Enfoque del Nódulo Tiroideo

Felipe Fierro Maya. MD, MSc

Agenda
 Epidemiología
 Factores de riesgo/ indicadores de
sospecha
 Indicaciones de ultrasonografía y de
Aspirado con Aguja Fina (ACAF)
 Clasificación Bethesda en citología de
nódulos tiroideos y conducta
 Epidemiología
• Nódulos tiroideos hasta en el 50% de
sujetos estudiados con ultrasonografía.
• Cáncer de tiroides en 2-8 % de todos los
nódulos
• Mayor probabilidad de malignidad en
niños y jóvenes (25%), en personas con
antecedente de radioterapia en cuello (15
veces) y en personas con historia familiar
de cáncer tiroideo (3 o más miembros).
• Nódulos tiroideos palpables (clínicamente
relevantes) en 7-10% adultos. sólo el1.6% de
niños tienen nódulos (con ecografía)
• La mayoría de los nódulos son benignos
• La incidencia de cáncer de tiroides es de
14 casos/100.000 adultos y 0.4-0,7 en menores
• Baja mortalidad (<2% a 5 años)
• Los menores de 20 años tienen mayor
probabilidad de supervivencia en incluso
con enfermedad metastásica
Indicadores de sospecha de carcinoma de tiroides
Alta sospecha de malignidad
Nódulos de crecimiento rápido, duros o firmes, adheridos a tejidos adyacentes
Cambios en la voz (Parálisis de cuerda vocal) / síntomas obstructivos
Adenopatía regional asociado a masa tiroidea
Nódulo tiroideo en niños

Sospecha moderada

Historia de radiación terapéutica en cuello en la infancia

Edad menor de 20 o mayor de 60 años
Nódulo palpable
Bocio endémico
Tiroiditis de Hashimoto (riesgo linfoma, cáncer tiroides)
Historia personal o familiar (3 o más miembros) de cáncer de tiroides

Guidelines for the management of thyroid Cancer, British Thyroid

Association (2014)
Examen físico
 Indicación de ultrasonografía de
tiroides:
 Por hallazgos al examen físico
◦ Bocio multinodular
◦ Adenopatía de causa no clara
◦ Nódulo tiroideo palpable

 Indicaciones de ecografía aunque el examen físico sea

normal
◦ Antecedente de radioterapia en cuello en la infancia

Endocrine-Related Cancer (2014) 21, 845–852

Estratificación de los nódulos según ecografía

J Am Coll Radiol 2017

Thyroid 2016, 26 (1): 1-133
 Guías ATA 2015:
Características ecográficas con mayor especificidad:

• Micro calcificaciones

• Nódulo más alto que ancho

• Bordes irregulares (micro lobulados) o infiltrativos

Thyroid 2016, 26 (1): 1-133

 Conducta según el resultado del Estudio
Citológico (Clasificación Bethesda 2016)

Sospechoso/
Sospechoso de Carcinoma
Insuficiente Benigno AUS/ FLUS Neoplasia
malignidad papilar
Categoría I Categoría II Categoría III Folicular
Categoría V Categoría VI
Categoría IV

Riesgo Malignidad: Riesgo Malignidad: Malignidad: Malignidad: Malignidad: Malignidad:

2-4% 1 – 3% 10 – 15% 20 – 30% 75% 99%

Hemi Tiroidectomía
Seguimiento Repetir o
Tiroidectomía o test
Repetir en casos usar Test Tiroidectomía
o test moleculares
seleccionados moleculares
moleculares

AUS: Atipias de significado indeterminado. Atención especial cuando se menciona Atipias nucleares

FLUS: Lesión folicular de significado indeterminado 2017, Acta Cytologica, DOI: 10.1159/000451020
 Hospital Oncológico Hospital No oncológico
Citología Benigno Maligno Benigno Maligno
(n HO/ n HNO)
Bethesda III (7/39) 86% 14% 87% 13%
Bethesda IV (16/17) 44% 56% 76% 23%
Bethesda V (39/34) 3% 97% 18% 82%

Sanabria A, Romero A, et al J Cytol 2015;32:12-6.

 Perfiles moleculares en ACAF de nódulos
tiroideos
 Evalúa mutaciones BRAF y RAS y translocaciones en
RET/PTC y PAX8/PPAR, entre otras
 Pruebas diseñadas para evitar cirugías innecesarias en
nódulos con citología Bethesda III y IV (V)
◦ VPN del 95%
◦ VPN disminuye 85-90% cuando hay alta prevalencia de cáncer
◦ Menor rendimiento en FLUS de células oncocíticas
NO realizarlos en:
Nódulos que no reúnen criterios de ACAF
Nódulos con citología Bethesda II ni VI
Cuando haya alta probabilidad/prevalencia de cáncer

THYROID, 2015; 25 (7): 760 - 768

 Conducta sugerida según resultado de test
moleculares
Citología de ACAF Resultado de GEC Riesgo de Malignidad Recomendación
(Afirma®) (Estimado )

III (Atipias/Lesión Sospechoso 38% Lobectomía

Folicular de significado
indeterminado) Benigno 5% Vigilancia

IV (Sospecha /Neoplasia Sospechoso 38% Lobectomía

Folicular)
Benigno 6% Vigilancia

V (Sospechoso de Sospechoso 76% Tiroidectomía

malignidad) Benigno 15% Lobectomía
GEC, Clasificador por Expresión génica

THYROID, 2015; 25 (7): 760 - 768

Total nódulos 1567
Crecimiento en 174 (11%)
Estables 1188 (76%)
Reducción 205 (13%)

JAMA. 2015;313(9):926-935
Endocrine. 2016 October ; 54(1): 148–155.
¿Sobrediagnóstico de cáncer de
tiroides?

J Natl Cancer Inst 2010;102:605–613

 Puntos clave:
 Elevada detección de nódulos tiroideos en la población cuando se usa
ultrasonografía. Aplique criterios para solicitarla
 La mayoría de ellos son benignos pero se debe estar alerta a los
criterios de alto riesgo:
◦ Niños
◦ Crecimiento rápido
◦ Síntomas compresivos/ parálisis de cuerda vocal
◦ Adenomegalia sospechosa asociada
 La ultrasonografía tiene alto valor predictivo negativo: Realizar
ACAF solamente en aquellos nódulos de sospecha intermedia o alta
sospecha
 Los nódulos ecográfica o citológicamente benignos no requieren
seguimiento rutinario con ecografía. El monitoreo clínico es suficiente
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN

Contacto:
ffierro@cancer.gov.co