;
Contuzie
- distrugere directa medulara prin compresie, hemoragie ( vizibile la MRI);
- cauze: disc herniat, fragment osos liber, fractura vertebrala dislocata, subluxatie vertebrala;
- localizari frecvente: C5, T4, T10, L1 (clinic; leziunea e mai sus cu 1-2 sgm.);
- clinica : frecvent transectie medulara completa urmata de ameliorare ulterioara;
Mielomalacia
- leziuni ischemice secundare (la ore, zile de la traumatism);
- 4-5% -> siringomielie ce se extinde cranial de loc. traum.; apare dupa luni, ani; mecan.
necunoscut; agravare neuro -> NCH;
Compresie medulara
- cauze: disc herniat, fragment osos, abces spinal epidural, hematom (spontan, trat.
anticoagulant, PL, traumatism, ex. fizic);
- clinica: durere, urmata dupa h, zile de semne neuro;
Hematomielie

5
- hematom confluent centromedular (evidentiat prin MRI);
- cauze: traumatism – mecanism predominant axial (ex. cadere in fund);
spontan – MAV;
- clinica: sdr. de transectie medulara partiala, Brown-Sequard;
agravare ulterioara; dureri locale;
frecvent cervical;

- sindroamele medulare prezinta anumite caracteristici in raport cu sediul leziunii in inaltime:

LEZIUNILE CERVICALE
- deasupra lui C5:
- tetraplegie cu toate semnele paraliziei de neuron motor central;
- tulburari de sensibilitate interesant toate modalitatile de la nivelul leziunii in jos;
- tulburari sfincteriene;
- leziunile primelor segmente cervicale se pot asocial cu tulburari de sensibilitate in teritoriul
trigemenului;

- leziunile la nivel C3-C4:


- tulburari respiratorii grave prin prinderea centrului frenicului, care pot duce la
moartea bolnavului;

- la nivelul umflaturii cervicale C5-T2:


- simptomele motorii la nivelul membrelos superioare au aspect de leziune de neuron
motor periferic prin lezarea corespunzatoare a cornului anterior;
- sublezional, deficitul motor are caracterul leziunii piramidale;

- sdr sectiunii medulare C5-C6:


- paralizie flasca cu amiotrofii ale muschilor umarului si in loja anterioara a bratului, a
lungului supinator;
- areflexie osterotendinoasa pentru reflexul bicipital si reflexul stiloradial;
- exagerarea reflexului tricipital;
- tulburari de sensibilitate de la c5-C6 in jos;
- sublezional paraplegie spastica;

- la nivel C7:
- sdr lezional se carcterizeaza prin paraplegie de tip periferic cu atrofii musculare in
domeniul muschilor inervati de radial, cu exceptia lungului supinator;
- reflex tricipital abolit;
- tulburari de sensibilitate cu limita la C7;
- sublezional paraplegie spartica;

- leziunea C8-T1:
- paralizie cu amiotrofia muschilor mici ai mainii, cu aspect Aran-Duchenne;
- absenta reflexului cubito-pronator;

6
- tulburari de sensibilitate ce cuprind partial membrul superior incepand de la C8-T1
(marginea interna a mainii si antebratului);
- paraplegie spastica;
- adeseori se asociaza si sdr claude-Bernard-Horner;

LEZIUNILE MEDULARE SUB T2


- paraplegie cu toate semnele piramidale;
- tulburari de sensibilitate incepand din regiunea supero-interna a bratului si subclavicular in jos;
- de aici pana in regiunea lombara leziunea realizeaza aceeasi paraplegie spastica, limitarea
superioara a tulburarilor de sensibilitate cobaorand in raport cu mielomerul lezat, iar RCA sunt
lezate in raport cu sediul leziunii medulare, tinand seama ca ele sunt abolite si sublezional;

LEZIUNILE IN REGIUNEA UMFLATURII LOMBARE


- apar aceleasi fenomene intricate in regiunea umflaturii cervicale:
- paralizie de nerv motor periferic – lezional (deficit motor partial cu hipotonie,
amiotrofie si areflexie);
- sdr de neuron motor central sublezional → paraplegie spastica;
- L1-L2:
- lezional:
o paraplegie;
o abolirea reflexului cremasterian;
- sublezional:
o reflexe rotulian si achilian exagerate;
o reflex plantar inversat;
- tulburarile de sensibilitate incep de la nivelul arcadei crurale in jos;
- L2-L4:
- sdr de neuron motor periferic:
o amiotrofia cvadricepsului;
o areflexie rotuliana;
- sublezional:
o sdr piramidal;
o exagerarea reflexului achilian;
o semn Babinski
- tulburari de sensibilitate incepand cu 1/3 superioara a fetei anterioare a copasei in jos;

LEZIUNILE CONULUI MEDULAR


- deficitul motor se limiteaza;
- paraplegia cuprinde doar segmentele distale ale membrelor inferioare;
- tulburari sfincteriene;

LEZIUNILE EPICONULUI L5-S2


- paraplegie limitata de tip flasc;
- amiotrofii interesand muschii rotatori ai coapsei, peronieri, muschii posteriori ai gambei,
muschii fesieri, semitendinos si semimembranos;
- reflexele achilian si plantar abolite;

7
- tulburarile de sensibilitate cuprind dermatoamele L5-S2 la member si regiunea perineo-genitala
(anestezie in sa);
- tulburari sfincteriene de tip incontinenta de urina si materii fecale;
- tulburari sexuale;

REGIUNEA CONULUI MEDULAR PROPRIU-ZIS S3-S5


- tulburari sfincterine;
- anestezie in sa;
- tulburari sexuale;
- diferentierea de sindromul de coada de cal se bazeaza pe o serie de date clinice:
- simetria si uneori disociatia de tip siringomielic a tulburarilor de sensibilitate ar fi un
argument in favoarea sindromului de con medular in timp ce asimetria lor si prezenta de
dureri spontane ar pleda pentru ub sibdrom de coada de cal;
- prezenta fibrilatiilor ca si tendinta mai mare la escare → argumente in favoarea unui sdr
de con medular;

SINDROMUL DE HEMISECTIE MEDULARA BROWN-


SEQUARD
- cauze:
- TVM;
- Procese infectioase localizate;
- Compresiuni medulare partiale;
- clinic → in raport cu dispozitia directa sau incrucisata a cailor medulare senzitivo-motorii:
- Simptome ce apar de aceeasi parte cu leziunea;
- Simptome ce apar de partea opusa leziunii;

- sdr lezional:
- Anestezie si hiperestezie dureroasa corespunzatoare cornului posterior lezat din
mielomerii respective;
- La nivelul umflaturilor se asociaza sdr de corn anterior suspendat cu paralizii flasce si
areflexii corespunzatoare;

SINDROMUL CORNULUI POSTERIOR


- sindrom senzitiv prin prinderea celui de-al doilea neuron al sensibilitatii superficiale;
- hiperestezie si apoi hipoestezie sau anestezie superficiala unilaterala si suspendata, interesand
dermatoamele corespunzatoare intinderii leziunii medulare si cu disociatie de tip siringomielic;
- sensibilitatea tactila poate fid oar usor interesata, dat fiind ca o parte din excitatiile tactile merg direct
prin cordonul posterior;
- se poate asocial hipotonie musculara in segmental respectiv;

SINDROMUL CORNULUI ANTERIOR (poliomielite)


- prinderea pericarionului neuronului motor periferic;
- acut:
o paralizii partiale asimetrice si dissociate in raport cu unitatile motorii interesate;
o paralizie flasca;
o areflexie osteotendinoasa;

8
o atrofii musculare;
o reactie de degenerescenta electrica;
- subacut si cronic:
o paralizii de obicei bilaterale si simetrice;
o amiotrofii Aran-Duchenne;
o fasciculatii musculare;

- sublezional:
- Semne de deficit neurologic atat de partea leziunii cat si de partea opusa leziunii;

- de partea leziunii:
- Sdr piramidal sub forma de hemiplegie sau monoplegie crurala (dupa cum leziunea este
deasupra lui C5 sau sub T3) cu character flask daca fenomenele se instaleaza brusc si
apoi paralizie spastica sau, daca leziunea se instaleaza lent, paralizie spastica de la
inceput;
- Tulburari de sensibilitate profunda constienta (disociatie tabetica prin prinderea
fasciculului Goll si Burdach) sub forma de hemi- sau monoanestezie crurala;

- de partea opusa leziunii:


- Tulburari de sensibilitate superficiala cu disociatie termoalgezica de la nivelul leziunii in
jos, prin prinderea fasciculului spino-talamic dorsal care adduce excitatiile termice si
dureroase de la partea opusa a corpului;
- sensibilitatea tactila poate fi pastrata sau usor alterala bilateral, stiind ca este condusa atat prin
cai incrucisate (fasciculul spino-talamic ventral) cat si prin fibre directe care imprumuta calea
sensibilitatii profunde constiente;